Réduction des examens inutiles dans les cas pédiatriques de convulsions fébriles simples ou de premier épisode de crise convulsive généralisée non provoquée

Question clinique

Les enfants de plus de 6 mois qui ont des convulsions fébriles simples ou un premier épisode de convulsions généralisées non provoquées nécessitent-ils des investigations urgentes (analyses sanguines ou neuroimagerie)?

Résultats

Les convulsions non provoquées d’apparition récente peuvent être la première présentation d’un syndrome épileptique ou encore constituer un événement isolé chez des enfants autrement en bonne santé. De nombreuses recommandations de Choisir avec soin et des lignes directrices sur les convulsions déconseillent le recours à des examens urgents tant pour les convulsions fébriles simples que pour une première crise convulsive généralisée non provoquée. Lorsqu’elles ne sont pas indiquées, les investigations ont le potentiel de causer des préjudices involontaires. Pour réduire les soins de faible valeur, les cliniciens doivent surmonter des obstacles comme l’incertitude, les lacunes dans la formation, les pratiques apprises, l’illusion thérapeutique (tendance à surestimer l’utilité des examens) et le désir des parents de procéder à des examens. Ce défi peut être relevé par l’éducation et l’engagement de la famille, la détermination des cliniciens, l’application des lignes directrices, les règles de décision clinique, les audits et la rétroaction.

Données probantes

Les convulsions chez les enfants sont souvent catégorisées comme étant fébriles ou non fébriles, simples ou généralisées¹. Les convulsions généralisées commencent simultanément des 2 côtés du cerveau, causent une perte de conscience et peuvent entraîner des mouvements anormaux des 2 côtés du corps. Les convulsions simples débutent d’un seul côté du cerveau et peuvent causer des changements dans l’état de conscience, le comportement et la sensation, ou des mouvements anormaux affectant typiquement 1 seul côté du corps. Les convulsions fébriles se produisent entre les âges de 6 mois et de 5 ans chez les enfants qui ne présentent pas d’anomalies sous-jacentes au cerveau. Les convulsions fébriles simples sont de nature généralisée, durent moins de 15 minutes et ne se reproduisent pas au cours des 24 heures qui suivent². Les convulsions fébriles qui ne répondent pas à ces critères sont définies comme étant complexes. Les convulsions fébriles sont le trouble neurologique le plus commun chez les jeunes enfants, de 3 à 5 % des enfants ayant des convulsions fébriles durant les 5 premières années de leur vie². Les convulsions non fébriles peuvent être provoquées (p. ex. précipitées par une infection du système nerveux central [SNC], un traumatisme ou une atteinte neurologique aiguë) ou non provoquées. Des convulsions non provoquées d’apparition récente peuvent être la première présentation d’un syndrome épileptique ou encore constituer un événement isolé chez des enfants autrement en bonne santé. Entre 0,5 et 1 % des enfants connaissent un seul épisode convulsif non provoqué et non récurrent³.

De nombreuses recommandations de Choisir avec soin et des lignes directrices sur les convulsions conseillent de ne pas recourir à des examens urgents, tant pour les cas de convulsions fébriles simples que pour les premières convulsions généralisées non provoquées (Tableau 1)^2,4-10. Bien que les lignes directrices aient contribué à réduire les investigations inutiles chez les enfants qui ont des convulsions fébriles, il y a lieu de déployer des efforts continus à cet égard et d’insister davantage sur une telle réduction dans les cas de premiers épisodes convulsifs non provoqués. À la suite de convulsions non provoquées, de 43 à 87 % des enfants font l’objet d’analyses sanguines^11-13 et de 46 à 55 % subissent d’urgence une neuroimagerie^14,15, mais, dans la plupart des cas, ces interventions n’apportent pas de changements dans la prise en charge aiguë^16,17. Les professionnels doivent surmonter des obstacles comme l’incertitude, les lacunes dans la formation, les pratiques apprises, l’illusion thérapeutique et la demande par les parents de procéder à des examens. Les patients de moins de 6 mois, ceux qui ont des convulsions fébriles complexes et ceux qui présentent un état épileptique (convulsions durant plus de 30 minutes ou répétées sans retour à l’état normal entre les épisodes) sont exclus de ces recommandations.

Tableau 1.

Recommandations et lignes directrices internationales sur l’utilisation des analyses en laboratoire et de la neuroimagerie dans les cas de convulsions fébriles simples et de convulsions non provoquées

GROUPE	RECOMMANDATION
Recommandations de Choisir avec soin
L’AAP et l’Association canadienne des médecins d’urgence8	Ne prescrivez pas d’analyses de laboratoire ou de TDM de la tête pour un patient ayant subi une crise convulsive généralisée non provoquée ou des convulsions fébriles simples et dont l’état mental est revenu à la condition de départ
La Child Neurology Society de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande9	Ne procédez pas systématiquement à une TDM chez les enfants présentant des convulsions d’apparition récente
Le Royal College of Emergency Medicine (Royaume-Uni)10	Les personnes qui ont connu un premier épisode de convulsions, qui se sont rétablies entièrement, qui n’ont pas de céphalées et dont les constatations à l’examen neurologique sont normales n’ont habituellement pas besoin d’une TDM au département d’urgence. On devrait plutôt leur offrir une IRM en consultation externe
Lignes directrices
Convulsions fébriles
L’AAP	Il ne faut pas procéder systématiquement aux examens suivants dans le seul but d’identifier la cause de simples convulsions fébriles : mesure des niveaux d’électrolytes sériques, de calcium, de phosphore, de magnésium ou de glycémie; ou un HGC La neuroimagerie ne devrait pas être utilisée dans l’évaluation de routine d’un enfant ayant des convulsions fébriles simples
L’Association of Child Neurology4	Un HGC n’est pas nécessaire pour tous les enfants accusant des convulsions fébriles simples La mesure systématique de la glycémie, des électrolytes sériques (sodium et potassium) et des taux de calcium sérique n’est pas nécessaire chez les enfants ayant des convulsions fébriles simples Chez les enfants ayant des convulsions fébriles simples, la neuroimagerie n’est pas indiquée
L’International League Against Epilepsy5	Analyses systématiques en laboratoire : non recommandées. La décision de procéder ou non à ces analyses devrait exclusivement avoir pour but d’identifier la cause de la fièvre Neuroimagerie systématique : non recommandée
Convulsions non fébriles
L’American Academy of Neurology, la Child Neurology Society et l’American Epilepsy Society6	Les analyses en laboratoire devraient être prescrites en fonction des circonstances cliniques individuelles qui incluent des constatations à l’anamnèse ou cliniques évocatrices, comme des vomissements, de la diarrhée, de la déshydratation ou un nonretour à l’état de conscience au départ Les données probantes sont insuffisantes pour justifier une recommandation à titre de norme ou de ligne directrice en faveur d’une neuroimagerie systématique, p. ex. l’imagerie n’ayant comme seule indication que le fait pour un enfant d’avoir eu des convulsions après une première crise convulsive non fébrile
Les critères de pertinence de l’American College of Radiology7	Imagerie initiale pour les enfants de 1 mois à 18 ans ayant des convulsions primaires généralisées (neurologiquement normaux) : une IRM de la tête sans agent de contraste IV peut être appropriée, tandis qu’une TDM crânienne (avec ou sans contraste) n’est habituellement pas appropriée (c.-à-d. qu’il est improbable que les procédures ou les traitements par imagerie soient indiqués dans le scénario clinique en particulier ou encore que le ratio risques-bienfaits pour les patients est probablement défavorable)

AAP—American Academy of Pediatrics, HGC—hémogramme complet, IV—intraveineux, IRM—imagerie par résonance magnétique, TDM—tomodensitométrie.

Analyses de laboratoire. Des analyses sanguines systématiques ne sont pas recommandées dans le protocole pour des convulsions fébriles simples ou une première crise convulsive généralisée non provoquée, et elles peuvent potentiellement être préjudiciables^2,4,18-20. Dans les cas de convulsions fébriles, des taux anormaux d’électrolytes en sont la cause dans moins de 1 % des cas^18,19,21. De plus, le risque d’une infection bactérienne sérieuse (IBS), comme une bactériémie, des infections des voies urinaires ou la méningite, est le même chez les enfants qui ont des convulsions fébriles simples que chez les enfants qui font de la fièvre seulement²². La réduction dans le taux des analyses de laboratoire depuis la publication des lignes directrices sur les convulsions fébriles de l’American Academy of Pediatrics (AAP) de 2011 n’a pas été associée à des retards dans le diagnostic d’une méningite bactérienne²³.

Dans les cas de convulsions non fébriles, moins de 10 % des analyses sanguines révèlent une anomalie. Avant tout, là où des anomalies ont été constatées, elles étaient prévisibles en se fondant seulement sur l’anamnèse et l’examen physique^11-13. Fait à signaler, les nourrissons de moins de 6 mois représentent une population à risque plus élevé d’autres diagnostics; la mesure des niveaux d’électrolytes et de glucose même en l’absence de caractéristiques évocatrices est justifiée dans leur cas⁶.

Neuroimagerie. Une neuroimagerie urgente a pour rôle de détecter un processus qui exige une intervention de toute urgence (p. ex. hydrocéphalie, hémorragie). Même si le taux de constatations à la neuroimagerie cliniquement pertinentes chez les enfants qui ont des convulsions non fébriles se situe entre 8 et 21 %^16,24,25, moins de 1 % des anomalies nécessitent une intervention urgente^16,17. Plusieurs facteurs cliniques de prédiction sont associés à un risque accru d’anomalies intracrâniennes chez les enfants qui ont des convulsions non fébriles. Parmi ces prédicteurs figurent des antécédents médicaux à risque élevé, des convulsions focales, des déficits neurologiques focaux, un âge inférieur à 2 ans ou des convulsions prolongées (Encadré 1)^{6,11-13,15,17,24-27}. En limitant la neuroimagerie à cette population à plus haut risque, il serait possible de réduire de 26 à 50 % le nombre de tomodensitométries (TDM)^11,15 sans que des anomalies urgentes passent inaperçues. Il y a lieu de faire un juste équilibre entre les préjudices potentiels, l’allocation des ressources associées à la neuroimagerie urgente et la probabilité d’obtenir des informations cruciales^28,29.

Encadré 1. Indications cliniques pour des investigations urgentes chez des patients pédiatriques ayant des convulsions.

Indications pour des analyses en laboratoire^11-13

• État épileptique ou convulsions prolongées

• Altération persistante de l’état mental

• Convulsions non fébriles chez un enfant de <6 mois⁶

• Signes de sepsis, de méningite ou d’encéphalite

• Antécédents de pertes de fluides gastro-intestinaux (diarrhée ou vomissements)

• Signes de déshydratation

• Antécédents de maladies chroniques et à risque de déséquilibres dans les niveaux d’électrolytes (p. ex. diabète)

• Intoxication soupçonnée

Indications pour la neuroimagerie*^{15,17,24,25-27}

• Présence de problèmes médicaux prédisposants (trouble hémorragique, usage d’anticoagulants, cancer, drépanocytose, maladie cérébrovasculaire, infection au VIH, hémihypertrophie, hydrocéphalie, exposition en voyage à la cysticercose ou à la tuberculose)

• Déficit neurologique focal persistant après la crise (p. ex. parésie de Todd)

• État mental altéré persistant

• Convulsions focales^†

• État épileptique ou convulsions prolongées

• Signes de pression intracrânienne accrue

• Âge <2 ans lors des premières convulsions non fébriles et <6 mois pour des convulsions fébriles simples

• Signes de blessures non accidentelles

• Antécédents de traumatisme

VIH—virus de l’immunodéficience humaine.

*La neuroimagerie d’urgence désigne habituellement une tomodensitométrie de la tête. Si une imagerie non urgente est nécessaire, l’imagerie par résonance magnétique est la méthode privilégiée.

^†Si un enfant revient à sa condition de départ sans déficits neurologiques focaux persistants, une neuroimagerie peut ne pas être nécessaire de toute urgence.

Approche

Lorsqu’un enfant se présente avec des convulsions soupçonnées, il importe de procéder à une anamnèse et à un examen physique rigoureux pour déterminer les prochaines étapes qui s’imposent. Les enfants qui n’ont pas retrouvé leur état neurologique normal; qui manifestent des déficits neurologiques focaux, des signes de sepsis, de méningite, de déshydratation ou d’intoxication; ou encore, qui ont des antécédents de traumatismes, de traumatismes non accidentels ou des convulsions focales doivent immédiatement être dirigés vers le département d’urgence pour des investigations immédiates.

Les convulsions fébriles simples sont souvent causées par des maladies virales, et la recherche d’une source bactérienne doit donner suite à l’approche habituelle à l’égard d’un enfant qui présente de la fièvre. Les patients fiévreux devraient être traités par des soins de confort, car il n’a pas été démontré que les antipyrétiques prévenaient les convulsions fébriles. Environ le tiers des enfants qui ont un épisode de convulsions fébriles auront au moins 1 épisode additionnel à l’avenir. Le risque de développer un syndrome épileptique est d’environ 1 à 2 % (seulement 1 % de plus que la population en général)³⁰. Les effets secondaires des anticonvulsivants sont plus importants que les risques minimes associés à de futures convulsions fébriles simples⁵. Les enfants souffrant de convulsions fébriles simples ne nécessitent pas d’évaluation en neurologie, et le risque de récidive disparaît généralement après l’âge de 6 ans.

Les convulsions idiopathiques représentent 70 % des épisodes de convulsions non fébriles, et elles ne se reproduisent pas dans 50 % des cas³¹. Des analyses de laboratoire pour des convulsions non fébriles devraient être prescrites en se fondant sur les risques individuels, notamment des constatations à l’anamnèse ou physiques évocatrices de troubles métaboliques (p. ex. vomissements abondants, diarrhée, signes de déshydratation), des convulsions prolongées ou un état mental altéré (Encadré 1)^{11-13,15,17,24-27}. Il y a lieu de demander une consultation en pédiatrie ou en neurologie pour les enfants qui ont subi un premier épisode convulsif non provoqué pour assurer l’exactitude du diagnostic et une prise en charge appropriée. La plupart des enfants devraient passer un électroencéphalogramme (EEG) en consultation externe, qui pourrait aider à déterminer le type de convulsions et orienter davantage les choix diagnostiques et thérapeutiques. Il sera indiqué pour de nombreux enfants de faire l’objet d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) non urgente, qui est la modalité d’imagerie à privilégier en raison de sa résolution anatomique supérieure et de l’absence de radiation^6,7.

Les professionnels devraient être prêts à offrir du counseling aux familles sur les premiers soins en cas de convulsions, les cas où il faut demander des soins d’urgence et les plans relatifs au suivi.

Mise en application

Éducation et engagement de la famille. Les convulsions sont angoissantes pour les proches. Il est essentiel d’élucider ce que les proches comprennent des convulsions et des investigations indiquées, dans le but d’éviter les examens inutiles. La prise de décision partagée concernant les investigations d’urgence exige de bien comprendre les préjudices et les bienfaits liés à ces examens. Il faut informer les proches des symptômes alarmants qui justifient des investigations d’urgence³².

Les patients ont besoin d’un plan de suivi approprié. L’intervalle de temps entre l’évaluation initiale et le suivi peut être une source de stress considérable pour les familles. Des renseignements par écrit et des plans d’action pour les convulsions, comme le feuillet du Royal College of Paediatrics and Child Health sur le premier épisode convulsif non fébrile³³, peuvent renforcer les principaux messages, et accroître les connaissances des proches et les rassurer³⁴.

Application des lignes directrices et engagement des cliniciens. L’élaboration et la mise en œuvre de lignes directrices ou de marches à suivre fondées sur des données probantes concernant les premières convulsions généralisées non provoquées, de même que l’adaptation des lignes directrices existantes sur les convulsions fébriles simples, sont essentielles pour aider les professionnels dans la prestation de soins appropriés de grande qualité. Dans une étude européenne, l’application systématique d’une ligne directrice pratique et fondée sur des données probantes concernant les convulsions fébriles a entraîné une réduction de 26 à 52 % des évaluations en laboratoire dans de nombreux centres³⁵. Les interventions incluaient l’adaptation des lignes directrices existantes en fonction du contexte local grâce à la contribution d’intervenants, à la distribution d’affiches et de guides de poche à utiliser au point de service, à des séances d’éducation et à la disponibilité des promoteurs de l’étude dans chaque site.

Règles de décision clinique, audits et rétroaction. Il y a une possibilité de mettre en application les leçons apprises dans la prise en charge des lésions cérébrales mineures chez les enfants, selon lesquelles la mise en œuvre réussie de règles de décision sur la TDM crânienne a entraîné une réduction dans l’utilisation de la neuroimagerie^36,37. Parmi les interventions fructueuses figurent la création d’outils d’évaluation normalisés et d’algorithmes qui mettent en évidence les caractéristiques à faible risque par rapport aux signaux d’alarme, des séances éducatives, des aides visuelles et des gabarits de documentation. Des données probantes font aussi valoir que des règles de décision intégrées dans les dossiers médicaux électroniques (DME) peuvent aussi réduire le recours aux TDM crâniennes^38,39. Une telle approche offre un soutien à la décision en temps réel et entraîne, avec le temps, une plus grande adoption des pratiques fondées sur des données probantes. Enfin, la participation des cliniciens sur une base individuelle au moyen d’audits du rendement, de rétroaction et de comparaisons avec des pairs⁴⁰ peut encourager leur mobilisation et les motiver à réduire les examens de faible valeur.

Choisir avec soin Canada est une campagne visant à aider les cliniciens et les patients à entamer un dialogue au sujet des examens, des traitements et des interventions inutiles, et à prendre des décisions judicieuses et efficaces pour assurer des soins de grande qualité. Jusqu’à présent, on compte 13 recommandations portant sur la médecine familiale, mais de nombreuses recommandations concernant d’autres spécialités s’appliquent à la médecine familiale. Les articles produits par Choisir avec soin Canada portent sur des sujets pertinents à la médecine familiale et dans lesquels des outils et des stratégies ont été utilisés pour mettre en œuvre une des recommandations et amorcer une prise de décision partagée avec les patients. Si vous êtes un professionnel ou un stagiaire en soins primaires et que vous avez suivi des recommandations ou utilisé des outils de Choisir avec soin dans votre pratique et que vous aimeriez partager votre expérience, veuillez communiquer avec nous à info@choosingwiselycanada.org.