Resumen
Objetivos
Describir un caso de apendicitis aguda de presentación atípica, complicada con hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal y pileflebitis.
Caso clínico
Paciente femenina de 55 años, sin antecedentes relevantes, con 8 días de dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, fiebre, coluria y síncope vasovagal. Presentaba anemia, trombocitopenia, alteración hepática y signos de sepsis. La tomografía mostró apéndice cecal aumentado, disrupción parietal, trombosis de la vena porta y mesentérica superior, y líquido libre. Se realizó laparoscopia convertida a laparotomía por inestabilidad hemodinámica, hallándose hemoperitoneo y hematoma retroperitoneal. Se efectuó apendicectomía, packing abdominal y cierre diferido. Completó 19 días de antibioticoterapia, pasó a sala general al día 17 postoperatorio y fue dada de alta al día 20, con recuperación completa.
Conclusión
La apendicitis aguda con complicaciones como hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal y pileflebitis es infrecuente, pero grave. El diagnóstico oportuno y el manejo quirúrgico adecuado son fundamentales para mejorar el pronóstico.
Palabras clave: apendicitis, hemoperitoneo, tromboflebitis, pileflebitis
Abstract
Objective
To describe a case of acute appendicitis with an atypical presentation, complicated by hemoperitoneum, retroperitoneal hematoma, and pylephlebitis.
Case report
A 55-year-old female patient without relevant history presented with 8 days of epigastric and right hypochondrial pain, fever, dark urine, and vasovagal syncope. Laboratory tests showed anemia, thrombocytopenia, liver dysfunction, and signs of sepsis. CT scan revealed an enlarged cecal appendix with wall disruption, portal and superior mesenteric vein thrombosis, and free fluid. Emergency laparoscopy was converted to laparotomy due to hemodynamic instability, revealing hemoperitoneum and retroperitoneal hematoma. Appendectomy, abdominal packing, and delayed closure were performed. The patient completed 19 days of antibiotic therapy, was transferred to the general ward on postoperative day 17, and discharged on day 20 with full recovery.
Conclusion
Acute appendicitis complicated by hemoperitoneum, retroperitoneal hematoma, and pylephlebitis is rare but severe. Early diagnosis and appropriate surgical management are key to improving outcomes.
Keywords: appendicitis, hemoperitoneum, thrombophlebitis, pylephlebitis
Resumo
Objetivo
Descrever um caso de apendicite aguda com apresentação atípica, complicada por hemoperitônio, hematoma retroperitoneal e pieflebite.
Relato de caso
Paciente feminina de 55 anos, sem antecedentes relevantes, apresentou dor em epigástrio e hipocôndrio direito há 8 dias, febre, colúria e síncope vasovagal. Exames laboratoriais mostraram anemia, trombocitopenia, disfunção hepática e sinais de sepse. A tomografia revelou apêndice cecal aumentado, ruptura parietal, trombose da veia porta e mesentérica superior e líquido livre. Foi realizada laparoscopia de urgência, convertida para laparotomia por instabilidade hemodinâmica, com achado de hemoperitônio e hematoma retroperitoneal. Realizou-se apendicectomia, packing abdominal e fechamento tardio. A paciente completou 19 dias de antibioticoterapia, foi transferida para enfermaria no 17º dia pós-operatório e teve alta no 20º dia, com recuperação completa.
Conclusão
Apendicite aguda complicada por hemoperitônio, hematoma retroperitoneal e pieflebite é rara e grave. O diagnóstico precoce e o manejo cirúrgico adequado são fundamentais para melhorar o prognóstico.
Palavras-chave: apendicite, hemoperitônio, tromboflebite, pieflebite
CONCEPTOS CLAVE
Qué se sabe sobre el tema.
La apendicitis aguda es una patología muy frecuente en la práctica quirúrgica. Sin embargo, existen pocos reportes en la literatura sobre casos complicados con hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal y pileflebitis. Cuando la presentación clínica es atípica, el diagnóstico y manejo representan un desafío significativo para el equipo médico.
Qué aporta este trabajo.
Este trabajo contribuye a la literatura médica al describir manifestaciones clínicas inusuales y complicaciones poco frecuentes de la apendicitis aguda, así como su abordaje terapéutico, que permitió una evolución favorable y recuperación completa.
Divulgación
Se presenta un caso de apendicitis aguda con una presentación atípica y complicaciones inusuales, entre ellas hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal y pileflebitis. Este informe resalta la relevancia de un enfoque multidisciplinario integral, que abarca desde la intervención quirúrgica precoz hasta el manejo postoperatorio, como elementos determinantes en la recuperación del paciente.
Introducción
La apendicitis es una de las emergencias abdominales más frecuentes a nivel mundial, con una incidencia estimada del 7-8% a lo largo de la vida, alcanzando un pico entre la segunda y tercera década, con una ligera predilección por el sexo masculino (relación 1.4:1)1-5. Aunque generalmente presenta un cuadro clínico típico, existen formas atípicas, más comunes en los extremos etarios, que pueden dificultar el diagnóstico y el tratamiento, aumentando la morbimortalidad asociada3-4.
Presentación del caso
Paciente femenina de 55 años, sin antecedentes médicos relevantes, que consultó por dolor abdominal de intensidad 6/10, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, de 8 días de evolución. Asociaba fiebre (39°C), coluria y episodios de síncope vasovagal con recuperación completa. Previamente había sido evaluada en dos oportunidades, recibiendo ciprofloxacina por diagnóstico presuntivo de gastroenteritis.
Al ingreso, se encontraba lúcida y orientada, pero con excitación psicomotriz. Presentaba ictericia cutaneomucosa, taquicardia (105 lpm) e hipertensión arterial (150/60 mmHg). El abdomen se encontraba tenso, distendido y levemente doloroso en hipocondrio y flanco derechos, sin signos de defensa ni reacción peritoneal.
Los análisis de laboratorio mostraron: hematocrito 28,1% (bajo), leucocitos 15.922/mm 3 (elevados), plaquetas 88.800/mm 3 (bajas), bilirrubina total 10,19 mg/dL, bilirrubina directa 6,44 mg/dL, FAL 190 UI/L, GOT 49 UI/L, GPT 55 UI/L, creatinina 1,94 mg/dL, urea 83 mg/dL, y ácido láctico sérico 2,32 mmol/L.
Se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y metronidazol. La tomografía abdominopélvica reveló apéndice cecal aumentado de tamaño, con disrupción parietal y estriación de la grasa periapendicular, trombosis parcial de la vena porta y total de la vena mesentérica superior. Y demás de líquido libre en el espacio pararrenal anterior y fondo de saco de Douglas.
Se realizó exploración quirúrgica de urgencia por laparoscopía. En la misma se evidenció hemoperitoneo en cuatro cuadrantes, y apendicitis gangrenosa íntimamente adherida al colon transverso y su meso. Por inestabilidad hemodinámica se realizó conversión a laparotomía, donde se halló un hematoma retroperitoneal desde el duodeno-páncreas, mesenterio y parietocólico derecho e izquierdo hasta la pelvis, sin sangrado activo. Se completó la apendicectomía, se colocaron gasas intraabdominales a modo de packing y se dejó el abdomen abierto para cierre diferido.
Resultados
La paciente fue trasladada a terapia intensiva con asistencia respiratoria mecánica e inotrópicos. Evolucionó favorablemente, permitiendo la extracción del packing y cierre de la pared abdominal a las 48 hs. Se completaron 19 días de tratamiento antibiótico con ceftriaxona y ornidazol, tras confirmarse Escherichia coli sensible en ambos hemocultivos (2/2). Recibió el alta al día 20 del postoperatorio, con completa.
Figura N° 1. Tomografía abdominopelviana con contraste: a) Apéndice y líquido retroperitoneal (flechas) b) Apéndice y comunicación con retroperitoneo.
Figura N° 2. Tomografía abdominopelviana con contraste: a) Trombosis venosa en vena mesentérica superior y porta (flechas) b) Apéndice y trombosis vena mesentérica superior (flechas) c) Líquido retroperitoneal (flechas).
Figura N° 3. Imágenes intraoperatorias: a) Hematoma retroperitoneal sobre cara anterior de duodeno (flecha) b) Hematoma retroperitoneal involucrando mesenterio y mesocolon transverso (flechas).
Discusión
Aunque la apendicitis suele manifestarse con síntomas característicos, las presentaciones atípicas a menudo se diagnostican de forma tardía, generalmente a partir de sus complicaciones 1-3. La localización retrocecal del apéndice, reportada en un 17–65% de los casos, desempeñó un papel fundamental en este cuadro al dificultar el reconocimiento clínico temprano y facilitar la diseminación retroperitoneal inflamatorio4-5.
El hemoperitoneo y el hematoma retroperitoneal resultan del proceso inflamatorio y necrosis apendicular, sumado a la coagulopatía secundaria a la sepsis, que compromete aún más la integridad vascular6-7. La pileflebitis, rara y grave complicación de la apendicitis, surge de la diseminación séptica al sistema portal. Aunque infrecuente, debe sospecharse frente a fiebre persistente, ictericia y disfunción hepática, requiriendo tratamiento antibiótico prolongado y, en algunos casos, anticoagulación8-10.
El abordaje quirúrgico fue esencial. Si bien la laparoscopía tiene ventajas conocidas, la conversión a laparotomía fue imperativa dada la inestabilidad hemodinámica de la paciente. El cierre fascial diferido con técnicas de “control de daño” demostró ser eficaz, permitiendo estabilización y reintervenciones programadas11-15.
Conclusión
La apendicitis complicada con hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal y pileflebitis es una entidad rara pero grave. Este caso subraya la importancia de considerar la localización atípica del apéndice y las complicaciones sépticas en cuadros prolongados. La detección temprana con imágenes y un abordaje quirúrgico adecuado son claves para optimizar los desenlaces. Este reporte busca aportar al conocimiento médico, promoviendo mayor sospecha clínica y estrategias terapéuticas adaptadas a presentaciones inusuales.
Footnotes
Limitaciones de responsabilidad:
La responsabilidad del trabajo es exclusivamente de quienes colaboraron en la elaboración del mismo.
Conflicto de interés:
Ninguno.
Fuentes de apoyo:
La presente investigación no contó con fuentes de financiación.
Originalidad:
Este artículo es original y no ha sido enviado para su publicación a otro medio de difusión científica en forma completa ni parcialmente.
Cesión de derechos:
Quienes participaron en la elaboración de este artículo, ceden los derechos de autor a la Universidad Nacional de Córdoba para publicar en la Revista de la Facultad de Ciencias Médicas de Córdoba y realizar las traducciones necesarias al idioma inglés.
Contribución de los autores:
Quienes participaron en la elaboración de este artículo, han trabajado en la concepción del diseño, recolección de la información y elaboración del manuscrito, haciéndose públicamente responsables de su contenido y aprobando su versión final.
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