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. 2024 Sep-Oct;62(5):e5609. [Article in Spanish] doi: 10.5281/zenodo.12668180

Embarazo ectópico abdominal: reporte de caso y revisión de la literatura

Abdominal ectopic pregnancy: case report and review of the literature

Maritza García-Espinosa 1,✉, Abisaí Montaño-Martínez 2, María de la Caridad Carranco-Salinas 3, Germán Maytorena-Córdova 2, Israel Bravo-Pérez 3, Felipe Caldiño-Soto 4
PMCID: PMC12494367  PMID: 39578056

Abstract

Background:

Abdominal ectopic pregnancy is a rare complication with high maternal and perinatal morbimortality. The objective was to present the multidisciplinary management of an advanced abdominal ectopic pregnancy associated with COVID-19, and a review of the literature.

Clinical case:

33-year-old multiparous patient with an abdominal ectopic pregnancy of 34 weeks, diagnosed by ultrasound at 27 weeks. 6 days prior to admission she started with diffuse abdominal pain. She was referred with positive RT-PCR test for SARS-CoV-2, without respiratory symptoms. CT scan reported probable infiltration of bowel loops, bladder roof and right ureter. Abdominal ultrasound corroborated the diagnosis and showed absence of involvement of iliac and ureteral vessels. MRI reported vascular contribution of the placental bed dependent on the right iliac artery and distal branches of the superior mesenteric artery. Exploratory laparotomy was performed, finding a live fetus in the abdominal cavity with a ruptured amnion, weight 2385 g, Apgar 5/8; placenta with implantation in the broad ligament, salpinges, ovary, bladder roof, infundibulopelvic ligament and appendix. A total abdominal hysterectomy was performed with right salpingo-oophorectomy, left salpingectomy and appendectomy. The total bleeding was of 3000 mL and there was a favorable post-surgical evolution.

Conclusions:

Abdominal ectopic pregnancy represents a challenge in obstetrics. Offering a multidisciplinary management allows to have a favorable outcome.

Keywords: Pregnancy, Ectopic; Pregnancy, Abdominal; Hysterectomy

Introducción

El embarazo ectópico se produce cuando el blastocisto en desarrollo se implanta en un sitio distinto al endometrio de la cavidad uterina. La ubicación extrauterina más común es la trompa de Falopio.1 La distribución de los sitios más frecuentes es: ampular (70%), ístmica (12%), fimbrial (11%), ovárica (3.2%), intersticial (2.4%) y abdominal (1.3%).1 (figura 1).

Figura 1. Localización de los embarazos ectópicos por frecuencia.

Figura 1

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Debido a los avances tecnológicos en ecografía transvaginal y radioinmunoensayos para determinar los niveles séricos de gonadotropina coriónica humana y la mejor vigilancia médica, más del 80% de los embarazos ectópicos son diagnosticados antes de su ruptura, lo que favorece el manejo conservador.2

La incidencia reportada es de 1-2% de todos los nacimientos y del ectópico abdominal difiere en la literatura y se reportan de 1:10000 a 1:30000.3 La literatura asocia muerte materna en 0.5 a 18% de los ectópicos abdominales y muerte fetal en 40 a 90% de los casos.4

Las localizaciones de los embarazos abdominales tempranos reportadas en orden de frecuencia descendente son los fondos de saco (fondo de saco de Douglas y fondo de saco anterior), serosa de útero y anexos, órganos abdominales, omento, intestino, apéndice, hígado, bazo, retroperitoneo y pared abdominal.5 Puede ser primario (implantación directa del blastocisto en la superficie peritoneal o vísceras abdominales) o secundario (resultado de la extrusión de un embrión de la trompa, por aborto tubario o perforación uterina secundaria a procedimientos como raspado endometrial o técnicas de reproducción asistida).6 Según el momento del diagnóstico, se puede dividir en temprano (antes de la semana 20) y avanzado (después de la semana 20).6

Las manifestaciones clínicas son diversas y dependen de la localización y la edad gestacional. Los síntomas pueden ser dolor abdominal repentino y estado de choque debido al sangrado abundante intraabdominal después del desprendimiento de la placenta o la ruptura de los vasos sanguíneos maternos.7

El embarazo ectópico abdominal temprano a menudo se confunde con un embarazo tubario; sin embargo, el sangrado vaginal debido a la respuesta del endometrio a elevaciones insuficientes de fracción beta de gonadotropina coriónica humana (b-hCG) se observa con menos frecuencia que en los embarazos tubarios, y los niveles de b-hCG a menudo tienen una curva de elevación normal. En el embarazo ectópico avanzado, el dolor durante los movimientos fetales puede ser el síntoma de inicio. Si el embarazo se localiza en relación con el estómago, las náuseas y los vómitos pueden ser el síntoma principal.7

La localización abdominal puede ser desconocida hasta el final del embarazo y hay informes de casos en la literatura sobre mujeres que posponen el parto hasta el término, y en algunas ocasiones el diagnóstico a veces se realiza solo por el intento fallido a la inducción con oxitocina.8

Los factores de riesgo para embarazo ectópico abdominal incluyen enfermedad inflamatoria pélvica, antecedentes de cirugía pélvica, uso de dispositivo intrauterino (DIU), un embarazo ectópico previo, edad materna avanzada y reproducción asistida.9

En toda mujer en edad reproductiva con dolor abdominal, sangrado vaginal o alteración del ciclo menstrual debe descartarse embarazo y al confirmarse es de suma importancia identificar la ubicación de este.10

El objetivo de este estudio fue presentar un caso de embarazo ectópico abdominal avanzado con recién nacido vivo, asociado a enfermedad por SARS-CoV-2. Asimismo, se hizo una revisión de la literatura, con el fin de precisar el diagnóstico clínico, la conducta inicial y el tratamiento multidisciplinario de esta entidad poco frecuente.

Caso clínico

Paciente de 33 años, procedente de zona rural del sur de México, referida a centro de tercer nivel por embarazo ectópico abdominal avanzado. Antecedentes: mujer indígena tzeltal, monolingüe no hispanohablante, escolaridad primaria básica, sin toxicomanías. Antecedentes ginecoobstétricos: gesta 8, parto 7, sin método de planificación familiar y con mal control prenatal, con ultrasonido abdominal único a las 27.2 semanas, reportado como ectópico abdominal. La paciente inició con dolor abdominal difuso de 6 días de evolución y acudió al Hospital Rural de Chiapas para su valoración. Por diagnóstico de embarazo ectópico abdominal avanzado, la paciente fue referida a nuestro centro de tercer nivel, con prueba RT-PCR para SARS-CoV- 2 positiva, sin síntomas respiratorios y con tomografía simple que reportó embarazo ectópico de localización intraabdominal en hipocondrio y flanco izquierdo, placenta de localización posterolateral en flanco y fosa iliaca derecha de bordes mal definidos; no se descartó infiltración a asas intestinales, techo vesical y uretero derecho (figura 2).

Figura 2. Tomografía simple y reconstrucción 3D.

Figura 2

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A: tomografía axial computarizada simple, corte coronal anterior: feto único extrauterino en corredera parietocólica izquierda y placenta; B: reconstrucción 3D

A su ingreso al Hospital de Gineco Obstetricia No. 4 "Luis Castelazo Ayala" del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la paciente fue hospitalizada para abordaje diagnóstico-terapéutico. Se realizó ecografía obstétrica a partir de la cual se documentó feto único vivo en hemiabdomen izquierdo, situación longitudinal, presentación pélvica, cabeza en hipocondrio izquierdo materno, dorso en corredera parietocólica izquierda, fetometría promedio 34 semanas, peso fetal estimado de 2042 g (percentil 22 para edad y sexo), líquido amniótico no valorable; sin embargo, se observó amnios circundando la cabeza. La placenta ocupó pared abdominal, flanco y fosa iliaca derecha con 40% de lagunas, sin evidencia de compromiso de vasos iliacos, útero no ocupado, desplazado a la izquierda, unido a placenta en su pared anterolateral derecha (figura 3).

Figura 3. Ultrasonido de la paciente.

Figura 3

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A: se visualiza placenta y vasos iliacos en 2D; B: imagen de Doppler: poder de vasos iliacos en la que no se visualiza invasión de vasos placentarios hacia vasos iliacos

Se hizo resonancia magnética que reportó embarazo ectópico intraabdominal, feto en hemiabdomen izquierdo, pélvico, placenta en flanco y fosa iliaca derecha, con bordes bien definidos de 115 x 191 x 147 mm, con aporte vascular dependiente de arteria iliaca derecha y ramos distales de mesentérica superior (figura 4).

Figura 4. Resonancia magnética de la paciente.

Figura 4

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A: fase simple; B: angiorresonancia fase arterial

Se efectuó laparotomía exploradora programada con equipo multidisciplinario, bajo protocolo de paciente con COVID-19. La paciente ingresó a quirófano con oxemia 99%, frecuencia cardiaca de 78 lpm, TA 120/76 mmHg , temperatura 36 ºC, exámenes preoperatorios en parámetros normales con dímero D 230 ng/mL, y se encontró líquido peritoneal y epiplón con tinte verdoso, amnios roto, feto en hipocondrio izquierdo, nacimiento cefálico, recién nacido vivo, sexo femenino, peso 2385 gramos, talla 43 cm, Apgar 5/8, Capurro 36 semanas. Se amplió incisión hacia región infraumbilical con exploración abdominal y se encontraron múltiples adherencias peritoneales laxas interasa y fijas peritoneales. Se identificó cara fetal de placenta y se disecó, liberando útero y anexo izquierdo, con placenta en ligamento ancho que incluyó salpinge, ovario derecho, ligamento infundibulopélvico y apéndice. Se desangró la placenta y se ferulizó la vena umbilical al administrar 50 g de metrotrexate intraplacentario; se observó desprendimiento de borde lateral de placenta con sangrado, por lo que se decidió hacer histerectomía. Se procedió a realizar histerectomía, salpingooforectomía derecha, apendicectomía y salpingectomía izquierda. Se obtuvo útero de 16 x 12 x 4 cm, placenta de 19 cm de diámetro, peso 1100 g en conjunto (figura 5), sangrado total de 3000 cc, con transfusión de 3 concentrados eritrocitarios y un plasma fresco congelado. La paciente fue ingresada a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para vigilancia de estado hemodinámico. Las primeras 24 horas con antibioticoterapia profiláctica (ceftazidima 3 dosis) y tromboprofilaxis profiláctica (enoxaparina 60 mg/24 horas). La paciente tenía COVID-19 asintomática, sin datos clínicos y radiológicos de neumonia, con requerimiento mínimo de oxígeno y sin desarrollo de datos de dificultad respiratoria, con adecuada evolución inicial. En su quinto día postquirúrgico, la paciente presentó deterioro respiratorio, con saturación de oxígeno de 78% al medio ambiente, datos de broncoespasmo y radiológicamente con compromiso a nivel pulmonar, por lo que se inició manejo con esteroide (dexametasona), broncodilatador (salbutamol) y antiviral (oseltamivir), sin adecuada respuesta, debido a lo cual reingresó a la UCI, donde se escaló la antibioticoterapia (cefuroxima + claritromicina), se agregó antifúngico (anfotericina B), con evolución clínica favorable. La paciente fue egresada 14 días después.

Figura 5. Pieza quirúrgica después del nacimiento e histerectomía obstétrica: cara anterior y posterior.

Figura 5

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Metodología

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PubMed, ClinicalKey, ScienceDirect con los términos (MeSH) en español e inglés: "embarazo abdominal", "embarazo esplénico", "embarazo hepático", "embarazo omental" y "embarazo peritoneal". De enero de 2000 a enero de 2022, se identificaron 249 artículos. Se incluyeron estudios tipo reporte y series de casos, estudios de cohorte y se descartaron cartas al editor y revisiones de la literatura que estuvieran comprendidas dentro del mismo periodo de tiempo establecido, con la intención de no obtener resultados duplicados. Se excluyeron los estudios en los cuales no hubo acceso al texto completo. De los artículos identificados, se excluyeron 191, se tomaron 58 para la revisión de la literatura y de estos se seleccionaron 34 (Cuadro I) de reportes de embarazos abdominales avanzados (≥ 20 semanas de gestación) con recién nacido vivo, que incluían 43 casos. Se evaluó lo siguiente: edad gestacional al momento del parto, localización y manejo de la placenta, resultado materno y resultado neonatal, así como el continente en el que el artículo fue publicado.

Discusión

Un embarazo ectópico que se encuentra dentro de la cavidad peritoneal y evade la participación de las trompas de Falopio, los ovarios y el ligamento ancho se denomina embarazo abdominal. Esta variante, aunque rara, constituye una parte desproporcionadamente grande de la morbilidad y mortalidad relacionadas con los embarazos ectópicos. Representa alrededor del 1% de todos los embarazos ectópicos y es una condición grave que puede tener tasas de mortalidad aún mayores cuando no se maneja adecuadamente.11

Las mejores herramientas diagnósticas son la ecografía y la resonancia magnética. La ecografía es el único método no invasivo disponible que permite identificar el embarazo peritoneal, pero el diagnóstico diferencial con el embarazo tubárico aún no ha sido satisfactorio y se llega a diagnosticar solo el 45% de los embarazos abdominales. Un embarazo ectópico avanzado puede malinterpretarse como intrauterino si el ecografista no observa el miometrio durante la exploración y el único signo puede ser la presencia de malformaciones fetales.12 La resonancia magnética es la segunda opción y con ella se puede detectar con mayor precisión la ubicación del embarazo y evaluar el grado de afectación vascular del tejido circundante, dado que ofrece una imagen multiplanar, multiparamétrica, así como una mejor resolución de los tejidos blandos y ausencia de radiación; asimismo, permite confirmar el diagnóstico al mostrar las relaciones anatómicas exactas del feto, la placenta y los órganos intraabdominales maternos, y detallar la invasión de órganos vasculares y placentarios para la planificación preoperatoria. La identificación del sitio y la extensión de la placenta permite al cirujano decidir si extraer o dejar la placenta in situ y definir el sitio de incisión.12

Los signos ecográficos de embarazo ectópico abdominal son:13

  1. Útero cuyo tamaño está aumentado y con ausencia de saco gestacional intrauterino.

  2. Ausencia de anomalías anexiales.

  3. Un saco gestacional rodeado por asas de intestino y separado por peritoneo.

  4. Una amplia movilidad, particularmente evidente, con una suave presión del transductor transvaginal.

El uso de la angiografía por resonancia magnética resulta de gran utilidad para la evaluación preoperatoria de la anatomía vascular y, por lo tanto, para la planificación quirúrgica.14,15

En casos de sospecha de embarazo abdominal por ecografía, las indicaciones para una resonancia magnética son:12

  1. No visualización de la pared uterina normal alrededor del feto.

  2. Presencia de útero vacío.

  3. Evaluar el sitio y la extensión de la placenta.

  4. Definir las relaciones anatómicas exactas del feto, la placenta y los órganos intraabdominales maternos.

Los elementos más importantes de evaluación en la resonancia magnética para casos de sospecha de embarazo abdominal son:12

  1. El feto. Determinar la presencia intraabdominal extrauterina del feto (situación, posición y su relación con el útero y los órganos intraabdominales); la viabilidad y las anomalías congénitas; signos de muerte fetal/maceración/hidropesía.

  2. La placenta. Sitio y extensión de la implantación: suministro de sangre placentario, sangrado del lecho placentario e infarto de placenta.

  3. El saco amniótico. Oligohidramnios: signos de ruptura de membrana y pérdida de líquido amniótico.

  4. El útero. Integridad del cuello uterino, la pared uterina y la cavidad endometrial: signos de ruptura uterina y posible salida del embrión/feto.

  5. Naturaleza del líquido intraabdominal y el líquido amniótico: hemorrágico o claro.

El caso presentado tuvo un abordaje diagnóstico con ultrasonido, tomografía y resonancia magnética y mostró una mayor precisión la ultrasonografía en los hallazgos encontrados quirúrgicamente.

Las mediciones repetidas del nivel de b-hCG pueden contribuir al diagnóstico, aunque en el embarazo ectópico abdominal a menudo se considera un aumento normal de los niveles de b-hCG, mientras que los embarazos tubáricos a menudo se asocian con un aumento insuficiente.15 En raras ocasiones, el embarazo ectópico abdominal puede causar incremento del nivel de alfafetoproteína sérica materna.7

La elección del tratamiento depende de las circunstancias clínicas, incluida la ubicación del embarazo, el tamaño y los síntomas de la paciente. Pero la primera opción es, por regla general, la cirugía.

En relación con los casos de la revisión bibliográfica (Cuadro I)16-50 la edad gestacional al momento del parto tuvo un rango de 23 a 42 semanas, con pesos entre 580 a 3255 gramos.48 El manejo placentario, en la mayoría de los casos (76.7%) fue la remoción quirúrgica, de los cuales solo 5 casos fueron en una segunda intervención (15.1%).31,40,44,46 En 13 pacientes, el manejo placentario fue in situ posterior al nacimiento; de las 13 pacientes, a 3 (23%) se les añadió como tratamiento metrotrexate38,40,49 y una de ellas requirió remoción quirúrgica de placenta en una segunda intervención,40 debido a que 4 meses después presentó abdómen agudo. En nuestro caso, el tratamiento inicial fue metotrexate intraplacentario seguido de remoción quirúrgica en el mismo evento quirúrgico, por despegamiento de la placenta y sangrado secundario.

El tratamiento médico con metotrexate se utiliza en otros tipos de embarazo ectópico, pero no ha mostrado un buen efecto sobre el embarazo ectópico abdominal; se utiliza en casos en los que hay un alto riesgo de hemorragia quirúrgica. El metotrexate se usa sistémica y localmente. Hay reportes de otros tratamientos médicos a base de glucosa hiperosmolar, cloruro de potasio y mifepristona.50 Con el tratamiento médico se puede esperar la reabsorción natural; sin embargo, se ha reportado que la cirugía es inevitable después del tratamiento médico, lo que solo prolonga el curso de la enfermedad.51 En el primer trimestre, la remoción quirúrgica por laparoscopía es el tratamiento de elección, incluso cuando exista hemoperitoneo.12 En el pasado, la laparotomía se recomendaba para embarazos ubicados en un área altamente vascularizada. El desarrollo de la cirugía endoscópica ha encontrado varios métodos para asegurar el control del sangrado por vía laparoscópica.52 La embolización arterial se ha utilizado para controlar el sangrado después de la extracción quirúrgica del feto y la placenta, pero también se ha utilizado sola como tratamiento.53 Si el embarazo está más avanzado (entre segundo y tercer trimestre), se recomienda laparotomía. La extracción de la placenta puede ser problemática y provocar un sangrado materno potencialmente mortal, dejando la placenta después de la ligadura del cordón umbilical. El postratamiento puede ser embolización arterial, metotrexate o simplemente manejo expectante.54,55 Las complicaciones asociadas con una placenta in situ pueden incluir formación de abscesos, sepsis, sangrado posterior, obstrucción intestinal o ureteral y formación de fístulas.56

En el caso presentado no se observó ninguna complicacion asociada al manejo médico-quirúrgico en una sola intervención del embarazo ectópico abdominal avanzado y a pesar de una evolución tórpida por el cuadro concomitante de infección por SARS-COV-2, la paciente fue egresada sin complicaciones.

Conclusiones

El embarazo ectópico abdominal avanzado representa una complicación rara cuyo diagnóstico y tratamiento se consideran un reto. El manejo multidisciplinario permite obtener resultados con baja morbimortalidad materna. Tras la revisión de la literatura y la experiencia expuesta del caso, proponemos un algoritmo de manejo diagnóstico-terapéutico (figura 6).

Figura 6. Algoritmo de manejo para embarazo ectópico abdominal.

Figura 6

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Cuadro I

Cuadro I. Reportes de casos de embarazo ectópico abdominal avanzado con recién nacidos vivos.
04435117-62-5-e5609-SM1.pdf (516.6KB, pdf)

Agradecimientos

A todo el personal de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Gineco Obstetricia "Luis Castelazo Ayala", que contribuyó al favorable resultado de la paciente.

Notas

*

los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

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Associated Data

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Supplementary Materials

Cuadro I. Reportes de casos de embarazo ectópico abdominal avanzado con recién nacidos vivos.
04435117-62-5-e5609-SM1.pdf (516.6KB, pdf)

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