Le lymphome cutanée primitif diffus à grandes cellules B : à propos d’un cas Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma: a case report

Abstract

The association of cutaneous B-cell lymphoma and dermatofibrosarcoma is exceptional. We report the case of a 44-year-old patient with a history of Darier-Ferrand dermatofibrosarcoma who presented with cutaneous B-cell lymphoma characterized by large atypical skin lesions with an aggressive course. The patient was treated with a combination of RCHOP-type chemotherapy and surgical treatment. We shed light on this very rare association whose prognosis depends on early diagnosis and adequate management.

1. Introduction

Les lymphomes cutanés primaires sont un groupe hétérogène des lymphomes non hodgkiniens à cellules T et B présents dans la peau sans aucun signe de maladie extracutanḗe au moment du diagnostic [1] .Le dermatofibrosarcome est une tumeur fibreuse de la peau, à très haut risque de récidive locale et de pouvoir prolifératif très lent et à potentiel métastatique faible, Pour les formes localisées, le traitement de référence est chirurgical. Cependant, dans certaines formes inaccessibles à la chirurgie le traitement est médical par les inhibiteurs de la tyrosine-kinase. La transformation d’un dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand vers un lymphome b cutanée n’a jamais été décrite dans la littérature, nous rapportons un cas d’une patiente traitée pour dermatofibrosarcome et qui présente 3 mois après un lymphome cutanée B. Dans cet article on se pose la question est ce qu’il s’agit d’une transformation maligne non décrite préalablement ou d’une association exceptionnelle entre ces deux pathologies.

1.1. Observation

Il s’agit d’une patiente âgée de 44 ans, ayant comme antécédent familiaux une sœur décédée à la suite d’un cancer du sein à l’âge de 30 ans. La patiente a été traiteé il y a quatre ans pour dermatofibrosarcoma de Darier et Ferrand découvert à la suite de l’apparition d’une masse sous cutanée molle et mobile au niveau du scalp pariéto-occipitale mesurant 9 cm x 4 cm x 10 cm, traité par une exérèse totale en chirurgie plastique avec une couverture par un greffon cutané, une récidive au niveau du scalpe de 5 cm /5 cm est apparue, une reprise chirurgicale a été réalisée. L’examen histopathologique montre une récidive de fibrosarcome de Darier et Ferrand. L’évolution a été marquée par l’apparition d’une lésion conjonctivale gauche avec une lésion ombilicale secondaire, la patiente a été mise sous Imatinib 400 mg 1cp x 2/j sans aucune amélioration. Puis l’apparition de deux volumineuses masses nodulaires, une thoracique antérieure droite de 10 cm de diamètre supérieurs et une masse dorsale postérieure gauche de 14 cm de diamètre (Fig. 1), avec une altération profonde de l’état général . Le bilan biologique a révélé une anémie à 8 g/dl d'hémoglobine normochrome normocytaire régénérative à 130,000 de réticulocytes, les leucocytes ont été à 8232/mm 3 avec une prédominance neutrophile à 6860/mm3, une lymphopénie à 870 /mm3, le taux des plaquettes a été normale, le bilan rénale et hépatique et le bilan d’hémostase ont été normaux.L’examen anatomopathologique d’une biopsie de la masse a trouvé une prolifération tumorale diffuse au niveau du derme profond et de l'hypoderme, faite de nappes et de plages de cellules rondes peu cohésives de taille moyenne à grande pourvues de noyaux hyper chromatique anisocaryotique, nucléolé avec de nombreuses cellules apoptotique, avec un fond fibreux et un infiltrat inflammatoire polymorphe (Fig. 2, 3),en faveur d’une localisation sous cutanée d’une prolifération tumorale à cellules ronde, l’immunohistochimie a montré que l’anti CD 20 a été très positif +++,anti KI 67 a été positif à 70 %, l’anti CD3 et CD 138 ont été négatif, l’anti chromogranine A et anti synaptophysine ont été négatif ce qui est en faveur d’une localisation sous cutanée d’un lymphome B à grande cellules CD 20 +++. La relecture des blocs et un nouvel examen immunohistochimie ont confirmés le diagnostic. Dans le cadre du bilan d’extension et du bilan pré chimiothérapie. La TDM C-TAP a objectivée à l’étage thoracique une volumineuse masse des parties molle cutanée et sous cutanée dorsale gauche de contours irrégulier mesurant 13 cmx11, 8cmx11,2 cm hétérogène de densité tissulaire sans calcification modérément rehaussée après injection de produit de contraste, avec des limites imprécise avec le muscle dorsale droit qui est infiltré et des limites nette avec les muscles profond et para vertébraux(Fig. 4). Les sérologies hépatite virale B et C et VIH (virus de l'immunodéficience humaine) ont été négatif. L’échographie cardiaque a trouvé une fraction d’éjection à 60 %. La biopsie ostémedulaire(BOM) a été normale, le taux de LDH a été élevé à 450 UI/L. La patiente a été mise sous protocole R-CHOP (Rituximab - Cyclophosphamide - Doxorubicine - Vincristine - Prednisone). Apres 6 cures l’évolution a été marquée par une amélioration clinique avec un score oms à 2 et une disparition de la lésion conjonctival de l’œil droite et de la lésion ombilicale ainsi une diminution de la taille de la masse thoracique antérieure à 2 cm et de la masse postérieure à de grand axe. La patiente a été adressée en chirurgie plastique pour complément de prise en charge.

Fig. 1.

Masse postérieure dorsale gauche de 15 cm x 12 cm.

Fig. 2.

Examen anatomopathologique montrant une prolifération tumorale diffuse faite de nappes et de plages de cellules rondes peu cohésives de taille moyenne à grande pourvues de noyaux hyper chromatique anisocaryotique, nucléolé avec de nombreuses cellules apoptotique.

Fig. 3.

Examen anatomopathologique d’une biopsie de la masse montrant une prolifération tumorale diffuse au niveau du derme profond faite de cellules ronde de taille moyenne à grande pourvues de noyaux arrondies hyper chromatique anisocaryotique, nucléolés réalisant un aspect immunoblastique. Le cytoplasme est réduit avec de nombreuses cellules apoptotique, avec un fond fibreux et un infiltrat inflammatoire polymorphe.

Fig. 4.

TDM thoracique en coupe transversale objective une volumineuse masse des parties molle cutanée et sous cutanée dorsale gauche de contours irrégulier mesurant 13 cm x11cm x 11 cm hétérogène de densité tissulaire sans calcification modérément rehaussée après injection de produit de contraste .

2. Discussion

Les lymphomes cutanés primaires sont un groupe hétérogène des lymphomes à cellules T et B présents dans la peau avec aucun signe de maladie extra cutanée au moment du diagnostic. Les lymphomes cutanés primaires sont des tumeurs malignes rares avec une incidence annuelle estimée à 3,1 nouveaux cas pour 1000,000 habitants [2,3] .Le dermatofibrosarcome est une tumeur cutanée mésenchymateuse à développement intradermique, de croissance lente, à très haut risque de récidive locale, mais avec un potentiel métastatique faible, la transformation sarcomateuse franchement maligne avec métastase est exceptionnelle [4]. Cliniquement, au départ, les lésions se présentent sous forme de plaque indurée, recouverte par une peau d’aspect normale ou parfois blanchâtre, blanc, violacée ou rougeâtre, elle est apparemment bien délimitée et mobile par rapport aux plans profonds. Ensuite, la plaque grandit, et devient irrégulière et bosselée, l’évolution se fait vers une masse multi nodulaire, polychrome, dure, et mobile sur les plans profonds[4]. Notre patiente a présenté une masse sous cutanée molle et mobile au niveau du scalp pariéto-occipitale mesurant 9 cm x 4 cm x 10 cm, traité par exérèse totale avec une couverture par un greffon cutané [5]. L’association entre un dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand et un lymphome à grandes cellules B est exceptionnelle ainsi n’a jamais été décrite, et la transformation maligne de ces deux pathologies reste toujours discutable, de ce fait, des études cytogénétique à la recherche d’hyper mutations somatiques des gènes des chaînes lourdes et légères et à la recherche de translocation sont souhaitable. Les mutations des gènes qui codent pour le TP53 entraînent une pathologie héréditaire connue sous le nom de syndrome de Li-Fraumeni . le syndrome de Li-Fraumeni se caractérise cliniquement par le développement de cancer survenant dans plusieurs systèmes organiques, ainsi les patients porteurs d'une mutation germinale TP53 présentent un risque accru de deuxième tumeur et de tumeurs ultérieures, et la probabilité de cancers supplémentaires est inversement corrélée avec un âge plus jeune au diagnostic du premier cancer [6]. Notre patiente présente deux types de tumeurs différente, un lymphome non hodgkinien cutanée B et un dermatofibrosarcome de darriers ferrand et en plus la sœur de notre patiente est décédée à la suite d’un cancer du sein à un âge très jeune cependant une étude cytogénétique n’a pas été réalisée chez notre patiente par manque de moyen. Dans l’article de Fumito et al [7] il décrit l’association d’un lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire chez un garçon de 15 ans atteint du syndrome de Li-Fraumeni ayant une mutation TP53 familiale et ayant une sœur traitée pour un rhabdomyosarcome embryonnaire à l'âge de 1 ans et demi. Les leucémies primaires et secondaires, en particulier la leucémie lymphoïde aiguë, la leucémie myéloïde aiguë et le syndrome myélodysplasique représentent environ 2 % à 4 % des cancers associés au syndrome de Li-Fraumeni [8]. Dans la série de Bougeard et al. la leucémie est diagnostiqué chez deux patient [9].Les lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens représentent environ 2 % des tumeurs signalés chez les personnes atteintes de syndrome de Li-Fraumeni. Les estimations pour le développement d’une leucémie ou d'un lymphome chez les patients ayant un syndrome de Li-Fraumeni ne sont pas établies mais sont probablement inférieures au risques de développer l'un des cinq cancers les plus fréquemment signalés qui sont le cancer du sein, l’ostéosarcome, sarcomes du tissus mou, les tumeurs du système nerveux centrale et les carcinomes corticosurrénales. Le dépistage clinique et radiologique et la détection précoce des tumeurs sont le meilleur moyen pour prolonger la survie chez les individus ayant un syndrome de Li-Fraumeni [10]. Les dermatofibrosarcome engagent rarement le pronostic vital, mais le pronostic est lié au caractère destructeur de la tumeur et au risque de récidive, l’exérèse tumorale doit être large en surface et profonde, passant à 5 cm de la lésion [11].notre patiente présente un syndrome de Li-Fraumeni par l’association de deux tumeur différente, l’association de chimiothérapie avec une exérèse chirurgicale avec reste le meilleur traitement chez ces patients.

3. Conclusion

Les lymphomes cutanés primaires sont la deuxième forme extranodale des lymphomes. Les signes cliniques ne sont pas spécifiques ainsi le diagnostic de confirmaion ce fait par une biopsie cutanée avec un examen anatompathologique et immutnohistochimique. L'association d'un dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand avec un lymphome cutané primaire à grandes cellules B est décrite pour la première fois chez notre patiente. La prise en charge des lymphomes cutanés primaires à grande cellules B consiste sur une chimiothérapie avec un traitement chirurgical selon les indications.

Contributions des auteurs

Tous les auteurs ont contribué à la rédaction de cet article.

CRediT authorship contribution statement

Mustapha Mechtoune: Writing – review & editing, Writing – original draft. Fatima Zahra Lahlimi: Writing – review & editing, Supervision. Illias Tazi: Writing – review & editing, Supervision. Hanane Rais: Supervision. Houda Jouihri: Writing – review & editing. Mohammed el Fadli: Writing – review & editing, Supervision.

Declaration of competing interest

CONSENTEMENT ECLAIRE: J’ai pris connaissance de la lettre d’information. Je déclare avoir obtenu des explications sur le projet et avoir reçu des réponses à mes questions. J’ai eu le temps nécessaire pour prendre une décision. J’ai été informé (e), oralement et par écrit, des objectifs du projet, de ses méthodes de recueil des données et de leur utilisation ainsi que des modalités de ma participation au projet.