Resumen:
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una de las principales causas de insuficiencia respiratoria posoperatoria, asociada a una alta tasa de mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Si bien existe evidencia robusta respecto a los beneficios que aporta la maniobra del decúbito prono en términos de oxigenación, mecánica ventilatoria y mortalidad, no está exenta de complicaciones, y por lo tanto de contraindicaciones relativas y absolutas. Se realiza una revisión de la literatura respecto a la seguridad y la eficacia de la maniobra de decúbito prono en pacientes luego de una cirugía cardiaca con esternotomía mediana reciente que desarrollan SDRA bajo ventilación mecánica invasiva. Se concluye que, en un escenario adecuado, con personal experimentado y los cuidados necesarios, el decúbito prono podría ser seguro en este tipo de pacientes. Se necesitan estudios de mayor calidad metodológica y con mejor discriminación del motivo de la hipoxemia refractaria para determinar la eficacia en pacientes que desarrollan SDRA tras una cirugía cardiaca con esternotomía mediana en términos de mortalidad hospitalaria.
Palabras clave: Posición de prono, Cirugía cardiaca, Síndrome de distrés respiratorio agudo
Abstract
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is one of the main causes of postoperative respiratory failure, associated with a high mortality rate in patients undergoing cardiac surgery. Although there is robust evidence regarding the benefits of the prone position maneuver in terms of oxygenation, ventilatory mechanics, and mortality, it is not free of complications, and therefore of relative and absolute contraindications. A review of the literature was carried out regarding the safety and efficacy of the prone position maneuver in patients after recent cardiac surgery with median sternotomy who develop ARDS under invasive mechanical ventilation. It is concluded that, in an appropriate setting, with experienced personnel and necessary care, the prone position could be safe in this type of patients. Studies of higher methodological quality and with better discrimination of the reason for refractory hypoxemia are needed to determine the efficacy in patients who develop ARDS after cardiac surgery with median sternotomy in terms of in-hospital mortality.
Keywords: Prone position, Cardiac surgery, Respiratory distress syndrome
Introducción
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se identifica como una de las principales causas de insuficiencia respiratoria posoperatoria, asociada a una tasa de mortalidad cercana al 40% en la población general y al 80% en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca1.
La incidencia informada de SDRA luego de una cirugía cardiaca presenta una variabilidad que ronda entre el 0.14 y el 20%2-4, según la metodología de diseño de los estudios, la región geográfica y las diferentes definiciones de SDRA.
Sin embargo, el diagnóstico de SDRA se ve obstaculizado en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, debido a la dificultad de excluir el componente cardiaco como parte del desarrollo de deterioro del intercambio gaseoso. Es de destacar que en la definición de Berlín5 fue eliminado el criterio de presión de enclavamiento de la arteria pulmonar, debido a que el edema hidrostático en forma de insuficiencia cardiaca o sobrecarga de líquidos puede coexistir con el SDRA6,7. Por lo tanto, su tratamiento presenta un desafío porque las opciones terapéuticas utilizadas para los pacientes con SDRA convencional (por ejemplo, posición prona) pueden no ser fácilmente aplicables después de una cirugía cardiaca8.
En la actualidad son bien conocidos los beneficios que aporta la maniobra de decúbito prono en los pacientes con SDRA, en términos de oxigenación, mecánica ventilatoria y mortalidad9,10. Parte del fundamento fisiológico de la mejoría en las dos primeras radica en que la ventilación pulmonar es más uniforme en decúbito prono que en decúbito supino, mientras que la perfusión es similar en ambas condiciones, por lo que la relación ventilación-perfusión se distribuye de manera más homogénea en decúbito prono9 (Fig. 1). Sin embargo, no está exento de complicaciones, y por lo tanto de contraindicaciones relativas y absolutas3 (Tabla 1).
Figura 1.
Izquierda: tomografía computada de tórax de un paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Se observan cambios en la distribución de la presión transpulmonar y la perfusión producidos por el decúbito prono (fuente: Donoso FA et al.11. Se contó con los permisos correspondientes para la reproducción de la imagen). Derecha: paciente con SDRA en posición prona como terapia adyuvante. MC: peso de la masa cardiaca; PT: presión transpulmonar; V/Q: relación ventilación/perfusión.
Tabla 1.
Indicaciones y contraindicaciones relativas y absolutas para la maniobra de decúbito prono12
| Indicaciones |
| Necesidad de mejorar la oxigenación (PaO2/FiO2< 150 mmHg) |
| Potencial de la posición para reducir la mortalidad |
| Contraindicaciones relativas (discutir con el equipo tratante en cada caso) |
| Inestabilidad hemodinámica |
| Fracturas pélvicas o de huesos largos inestables |
| Heridas abdominales abiertas |
| Aumento de la presión intracraneal (guiarse con medición para facilitar la posición) |
| Afectación de la articulación atlantooccipital (hasta que se haya colocado un collarín cervical) |
| Contraindicaciones absolutas |
| Fractura espinal inestable |
En los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular puede existir reticencia a la implementación de esta técnica por la preocupación sobre la calidad de la cicatrización de la herida esternal y el riesgo de infección de la herida quirúrgica4. De hecho, en el estudio de Guérin et al.10 la esternotomía reciente fue uno de los criterios de exclusión.
La tasa de mortalidad en los pacientes que desarrollan SDRA luego de una cirugía cardiaca es mayor que en la población general1, probablemente por diversos factores que inciden en la toma de decisiones, como el tiempo que transcurre desde el diagnóstico de SDRA hasta que se decide proceder a la maniobra.
Por todo lo expuesto, el objetivo de este trabajo es revisar la literatura disponible acerca de la seguridad de la maniobra de decúbito prono en términos de infección del sitio quirúrgico y ligada al procedimiento, y de la eficacia en términos de mortalidad, en los pacientes que desarrollan SDRA tras una cirugía cardiovascular mediante esternotomía mediana.
Revisión bibliográfica
Eficacia
El papel de la posición en decúbito prono en los pacientes que desarrollan SDRA grave ha cobrado relevancia con la presentación del ensayo PROSEVA10. En este estudio, controlado y aleatorizado, se incluyeron pacientes según los criterios de la Conferencia de Consenso Americano-Europea13. Los asignados al grupo de intervención fueron colocados en posición prona durante al menos 16 horas consecutivas. La mortalidad al día 28 fue significativamente menor en el grupo en decúbito prono que en el grupo en decúbito supino: 16% (38 de 237 participantes) frente a 32.8% (75 de 229) (p < 0.001). La diferencia significativa en la mortalidad persistió al día 90. Sin embargo, la población estudiada estuvo compuesta predominantemente por pacientes con neumonía y el 80% tenía sepsis, lo que impide extrapolar los resultados a una población distinta.
En cuanto al cociente entre la presión arterial de oxígeno (PaO2) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2), fue significativamente mayor en el grupo en prono que en el grupo en supino en los días 3 y 5 desde el inicio de la maniobra. Sin embargo, al año siguiente, al analizar los datos retrospectivamente para evaluar la relación entre la mejora del intercambio gaseoso y la disminución de la mortalidad, no se encontraron diferencias en los cambios en los gases en sangre arterial entre los sobrevivientes y los que fallecieron mediante ningún método de análisis, a excepción del pH, que fue menor en los que murieron14 (7.37 ± 0.08 vs. 7.30 ± 0.12; p < 0.0001).
En el estudio retrospectivo de Maillet et al.15 también se observó esta escasa relación. En esta oportunidad, en los pacientes que desarrollaron SDRA luego de una cirugía cardiaca (según lo definido por la Conferencia de Consenso Norteamericana-Europea), persistió una oxigenación gravemente alterada (PaO2/FIO2 ≤ 200) después de una titulación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) o una presión meseta de 30 cmH2O a pesar de un volumen corriente protector. La PaO2/FiO2 aumentó de 87 (56-161) a 194 (94-460) (p < 0.0001) en 14 pacientes (87.5%). De igual forma, la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos fue del 37.5% y estuvo asociada con el número de fallos orgánicos (aquellos con más de tres fallos orgánicos tuvieron una mortalidad del 60%; p = 0.03). La maniobra fue aplicada en una mediana de 3 días (1-10) después de la cirugía cardiaca. La mediana de edad fue de 74 años, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fue del 60%, la duración de la circulación extracorpórea (CEC) fue de 109 minutos, la puntuación simplificada de fisiología aguda (SAPS II) fue de 42 y la mediana de fallos de órganos extrapulmonares fue de 3, predominantemente el corazón y el riñón.
En el estudio de Von Wardenburg et al.16, 127 pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda tras cirugía de bypass cardiopulmonar fueron tratados en decúbito prono. La mortalidad hospitalaria fue del 22.8% (n = 29), principalmente por complicaciones asociadas a la insuficiencia respiratoria aguda posoperatoria. La causa principal de muerte fue shock cardiogénico en 15 pacientes (insuficiencia ventricular izquierda o derecha, o ambas), shock séptico de origen pulmonar en ocho, isquemia intestinal en dos, isquemia cerebral en dos e insuficiencia renal aguda posoperatoria con afectación multiorgánica en siete. En cuanto al tipo de intervención quirúrgica, las indicaciones, la urgencia y el tiempo del procedimiento (tiempo de clampeo aórtico y de CEC), no se encontraron diferencias significativas entre los que sobrevivieron y los que no; solo hubo diferencias en la edad. Los pacientes que no sobrevivieron fueron colocados en decúbito prono en promedio 1 día más tarde que los que sobrevivieron, sin significancia estadística (p = 0.28). Antes de la maniobra, la relación PaO2/FiO2 fue significativamente menor en el grupo que no sobrevivió en comparación con el grupo de sobrevivientes (115 ± 46 vs. 150 ± 56 mmHg; p = 0.006), con una mejora posterior a la maniobra estadísticamente significativa solo en el grupo que no sobrevivió. En el análisis multivariado, una FiO2 > 75 en el posoperatorio fue un predictor independiente de mortalidad, con una odds ratio de 19.6. Antes de la colocación en decúbito prono se detectó hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 100 mmHg) en 35 pacientes y leve/moderada (PaO2/FiO2 100-300 mmHg) en 92 pacientes, siendo la mortalidad hospitalaria significativamente mayor entre los pacientes con hipoxemia grave (51.4 vs. 12% [n = 18 vs. 11]; p < 0.001).
En otro estudio se investigaron los efectos de la ventilación en decúbito prono sobre la función pulmonar y la hemodinámica en 10 pacientes que sufrieron insuficiencia respiratoria aguda luego de un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG, coronary artery bypass graft)17. La media de edad fue de 59.6 ± 7.8 años (rango: 44-69). Los pacientes fueron colocados en decúbito prono, después de un promedio de 30 horas de posoperatorio, durante 26.7 ± 11.7 horas. El tiempo de CEC en la cirugía fue de 76 minutos. Durante la ventilación mecánica en decúbito prono, el intercambio de gases mejoró de manera significativa. La relación PaO2/FiO2 aumentó de 114.4 a 241.1 (p < 0.01). En un paciente, con la ventilación en decúbito prono el deterioro del intercambio de gases fue atenuado, pero la oxigenación se deterioró progresivamente durante el transcurso de la patología tanto en decúbito prono como en decúbito supino. En este paciente, la congestión pulmonar prolongada fue evidente en la radiografía de tórax a pesar de una presión venosa central y una presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP) bajas, y de los intentos agresivos de lograr un equilibrio de líquidos negativo. El paciente falleció a los 11 días por fallo multiorgánico. Los pacientes restantes sobrevivieron y fueron dados de alta de la unidad de cuidados intensivos y posteriormente del hospital. Es de destacar que en este trabajo los criterios de inclusión se basaron solo en parámetros de oxigenación y tomográficos en zonas dependientes del pulmón (en general consideradas como atelectasias), con estabilidad hemodinámica, sin signos de congestión pulmonar y sin falla renal, por lo que se desconoce cuántos de esos pacientes fueron diagnosticados objetivamente como SDRA.
En otro estudio retrospectivo realizado en Alemania18 se buscó determinar el beneficio de la posición prona en pacientes que desarrollaron insuficiencia respiratoria aguda después de una cirugía cardiaca. De 1621 pacientes sometidos a cirugía cardiaca, 24 fueron colocados en decúbito prono para el tratamiento de su insuficiencia respiratoria aguda, incluyendo 10 pacientes que requirieron terapia de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation). Siete pacientes (29.2%) fueron sometidos a un CABG aislado y otros siete (29.2%) a un CABG con cirugía valvular concomitante. La media de edad fue de 70 años, la mediana del Euroscore II fue del 9.3%, la escala Cleveland19 (que estima el riesgo de insuficiencia renal aguda posoperatoria) fue de 4 y la mediana del FEVI fue del 35%. La cirugía se realizó de emergencia en 7 pacientes (29.2%). La principal indicación de la posición prona fue un intercambio de gases deficiente y sostenido, a pesar de una prueba de PEEP y un tratamiento médico ajustado, como la terapia de inhalación. Antes de considerar la maniobra se excluyeron patologías subyacentes que requirieran un tratamiento alternativo, como obstrucción bronquial por secreciones, embolia pulmonar o derrame pleural. Los autores observaron un aumento de la PaO2/FiO2 al final de la posición prona (p < 0.001), así como 6 horas después de la posición supina. En el subgrupo de pacientes sometidos a posición prona con ECMO se logró una reducción significativa del soporte de este último de 3.0 (2.2-5.6) a 2.5 (2.0-4.6) l/min (p = 0.023). La posición en decúbito prono se aplicó en el cuarto día postoperatorio (mediana), y cinco pacientes fueron sometidos a la maniobra dentro de las primeras 24 horas después de la cirugía cardiaca. La mediana de duración del decúbito prono fue de 12 horas (12-16 horas), con un máximo de 22 horas. En esta cohorte de pacientes, la supervivencia fue del 62.5% en aquellos que sobrevivieron al alta, y la mortalidad a los 30 días fue del 33.3%. En la tabla 2 se resume la eficacia en términos de mortalidad hospitalaria según los estudios descritos.
Tabla 2.
Resumen de los resultados en cuanto a eficacia de la maniobra de decúbito prono en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda tras cirugía cardiaca
| Autores y año de publicación | Tipo de cirugía | Duración en la posición prona (h) | Diagnóstico de SDRA | Mortalidad hospitalaria (%) |
|---|---|---|---|---|
| Brussel et al.17, 1996 | CABG | 30.6 (10-42) | No | 10 |
| Maillet et al.15, 2008 | CABG + reemplazo de valvula | 18 (14-27) | Sí | 37.5 |
| Von Wardenburg et al.16, 2016 | CABG + reemplazo de válvula | - | No | 22.8 |
| Saha et al.18, 2020 | CABG + reemplazo de valvula | 12 (12-16) | No | 33.3 |
CABG: coronary artery bypass graft (injerto de derivación de la arteria coronaria).
Seguridad
Un estudio unicéntrico, en el que se registraron retrospectivamente 7170 pacientes luego de una cirugía cardiaca, tuvo como objetivo describir la incidencia, las características bacteriológicas y el tiempo de aparición de una infección del sitio quirúrgico, y evaluar las variables asociadas a esta20. Como en la mayoría de las publicaciones previas, se encontró que la obesidad, la diabetes mellitus y otra comorbilidad preoperatorias, el estado preoperatorio crítico, el CABG (especialmente con una o ambas arterias torácicas internas) y el curso posoperatorio complicado se asociaron con infección del sitio quirúrgico. Este hallazgo fue observado en pacientes en posición supina y la maniobra del decúbito prono no se halló como factor de riesgo.
En el estudio de Maillet et al.15, durante las maniobras de posicionamiento y reposicionamiento no se produjo ninguna complicación grave (extubación accidental o retirada accidental del catéter central). Dos pacientes con infección superficial de la herida esternal fueron observados sin inestabilidad esternal y con tratamiento exitoso, de los 16 incluidos (12.5%).
En el ensayo PROSEVA10, respecto a las complicaciones asociadas a la maniobra, hubo 31 paros cardiacos en el grupo de decúbito supino y 16 en el grupo de decúbito prono, y fue el único evento adverso que arrojó un valor estadísticamente significativo (p = 0.02). Sin embargo, los centros incluidos en el estudio contaban con la experiencia necesaria para la ejecución de la maniobra, por lo que no puede generalizarse a centros sin tal experiencia.
En el estudio de Brussel et al.17, en pacientes que desarrollaron insuficiencia respiratoria aguda luego de un CABG, las complicaciones resultantes de la ventilación en decúbito prono fueron pocas y principalmente se debieron a la presión ejercida en diferentes partes del cuerpo. La duración del tratamiento fue significativamente mayor que la recomendada en los últimos 10 años de investigación. Los parámetros hemodinámicos no difirieron entre la posición supina y la posición prona.
En una revisión retrospectiva16 se registraron 127 pacientes sometidos a cirugía cardiaca que requirieron CEC y fueron colocados en posición prona como medida complementaria para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda posoperatoria, sin diagnóstico de SDRA. En general, la colocación en decúbito prono se inició 3-4 días después de la intervención quirúrgica. Respecto a las complicaciones relacionadas con la posición prona (úlceras por presión, obstrucción del tubo endotraqueal, extubación no planificada, desprendimiento del catéter venoso central, retirada accidental de drenajes torácicos, neumotórax, necesidad de reanimación cardiopulmonar o desfibrilación), no se registró ninguna. Se observaron diferencias en la tasa de síndrome de bajo gasto y en el recuento de glóbulos blancos, ambos mayores en el grupo que fue sometido a decúbito prono. Sin embargo, se trata de complicaciones generales y no relacionadas con el momento de la colocación en decúbito prono. En esta población, solo 5 pacientes (3.9%) necesitaron tratamiento para una infección de la herida del esternón, lo que sugiere que la posición en decúbito prono no es un factor de riesgo real de complicaciones del esternón en comparación con las tasas informadas en pacientes de cirugía cardiaca colocados en decúbito supino.
Tampoco se registraron eventos adversos durante el posicionamiento en prono en el estudio de Saha et al.18, en el que fueron incluidos pacientes con necesidad de ECMO, que complica aún más el riesgo de eventos adversos asociados a la maniobra. Cabe señalar que la maniobra se realizaba cuando estaba garantizada la presencia de personal con la experiencia adecuada, preferentemente en los cambios de turno durante el día. Para evitar úlceras por presión y asegurar los catéteres, se colocaron cojines de espuma en todos los sitios vulnerables. Varios pacientes requirieron hasta un máximo de tres periodos consecutivos en decúbito prono.
Conclusiones
Se evidencia que, en un escenario adecuado, con personal experimentado y los cuidados necesarios, la maniobra de decúbito prono puede ser segura en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca.
Se necesitan estudios de mayor calidad metodológica y con mejor discriminación del motivo de la hipoxemia refractaria para determinar la eficacia del decúbito prono en pacientes que desarrollan SDRA luego de una cirugía cardiaca con esternotomía mediana, en términos de mortalidad hospitalaria.
Financiamiento
La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores públicos, comercial o con ánimo de lucro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados, por lo que no fue necesario el consentimiento informado. Se han seguido las recomendaciones pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron algún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
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