Ablação de Fibrilação Atrial: Ainda Estamos Procurando a Melhor Opção?

A fibrilação atrial (FA) está independentemente associada a riscos aumentados de mortalidade, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, comprometimento da qualidade de vida e declínio cognitivo. O controle do ritmo cardíaco demonstrou ser superior ao controle da frequência cardíaca na redução de desfechos cardiovasculares, com a ablação por cateter demonstrando maior eficácia do que a terapia medicamentosa antiarrítmica. ^{1 – 3} Avanços contínuos em técnicas e tecnologias têm progressivamente estabelecido a ablação como um pilar fundamental no tratamento da FA.

Nos últimos anos, o mapeamento 3D e a ablação ponto a ponto evoluíram significativamente com a introdução de cateteres com sensor de força de contato e o desenvolvimento de métricas de qualidade da lesão, como o índice de ablação e o índice de tamanho da lesão. Essas melhorias se traduziram em melhores resultados, tempos de procedimento reduzidos e maior segurança. ^{3 – 5} O isolamento das veias pulmonares continua sendo a pedra angular do tratamento invasivo da FA, sendo a ablação ponto a ponto por radiofrequência (RF) a técnica mais utilizada, apesar do surgimento de fontes de energia alternativas. O sucesso do procedimento depende da aplicação de lesões contínuas, irreversíveis e transmurais que circundem as veias pulmonares, preservando as estruturas adjacentes, como o esôfago e o nervo frênico.

A técnica de alta potência e curta duração (HPSD) surgiu como uma alternativa à ablação por RF convencional, com o objetivo de produzir lesões mais superficiais, porém mais amplas, aumentando o aquecimento resistivo e minimizando o aquecimento condutivo, reduzindo assim o tempo de ablação. ⁶ Com base nesse conceito, a técnica de altíssima potência e curta duração (VHPSD) foi recentemente introduzida, fornecendo 90 watts em 4 segundos. Essa abordagem demonstrou um perfil de segurança favorável e altas taxas de isolamento na primeira passagem. ⁷

A ablação por campo pulsado (ACP) é uma modalidade não térmica baseada em eletroporação irreversível, que utiliza pulsos elétricos ultracurtos e de alta energia para criar lesões transmurais permanentes, preservando os tecidos circundantes. ⁸ A ausência de lesão esofágica e suas complicações potencialmente catastróficas têm gerado considerável interesse na comunidade eletrofisiológica. Dados de registros sugerem que a ACP proporciona desfechos favoráveis com baixas taxas de complicações. ^{9 , 10} Em um ensaio clínico randomizado comparando diretamente a ACP com a ablação por RF convencional, não foram encontradas diferenças significativas entre as duas técnicas. ¹¹ Além disso, um estudo observacional recente comparando ACP e HPSD mostrou tempos de procedimento mais curtos e menores taxas de recorrência de FA com ACP. ¹²

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, uma metanálise elegante compara os resultados de ACP e VHPSD para ablação de FA. ¹³ A análise inclui quatro estudos observacionais abrangendo um total de 605 pacientes. Ambas as técnicas demonstraram taxas de sucesso comparáveis e taxas de complicações semelhantes. A ACP foi associada a um tempo total de procedimento mais curto, mas a uma duração de fluoroscopia mais longa. Este estudo é clinicamente relevante, pois fornece uma comparação oportuna entre duas estratégias contemporâneas de ablação. No entanto, uma limitação importante é que apenas estudos observacionais foram incluídos; nenhum ensaio clínico randomizado comparou diretamente ACP e VHPSD. Esses achados estão em linha com os de outra metanálise recente que aborda a mesma questão. ¹⁴

A ablação por cateter está agora firmemente estabelecida como a estratégia de controle de ritmo mais eficaz para FA. O desenvolvimento contínuo de novas técnicas e a busca pela estratégia de ablação ideal permanecem altamente relevantes. Há uma clara necessidade de ensaios clínicos randomizados robustos comparando essas tecnologias. Além disso, considerando as variações de custo e acessibilidade, análises de custo-efetividade serão essenciais para orientar a tomada de decisões. Nesse contexto, em que a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas obteve recentemente aprovação para ablações complexas no Sistema Único de Saúde (SUS), definir a estratégia de ablação mais eficaz será fundamental para a formulação de políticas de saúde pública e a otimização da alocação de recursos. ¹⁵