Abstract
目的
探究阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）对儿童行为问题的影响及关联。
方法
简单随机抽样选取四川大学华西第四医院睡眠医学中心2022年10月–2023年10月期间经整夜睡眠监测确诊为OSA的4～12岁儿童100例作为病例组，同期选择无打鼾等症状以及专科已诊断为非OSA的100例儿童为对照组。收集一般资料，用 Achenbach儿童行为量表（家长用）测评，多导睡眠监测数据，采用χ2/t检验分析一般资料和行为问题总分及各维度得分的组间差异，线性回归分析OSA与儿童行为问题总分及其各个维度之间的关系，logistic回归分析呼吸暂停低通气指数（obstructive apnoea-hypopnea index, OAHI）与儿童行为问题之间的关系，构建OAHI×性别交互项的logistic回归模型分析性别对OAHI与行为问题关联的调节效应。
结果
病例组与对照组间一般资料比较差异无统计学意义。病例组行为问题总分及各维度得分高于对照组（病例组总分：24.60±1.55，对照组总分：8.85±0.75，P<0.001）。线性回归分析结果显示，患OSA与行为问题总分〔b=16.01，95%置信区间（confidence interval, CI）：12.56，19.47〕及各维度得分均呈正向关联。logistic回归分析结果显示，经调整协变量后，OAHI是儿童行为问题的危险因素〔比值比（odds ratio, OR）=1.17，95%CI：1.04，1.31〕；性别分层后，调整协变量，女童OAHI对行为问题影响的OR值（1.57）略高于男童（1.21）。交互效应结果显示，性别对OAHI与行为问题的关联起调节作用（OR=1.64，95%CI：1.02，2.64，P=0.04）。
结论
OSA患儿易出现行为问题，OAHI是OSA患儿行为问题的危险因素，且对女童的影响可能更显著。
Keywords: 阻塞性睡眠呼吸暂停, 儿童, 行为问题, 关联研究
Abstract
Objective
To investigate the effect of obstructive sleep apnea (OSA) on behavioral problems in children and the association between them.
Methods
A simple random sampling method was used to select 100 children aged 4 to 12 years for the case group. All of them were diagnosed with OSA through overnight polysomnography at the Sleep Medicine Center, West China Fourth Hospital, Sichuan University between October 2022 and October 2023. An additional 100 children without snoring symptoms and clinically evaluated and confirmed as not having OSA were enrolled as the control group. General demographic data of the participants were collected. The Caregiver Report Form of the Achenbach Child Behavior Checklist (CBCL) was used for behavioral problem assessment, and polysomnography data were collected. The chi-square/t test was used to analyze the inter-group differences in general data, the total score of behavioral problems, and scores for each dimension. Linear regression was performed to analyze the relationship between OSA and the total score for children's behavioral problems and those for the different dimensions. Logistic regression was applied to analyze the relationship between the obstructive apnoea-hypopnea index (OAHI) and behavioral problems in children with OSA. A logistic regression model integrating the OAHI × sex interaction term was constructed to evaluate the moderating effect of sex on the association between OAHI and behavioral problems.
Results
No significant differences were observed in general demographic data between the case and control groups. The total score for behavioral problems and those for each dimension were higher in the case group than those in the control group, with the total score of the case group being 24.60 ± 1.55 and that of the control group being 8.85 ± 0.75 (P < 0.001). The results of the linear regression analysis showed a positive association between OSA and both the total score for behavioral problems (b = 16.01; 95% CI, 12.56-19.47) and those for each dimension. The results of the logistic regression analysis showed that, after adjusting for covariates, OAHI was a risk factor for behavioral problems in children with OSA (odds ratio [OR] = 1.17; 95% CI, 1.04-1.31). After stratification by sex and adjustment for covariates, the OR value of the effect of OAHI on behavioral problems was slightly higher in female participants (1.57) than that in male participants (1.21). The interaction effect analysis showed that sex moderated the association between OAHI and behavioral problems (OR = 1.64; 95% CI, 1.02-2.64; P = 0.04).
Conclusion
Children with OSA are prone to developing behavioral problems. OAHI is a risk factor for behavioral problems in children with OSA, with a potentially greater effect observed in girls.
Keywords: Obstructive sleep apnea, Children, Behavioral problems, Association study
随着社会的进步和人们生活方式的变化，睡眠问题在全球范围内日益成为关注的焦点。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）作为一种在儿童群体普遍存在的睡眠障碍症状，已逐渐受到临床医学和公共卫生领域的广泛关注[1-2]。该症状主要表现为睡眠期间反复发生的上气道部分或完全阻塞，导致低通气或呼吸暂停，进而引发夜间低氧血症等，严重影响OSA患儿睡眠质量[3]。OSA发病率在2～8岁的儿童中达到1%～3%。有文献研究报告，学龄前儿童OSA的发病率已高达3.3%～9.4%，并呈现逐年上升的趋势[4-5]。这种疾病不仅可能导致儿童身体健康问题，如心血管系统异常、生长发育延迟等，还可能对其心理健康和行为发展产生长远的负面影响，同时加重了社会及家庭的经济负担以及其他隐形负担，是值得引起广泛重视的公共卫生问题[6-9]。
随着近年来研究的深入，OSA与行为问题之间的关联性逐渐显露。有研究表明，患有OSA的儿童往往表现出注意力下降、多动、学习障碍以及情绪波动等问题，这些行为问题可能进一步影响儿童的学业表现和社会适应能力[10-13]。尽管已有研究揭示了OSA与行为问题之间的联系，但这些研究大多集中于成人或特定群体（如注意力缺陷多动障碍患儿、学龄前期或学龄期儿童）。而对于普通儿童群体，OSA与行为问题的关系及其影响机制，相关研究较少。此外，4～12岁阶段为儿童的关键成长阶段，该时期的心理健康和行为发展对儿童的未来发展具有深远的影响。然而，当前对于这一阶段儿童OSA对行为问题影响的深入探讨尚有限，研究在理论与实证上均需要丰富。鉴于此，本研究旨在通过系统性地研究4～12岁儿童群体，通过病例镜像设计探讨OSA与行为问题之间的关系，聚焦于早期识别OSA患儿发生行为问题的重要性，进而深入分析其潜在的影响机制。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
本研究纳入2022年10月–2023年10月期间在四川大学华西第四医院睡眠医学中心，因“夜间睡眠打鼾、张口呼吸、憋气”等症状就诊，并完善整夜睡眠监测后，诊断为OSA的患儿100例，作为本次研究的病例组；同期于医院随机选取，无“打鼾、张口呼吸”等症状，以及专科已诊断非OSA的100例健康儿童作为对照组。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，获得儿童父母或亲属的知情同意，并经四川大学华西第四医院医学伦理委员会批准（批准号：HXSY-EC-2021022）。
纳入标准：①患儿有完整的一般资料、问卷资料及睡眠监测数据；②监测时间不低于7 h，并经多导睡眠监测诊断为OSA患儿；③年龄4～12岁。
排除标准：①除阻塞型低通气呼吸暂停综合征外，患有其他影响睡眠呼吸疾病的患儿，如哮喘等；②已行腺样体/扁桃体手术的患儿；③患有精神疾病或多动症，如焦虑/抑郁症、狂躁症、注意力缺陷或正在服用精神药物的患儿等。
样本量的估算：根据病例对照设计框架估算样本量。我国儿童行为问题发生率约10%[14]，以此为基础确定估算参数：α=0.05，1－β=0.90，比值比（odds ratio, OR）=4，根据样本量计算公式得出病例组及对照组的最低样本量约为85 例。病例组及对照组问卷经质量控制后，共收集200 份有效问卷，符合估算样本量的要求。
 |
式中，Z1−α/2：标准正态分布中对应置信水平 1－α的分位数，反映在给定的α（第一类错误概率）下，估计的置信程度。Z1−β的意义同上，其中β是第二类错误概率。p0：指对照组中结局发生率。p1：指病例组中结局发生率。p：p0和p1的合并率。
1.2. 方法
本研究是以“年龄、同期人群、一般资料”为匹配维度的病例镜像研究，即通过让OSA病例（病例组）与非OSA儿童（对照组）在关键非研究因素上如同 “镜像” 般一致，排除了混杂因素干扰，聚焦暴露因素（OSA），减少偏倚，提升因果关联推断的可靠性。
本研究在设计和执行过程中采取了多项质量控制措施，以确保数据的真实性、可靠性和科学性。在收集纳入儿童的一般资料、睡眠监测数据、Achenbach儿童行为量表（child behavior checklist, CBCL）问卷数据前，进行了为期1周的预调查，旨在测试研究设计的可行性。
1.2.1. 多导睡眠监测
使用睡眠监测设备NOX-T3对病例组儿童进行整夜睡眠监测，配合使用的脉氧仪型号为NONIN-3150，专为儿童设计，监测时间≥7 h。提醒患儿当天禁饮用咖啡、浓茶等含有咖啡因的饮品，及安眠药物，避免影响患儿夜间睡眠质量，减少数据偏倚。技术人员经过统一培训，操作过程中，技术人员整夜值守，确保顺利完成监测，获得完整、可靠数据。此研究主要获取以下数据：呼吸暂停低通气指数（obstructive apnoea-hypopnea index, OAHI），该数据能客观反映OSA患儿的病情[15]。睡眠监测数据均由统一报告分析师判定，控制偏倚。监测数据的分析过程遵循了国际公认的睡眠研究标准，包括睡眠阶段的判定、呼吸事件的识别，以及相关睡眠指标的计算。睡眠监测数据的初步分析结果均会经过独立的第二轮审查，以验证原始判定的正确性。
1.2.2. CBCL
CBCL是一种被广泛认可的、用于评估4～16岁儿童和青少年情绪和行为问题的标准化工具。此量表经过了国内外学者的多次验证和改进，确保了其广泛的适用性和准确性。通过提供一个系统化的评估方法，CBCL能够帮助识别包括焦虑、抑郁、注意力缺陷/多动障碍、反对违抗性障碍等在内的多种情绪和行为问题。在本研究中采用单盲法，选用了家长填写的CBCL版本，包含113个题目，条目内容全面，总分越高说明行为问题越严重。一般而言，总分超过42分则判定该儿童可能有行为问题，建议进行下一步的临床检查。CBCL包括9个子量表，分别评估退缩、躯体主诉、焦虑抑郁、社交问题、思维问题、注意力问题、违纪行为、攻击性行为和性问题等维度。量表通过3个等级的选项（“0” “1” “2”）来评分，其中“0”代表无问题，“1”代表偶尔有问题，而“2”代表明显或经常有问题。此外，量表还按照行为问题的两大维度分为内化性问题和外化性问题，内化性行为包括：退缩、躯体化、焦虑/抑郁；外化性行为主要包括：攻击、违纪行为，从而提供了关于儿童行为问题的综合视角。调查要求父母或与儿童密切接触的监护人填写CBCL量表，一般可在15～20 min内完成。针对病例组的问卷收集均在睡眠监测当晚进行，以保证收集到的数据与睡眠状况紧密相关。在填写问卷前，对患儿家长进行详细说明，确保家长理解每个条目的含义和评分标准。在问卷填写过程中设立关键检查点，并对部分问卷进行随机抽查，核对填写的准确性和一致性。所有问卷填写后，调查员立即收回并检查问卷信息的完整性。
1.2.3. 统计学方法
本研究采用EpiData软件进行双重数据录入和初步整理。对数据进行彻底清洗，在进行参数统计分析前，先检验数据的正态分布假设和同方差性，以确定是否满足这些统计方法的前提条件。使用STATA 16.0统计学软件进行数据的描述性统计和推断性分析。数据采用
和例数（%）表示。通过χ2检验评估分类变量的组间差异；针对定量变量，如儿童的OAHI以及问卷评分，由于数据呈偏态分布，故采用对数转换方法进行数据变换，使数据呈正态或近似正态分布，基于转换后的数据采用两样本t检验比较组间差异；采用线性回归分析OSA与儿童行为问题总分及其各维度之间的关系，以揭示OSA对行为问题影响的效应值；在线性回归的基础上，采用logistic回归模型，分析OAHI与行为问题是否发生之间的关系，同时按性别进行了分层；为判断性别对OAHI与行为问题关联的调节效应，进一步构建OAHI×性别交互项的logistic回归模型，同时调整年龄、BMI及打鼾年限等潜在混杂变量。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 研究对象的一般情况
如表1，病例组男66例（66%），女34例（34%），年龄（7.5±2.5）岁；对照组男57例（57%），女43例（43%），年龄（7.2±2.4）岁。病例组和对照组在年龄、身高、体质量、体质量指数（body mass index, BMI）、性别、民族、年级、父亲职业、母亲职业以及主要监护人等基本人口学特征方面的差异均无统计学意义。
表 1. Comparison of general characteristics between the case group and the control group.
病例组及对照组的一般情况比较
| Basic characteristic | Control group (n = 100) | Case group (n = 100) | χ2/t | P |
| Age/yr. | 7.2 ± 2.4 | 7.5 ± 2.5 | －0.90 | 0.370 |
| Height/cm | 126 ± 16.6 | 128 ± 19.6 | －0.87 | 0.385 |
| Body mass/kg | 26.7 ± 10.7 | 29.4 ± 14.9 | －1.48 | 0.141 |
| Body mass index/(kg/m2) | 16.3 ± 2.75 | 16.8 ± 3.53 | －1.16 | 0.246 |
| Sex/case (%) | 1.35 | 0.245 | ||
| Male | 57 (57.0) | 66 (66.0) | ||
| Female | 43 (43.0) | 34 (34.0) | ||
| Ethnicity/case (%) | 0.59 | 0.442 | ||
| Han | 98 (98.0) | 95 (95.0) | ||
| Others | 2 (2.0) | 5 (5.0) | ||
| Grade/case (%) | 0.00 | 1.000 | ||
| Kindergarten | 44 (44.0) | 43 (43.0) | ||
| Primary school | 56 (56.0) | 57 (57.0) | ||
| Father's educational attainment/case (%) | 8.06 | 0.230 | ||
| Junior/senior high school | 22 (22.0) | 13 (13.0) | ||
| Junior college | 25 (25.0) | 28 (28.0) | ||
| Bachelor's degree | 45 (45.0) | 46 (46.0) | ||
| Master's/Doctoral degree | 8 (8.0) | 13 (13.0) | ||
| Mother's educational attainment/case (%) | 10.73 | 0.097 | ||
| Junior/senior high school | 24 (24.0) | 12 (12.0) | ||
| Junior college | 24 (24.0) | 31 (31.0) | ||
| Bachelor's degree | 48 (48.0) | 46 (46.0) | ||
| Master's/Doctoral degree | 4 (4.0) | 11 (11.0) | ||
| Primary caregiver/case (%) | 0.06 | 0.970 | ||
| Father | 20 (20.0) | 20 (20.0) | ||
| Mother | 73 (73.0) | 72 (72.0) | ||
| Others | 7 (7.0) | 8 (8.0) |
2.2. 对照组与病例组儿童的行为问题得分比较
对照组和病例组的CBCL得分见表2。病例组在退缩、躯体主诉、焦虑/抑郁、社交问题、思维问题、注意力问题、违纪行为、攻击性行为以及性问题9个维度，与对照组差异均有统计学意义（P<0.001）；内化性行为、外化性行为以及行为问题总分与对照组相比，差异也均有统计学意义（P<0.001）。
表 2. Comparison of behavioral problem scores between children from the control group and those from the case group.
对照组和病例组儿童的行为问题得分比较
| Behavioral problem score | Control group (n = 100) | Case group (n = 100) | t | P |
| Withdrawal | 0.79 ± 1.30 | 2.37 ± 2.33 | －5.93 | < 0.001 |
| Somatic complaints | 0.56 ± 0.88 | 1.87 ± 2.14 | －5.65 | < 0.001 |
| Anxiety/Depression | 0.85 ± 1.35 | 3.06 ± 3.24 | －6.29 | < 0.001 |
| Social problems | 1.06 ± 1.07 | 2.99 ± 2.25 | －7.76 | < 0.001 |
| Thought problems | 0.30 ± 0.61 | 1.01 ± 1.51 | －4.37 | < 0.001 |
| Attention problems | 1.71 ± 0.77 | 4.14 ± 2.76 | －7.42 | < 0.001 |
| Rule-breaking behavior | 0.77 ± 1.04 | 2.18 ± 1.95 | －6.37 | < 0.001 |
| Aggressive behavior | 2.75 ± 2.43 | 6.63 ± 4.88 | －7.12 | < 0.001 |
| Sexual problems | 0.06 ± 0.28 | 0.35 ± 0.72 | －3.78 | < 0.001 |
| Internalizing behaviors | 2.26 ± 0.73 | 7.30 ± 6.31 | －7.33 | < 0.001 |
| Externalizing behaviors | 3.58 ± 3.16 | 8.81 ± 6.00 | －7.72 | < 0.001 |
| Total score of behavioral problems | 8.85 ± 0.75 | 24.60 ± 1.55 | －9.13 | < 0.001 |
2.3. 线性回归分析儿童OSA与行为问题的关联
结果见表3。调整性别、年龄、BMI、打鼾年限变量后，儿童是否患OSA与行为问题总分〔b=16.01，95%置信区间（confidence interval, CI）：12.56，19.47〕、退缩（b=1.66，95%CI：1.13，2.19）、躯体主诉（b=1.27，95%CI：0.84，1.71）、焦虑/抑郁（b=2.26，95%CI：1.56，2.95）、社交问题（b=1.93，95%CI：1.43，2.44）、思维问题（b=0.74，95%CI：0.42，1.07）、注意力问题（b=2.44，95%CI：1.79，3.11）、违纪行为（b=1.34，95%CI：0.90，1.77）、攻击性行为（b=4.08，95%CI：3.00，5.15）、性问题（b=0.29，95%CI：0.13，0.44）、内化性行为（b=4.93，95%CI：3.59，6.26）、外化性行为（b=5.32，95%CI：4.03，6.60）均呈正向关联。
表 3. Linear regression analysis of the association between childhood OSA and behavioral problems as well as their various dimensions (n = 200).
线性回归分析儿童OSA与行为问题及各维度的关联（n=200）
| Characteristic | Univariate model | Adjusted model | |||||
| b | P | 95% CI | b | P | 95% CI | ||
| The adjusted model was adjusted for sex, age, body mass index (BMI), and duration of snoring. | |||||||
| Total score of behavioral problems | 15.75 | < 0.001 | 12.35, 19.15 | 16.01 | < 0.001 | 12.56, 19.47 | |
| Withdrawal | 1.58 | < 0.001 | 1.05, 2.11 | 1.66 | < 0.001 | 1.13, 2.19 | |
| Somatic complaints | 1.31 | < 0.001 | 0.85, 1.77 | 1.27 | < 0.001 | 0.84, 1.71 | |
| Anxiety/Depression | 2.21 | < 0.001 | 1.52, 2.90 | 2.26 | < 0.001 | 1.56, 2.95 | |
| Social problems | 1.93 | < 0.001 | 1.44, 2.42 | 1.93 | < 0.001 | 1.43, 2.44 | |
| Thought problems | 0.71 | < 0.001 | 0.39, 1.03 | 0.74 | < 0.001 | 0.42, 1.07 | |
| Attention problems | 2.43 | < 0.001 | 1.78, 3.08 | 2.44 | < 0.001 | 1.79, 3.11 | |
| Rule-breaking behavior | 1.41 | < 0.001 | 0.97, 1.85 | 1.34 | < 0.001 | 0.90, 1.77 | |
| Aggressive behavior | 3.88 | < 0.001 | 2.81, 4.96 | 4.08 | < 0.001 | 3.00, 5.15 | |
| Sexual problems | 0.29 | < 0.001 | 0.14, 0.44 | 0.29 | < 0.001 | 0.13, 0.44 | |
| Internalizing behaviors | 5.04 | < 0.001 | 3.68, 6.40 | 4.93 | < 0.001 | 3.59, 6.26 | |
| Externalizing behaviors | 5.23 | < 0.001 | 3.89, 6.57 | 5.32 | < 0.001 | 4.03, 6.60 | |
2.4. OAHI与OSA患儿行为问题的logistic回归分析
logistic回归分析中，以OSA患儿是否有行为问题（是=1，否=0）作为结局变量，OAHI（连续变量）作为暴露因素，同时加入性别（男=0，女=1）、年龄（连续变量）、BMI（连续变量）、打鼾年限（连续变量）协变量调整，结果见表4。OAHI是OSA患儿行为异常的危险因素〔比值比（odds ratio, OR）=1.17，95%CI：1.04，1.31〕。按性别分层发现在调整协变量后，女性OAHI对行为问题的OR值为1.57，略高于男性的OR值（1.21）。虽然女性OAHI与行为问题的关联呈边缘显著性（P=0.050），但结合交互效应结果〔OAHI与性别交互项OR值为1.64（95%CI：1.02，2.64，P=0.04）〕，仍提示其影响可能更显著。基于多因素回归模型的行为问题风险效应如图1所示，可以看出OAHI在0～50分之间行为问题风险快速增加，此后基本上保持较高水平的稳定状态。当OAHI较低时，行为问题发生的概率增长较快；随着OAHI的增加，行为问题发生的概率增加的速度逐渐放缓。
表 4. Logistic regression analysis of OAHI and behavioral problems in pediatric patients (n = 100).
OAHI与OSA患儿行为问题的logistic回归分析（n=100）
| Stratified group | Variable | Univariate model | Adjusted model | |||||
| Odds ratio | 95% CI | P | Odds ratio | 95% CI | P | |||
| Male + Female | OAHI | 1.13 | 1.03, 1.23 | 0.008 | 1.17 | 1.04, 1.31 | 0.007 | |
| Sex | 1.84 | 0.39, 8.81 | 0.444 | |||||
| Age | 1.43 | 1.01, 2.01 | 0.043 | |||||
| BMI | 0.83 | 0.64, 1.08 | 0.168 | |||||
| Duration of snoring | 0.58 | 0.28, 1.18 | 0.132 | |||||
| Male | OAHI | 1.12 | 1.02, 1.22 | 0.013 | 1.21 | 1.05, 1.40 | 0.007 | |
| Age | 1.96 | 1.08, 3.56 | 0.026 | |||||
| BMI | 0.93 | 0.69, 1.26 | 0.646 | |||||
| Duration of snoring | 0.12 | 0.02, 0.89 | 0.038 | |||||
| Female | OAHI | 1.40 | 0.98, 1.98 | 0.062 | 1.57 | 1.00, 2.46 | 0.050 | |
| Age | 1.55 | 0.76, 3.16 | 0.224 | |||||
| BMI | 0.56 | 0.26, 1.21 | 0.143 | |||||
| Duration of snoring | 0.91 | 0.35, 2.36 | 0.839 | |||||
图 1.
Logistic regression effect plot of OAHI and behavioral problems in pediatric patients
OAHI与OSA患儿行为问题的logistic回归效应图
3. 讨论
本研究结果显示，OSA与儿童行为问题发生相关，OAHI是患儿行为异常的危险因素，且与性别对行为影响存在交互效应。笔者将深入探讨上述结果在儿童公共健康领域中的潜在应用。
病例组和对照组的行为问卷得分比较结果表明，在退缩、躯体主诉、焦虑/抑郁、社交问题、思维问题、注意力问题、违纪行为、攻击性行为以及性问题等9个维度上，病例组的得分均明显高于对照组；线性回归分析结果也提示患OSA的儿童，其行为问题总分及各维度得分更高。这与SHETTY等[16]对150例3～12岁儿童的病例对照研究结论一致；也与HARTMANN等[17]对365例5～7岁儿童的前瞻性研究结论一致。此外，病例组内化性行为、外化性行为以及行为问题总分与对照组相比，同样呈现出明显差异。内化性行为主要包括焦虑、抑郁等表现在个体内部的行为问题，而外化性行为则主要表现为对外部环境的反应，如违纪和攻击性行为。病例组儿童在这些方面的得分均高于对照组，提示OSA可能导致儿童出现更为严重和多样化的行为问题，即OSA可能对儿童的心理健康和行为发展产生负面影响。可能是因为OSA通过影响儿童的睡眠质量、降低夜间血氧水平、增加夜间和白天的疲劳感等途径，进而影响儿童的神经发育、情绪调节、注意力集中能力和社会交往能力。胡雨阳等[18]的研究也证实，OSA患者呼吸事件持续时间越长，夜间最低血氧饱和度越低，进一步说明低氧程度与OSA危害的关联性。特别是OSA导致的反复低氧血症和睡眠中断可能会损害大脑的前额叶功能，这一区域与情绪调节、抑制控制和执行功能密切相关[19-21]。李婉姝等[22]针对成人的研究也发现肥胖在OSA对情绪调节和血压影响中存在中介作用，推测其在儿童行为问题上可能有类似作用，需进一步探索。在性问题维度上病例组得分明显高于对照组，可能提示OSA对儿童性发展和性行为的潜在影响。但这一领域的研究相对较少，需要进一步探索OSA与儿童性问题之间的可能联系和影响机制。
OSA患儿行为异常存在性别差异，可能是由于女性和男性在激素水平上的不同，影响患儿对OSA的反应。例如，雌激素可能会影响情绪调节和睡眠模式，从而在女童身上引发更多行为问题。本研究基于logistic回归模型的行为问题风险效应显示，可以看出OAHI在0～50分之间行为问题风险快速增加，此后基本上保持较高水平的稳定状态。按性别分层发现在调整混杂因素后，女性OAHI对行为问题的OR值为1.57，略高于男性的OR值（1.21）。这一OAHI 风险效应特征在成人研究中亦有体现，ZHAO等[23]发现成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者OAHI越高，持续气道正压通气对夜间血压的改善效果越显著，侧面印证OAHI作为OSA严重程度指标的跨人群适用性。
此外，性别差异在大脑发展中可能导致对OSA的不同反应。研究指出[24]，女性大脑在处理压力时可能有不同的激活模式，这可能导致在行为上的差异。女童可能会因为性别角色的期望而在行为问题上受到更多关注，相同的行为在女童中可能被认为是问题行为，而在男童中可能被视为较正常。同时，女童在情绪表达方面可能更为敏感，因此OSA导致的睡眠问题可能更容易转化为行为问题，可能导致女童在情绪和行为障碍方面有更高的患病率。例如，焦虑症和抑郁症在女性中更为常见[25]，这可能与OSA的症状相互作用，加剧行为问题。最后，家庭环境和育儿方式在不同性别的孩子身上可能有不同的影响，这也可能在面对OSA时导致行为问题的性别差异。
综上，本研究强调了OSA对儿童行为问题的影响，提醒家长、教育工作者和医疗专业人员关注儿童睡眠打鼾、张口呼吸等OSA典型症状，关注OSA儿童的心理健康和行为发展，以及早期识别和干预的重要性。ZHANG等[26]的研究显示，成人OSA患者经微创手术或持续气道正压通气治疗后心理健康和生活质量显著提升，为儿童OSA干预提供了参考方向。未来的研究应进一步探讨OSA对儿童行为问题的影响机制，建立有效的、个性化的预防和干预策略，以促进儿童健康成长。本研究涉及的样本量主要来自单一中心，未来研究应通过多中心、跨地区合作，招募更多样化和更具有代表性的样本，以提高研究结论的普适性和可推广性。病例镜像设计为研究提供了相关信息，但要强化因果推断，需要通过纵向研究来追踪随时间变化的数据，长期追踪研究可以帮助我们理解OSA与儿童行为问题的发展及其相互作用。
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作者贡献声明 赵昕负责论文构思、研究方法、可视化和初稿写作，李婉姝负责数据审编、正式分析和初稿写作，周锦负责调查研究、研究方法和初稿写作，姜力琼、王晓梅和欧小华负责调查研究和研究项目管理，张晓晴负责研究方法、提供资源、监督指导和审读与编辑写作。所有作者已经同意将文章提交给本刊，且对将要发表的版本进行最终定稿，并同意对工作的所有方面负责。
Author Contribution ZHAO Xin is responsible for conceptualization, methodology, visualization, and writing--original draft. LI Wanshu is responsible for data curation, formal analysis, and writing--original draft. ZHOU Jin is responsible for investigation, methodology, and writing--original draft. JIANG Liqiong, WANG Xiaomei, and OU Xiaohua are responsible for investigation and project administration. ZHANG Xiaoqing is responsible for methodology, resources, supervision, and writing--review & editing. All authors have consented to the submission of the article to the Journal, approved the final version to be published, and agreed to take responsibility for all aspects of the work.
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
Declaration of Conflicting Interests All authors declare no competing interests.
Funding Statement
四川省科技计划项目（No. 2021YFH0165）资助
Contributor Information
昕 赵 (Xin ZHAO), Email: zx529@163.com.
晓晴 张 (Xiaoqing ZHANG), Email: zxq0529@163.com.
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