儿童扁桃体腺样体日间手术临床实践指南

Abstract

Day surgery is an important part of the comprehensive reform of public hospitals, which is conducive to improving hospital management level, enhancing medical service efficiency, and controlling medical expenses. The National Health Commission has included tonsillectomy and/or adenoidectomy in the recommended list of daytime surgeries. However, there is no unified understanding and clinical practice of tonsillar and/or adenoid day surgery in China. Currently, there is an urgent need to develop clinical practice guidelines for tonsillar and/or adenoid day surgery to standardize the procedure. To this end, the guideline expert group developed this guideline through literature review and two rounds of Delphi voting, selecting and focusing on the clinical key issues in tonsillar and/or adenoid day surgery, in order to provide specific and feasible guidance for otolaryngologists, anesthesiologists, nursing staff, and related medical staff engaging in pediatric tonsillar and adenoid day surgery, and promote standardized management of tonsillar and/or adenoid day surgery.

日间手术是指患者按照诊疗计划在1日(24 h)内入、出院完成的手术或操作(不包括门诊手术)。推行日间手术是公立医院综合改革的重要内容，有利于提升医院管理水平，提高医疗服务效率，控制医疗费。2022年，国家卫生健康委将扁桃体切除术和(或)腺样体切除术列入日间手术推荐目录。

目前，全国已有多家大型三甲儿童医院开展扁桃体和(或)腺样体日间手术。然而，国内对扁桃体和(或)腺样体日间手术的认识和临床实践的理解并不统一，与住院患儿比较，术后焦虑、满意度低等问题亟待解决，术后出血、疼痛和呼吸道不良事件仍是许多医师的顾虑，限制了日间手术的进一步发展。因此，目前亟需制定扁桃体和(或)腺样体日间手术的临床实践指南来规范扁桃体和(或)腺样体日间手术流程，加强围手术期的全流程管理，进一步促进扁桃体和(或)腺样体日间手术推广和健康发展。

1. 指南制定方法

本指南由中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会小儿学组、中国医师协会儿科医师分会耳鼻咽喉学组、中国医师分会变态反应医师分会鼻眼过敏学组、中国人体健康科技促进会儿童变态反应专业委员会共同发起，本指南在国际实践指南注册与透明化平台进行注册(No：PREPARE-2025CN983)。

1.1. 指南使用者及目标人群

本指南普遍适用于开展儿童扁桃体和(或)腺样体日间手术的各级医疗机构，供从事儿童扁桃体腺样体日间手术的耳鼻咽喉科医师、麻醉医师、护理人员、日间病房相关医护人员等使用。指南推荐意见的目标人群为拟接受儿童扁桃体日间手术的患儿、监护人及看护人(扁桃体联合腺样体或单纯腺样体手术的患儿可参考此指南)。

1.2. 指南工作组组建与利益冲突管理

工作组成员均填写利益声明表，不存在与本指南直接相关的利益冲突。

1.3. 证据检索

围绕拟定的大纲，证据组对以下资料库进行检索：①中文数据库(包括中国生物医学文献数据库、万方数据和中国知网)。②英文数据库(包括PubMed、Embase和Cochrane Library)，主要纳入系统评价、meta分析及各类中英文原始研究(包括RCT、队列研究等)。③补充检索百度学术、Google学术。

1.4. 推荐意见形成

本指南从国内实际情况出发，参考了国内外相关文献，结合最新的循证医学证据，并经过国内小儿耳鼻咽喉科专家多次讨论，遴选了30个问题，经过二轮的改良德尔菲法，最终形成了18条推荐意见。指南内容涵盖了入院前的评估和准备、手术日的管理、术后随访、质控管理4个关键环节，以期为我国儿童扁桃体和(或)腺样体日间手术提供更多的指导。

2. 入院前的评估和准备

临床问题1：儿童扁桃体腺样体日间手术适应证和禁忌证是什么？

推荐意见1：严格把握日间手术适应征，选择合适的手术患儿进入扁桃体腺样体日间手术流程。

本指南推荐扁桃体日间手术的纳入标准(对于符合儿童扁桃体手术适应证的患儿还应该满足下列条件)：①以阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)为手术原因的患儿，以轻中度为主，门诊评估排除重度OSA(血氧饱和度＜80%或OAHI>10，对不能行PSG检查的患儿，可根据临床症状、体征、血氧仪和问卷量表进行综合判断)；②患儿无高危因素，如肥胖(同年龄同性别体重指数(BMI)>第95百分位数^[1])、唐氏综合征、颅面畸形、神经肌肉疾病、黏多糖病或其他影响气道的基础疾病等；③3岁≤年龄≤12岁(dephi，Kendall系数0.47，专家一致性程度中等，SPSS 27.0)；④排除扁桃体周围炎和扁桃体肿物的患儿；⑤无严重的合并症或器质性病变；⑥排除引起上气道梗阻的其他疾患(如：鼻息肉、喉部肿物以及喉软骨发育不全等疾病)；⑦麻醉风险分级(ASA)Ⅰ、Ⅱ级；⑧家庭及社会因素：监护人依从性良好，具备良好沟通能力，回家后有专人看护患儿，居住地距离最近医院30 min车程以内，具备良好通讯和交通条件。

儿童OSA是扁桃体切除的指征之一，重度OSA的患儿术后呼吸不良事件的发生率成倍增加^[2]。2019年，美国AAO-HNS协会发布的儿童扁桃体切除术临床实践指南指出：OSA的严重程度与扁桃体术后呼吸不良事件密切相关，且需过夜监护^[3]，因此术前识别出重度OSA的患儿十分必要。儿童OSA评估主要有以下几种方式：①临床症状和体征；②多导睡眠监测(polysomnography，PSG)；③便携或简易替代诊断工具(如脉氧仪)；④相关问卷或量表(如PSQ、OSA-18)。

PSG是诊断儿童OSA的标准方法。中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南^[4]基于阻塞性呼吸暂停低通气指数(obstructive apnea hypopnea index OAHI)将儿童OSA的严重程度分为3级：轻度：1次/h＜OAHI≤5次/h；中度：5次/h＜OAHI≤10次/h；重度：OAHI>10次/h。但由于我国医院设备条件差异等原因，每例患儿术前行PSG检查难以实现。美国AAO-HNS扁桃体切除临床实践指南建议对以下情况应行PSG监测：①年龄＜2岁；②高危儿，如肥胖(同年龄同性别BMI>第95百分位数)、唐氏综合征、颅面畸形、神经肌肉疾病、黏多糖病等；③扁桃体大小和临床症状不相符。

对于无条件开展PSG的机构，建议临床医生使用脉氧仪等便携式睡眠监测设备，可对OSA患儿睡眠呼吸特点进行客观评估和初步诊断。对于脉氧监测的判读方法可参考McGill Oximertry评分，但还应充分结合患儿病史、体格检查及问卷等临床信息进行综合判断^[4]。

问卷可以量化临床症状，具有简便和无创特点。2012年美国AAP指南明确指出临床症状和问卷/量表对OSA初步诊断是十分重要的^[5]。目前国内应用较广的问卷主要有PSQ和OSA-18，虽不能代替PSG成为独立的诊断方法，但也是临床中一项重要的筛查工具^[5]。简体中文版的PSQ以问卷中7个及以上阳性症状作为儿童OSA的筛查标准，其信度和效度均在满意水平，有较好的敏感性和特异性^[6]。

小于3岁儿童扁桃体切除术后容易出现脱水和不良通气事件^[7-8]，2019年，AAO-HNS基金会对指南进行了更新：建议对接受腺样体扁桃体切除术的3岁以下患儿进行住院和监测^[8-9]。2024年美国门诊麻醉学会发表共识，建议门诊扁桃体腺样体切除手术年龄应大于3岁^[10]。目前对于日间手术的年龄上限，国内外文献无明确报道。但值得注意的是，年龄是扁桃体术后出血的一项危险因素，随着年龄的增长，术后继发性出血的概率增加^[11]。研究表明，大于12岁的青少年扁桃体术后出血概率明显增加^[12]，因此对于大于12岁的儿童术后应密切注意出血情况。

所有患儿需详细询问病史、仔细体格检查、术前1周完善影像学(胸片)、血液检查(包括生化、凝血功能、传染病等)、心电图等，排除手术禁忌证；术前也需通过电子鼻咽喉镜、气道CT、MRI等排除引起上气道梗阻的其他疾患(如：鼻息肉、喉部肿物以及喉软骨发育不全等疾病)，以及鼓气耳镜、听力相关检查明确是否有分泌性中耳炎。

医院应有麻醉专科门诊，日间手术患儿需要经过麻醉医师和护士的充分评估，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ级和Ⅱ级的患儿适合日间手术麻醉。注意发现和甄别增加围手术期麻醉风险的疾病，如困难气道、过敏体质、心脏疾病、呼吸道疾病、是否使用抗凝药物或抗血小板聚集药物、恶性高热家族史等。判读术前检查结果，对于检查结果异常的需增加其他检查项目。对于不适合日间手术的患儿，需转入普通住院病房手术^[13]。

日间手术术前评估也要考虑患儿家庭及社会因素。对于如下情况：监护人或看护人依从性不好，距医院较远(去最近医院路途花费时间>30 min)，术后无专人看护，监护人或看护人不能打电话、监护人或看护人存在沟通障碍的，不建议选择日间手术^[14]。

临床问题2：入院前需要做哪些宣教？

推荐意见2：应采取多种途径和形式，对患儿及其监护人进行术前、围手术期及术后恢复的教育与沟通，减轻患儿及家长焦虑。

日间手术不同于传统手术，住院时间短，患儿认知能力的局限性以及对家长的高度依赖，患儿术后主要在家中进行康复，术前应采取多种途径和形式，对患儿及其监护人进行详尽的教育与沟通，以缓解其心理焦虑和应激反应，因此术前宣教在门诊就诊时就要进行。主要内容包括：①在专科门诊或日间手术中心以口头交流、发放纸质手册和宣传视频等方式对患儿、监护人及看护者进行术前、围手术期及术后恢复教育；②重点告知日间扁桃体腺样体手术流程、术后常见问题及应对方式(特别是术后出血和疼痛)、饮食要求(包括术前禁食禁饮时间)等，指导患儿做好充分的术前准备，让患儿、监护人及看护者对术后可能出现的不适及并发症有充分的心理预期，减轻患儿及家长焦虑^[15-16]；③如果出现症状如发热、咳嗽、咳痰、腹泻等需暂缓手术，需要回到门诊或者日间手术中心再次预约。

3. 手术日的管理

临床问题3：进入手术室前需要做哪些准备？

推荐意见3：手术日主刀医师和麻醉医师再次评估患儿，确定手术方式，完善医疗文书，签手术和麻醉知情同意书。

入院后主刀医师需要：①告知监护人及看护人本次手术目的，能否缓解患儿目前症状，如张口呼吸、打鼾、鼻塞等，做好手术标记，并签订手术同意书；②和患儿监护人及看护人再次确定手术方式，扁桃体是全切除还是部分切除，腺样体是否切除等，告知选择该手术方式的优缺点及术后可能出现的症状及如何处理。

患儿入院后麻醉医师需要：①再次评估，签署麻醉知情同意书；②询问禁食禁饮时间，减少术中呕吐概率，防止窒息；③有无发热和上呼吸道感染症状，如有发热、咳嗽咳痰、经期等手术禁忌证，需延迟手术。

在进入手术室之前，患儿可能会因为即将与父母分离，进入一个陌生的环境，以及对麻醉和手术的担忧和恐惧，而表现出“分离焦虑”。对于那些因哭泣、恐惧等无法配合的患儿，可以允许家长陪同进入麻醉诱导室或手术室，直至孩子平静下来后家长再离开；或者在诱导室或手术室门口给予患儿镇静药物。

临床问题4：扁桃体腺样体日间手术选择什么样的手术方式？

推荐意见4：扁桃体腺样体日间手术推荐选用低温等离子手术。

扁桃体切除手术方法有传统的剥离方法、单极电刀、双极电凝、超声刀、激光和动力切削系统等^[17]，这种冷/热器械术中出血较多，周围组织损伤较大。低温等离子手术是利用高频双极电流发生器在等离子刀头和组织之间产生高频电场，强大的电场使电解液中的钠离子产生足够的动能，并将能量传递给靶组织，破坏组织细胞的分子键，使组织凝固性坏死，达到电凝和切割的目的，等离子手术中组织温度在40~70℃。近年来，鼻内镜直视辅助下低温等离子射频消融技术，成为扁桃体腺样体切除手术的主流方式，鼻内镜使手术视野更清晰；低温等离子射频消融，在消融或切割病灶的同时可以止血，对邻近组织的热损伤小，手术出血少，术后疼痛轻。手术技术和器械装备的改进，有利于扁桃体腺样体切除术在日间模式下开展和推广。

推荐意见5：对于单纯扁桃体肥大的患儿，推荐扁桃体部分切除术，慢性扁桃体体炎患儿可以选择扁桃体全切术。

扁桃体部分切除主要指囊内切除，在咽扁桃体包膜内切除部分扁桃体组织，还可分为囊内部分切除和囊内次全切除，囊内切除术是儿童单纯扁桃体肥大患儿扁桃体切除术的首要选择^[18]，与扁桃体全切比较，扁桃体部分切除的患儿术后疼痛明显减轻，恢复正常饮食时间短，术后出血概率低，而扁桃体再生和感染差异无统计学意义^[19-23]，更加适合日间手术的选择。扁桃体全切术沿咽扁桃体包膜和咽上缩肌之间的间隙完整剥离扁桃体，术后咽上缩肌完全裸露，术后疼痛较剧，脱膜时出血概率增加^[20]，但是慢性扁桃体体炎患儿保留部分组织则有术后再次感染的概率，可以选择扁桃体全切术。

推荐意见11：不推荐术后常规应用抗生素。但对于某些特殊情况的患儿可以酌情使用抗生素。

术后抗生素的使用一直是临床争论的话题。虽然2013年Cochrane发表系统评价和meta分析表明围术期使用抗生素并不会改善术后结局^[24]，即抗菌药物的使用不会降低儿童扁桃体切除术后疼痛及减少止痛药物的使用，也不会减少出血的发生率。但对于某些特殊情况的患儿如慢性扁桃体炎扁桃体瘢痕粘连，同时行腭咽成形术，手术困难时间较长(超过30 min)，因出血止血转住院等术后易于发生感染的患儿可以酌情使用抗生素。

临床问题5：围手术期麻醉评估需要注意的问题？

推荐意见6：麻醉评估应分为3个阶段，包括术前评估、手术日的二次评估以及术后评估。

儿童扁桃体腺样体日间手术的麻醉评估是确保手术安全与成功的关键初始步骤，其核心在于识别高风险患儿并制定个体化的麻醉与围术期管理方案。①初次评估应在术前麻醉专科门诊进行，日间手术患儿需经过麻醉医师的全面评估，OSA Ⅰ~Ⅱ级的患儿适合日间手术麻醉。在评估过程中，应特别注意识别可能增加围手术期麻醉风险的疾病，例如困难气道、过敏体质、心脏疾病、呼吸道疾病、是否使用抗凝药物或抗血小板聚集药物以及恶性高热家族史等。除了日间常规检查外，计划进行扁桃体腺样体手术的患儿，对于OSA患儿麻醉医师还需重点关注PSG检查结果。术前还应进行出血风险评估，包括详细询问出血史、家族史及用药史(特别是NSAIDs和抗凝药物使用情况)。对检查结果判读异常的患儿需增加其他检查项目。对于不适合日间手术的，需转入普通住院病房手术；②第二次评估在患儿入院后，麻醉医师应再次询问禁食禁饮时间，以减少术中呕吐概率，防止窒息。并询问有无发热和上呼吸道感染症状，如有发热、咳嗽咳痰等手术禁忌证，需延迟手术；③第三次评估应在术后3 h，患儿需达到小儿麻醉后离院评分标准(Ped-PADSS)后方可离院(总分为10分，大于9分可离院)，不符合离院条件的，可转入普通病房。

推荐意见7：门诊麻醉评估时应详细告知术前禁食禁饮时间。

术前禁食禁饮是全身麻醉手术安全的重要保障，因为日间手术的特殊性，门诊麻醉评估时应详细告知术前禁食禁饮时间^[25]。术前饮食管理遵循"2-4-6-8"原则(表 1)。

表 1.

麻醉前禁食禁饮时间

饮食种类	麻醉前禁食禁饮时间
清饮料	≥2 h
母乳	新生儿和婴幼儿≥4 h
配方奶或牛奶	≥6 h
淀粉类固体食物	≥6 h
脂肪及肉类固体食物	≥8 h

中国麻醉学会推荐麻醉前2 h饮用无渣清饮料，饮用量应≤5.00 mL/kg。欧洲儿童麻醉学会建议在无明确禁忌证时，可在麻醉前1 h摄入清饮料，饮用量应≤3.00 mL/kg。但对胃内容物积贮且胃排空延迟患儿，需延长禁食时间。术前需口服药物的患儿，允许将药片研碎后(不适宜研碎口服的制剂除外)在术前1~2 h经0.25~0.50 mL/kg清水服下。必要时可在麻醉前用超声测量胃窦部横截面积来评估胃内容物状态。对于安排在下午手术的患儿，更需关注禁食时间过长导致的低血糖和脱水风险。不同食物的麻醉前禁食时间见表 1。

推荐意见8：麻醉的诱导和维持应尽量选择起效迅速、作用时间短、代谢快、对心肺功能影响小、术后恶心呕吐发生率低的药物。

麻醉的诱导和维持应当遵循联合用药和使用最低有效剂量的原则。应尽量选择起效迅速、作用时间短、代谢快、对心肺功能影响较小、术后恶心呕吐发生率低的药物，例如静脉麻醉药丙泊酚或环泊酚、阿片类药物芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼、肌肉松弛药顺阿曲库铵、罗库溴铵和米库氯铵等，以便于术后快速苏醒。扁桃体腺样体手术患儿是苏醒期谵妄(emergence delirium，ED)的高风险群体，苏醒期躁动风险量表(emergence agitation risk scale，EARS)(表 2)，可用于预测ED的发生风险，对于EARS>12分的患儿应采取预防措施，建议使用全凭静脉麻醉。ED与术前焦虑紧密相关，麻醉诱导前的多模式非药物处理(例如父母陪伴、携带喜爱的玩具及观看喜欢的视频节目)可以有效减少学龄前儿童ED的发生。术前经鼻滴注或麻醉诱导，术中静脉维持泵注右美托咪啶，手术结束时使用芬太尼和丙泊酚及氯胺酮可以降低全身麻醉患儿ED的发生率。

表 2.

苏醒期躁动风险量表

项目	内容	分值/分
年龄	患儿周岁	9-患儿周岁
手术类型	斜视手术	7
	扁桃体切除术	7
	其他	0
术前行为评分	尖叫或叫喊	4
	哭泣和(或)退缩，但服从诱导	2
	冷静和控制	0
麻醉时间	>2 h	4
	1~2 h	2
	＜1 h	0

推荐意见9：术后疼痛管理需关注原发性和继发性疼痛，注意非药物干预措施的作用。

术后疼痛管理是手术治疗中至关重要的环节。扁桃体切除术后的疼痛具有双峰特性，首个疼痛高峰通常出现在术后4~6 h，与手术创伤直接相关；而第二个疼痛高峰则出现在术后第4~5天，与炎性反应及伪膜脱落有关。这种特有的疼痛模式要求镇痛方案不仅要关注急性期疼痛，还需覆盖术后1~2周的恢复期。

当前，多模式镇痛策略已成为主流，其核心在于利用不同作用机制的药物联合应用，以期达到充分镇痛效果的同时，降低单一药物的副作用风险。在扁桃体腺样体手术后，患儿可能会出现疼痛，这会导致饮食摄入减少和哭闹行为，给家长带来困扰。有效的镇痛管理有助于促进患儿的康复进程，减少术后出血事件和再次入院的可能性。建议将对乙酰氨基酚、布洛芬等非甾体类药物(NSAID)作为一线止痛药物，通过口服或直肠途径给药，离院后避免使用阿片类药物。充分的水化能够减轻咽喉部的干燥和刺激感，从而间接缓解疼痛，因此应鼓励患儿术后尽早适量饮水。此外，非药物干预措施，如家长和小儿的术前心理准备、术后冰敷颈部等^[26]，亦可通过调节疼痛感知来减轻患者的不适感。分散注意力技术，如视频游戏、虚拟现实，在术后疼痛管理中的作用亦日益凸显。

推荐意见10：采取包括药物和非药物在内的多模式综合防治策略以应对术后恶心呕吐。

术后恶心呕吐(PONV)作为儿童扁桃体腺样体切除术后的第二大常见并发症，其发生率为20%~70%，显著高于成人患者。PONV不仅引发患儿的不适感，延长了术后苏醒室(PACU)的停留时间，而且是导致术后意外入院的主要因素。在儿童中，PONV的常见危险因素包括年龄≥3岁、手术时间超过30 min、既往有PONV病史、斜视矫正术、腺样体扁桃体切除术、耳廓成形术等手术类型、使用抗胆碱能药物以及长效阿片类药物等。对于存在≥1个危险因素的患儿，应积极采取包括非药物和药物在内的多模式综合防治策略以应对PONV。预防措施包括：①实施多模式镇痛策略，以减少围手术期阿片类药物的使用；②联合应用局部麻醉，以减少全身麻醉药物的使用；③实施适当的液体治疗和缩短禁食时间。常用预防PONV的药物有5-HT受体拮抗剂和地塞米松，两者合用可进一步降低PONV风险。

临床问题6：患儿离院指征是什么？

推荐意见12：术后手术医师和麻醉医师充分的病情评估，满足出院标准后方能出院。

扁桃体腺样体日间手术术后是创面出血和呼吸不良事件集中发生于3~4 h内，因此患儿术后至少在院密切观察3~4 h^{[4, 9, 27]}。出院前要经过病区护士、麻醉医师、手术医师充分评估，达到小儿麻醉后离院评分标准(Ped-PADSS)后方可离院(总分为10分，大于9分可离院)(表 3)^[10]，不符合出院条件的，可转入普通病房。对于扁桃体和(或)腺样体术后的患儿，手术创面应无渗血或血凝块，否则不能出院。

表 3.

小儿麻醉后离院评分标准(Ped-PADSS)

观察项目	测试水平	评分	得分
生命体征	血压和心率稳定在术前水平20%以内	2
	血压和心率波动在术前基础值20%~40%	1
	血压和心率波动在术前基础值40%以上	0
活动水平	活动能力与术前相符	2
	活动能力较术前减弱	1
	无自主活动	0
恶心呕吐	不需治疗	2
	中度恶心呕吐，药物治疗有效	1
	重度恶心呕吐，药物治疗无效	0
疼痛	无痛或轻度疼痛，口服用药能止痛	2
	中度疼痛	1
	重度疼痛	0
出血	轻度：痰中带血/少许血凝块，生命体征平稳，一般不需特殊处理	2
	中度：活动性出血，需要压迫止血/手术止血，无休克	1
	重度：短时间出血量大，可以导致出血性休克，需要立即抢救	0
合计
评估人签名：		评估时间：

出院标准：①术后患儿完全清醒，各项生命体征指标稳定；②麻醉评分>9分；③无阿片类药物镇痛；④无呕吐；⑤无活动性出血。见图 1。

图 1.

扁桃体腺样体日间手术流程图

临床问题7：出院时的宣教要点有哪些？

推荐意见13：推荐以纸质宣传手册、电子文档或宣传视频等形式告知出院后的注意事项、回家后的的用药和营养指导，出现特殊情况的应对措施以及紧急联系方式。

患儿回家后要有专人看护，出院时要详细告知监护人扁桃体腺样体术后注意事项，可以以纸质宣传手册、电子文档或宣传视频等形式告知患儿家长。并告知复诊时间。包括：①饮食要求及出现异常情况的应对措施。如：建议患儿术后2周内进食半流质和软烂食物，禁食酸性食物；②避免剧烈体育运动^[28]；③出现发热、疼痛等情况的处理；④出院后出血等紧急情况的应对措施等，告知紧急情况的应急处理方式，科室紧急联系电话，留下联系方式，方便患儿家长咨询。

4. 术后随访

临床问题8：怎样进行规范的术后随访，随访异常病例怎么处理？

推荐意见14：鼓励建立专业的随访团队，制定严密的随访计划，开展规范化的术后随访。

术后随访包括短期随访和长期随访，短期随访时间一般为术后24 h内，术后3 d，术后7 d和术后2周，内容包括患儿精神状态、进食情况、疼痛、有无发热、出血情况等，发现异常问题要及时对手术医师反映；长期随访时间为术后6个月~1年，包括手术效果，是否症状反复等。随访方式有电话随访、门诊随访、互联网随访等^[29]。鼓励有条件的医院建立专业的扁桃体腺样体术后随访团队。

推荐意见15：对随访异常的患儿要进行严密病情追踪，建立专门的就诊绿色通道，日间手术团队要定期对术后出现异常情况的病例进行讨论分析。

随访异常包括出现发热、局部疼痛加重、出血等，随访人员应指导家长带患儿简单处理或去就近医院处理，增加随访次数，了解病情转归。医院应建立扁桃体腺样体术后患儿就诊的绿色通道，能让患儿快速、顺利的找到医生并处理。对于出现异常情况的病例，手术团队要定期组织相关人员进行病例讨论，分析原因。

5. 质控管理

临床问题9：怎样做好质量控制管理？

推荐意见16：建立严格的日间手术医师准入制度，手术患儿安全制度、出院随访制度。

医疗安全质量是保证日间手术顺利开展的首要条件。因此，开展日间手术前必须要建立保障日间手术安全和质量的措施，建立规范的患者安全制度，以降低不良事件的发生。并有相应的监测评估制度如日间手术医师授权管理，以及严格的安全管理流程包括日间医疗患者安全制度，随访管理制度。①日间手术医师授权管理制度：由医师提出申请，科室手术授权专家小组对申请扁腺日间手术医师开展日间手术能力进行评估，包括手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等，条件符合者授权手术资质并报医院医务科/处。参与日间手术医疗的医师应具有丰富的临床经验，应是较高年资(>3年)的主治医师以上职称，需独立完成扁桃体腺样体手术≥50例/年，已独立开展该手术满1年且通过科室技术考核。②应建立扁腺日间手术特有的术前评估、术后复苏评估和出院评估的标准制度。只有患者达到上述标准的要求，才能进入下一程序，否则转入相应的专科病房。术前评估由预约护士、手术医师和麻醉科医师实行“三位一体”的评估模式，按照各自的职责共同评估把关。出院评估由手术医师、麻醉医师和日间病房护士共同完成，对患儿的一般情况以及有无出血和疼痛等症状进行评估，达到出院标准后方可出院。③出院随访为日间手术的开展提供强有力的支撑，是日间手术的延续性医疗服务。日间手术患者的住院时间相对较短，患者在离院时仍未达到完全康复的标准。因此，出院后应继续实施有计划的随访和康复护理，以确保患者严格遵循医嘱，并能及时发现和处理并发症。

推荐意见17：建立扁桃体和(或)腺样体日间手术在院期间和出院后的应急预案，设立专门的应急电话和应急处置绿色通道。

日间手术应急预案的制定，一方面是为了应对危及患者安全的突发情况，保障患者的生命安全；另一方面，也可以帮助医院和医护人员在应急情况下迅速响应，明确处理原则，并且采取有效的措施保护患者的生命和健康。应急预案包括住院期间应急预案和出院后应急预案。

住院期间应急预案：①术前询问过敏史，防止对麻醉药物过敏，发生过敏性休克；②返回日间病房实施全程观察，密切注意病情变化，及时发现可能发生的各种并发证，如出血、呼吸困难、呕吐、误吸等：术后出现出血，嘱头偏向一侧，口腔血液及时吐出，含漱止血药物或压迫止血，仍有活动性出血需要手术室全麻止血；出现呼吸困难应半卧位，持续吸氧、心电监护，严重呼吸困难立即通知麻醉医师插管、吸氧、开通静脉通道等。

出院后应急预案：患者出院后在随访期间发生紧急状况时，随访人员应指导患者或家属进行简单的处理或救治，告知患者前往急诊就诊，若病情变化或有较严重的手术并发症，应向手术医师及时准确地汇报患者病情，并根据手术医师提供的建议采取相应的措施，必要时提供医院的急诊“绿色通道”及时解决随访中发现的手术并发症，确保患者医疗安全。

推荐意见18：建立扁桃体和(或)腺样体日间手术的质量安全指标监测体系，定期开展监测指标的评价和考核。

强化日间手术质量控制指标体系的建设，建立完善的质量安全指标并定期进行指标的评价和考核，才能保证日间的治疗安全和持续改进。安全指标监测体系包括：①日间医疗的数据收集、分析和反馈，运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日间医疗质量管理，对日间医疗质量安全风险因素进行分析和预警，对存在问题采取有效干预措施并评估干预效果。严格规范质量控制指标数据的填报，做到科学监管，为患者的生命和健康安全提供有力的保障。②加强日间医疗质量(安全)不良事件管理，发生日间医疗质量(安全)不良事件及时上报，在提高医疗质量(安全)不良事件报告率的同时，降低医疗质量(安全)不良事件发生率。

6. 问题与展望

尽管国内扁桃体和(或)腺样体日间手术尚未完全普遍开展，但相关文献和多方临床实践结果显示，儿童扁桃体腺样体日间手术对于提高效率，降低医疗费用的积极作用值得肯定。儿童扁桃体腺样体日间手术涉及微创的手术方式和围手术期气道管理，对于手术及麻醉都有较高要求，不但需要严格选择适应证，而且需要术者的微创理念和娴熟的手术操作技巧。然而，各地区的诊疗水平和质量参差不齐，设备条件亦不统一，对于日间手术流程的管理存在偏差，临床急需制定规范的扁桃体腺样体日间手术管理模式，规范手术操作流程，确定从业人员准入制度。同时，在现有基础上，深入探讨如何从制度上完善扁腺日间手术，尽可能减少医务人员负担，调动积极性，提高患儿满意度。此外，呼吁开展扁腺日间的单位积极总结临床资料，尤其是随机对照研究，以期在不久的将来为日间手术的推广提供更为客观的评价。

讨论专家(按姓氏拼音)：

陈超  复旦大学附属儿科医院耳鼻咽喉头颈外科

段传新  湖北省妇幼保健院耳鼻咽喉头颈外科

付勇  浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科

高兴强  厦门市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科

谷庆隆  首都医科大学附属首都儿童医学中心

李琦  南京医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科

吕丹  四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科

潘宏光  深圳市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科

潘守东  首都医科大学附属首都儿童医学中心麻醉科

沈小飞  南京医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科

王生才  首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科

许莹  河南省儿童医院耳鼻咽喉头颈外科

姚红兵  重庆医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科

占小俊  首都医科大学附属首都儿童医学中心耳鼻咽喉头颈外科

张莉  南京医科大学附属儿童医院麻醉科

钟建文  南方医科大学深圳医院儿童耳鼻咽喉科

邹宇  广东省妇幼保健院耳鼻咽喉头颈外科

执笔人：

李伟  南京医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科

黄正华  南京医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科

张莉  南京医科大学附属儿童医院麻醉科