口内入路内镜下颌下腺等离子刀切除术疗效观察并文献复习

Abstract

Objective

To evaluate the feasibility and clinical efficacy of transoral endoscopic-assisted submandibular gland resection with low-temperature plasma knife technology, aiming to establish a scarless surgical approach to meet the patients' aesthetic demands.

Methods

A retrospective analysis was conducted on 5 consecutive patients with benign submandibular gland pathologies treated by a single surgical team between January 2021 and December 2023. All procedures employed a transoral mucosal incision in the floor of mouth, with 0-degree high-definition endoscope assistance and low-temperature plasma knife for precise dissection and hemostasis. Close postoperative follow-up was performed. A systematic literature review compared surgical approaches regarding critical anatomical landmarks, complication profiles, and scar formation. The clinical efficacy of this technique was summarized and analyzed.

Results

Successful transoral endoscopic plasma knife resections were performed for benign submandibular conditions(including neoplasms, chronic sialadenitis, and sialolithiasis). All operations were completed without conversion to open approach. No permanent lingual nerve or marginal mandibular nerve injuries occurred. Transient lingual hypoesthesia recovered within 2 weeks. During 6-12 months' follow-up, there was no recurrence and absence of visible cervical scarring, with 100% patient satisfaction regarding cosmesis.

Conclusion

Transoral endoscopic plasma knife resection of the submandibular gland demonstrates procedural safety and technical feasibility. This approach offers significant advantages in minimally invasive access, superior aesthetic outcomes, and accelerated recovery, representing a viable novel alternative for benign submandibular gland disease management.

颌下腺位于下颌骨下缘和二腹肌所组成的下颌下三角内，被下颌舌骨肌分为深浅两部分，深部位于下颌舌骨肌后上方，紧贴口底黏膜，前部位于下颌舌骨肌下外侧，颌下腺外侧有面神经下颌缘支伴行，后有面动静脉分支穿入，内下有舌下神经，上内侧有舌神经覆盖，所以颌下腺切除手术风险相对较高。经口内入路颌下腺切除最早于1960年由Downton和Qvist^[1]提出，切口位于口底，该入路操作空间狭小，光线无法充分照射，术野暴露不佳，术中损伤血管、神经风险较大，故而限制了该入路的广泛推广。面临这些问题，本研究在内镜下应用等离子刀经口内入路进行颌下腺切除，现报告如下。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

回顾性总结2021年1月至2023年12月我院内镜辅助经口内入路颌下腺等离子刀切除术5例患者的资料。其中男1例，女4例；年龄17~63岁，平均38岁；慢性颌下腺炎伴涎石3例，多形性腺瘤2例；3例病变在左侧，2例在右侧；颌下腺及病损长径2.95~3.90 cm。所有病例均有详细的临床检查诊断和明确的病理诊断，术前将内镜经口入路转经颈入路及经颈入路的利弊详细告知，患者自愿原则，并签署手术知情同意书。

1.2. 内镜设备与手术器械

内镜系统：STORZ 0°鼻内镜(长18 cm，直径4 mm)及内镜显示屏；JESWIS低温等离子刀(型号G33E51规格：01)；手术器械：乳突撑开器、甲状腺拉钩、血管钳、扁桃体剥离子、扁桃体抓钳、S型拉钩等。

1.3. 手术方法

患者取仰卧位，经鼻插管全身麻醉，肩下稍垫高，头后仰向健侧偏斜15°，口腔及颈部常规消毒铺巾，乳突撑开器撑开口腔，4号丝线缝穿术侧舌体前1/3，将舌体牵拉向对侧(图 1A、B)，充分显露口腔底部。

图 1.

术中图片

A：患者取仰卧位；B：显露术区；C：切口设计

站位：主刀位于患者头位，一助(扶镜)位于健侧，二助位于患侧，内镜显示屏放置患者足侧。制作切口：口底黏膜用1%利多卡因1︰100 000肾上腺素稀释液浸润注射，减少黏膜出血；沿颌下腺导管开口处至第二磨牙后三角区黏膜作弧形切口(图 1C)，切口靠近舌侧，保留牙龈侧黏膜0.8~1.0 cm，利于术后关闭创面。游离颌下腺导管及舌神经：切开黏膜下组织，沿着颌下腺导管开口向颌下腺解剖游离灰白色的颌下腺导管(图 2A)，同时内镜辅助下辨认表面附着血管银白色的舌神经(图 2B)，其由后外上绕过颌下腺导管向前内下进入舌体，将其游离，避免过度裸化，在颌下腺导管和舌神经交界处结扎切断颌下腺导管，沿着舌神经找下颌下神经节，结扎并切断下颌下神经节的颌下腺分泌支(图 2C)，彻底释放舌神经。分离颌下腺：首先内镜引导下用低温等离子刀将颌下腺深部与下颌舌骨肌及舌下腺尾部完全分离，保留舌下腺，仔细止血；然后，拉钩向前及对侧牵拉下颌舌骨肌及舌下腺，同时将舌神经与舌体拉向健侧，扩大操作空间，内镜引导下用低温等离子刀沿着颌下腺包膜分离浅叶，在游离其前、外及后外侧时，下颌骨会影响操作，可通过塑形等离子刀来分离切开周围结缔组织，分离后外侧时注意保护面动脉、面静脉(图 2D)，必要时等离子刀凝闭，分离内下时紧贴颌下腺包膜，避免损伤舌下神经(图 2E)。封闭术腔：仔细检查术腔，加固凝闭血管，术区放置负压引流管，切口用4个0可吸收缝线间断缝合，颈外颌下三角区加压包扎。术后均使用抗生素及漱口药物。

图 2.

术中图片

A：颌下腺导管(呈管状、有腔隙的灰白色)；B：舌神经(呈银白色、表面有血管纹)；C：下颌下神经节及颌下腺分泌支；D：面动脉；E：舌下神经(箭头所指舌神经及舌下神经)；F：颌下腺及肿物(长约4 cm)。

2. 结果

5例患者均成功经口内镜下完整切除颌下腺及肿物，1例患者因数年来炎症反复发作且有脓肿病史，颌下腺与周围粘连明显，术后出现感染，再次清创缝合。首次开展手术和感染病例手术时长达4.0 h，其他3例手术时长约2.5 h，术中出血量平均20 mL；术后前3 d口底及舌根处肿胀，3 d后缓解(图 3)；术后3 d内总引流量平均约30 mL；术后3 d内进食困难、舌活动稍受限，1周时完全缓解；术后15 d内4例患者出现患侧舌感觉异常，麻木为主；术后无呼吸困难，无口角歪斜、鼓腮漏气，无伸舌偏斜，无涎腺瘘；术后1、3、6个月随访，颈部无瘢痕，未见面瘫，均无舌体麻木感及活动障碍(图 4)。

图 3.

术后3 d情况

A：拔引流管前局部无红肿；B：拔引流管后。

图 4.

术后情况

A：术后6 d复查CT；B、C：术后6个月，无舌运动障碍。

3. 讨论

颌下腺良性病变主要包括慢性阻塞炎症和良性肿瘤，通常需要切除颌下腺，有通过唾液腺内镜联合口内黏膜切开取出颌下腺导管结石而治疗颌下腺阻塞性炎症的报道^[2]，但有复发风险，仍需行颌下腺切除，颌下腺切除术的临床疗效已被广泛认可。常规颌下腺切除经颈外下颌骨下缘2 cm处做一长4~6 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层后显露颌下腺浅叶，经此入路暴露颈阔肌后损伤面神经下颌缘支的概率高达7.7%^[3]，导致患者下唇瘫痪，出现口角歪斜，影响面部容貌和口腔功能；同时颈部遗留刺眼的瘢痕，不仅影响美观，还导致一定的心理疾病，影响患者工作及生活^[4]。

1996年美国Gagner^[5]成功把内镜技术应用于甲状旁腺切除，发现内镜具有较好的照明和放大作用，同时可以延伸视野；近些年来，对于颌下腺良性疾病开展了系列内镜手术，获得了满意的治疗效果和外观^[6]；如：内镜辅助下颌下区小切口的颌下腺切除，全腔镜下经锁骨下径路或腋窝入路颌下腺切除^[7]，以及正处于主流的内镜下经口内切口^[8]和发际线切口入路^[9]，每种入路都各具有独特的优势及相应的并发症，内镜下小切口下颌下腺切除术是在传统手术入路的基础上，于下颌下区行一长1.5~2.0 cm的小切口，结合内镜行颌下腺的切除，对比传统颈侧切口具有切口长度短、周围组织损伤少的优点，但颈侧区域仍可见瘢痕；经耳后-发际线切口、改良发际线切口、锁骨下切口及腋窝等入路，都是通过将切口设计在相对隐秘地方，具有较好的美观性，但由于切口离术区相对较远，需制作较长隧道到达术区，操作径路变长，手术难度增加、手术时间延长，增加了创伤及术中、术后并发症，如皮下气肿、皮瓣尖端缺血坏死和耳大神经受损及颈部感觉异常等^[10-11]，下颌缘支损伤概率无明显降低。

Hong等^[12]、Chang等^[13]及Çukurova等^[14]对比研究发现经口内入路切除颌下腺是可行的并具有明显的优势：其一，独特的美容效果，颈部无可见瘢痕；其二，降低面神经下颌边缘分支损伤概率；其三，减少黏液囊肿和颌下腺导管炎症等并发症发生；但其短期并发症发生率较高，如舌感觉异常、舌活动受限、血肿等^{[13, 15-16]}。经口内入路切除颌下腺主要操作位于舌神经、下颌骨内侧缘、下颌舌骨肌后缘以及二腹肌后腹构成的三棱锥内，此区域窄而深，血管神经丰富，此入路离颌下腺最近，颌下腺深部可轻松显露，但浅部是相对的视野盲区，由于下颌骨的形态和不可伸展性限制了操作空间和照明，术中辨认血管、神经是相对困难的，2001年Guerrissi等^[17]首次将内镜技术应用到经口入路中，内镜的引入给术野提供更好的照明，随着内镜技术及高清视频发展，近10年来，内镜经口入路切除颌下腺逐渐被推广，内镜不仅可以照明，还可以延伸、放大视野，术中能清晰的辨认舌神经、颌下腺导管及面动静脉^[18-21]。

本研究通过内镜下经口内入路成功完成了5例颌下腺及肿物等离子刀切除，在治疗疾病的同时获得了满意的外观，该入路路径短，切开黏膜及黏膜下层后即可直接显露颌下腺深叶、颌下腺导管及舌神经，游离颌下腺深叶后，各文献中强调助手于颈部颌下区施压将颌下腺浅叶推向口内术区^[21]，术中发现对于颌下腺稍粘连及肿物位于浅叶者，这一操作无法达到理想的效果，术中借助内镜延伸视野即可将颌下腺浅叶完整呈现，并借助低温等离子刀的可塑形性，可完整分离切除下颌骨外侧腺体，当肿物较大影响操作时，可分块切除^[20]；同时内镜的放大作用让舌神经、颌下腺导管及面动静脉清晰可见，术中损伤切断舌神经罕见，本组病例中4例患者术后2周内有舌体麻木，据文献报道内镜下经口入路出现舌感觉异常的发生率为20%~80%^[21-22]，术后1~2个月内可缓解，无永久性并发症的报道，这一短期并发症主要因术中过度牵拉、压迫舌神经导致水肿，由此可见术中应避免过度压迫牵拉舌神经，可在表面覆盖湿纱块用来缓冲；此手术过程中较为棘手的就是处理面动静脉，面动静脉位于腺体的后外侧，围绕腺体后部，有总干或分支穿入腺体，手术中难以避开，这狭小的操作空间不能像经颈入路一样分离结扎血管，所以处理血管一直是难点，术中紧贴腺体包膜分离，识别面动静脉后，将其游离，用低温等离子刀凝闭并切断穿进腺体血管，完整切除腺体后再次检查术腔时视情况结扎血管，术中、术后均无大出血和血肿发生，据Parente等^[8]报道术中可使用血管夹，但术后有血管夹脱落而发生出血窒息风险；本组患者术后均有舌根、口底肿胀，但无呼吸困难及窒息并发症发生，考虑与术中牵拉、刺激黏膜、肌肉所致，术中可在舌体侧放置纱块，避免直接压力，同时要减少对口底肌肉损伤，当手术时长达2 h时可静脉推注地塞米松消肿，术后颌下区外敷冰袋及使用消肿药物，一般3 d后均可消肿，目前未见有窒息并发症发生的报道；对于一些舌运动受限、进食困难患者，一般1周后可完全缓解，这与徐典等^[22]报道一致，考虑与舌根及口底肿胀有关，因为术中未发现有舌下神经位于腺体内和附着于腺体表面，损伤概率小；该5例病例均未出现口角歪斜、口角不对称，面神经下颌缘支位于颈深筋膜浅层，我们全程沿着颌下腺包膜表面分离，降低了损伤面神经下颌缘支概率，研究证明沿颌下腺包膜表面解剖损伤面神经下颌缘支的概率远低于沿颈阔肌表面分离^[23]，Hong等^[24]对经口内入路患者进行回顾性分析，所有患者均无下颌缘支损伤；本组病例中出现1例伤口感染并裂开，再次行清创缝合术，该患者既往有反复严重感染病史，术中粘连明显，操作困难，手术时间长，所以该术式对颌下腺反复严重感染、流脓者相对禁忌。

本手术中，选择了低温等离子刀实施手术有较多优点，首先它能够积极控制出血，还具有切割和吸引功能，为内镜提供清晰的术野，有助于手术精准实施；其次，低温等离子刀头细长，可塑性强，对于下颌骨外侧腺体，可通过调整等离子弯曲度来切除腺体组织；最后，低温等离子系统工作时，以较低的温度消融组织，对组织热损伤小，创伤小^[25]。

根据本组病例结果及相关文献报道经口内入路内镜下颌下腺等离子刀切除具有独特的优势，既可避免颈部瘢痕，获得满意的外观，又减少面神经下颌缘支及舌下神经的损伤概率，且无严重永久性并发症发生，但该手术对患者“要求高”，其适用于：①无反复严重感染的颌下腺炎，术前可通过触摸评估颌下腺的活动度，同时完善B超或MRI判断炎症和粘连情况；②颌下腺良性肿瘤，且颌下腺病损长径小于40 mm较适宜；③有颈部放疗史的患者，可避免出现口皮瘘。对张口受限、口底暴露欠佳、颈短患者、小下颌及舌头运动受限影响操作空间者不适合该入路，所以实施该手术入路前可以通过严格把控指征，而获得满意的临床效果。

Funding Statement

湖南省临床医疗技术创新引导项目(No：2021SK52101)；湖南省临床医疗技术示范基地(No：2020SK4024)