抗磷脂综合征继发布加综合征1例

1.病历资料：患者女性，38岁，主因"双下肢水肿1月余，发现腹腔积液8天"于2015-01-08收入我科。患者1月余前无明显诱因出现双下肢水肿，伴间断右上腹隐痛、乏力、纳差、恶心。于外院查血常规无异常，生物化学检测结果显示：丙氨酸转氨酶（ALT）正常，天冬氨酸转氨酶（AST）53.3 U/L，碱性磷酸酶（ALP）513.2 U/L，γ-谷氨酰转移酶（GGT）251.7 U/L，总胆红素（TBil）59.8 μmol/L，直接胆红素（DBil）34.5 μmol/L，游离胆红素（IBil）25.3 μmol/L，腹部超声提示：腹、盆腔游离积液。后就诊于我科门诊，为进一步诊治收入院。1个月内体质量下降约2 kg。既往史：G4P1，近1年余孕中期宫内停孕3次。否认乙型肝炎、结核病史，否认饮酒史。入院查体：T 37.2℃，BP 100/65 mmHg。全身皮肤及巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，颈静脉未见怒张。左侧颈部可触及一枚黄豆大小淋巴结，质硬，活动好，无压痛。心、肺查体无异常。腹饱满，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。质软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块，肝脾肋下及边，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛。肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。双下肢轻度可凹性水肿，未见静脉曲张、色素沉着。入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数（WBC）2.95×10⁹/L，血红蛋白120 g/L，血小板计数（PLT）81×10⁹/L。尿常规：胆红素2+，尿胆原+/-。生物化学检测结果示：ALT正常，AST 43 U/L，ALP 580 U/L，GGT 223 U/L，白蛋白（Alb）27.9 g/L，TBil 72.9 μmol/L，DBil 62.4 μmol/L。凝血酶原时间（PT）13.8 s，凝血酶原活动度63%，凝血酶原时间国际标准化比率（INR）1.25，凝血活酶时间（APTT）84.4 s。甲状腺功能：促甲状腺素（TSH）及游离T4（FT4）正常，游离T3（FT3）1.77 pg/ml。抗核抗体（ANA）1:320，抗线粒体抗体（AMA）、AMA-M2、抗微粒体抗体（LKM）、抗平滑肌抗体（SMA）均为阴性。免疫常规：IgM 4.01 g/L，C3：0.6 g/L，C4：0.07 g/L。甲型、乙型、丙型、戊型肝炎病毒标志物均阴性。肿瘤标志物（AFP、CEA、CA199）均正常。结核菌素试验（-）。穿刺及实验室检查提示腹水为漏出液，SAAG>11 g/L，未见肿瘤细胞，培养（-）。超声心动图未见异常。下肢血管超声：右股浅、腘静脉陈旧性闭塞，左腘动脉陈旧性闭塞。颈部血管、肾脏血管超声未见明显异常。肝脏血管超声（图1）示：（1）肝尾叶明显增大，下腔静脉肝后段狭窄（自体肿胀肝段压迫所致），远心段下腔静脉增粗，流速缓慢；（2）肝中静脉近心段闭塞，肝左静脉近心段节段性闭塞，肝右静脉近心段狭窄，远心段扩张。浅表淋巴结超声示：双颈部、腋下、腹股沟淋巴结可见。FibroScan：肝脂肪变<11%，肝纤维化F4期。胃镜：食管重度静脉曲张（图2），胃底未见静脉曲张。上腹部增强CT（图3）：肝脾增大，下腔静脉肝后段狭窄，肝左中右静脉狭窄或闭塞。磁共振门静脉成像：肝脾肿大，门静脉主干未见增宽。肝左中右静脉未见充盈。追问病史：患者1年前即已出现APTT显著延长，当时查狼疮因子（-）。进一步完善相关检查：TB-SPOT阴性，ANA 1:160，抗dsDNA（-），ENA全项阴性，蛋白S 166%，蛋白C、抗凝血酶Ⅲ、APC抵抗无异常。抗磷脂抗体（aPL）：抗心磷脂抗体（aCL）-IgA>120PLIgG-U/ml，狼疮抗凝物（LA）2.32，抗β2糖蛋白1（抗β2-GP1）-IgA>200 RU/ml。骨髓穿刺及活组织检查未见异常。颈部淋巴结活组织病理检查考虑淋巴结反应性增生。请风湿免疫科会诊，考虑抗磷脂综合征继发布加综合征，早期系统性红斑狼疮不除外，加用羟氯喹治疗，同时华法令抗凝及保肝、利尿治疗。3个月后复查门静脉超声示肝左、中、右静脉部分再通（图4）。

图1. 肝脏血管超声：肝中静脉近心段闭塞，肝左静脉近心段节段性闭塞，肝右静脉近心段狭窄.

图2. 胃镜：食管蓝色曲张静脉，结节状，红色征（-）.

图3. 上腹部增强CT：肝脾肿大，下腔静脉肝后段狭窄，肝左中右静脉狭窄或闭塞.

图4. 3个月后复查肝脏血管超声：肝左、右静脉管腔恢复再通.

2.讨论：布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）：是由肝静脉和（或）下腔静脉肝段阻塞性病变引起肝静脉回流障碍，以肝细胞淤血坏死为病理基础，主要以门静脉高压和（或）下腔静脉高压为临床表现的综合征^[1]。BCS起病隐匿，大多数患者临床无症状或很长一段时间内症状不典型^[2]。根据李彦豪等^[3]的分型，将BCS分成四型：I型为单纯肝静脉狭窄、闭塞；Ⅱ型为肝静脉并下腔静脉狭窄阻塞；Ⅲ型为下腔静脉狭窄阻塞而肝静脉开口于其下方；IV型为罕见的肝小静脉闭塞症。杨伟洪^[4]在上述分型的基础上，研究提示BCS不同类型与患者的临床症状存在相关性。I型患者多表现为食欲低下、腹水、腹痛、腹胀及躯体静脉扩张。Ⅱ型和Ⅲ型患者以腹痛、腹胀、腹水、双下肢肿胀、黄疸等为主要的临床表现。Ⅳ型患者临床症状和体征表现以腹痛、腹胀和食欲低下为主。BCS目前没有明确的诊断标准，多依靠影像学诊断。多普勒超声明确提示肝静脉阻塞者可诊断BCS^[5]，但多为进展期^[2]。本例患者以下肢水肿、腹水的非特异性症状起病，生物化学检测提示慢性胆汁淤积性肝损害，肝脏血管超声及CT均提示：下腔静脉肝后段狭窄，肝左中右静脉狭窄或闭塞。根据影像学结果，该患者诊断布加综合征明确。

BCS分为原发性和继发性两类。原发性BCS病因复杂，涉及遗传、后天及环境因素^[6]。包括FVLeiden突变、抗凝因子（AT-III/蛋白C/蛋白S）缺乏等遗传因素，骨髓异常增生综合征，红细胞增多症，抗磷脂综合征，贝赫切特病，阵发性睡眠性血红蛋白尿等后天因素，口服避孕药，妊娠，分娩等环境因素导致的血液高凝状态。继发性BCS是继发于静脉外的病灶对静脉的压迫或侵犯，如肿瘤、手术、外伤等。本例患者属于原发性BCS。患者存在习惯性流产病史，多次查APTT显著延长，Chng等^[7]研究APTT延长与狼疮抗凝物、凝血因子缺乏及一些原因未明确相关。进一步实验室内检查提示抗磷脂抗体阳性，蛋白C、蛋白S等正常，考虑其布加综合征为抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）所致可能性较大。

APS是以血栓事件、病理妊娠和血小板减少，实验室检查抗磷脂抗体阳性为主要特征的自身免疫性疾病。根据2006年悉尼国际会议修订APS的分类诊断标准^[8]：本例患者符合APS。APS血栓部位广泛，在腹部脏器中最常累及肝脏^[9]；临床可表现为布加综合征、肝脏血管闭塞性疾病、肝梗死、肝硬化、门静脉高压症、自身免疫性肝炎、胆汁淤积性肝硬化等。APS分为原发性APS和继发性APS，后者多继发于系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等疾病，以SLE最为常见。而抗磷脂抗体aCL、抗β2-GP1在SLE中的阳性率分别为27.4%和61.9%^[10]。本例患者尚不足以诊断SLE，但不能除外存在潜在的SLE，尚需进一步随访。

抗磷脂综合征继发布加综合征由Pomeroy等^[11]于1984年报道。Espinosa等^[12]总结了43例APS继发BCS的患者，其中74%为原发性APS，男女比例为1:2，发病平均年龄为（30.8±12.3）岁，23%患者发病前有血栓事件，女性患者中35%有自发流产。最常用的内科治疗为抗凝治疗（84%），其次为激素（37%）、阿司匹林（11%）、环磷酰胺（8%）与血浆置换（3%）；29%的患者接受手术治疗，11%行经皮腔内血管成形术（PTA）治疗，4/43患者因门静脉高压或肝衰竭症状接受经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）；长期抗凝治疗的患者随访1~96个月（平均2年）转归良好。因此，长期抗凝治疗作为预防近期血栓事件的发生是必要的。文献^[12]中65%的患者BCS为APS的首发表现，提示BCS可能并非APS的并发症，而是APS最早出现的临床表现。同时77%的患者LA检测阳性，94%的患者aCL阳性，而LA和aCL同时阳性占63%。这提示对发现肝静脉血栓形成的患者均应常规筛查LA和aCL。而最新的荟萃分析表明：IgG-aCL与BCS的血栓风险相关，而检测IgM-aCL、LA、抗β2-GP1等抗体则意义不大，相关结论还需较多研究去证实^[13]。

利益冲突

无

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