妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP）是妊娠晚期发生的以凝血功能障碍、肾功能损伤和肝功能损伤为主要表现的特殊类型的妊娠期严重肝脏疾病，是妊娠期急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）的常见病因[1,2]。近年来，随着对此疾病认识的不断提高以及早期干预的实施，母婴预后已得到显著改善。本研究对1996年1月至2017年2月间本院收治的AFLP合并ALF的病例进行回顾性分析，探讨AFLP合并ALF患者的临床特点及治疗。
一、资料与方法
1.一般资料：本院自1996年1月至2017年2月间，共计70例患者诊断为AFLP，其中30例（42.8%）患者存在不同程度的ALF。发病时年龄（27.1±4.2）岁，孕周（35.5±2.9）周。其中13例（43.3%）为首次妊娠；单胎妊娠27例（90.0%），双胎妊娠3例（10.0%）。住院时间为8～120d，平均（32.5±23.1）d。
2.妊娠急性脂肪肝的诊断标准：AFLP的诊断标准如下：（1）症状：主要表现为在妊娠晚期出现消化道症状，如腹痛、乏力、恶心及呕吐等；（2）实验室检查：可存在白细胞升高、凝血功能障碍及血清肌酐升高等；（3）腹部超声提示存在脂肪肝；（4）排除其他妊娠期特发性肝病或肝病病因，如病毒性肝炎、药物性肝炎、胆道疾病和其他妊娠期肝病；（5）如有条件进行肝脏活组织检查，肝脏病理学检查提示肝细胞微泡性脂肪变。
3.统计学方法：采用SPSS16.0软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差（
±s）表示；计数资料采用频数（构成比）进行统计描述。
二、结果
1.临床症状：入院时主要的临床表现为尿黄30例（100%），纳差25例（83.3%），乏力19例（63.3%），恶心、呕吐各18例（60%）。随着病情进展，所有患者出现不同程度肝性脑病表现，其中昏迷14例（占46.7%），另有9例患者（占30%）表现出精神症状，如幻视幻听和被害妄想等。
2.实验室检查：所有患者均存在显著肝功能异常。在住院期间主要异常指标还有：白细胞升高（＞11×109/L）29例；尿酸升高（＞340umol/L）22例；肌酐升高（＞150 μmol/L）26例；血氨升高17例；血糖＜2.8mmol/L13例。
3.影像学检查：本组30例患者入院后均进行腹部彩超检查和（或）腹部CT扫描，其中19例（占63.3%）提示不同程度脂肪肝。
4.ALFP合并ALF患者并发症：本组患者中发生产后大出血（24h内出血量超过1000ml）者17例（56.7%），腹部伤口愈合不良10例（33.3%），腹壁血肿4例（13.3%）。急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）26例（86.7%），其中AKI 1期3例，AKI 2期11例，AKI 3期12例；肺部感染18例（细菌性肺炎14例，细菌性肺炎合并曲霉菌肺炎4例），其中急性呼吸窘迫综合征11例，呼吸机支持9例。心力衰竭9例，消化道出血7例，急性胰腺炎6例。
5.AFLP合并ALF患者的治疗：在本组30例患者中，阴道分娩10例，其中治愈9例，死亡1例。剖宫产手术20例，治愈19例，死亡1例。本组病例中有17例发生产后大出血，其中2例行子宫动脉栓塞后止血，2例进行子宫切除术。因合并急性肾功能衰竭和（或）心力衰竭，30例患者中有12例（40%）进行持续肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。6例患者行血浆置换治疗，其中4例患者采取血浆置换联合CRRT。CRRT开始治疗时间为产后1～4d，平均（2.2±1.3）d；CRRT总共治疗时间为12～144h，平均（78.7±47.1）h。
6.预后：本组30例患者中，死亡2例（占6.67%）。1例于产后第7天死于产后大出血诱发多脏器功能衰竭。另外一例于产后第9天死于肝衰竭继发多脏器功能衰竭。阴道分娩的婴儿生存5例，死亡5例；剖宫产手术的婴儿存活20例，无死亡。
三、讨论
AFLP是发生于妊娠晚期的一种严重的并发症，易进展为肝功能衰竭。近年AFLP孕妇病死率已显著下降，约为0～12.5%[3,4]；但胎儿病死率仍较高，约为15%～66%[5]。在妊娠合并肝衰竭的患者中，AFLP约占3.57%[6]。在这组70例患者中，30例存在急性肝衰竭（42.8%），其中14例患者存在昏迷。值得注意的是，有9例患者（30%）在病程中表现出精神症状，如幻视幻听和被害妄想等，与常见的肝性脑病表现不同，且文献少见报道，原因尚不明确，考虑可能与ICU综合征或者脑部脂肪变性有关。
对于AFLP患者，国内外指南均推荐特异性的治疗为尽早分娩，不管孕周大小均需要尽早终止妊娠。但采取阴道分娩或者剖宫产分娩，目前尚无统一的研究结论。最近的一项荟萃分析显示，与阴道分娩相比，剖宫产产妇病死率降低44%[相对危险度0.56（0.41～0.76）]，围产期病死率也减少[相对危险度0.52（0.38～0.71）][7]。本组病例中也发现相同趋势。需要注意的是，在手术前需要积极纠正凝血功能障碍，积极预防产后大出血。
产后大出血是AFLP合并ALF患者最主要的死亡原因之一，发生率在21.8%～62.5%之间[8]。本组病例为56.7%，与之相当。发生产后大出血后，可先行内科保守治疗、介入治疗等方法，如仍不凑效，应果断进行子宫切除术，以免延误抢救时机而危及产妇生命。本组病例中有2例行子宫动脉栓塞，2例进行子宫切除术后止血，1例患者因阴道分娩导致产道撕裂，无法有效止血导致失血性休克诱发多脏器功能衰竭死亡。我们既往的研究表明，产后大出血的护理观察尤为重要，采取积极有效的治疗措施，能有效改善母儿预后，降低病死率[9]。
人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）是治疗肝衰竭有效的方法之一，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植[10]。目前对于AFLP合并ALF患者的人工肝支持治疗，各国并无明确的推荐意见。有研究表明，AFLP患者早期进行血浆置换，有助于改善预后，降低住院时间和血浆置换的次数。由于AFLP合并ALF的患者常常存在AKI，因此不同血液净化方法可以结合起来，最大限度地发挥各自的优势，改善AFLP患者的预后。
本研究中大部分患者经综合治疗后，在产后7～10d肝、肾功能逐渐出现恢复，平均住院时间为30d左右，脏器功能恢复正常。我们认为AFLP通常为自限性疾病，并且是一种可逆的急性肝衰竭形式，对于绝大部分患者通常并不需要进行肝移植。
总之，本研究表明，ALF是AFLP患者常见的并发症，对母婴预后存在较大的影响。AFLP合并ALF患者经多学科联合抢救，及时终止妊娠，控制肝衰竭相关并发症，总体预后良好。由于本研究为回顾性分析，样本量偏小，期待未来进行多中心前瞻性研究为AFLP合并ALF的诊治提供更多的参考。
利益冲突
无
作者贡献声明
熊号峰：选题、统计分析及写作；刘景院、郭利民：对文章的知识性内容作批评性审阅；李传胜、谭建波、刘玉凤、孙瑶：实施研究、采集数据、资料收集；蒲琳、向攀、张铭：实施研究，支持性贡献
Funding Statement
基金项目：北京市医管局市属医院科研培育计划（PX2017019）
Fund program: Beijing Municipal Administration of Hospitals Incubating Program (PX2017019)
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