Abstract
对115例甲胎蛋白（AFP）阴性且有肝实质性占位病变患者，在超声引导下行经皮肝脏穿刺活组织检查，经病理学证实原发性肝细胞型肝癌（HCC）59例、胆管细胞型肝癌（CC）30例、混合型肝癌11例、鼻咽癌肝转移8例、胃癌肝转移7例，肝癌阳性检出率为100%。病理学检查结果与超声诊断相对比，其灵敏度和准确度均为100%，超声诊断灵敏度和准确度均为77.4%。全组无一例出现肝内血管及胆管损伤等严重并发症，随访3个月亦未发现针道肿瘤种植转移。结果显示超声引导下经皮肝脏穿刺活组织检查对AFP阴性肝占位性病变具有重要的诊断价值，安全性高、操作简便、阳性检出率高、微创、并发症少等优点，适宜临床应用。
Keywords: 癌，肝细胞, 病理学, 活组织检查, 超声检查, 甲胎蛋白
目前，全球原发性肝癌50%～60%发生在中国，其中90%为原发性肝细胞肝癌，肝癌常起病隐匿，临床中确诊多为中晚期，因此早期诊断尤为重要[1]。甲胎蛋白（AFP）是肝癌诊断特异性最强的指标，但并非所有肝癌均表现为AFP阳性，肝癌的瘤体较小、分化较好、肿瘤组织坏死较严重者AFP均可表现为阴性[2]。经皮肝脏穿刺活组织检查术是一种非常安全的微创外科技术，穿刺取得病灶组织后进行病理学检测，从而明确诊断[3]。该穿刺术作为肝脏占位性病变的确诊技术，可使许多肝脏良性病变避免不必要的手术，对AFP阴性肝癌也具有更加重要的意义[4]。但穿刺活组织检查术存在一些并发症，如肝内血管损伤、胆管损伤、针道种植等，所以，对于此项技术国内颇有争议[5]。本研究拟探讨超声引导下经皮肝脏穿刺活组织检查对AFP阴性肝占位性病变诊断的应用价值及其安全性。
一、. 资料与方法
1.病例收集：收集2014年1月1日至2017年1月1日在常山县人民医院及浙江大学医学院附属第一医院有肝实质占位性病变患者。纳入标准：（1）血清AFP检查阴性；（2）年龄15～80岁；（3）无严重凝血功能障碍；（4）患者已签署知情同意书。排除标准：（1）患有其他肿瘤者（结直肠癌、胃癌、乳腺癌等）；（2）有肝穿刺活组织检查禁忌；（3）临床资料不完整者。
2.穿刺方法：选用LOGIQ400CL型彩色多普勒超声诊断仪（购自美国GE公司），探头频率为3.5MHz，并且装配有超声引导穿刺架。先用超声对肝脏占位性病变进行检查，记录病变大小、位置，并拍照存档，从而确定穿刺点以及进针方向、深度、角度等。穿刺活组织检查针选用18G枪式自动活组织检查针（购自美国MDT-ECH公司），针长18cm和20cm。术前常规检查凝血情况，对于有凝血障碍的患者，做预防性止血处理。
患者术前禁食、水12h，术前肌肉注射安定10mg。穿刺步骤：取仰卧位，常规消毒后，2%利多卡因溶液局部麻醉；在超声引导下嘱患者屏气，将穿刺针刺入肝脏病灶前缘，取得病灶组织后迅速退针；将病变组织固定于10%甲醛溶液并送病理学检查。穿刺进针见图1。
图1. 超声引导下进行经皮肝脏穿刺活组织检查.
二、. 结果
1.一般资料：共收集肝实质占位性病变患者115例，其中男性82例，女性33例，年龄16～78（46.4±5.4）岁，所有患者均有肝脏基础病，如慢性乙型肝炎、肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化、丙型肝炎、酒精性肝病等，但无典型临床表现。癌胚抗原检查阳性73例，HBs Ag阳性54例，糖链抗原19-9阳性49例，丙氨酸氨基转移酶水平增高45例，碱性磷酸酶水平增高20例。占位性病变单发88例，多发27例；位于肝脏左叶42例，肝脏右叶73例；占位性病变大小2cm以下（含2cm）58例，2.1～4.9cm37例，5cm以上20例。
2.穿刺并发症情况：所有患者在超声引导下经皮肝脏穿刺活组织检查，均一次成功，无一例出血、肝内血管及胆管损伤、腹腔出血、胆漏等严重并发症发生，随访3个月亦未出现针道种植转移。
3.病理学检查结果和超声检查结果比较：115例患者活组织检查均得到明确病理学结果（图2），病理学结果显示原发性肝细胞型肝癌59例、胆管细胞型肝癌30例、混合型肝癌11例、鼻咽癌肝转移8例、胃癌肝转移7例，肝癌阳性检出率为100%。病理学检查结果与超声诊断相对比，其灵敏度和准确度均为100%，超声诊断灵敏度和准确度为77.4%（表1）。
图2. 肝癌组织病理学图片HE×100.
注：癌组织胞核明显深染，核分裂像易见，癌细胞被纤维血窦分隔，呈巢状、条索状排列
表1. 病理学检查结果和超声诊断结果对比（例）.
| 病理学结果 | 例数 | 超声诊断结果 | ||
|---|---|---|---|---|
| 肯定 | 可疑 | 未明确 | ||
| 肝细胞型肝癌 | 59 | 49 | 7 | 3 |
| 胆管细胞型肝癌 | 30 | 24 | 3 | 3 |
| 混合型肝癌 | 11 | 8 | 2 | 1 |
| 鼻咽癌肝转移 | 8 | 5 | 1 | 2 |
| 胃癌肝转移 | 7 | 3 | 3 | 1 |
4.各个病种结节的B超回声情况：肝细胞型肝癌多为低回声结节，部分有低回声晕；胆管细胞型肝癌多为混合回声型，一般边界较清楚；混合型肝癌高、低回声杂乱，部分癌结节还夹杂着液暗区回声；转移性肝癌的回声特征不明显（表2）。
表2. 各个病种结节的回声情况[例（%）].
| 病种 | 例数 | 强回声型 | 中等回声型 | 低回声型 | 混合回声型 |
|---|---|---|---|---|---|
| 肝细胞型肝癌 | 59 | 12（20.3） | 15（25.4） | 30（50.8） | 2（3.4） |
| 胆管细胞型肝癌 | 30 | 6（20.0） | 4（13.3） | 1（3.3） | 19（63.3） |
| 混合型肝癌 | 11 | 4（36.4） | 1（9.1） | 4（36.4） | 2（18.2） |
| 鼻咽癌肝转移 | 8 | 2（25.0） | 3（37.5） | 1（12.5） | 2（25.0） |
| 胃癌肝转移 | 7 | 2（28.6） | 1（14.3） | 3（42.9） | 1（14.3） |
三、. 讨论
肝癌的早诊断、早治疗以及精准治疗是一项十分艰巨的任务。超声引导下经皮穿刺活组织检查对性质未定的肝脏占位性病变，尤其是对AFP阴性的病变具有巨大的诊断价值，刘军等[6]通过对812例患有肝脏占位性病变的患者进行回顾性分析，发现超声引导下自动活组织检查枪穿刺，能够准确诊断病变性质，为肝癌的早期治疗提供了很大的帮助。超声引导下经皮穿刺活组织检查具有操作安全、简便、快速、并发症少、结果可靠等优点，已经成为AFP阴性，或CT、磁共振、超声等影像学方法不能明确其诊断的肝脏占位性病变确诊的首选方法。
超声实时引导下穿刺是损伤最小、并发症风险最低、最简便的穿刺方式，由于彩色多普勒的引导，可避免损伤肝内管道系统；由于是实时引导，患者呼吸幅度改变时，可通过微调，改变探头方向，避免穿刺失败，同时此方法还可选取一条带有较少正常组织的穿刺路线，从而避免病灶破裂，针道种植的发生[7]。彭万仁等[8]通过对比CT引导下穿刺与超声实时引导下穿刺诊断肝脏占位性病变的病变性质，发现超声实时引导下穿刺的诊断特异度明显较高，检出率高达97.4%，且并发症发生率也较低。
本组病例均采用超声实时引导下穿刺，均可得到明确的检查结果。病理学检查结果与超声诊断相对比，病理学检查的灵敏度和准确度均为100%，超声诊断灵敏度和准确度均为77.4%。所有患者穿刺活组织检查均一次成功，无一例出现出现肝内血管及胆管损伤、腹腔出血、胆漏等严重并发症，随访亦未出现针道肿瘤种植转移，与Pineda等[9]研究结果类似。经皮肝脏穿刺活组织检查常见的并发症包括肝包膜下出血、胆漏、气胸、针道种植转移、腹腔脏器损伤、胆道出血等，为避免或减少并发症的发生，提高穿刺成功率，应注意以下6点[10]：（1）穿刺前，通过超声全面了解肝脏病变组织的大小、形态、位置，多普勒超声了解肝脏管道系统的走形，选择合适的进针通道；（2）局部麻醉彻底，特别是对于腹膜的麻醉，减少患者因疼痛影响术者操作，并且必须在患者完全屏气后进针，避免对腹膜或腹腔脏器的损伤，提高穿刺成功率；（3）穿刺过程中超声全程引导，注意血管附近、肝脏边缘、胆囊附近的病变，避免出血或脏器损伤；（4）对于囊性组织，穿刺病变边缘部分，避免病灶为坏死组织而影响诊断；（5）穿刺应选择有较少正常组织的穿刺路线，从而避免病灶破裂，针道种植的发生；（6）术后嘱患者平卧4h，密切监测患者血压、脉搏等生命体征，给予适当抗炎、止血、止痛治疗，于次日行超声检查，观察有无并发症发生。
本研究结果显示超声引导下经皮肝脏穿刺活组织检查对AFP阴性肝癌诊断安全性高、操作简便、阳性检出率高、微创、并发症少等优点，适宜临床推广。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明
郑捷：负责本研究实验设计、实施研究、论文撰写；王勇、樊国芳、徐伍洪：负责采集病史数据、病例筛选及操作；李永涛：统计学分析，文章修改；黄建荣：负责技术指导，对文章的知识性内容做批评性审阅，定稿
Funding Statement
基金项目：常山县科技研发和成功转化项目（2017019）
Fund programs: Techinical R&D and Achievement Transformation Projects in Changshan County（2017019）
参考文献
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