熊去氧胆酸联合苯扎贝特治疗难治性原发性胆汁性胆管炎的Meta分析

Abstract

Objective

To evaluatethe efficacy, safety and remission rates of pruritus of bezafibrate and UDCA combination therapy in the treatment of refractory PBC.

Methods

PubMed, Embase, The Cochrane Library databases, Science direct, Web of Science, CBM, WangFang Data, CNKI, VIP databases were searched to collect randomized controlled trials, crossover trials and self-control clinical trials of combination therapy of UDCA and bezafibrate with UDCA monotherapy for PBC up to June, 2018. RevMan 5.3 software was used for meta-analysis. Two evaluators independently screened the literature, extracted the data, and evaluated the risk of bias of relevant study.

Results

Eleven studies, including 465 patients were included. Ursodeoxycholic acid combined with bezafibrate had greatly improved liver biochemical indicators (P＜0.01) and pruritus scores in patients with refractory primary biliary cholangitis (MD= -2.97, 95% CI: -4.34～-1.60, P＜0.01). However, there was no statistically significant differences in adverse events (RR= 1.28, 95% CI: 0.96 to 1.70, P= 0.09), and mortality rate (RR= 2.58, 95% CI: 0.57 to 11.73,P= 0.22) between the two groups.

Conclusion

Ursodeoxycholic acid combined with bezafibrate may improve the biochemical response and pruritus score of refractory PBC, but has no significant effect on adverse events and mortality rate.

原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）是一种以肝内小胆管破坏为特征的慢性自身免疫胆汁淤积性疾病^[1，2]。熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid,UDCA）是目前美国食品和药物管理局唯一认证的推荐用于治疗PBC的药物^3]。既往研究结果显示UDCA不能改善PBC患者瘙痒及疲劳相关临床症状，也不能有效降低全因死亡率、肝移植率^4]。并且有部分患者对UDCA治疗生物化学应答不佳，对于应答不佳患者，现有研究结果显示，可以选择联合布地奈德、贝特类等药物作为二线治疗以提高生物化学应答^5]。贝特类药物可能对治疗慢性胆汁淤积性疾病有益，如PBC及原发性硬化性胆管炎^[6，7]。苯扎贝特（bezafibrate, BF），是一种常见的贝特类药物，已有临床研究结果显示UDCA联合BF治疗可以改善PBC患者胆汁淤积及肝脏生物化学指标^{[8，9，10，11]}。但是BF是否改善PBC患者的瘙痒目前还不清楚^12]，UDCA联合BF治疗PBC的有效性及安全性目前还存在争议^5]，为此我们做了该Meta分析。

资料与方法

1.纳入标准：（1）研究类型：临床随机试验；交叉试验的前半部分及自身对照临床试验。所有的研究不考虑地区、盲法，不考虑发表年份及发表状态。（2）研究对象：难治性PBC，其诊断标准：①符合PBC的诊断标准：即胆汁淤积的临床及实验室证据、抗线粒体抗体阳性、与之相适应的肝脏活组织检查结果。以上3项标准满足任意2项即可^13]。②所有PBC患者先使用标准剂量UDCA单药治疗，且对UDCA标准治疗应答不佳，即治疗后血清碱性磷酸酶（ALP）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）仍未达到正常值水平，按照巴黎Ⅰ标准^14]、巴黎Ⅱ标准^15]、巴塞罗那标准^16]、多伦多标准^17]、爱媛标准^18]、罗切斯特标准^19]等定义^5]中的其中之一，未达到生物化学应答。（3）干预措施：试验组为BF+UDCA治疗，对照组为UDCA单独或UDCA+安慰剂治疗。排除标准：①非中、英文文献；②重复发表的文献；③研究数据不全或无法获取相关数据进行分析的文献。

2.文献检索策略：计算机检索了以下数据库：Pubmed、Embase、The Cochrane library、Science direct、Web of Science、CBM，万方，CNKI,VIP数据库，检索日期截止到2018年6月；语言限定为英文及中文。中文检索词：苯扎贝特，熊去氧胆酸，原发性胆汁性（肝硬化）胆管炎，临床试验；英文检索词：bezafibrate,ursodeoxycholic acid, primary biliary cholangitis,meta-analysis。同时还检索了学位论文、摘要、会议文献及Clinical Trials.gov上的临床试验。最后手动检索了纳入研究的参考文献。

3.文献筛选与资料提取：由2名研究员独立进行，若出现争议，则通过共同讨论决定。从文章中提取以下数据：第一作者名称，出版年份，出版类型、研究类型；患者数量、平均年龄，UDCA及BF每日剂量，治疗疗程；肝脏生物化学指标[ALP、GGT、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、TBil、甘油三酯（TG）、免疫球蛋白M]、瘙痒人数及瘙痒评分，不良事件、病死率。

4.纳入研究的偏倚风险评价：使用Cochrane手册5.1.0风险偏倚评估工具评价纳入文献的偏倚。

5.统计学方法：采用Rev Man 5.3分析。对于二分类变量，计算相对危险度（RR）。对于连续性变量，分析均数差（MD）。所有的数据均在95%可信区间（CI）进行分析。采用x²检验和I²检验检测异质性。当P值＜0.1或者I²＞50%时考虑有异质性。同时我们使用随机效应模型及固定效应模型来确保结果的稳定性。当P值＜0.1或者I²值＞50%时，使用随机效应模型；相反，则使用固定效应模型。当异质性较大时，采用亚组分析或敏感性等方法进行处理。同时，采用漏斗图评估纳入文献的发表偏倚。

结果

1.纳入文献的质量评价及基本特征：根据本文的检索条件，共检索到114篇文献，通过阅读标题及摘要初筛出44篇符合纳入标准，再通过阅读全文最终筛选出11篇文献^{[8，9，10，11，20，21，22，23，24，25，26]}，其中Reig等^26]按照治疗早期ALP水平是否降到正常值分为两组，两组在基线时的肝脏生物化学及临床症状差异有统计学意义，故我们将两组患者分别纳入。纳入研究的基本特征见表1。所有的纳入文献均具有高风险偏倚，所以我们的Meta分析仅基于高偏倚风险的研究。

表1. 纳入文献研究的基本特征.

文献	平均年龄（岁）	病例总数	试验组/对照组（例）	熊去氧胆酸剂量	苯扎贝特剂量（mg/d）	治疗疗程（月）	试验类型	出版类型
Nakai等（2000）8]	58	23	10/13	600 mg/d	400	12	随机试验	信件
Kanda等（2003）9]	56	22	11/11	600 mg/d	400	6	随机试验	全文
Itakura等（2004）10]	57	16	9/7	600 mg/d	400	6	交叉试验	全文
Iwasaki等（2008）11]	54	22	12/10	600 mg/d	400	12	随机试验	全文
Hazzan和Tur-Kaspa（2010）20]	64	8	8/8	900~1500 mg/d	400	24	自身对照	全文
Takeuchi等（2011）21]	57	37	15/22	600 mg/d	400	24	随机试验	全文
Honda等（2013）22]	58	31	19/31	600 mg/d	400	3	自身对照	全文
Lens等（2014）23]	53	28	28/28	900~1500 mg/d	400	3	自身对照	全文
Hosonuma等（2015）24]	64	27	13/14	600~900 mg/d	400	96	随机试验	全文
Corpechot等（2018）25]	53	100	50/50	13~15 mg·kg -1·d -1	400	24	随机试验	全文
Reig等（1）26], 2018	53	26	26/26	13~16 mg·kg -1·d -1	400	38	自身对照	全文
Reig等（2）26], 2018	53	22	22/22	13~16 mg·kg -1·d -1	400	38	自身对照	全文

注：Reig等按照治疗早期碱性磷酸酶水平是否降到正常值分为两组

2.有效性：（1）ALP：341例患者，共有10项研究^{[8，9，10，11，20，21，22，23，24，25]}检测ALP。结果显示联合治疗可以显著降低ALP水平（MD=-199.89IU/L，95%CI：-263.34～-136.44，P＜0.01，见图1）。按照治疗时间的长短进行了亚组分析，亚组分析的结果均有统计学意义。亚组之间的差异有统计学异质性（P＜0.01,I²=94.2%）。（2）GGT：371位患者，共9项研究^{[8，9，10，11，20，22，23，25，26]}检测了GGT。结果表明联合治疗组患者血清GGT水平明显低于UDCA单药治疗组（MD=-81.16，95%CI：-108.31～-54.02，P＜0.01，见图2）。按照治疗时间的长短做了亚组分析，亚组之间差异无统计学异质性（P=0.73, I²=0%），两个亚组分析结果均有统计学意义。（3）ALT：350例患者，共7项研究^{[10，11，21，22，23，25，26]}检测了ALT的变化值。联合治疗组明显降低了ALT水平（MD=-20.59IU/L，95%CI：-24.28～-16.91，P＜0.01，见图3），根据治疗时间长短进行了亚组分析，结果显示亚组之间差异无统计学异质性（P= 0.89,I²=0%），两个亚组均有统计学意义。（4）TBil：6项研究^{[10，11，23，24，25，26]}，共290例患者记录了这一结局事件。结果显示联合治疗组显著降低了TBil水平（MD=-0.20mg/dl,95%CI：-0.27～-0.14, P＜0.01），两组之间差异无统计学异质性（P=1.00，I²=0%，见图4）。（5）TG：6项研究^{[10，11，21，22，23，26]}，共253例患者记录了血清TG的变化。联合治疗组与单一治疗组差异无统计学异质性（P=0.87,I²= 0%），结果显示联合治疗组可以显著降低血清TG水平，两组之间差异具有统计学意义（MD，-28.15 mg/dl，95% CI：-36.45～-19.86，P＜0.01，见图5）。（6）免疫球蛋白M：270例患者，共7项研究^{[8，9，10，11，21，22，25]}记录了免疫球蛋白M的变化。两组之间差异具有轻度统计学异质性（P=0.21,I²= 29%）；结果显示联合治疗组可以显著降低免疫球蛋白M水平（M D=-83.61mg/dl，95% CI：-107.51～-59.72，P＜0.01，见图6）。

图1. 熊去氧胆酸单一治疗与苯扎贝特联合治疗碱性磷酸酶比较.

图2. 熊去氧胆酸单一治疗与苯扎贝特联合治疗γ-谷氨酰转酶比较.

图3. 熊去氧胆酸单一治疗与苯扎贝特联合治疗丙氨酸氨基转移酶比较.

图4. 熊去氧胆酸单一治疗与苯扎贝特联合治疗总胆红素比较.

图5. 熊去氧胆酸单一治疗与苯扎贝特联合治疗甘油三酯比较.

图6. 熊去氧胆酸单一治疗与苯扎贝特联合治疗免疫球蛋白M比较.

3.安全性：（1）全因死亡率：共有11项研究^{[8，9，10，11，20，21，22，23，24，25，26]}，包括465例患者，报道了全因死亡率。联合治疗组有4例死亡，UDCA单一治疗组有1例死亡。两组差异无统计学意义（RR=2.58；95% CI：0.57～11.73，P=0.22，见图7）。两组之间差异无统计学异质性（P=0.44,I²=0%）。（2）不良事件：共有11项研究^{[8，9，10，11，20，21，22，23，24，25，26]}关注了不良事件。结果显示两组之间差异没有统计学意义（RR= 1.28，95%CI：0.96～1.70，P=0.09，见图8）。根据不良事件的严重程度进行了亚组分析，两个亚组均没有统计学意义，亚组之间差异无统计学异质性（P=0.33,I²=0%）。（3）瘙痒：6项研究跟踪了瘙痒的临床症状，其中有5项研究^{[9，10，21，23，26]}是记录瘙痒人数，而另两项研究^[25，26]记录了瘙痒评分。因此，我们同时对瘙痒人数和评分做了分析。在Kanda等^9]、Itakura等^10]、Takeuchi等^21]、Lens等^23]、Reig等^26]5项研究共221例患者中记录了瘙痒人数，两组之间有明显统计学异质性（P=0.0006, I²=80%），两组之间差异无明显统计学意义（RR= 0.43，95%CI：0.11～1.60，P=0.21，见图9）。同时在Reig等^26]、Corpechot等^25]这两项研究共190例患者中记录了瘙痒评分，结果显示联合治疗组明显改善瘙痒评分（MD=-2.97，95%CI：-4.34～-1.60，P＜0.01，见图10）；两组之间差异有中度统计学异质性（P=0.04,I²=77%）。（4）发表偏倚：该M eta分析主要结局指标的漏斗图总结见图11，漏斗图显示了一定的不对称，表明存在潜在的发表偏倚。

图7. 熊去氧胆酸单一治疗与苯扎贝特联合治疗病死率比较.

图8. 熊去氧胆酸单一治疗与苯扎贝特联合治疗不良事件比较.

图9. 熊去氧胆酸单一治疗与苯扎贝特联合治疗瘙痒人数比较.

图10. 熊去氧胆酸单一治疗与苯扎贝特联合治疗瘙痒评分比较.

图11. 漏斗图.

注：A：不良事件；B：病死率；C：碱性磷酸酶；D：丙氨酸氨基转移酶；E：γ-谷氨酰转移酶；F：总胆红素

讨论

对于异质性较大的结局指标，我们按照治疗时间的长短进行了亚组分析。同时我们对异质性较大的ALP、GGT、ALT使用单项去除法做了敏感性分析。当去除文献9]时，ALP及GGT亚组异质性明显降低，当去除文献11]时，ALT亚组异质性降低，提示这两项研究可能是异质性的主要来源。我们依照“Cochrane风险偏倚评估工具”重新评估了这两个研究，均存在高偏倚风险，但为避免发表偏倚，我们并未将该两项研究去除。

与既往的系统评价^{[27，28，29]}结果相似，我们的荟萃分析同样显示UDCA联合BF治疗可以显著降低难治性PBC患者的ALP、GGT、ALT、TBil、TG及免疫球蛋白M水平，进一步证实UDCA联合BF治疗可以有效改善难治性PBC患者的生物化学应答。目前已获得认可的UDCA应答标准有巴黎Ⅰ标准^14]、巴黎Ⅱ标准^15]、巴塞罗那标准^16]、多伦多标准^17]、爱媛标准^18]、罗切斯特标准^19]等。这些应答标准最重要的作用是筛选需要二线治疗（如联合BF治疗）的PBC患者，其次是对患者进行风险分层，更好地确定患者未来发生肝移植、死亡及并发症的风险^5]。几乎所有标准都使用了ALP阈值水平预测结局，多伦多标准用于预测组织学分期进展^17]，其他标准则用于预测预后。其中巴黎Ⅰ标准可用来风险分层^14]，罗切斯特标准可预测PBC患者食管胃底静脉曲张危险因素^19]，巴黎Ⅱ标准适用于早期PBC患者^15]。通常使用治疗12个月的时间来评估对UDCA应答程度，但6个月时间可能具有相同的预测效能^5]。目前用于预测PBC最重要的两个生物化学指标是ALP和TBil，一项由全球PBC研究小组进行的随访研究，对4845例PBC患者，在不同的环境、亚种及不同的时间点，分析了与临床终点时间（肝移植或死亡）有关的ALP及TBil水平，认为ALP及TBil水平与PBC患者死亡和肝移植的最终结局密切相关，ALP和TBil水平越低，移植存活时间越长，这些指标可以作为临床试验中有用的替代终点^30]。UDCA单用组、BF+UDCA联合治疗组二者在不良事件（胃肠道反应、肌痛、腿痛、下肢水肿、关节炎、严重瘙痒、肌酸磷酸激酶升高及肾功能不全）和全因死亡率方面均差异均无统计学意义，提示联合治疗具有一定的安全性。

瘙痒是严重影响PBC患者生活质量的临床症状，既往对瘙痒的评估仅采用瘙痒人数进行分析^{[27，28，29]}，而近年开始应用量表对瘙痒强度进行评价，包括视觉模拟量表、数值评定量表、言语等级评定量表、特殊5D瘙痒描述表等，可以相对客观、量化评估瘙痒的程度^[31，32]。依据瘙痒人数分析UDCA联合BF治疗不能改善PBC患者瘙痒症状，与既往研究报道一致^{[27，28，29]}，而采用瘙痒症状评分分析，联合治疗组明显改善瘙痒评分。如在Reig等^26]的研究中，在治疗开始前，有26例患者有严重的瘙痒症状，在联合治疗后，16例患者自觉瘙痒症状消失，7例患者感瘙痒较前减轻，同时视觉模拟量表显示在联合治疗后瘙痒评分从3.7（1.2～5.6）降到0（0～1.4）。最近一项大型的Ⅲ期随机安慰剂对照试验正在进行中，用来评估BF改善PBC及原发性硬化性胆管炎患者瘙痒症状的有效性，该研究使用视觉模拟量表及特殊5D描述表来评估瘙痒强度^33]。UDCA联合BF治疗是否能有效缓解PBC患者的瘙痒症状，有待于更多的前瞻性随机对照试验，同时使用瘙痒人数及不同量表评估瘙痒强度来证实。

由于本文纳入的研究样本量较小，只有3项研究为长期联合治疗，并且纳入的文献均为高偏倚风险，因此我们的Meta分析结果存在一定的局限性。由于只有2个研究记录了与预后相关的梅奥评分，样本量较小，故本文尚未分析联合治疗对PBC预后的影响。

作者贡献声明

奉白蕾：课题设计、文献查阅、筛迭，数据收集与分析，论文撰写；俞慧宏：文献筛迭，数据收集与分析，质量控制；沈薇：质量控制，对文章的知识性内容作批评性审阅

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突