非酒精性脂肪性肝病与酒精性肝病2016年研究进展

Abstract

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) has become the most important liver disease inthe world and its prevalence rate stilltends to increase. However, there are still no effective drugs so far. The complex and dynamic interactions between multiple effects/mediators in the pathophysiology of NAFLD provide new insights and help with stratification and redefinition of clinicalphenotypes and evaluation of disease susceptibility and multiplicity of progression. They may also provide new targets for future treatment. Therefore，research on the pathophysiology of NAFLD is imperative. Alcoholic liver disease is a great harm to health and an important cause of end-stage liver disease. Some progress bas been made in the research on alcoholic liver disease around the world in 2016. This article reviewsthe research advances in alcoholic liver disease in 2016 fromthe aspects of epidemiology, pathogenesis, diagnostic and therapeutic methods, and prognosis.

一、非酒精性脂肪性肝病

2016年非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）发病机制的研究和临床多系统多器官损伤的研究如火如荼。NAFLD被认为是代谢综合征的肝脏表现。其病理生理学变化及临床病理结果的严重程度受到循环中的效应/介质相互作用的影响，这些介质包括脂肪因子和炎症因子，以及肌肉、肝脏、胰腺和肠道分泌的激素等。

1.血液循环中的游离脂肪酸（free fatty acids, FFA）和胆固醇：（1）FFA：胰岛素抵抗导致高胰岛素血症使循环中的FFA增加，FFA是NAFLD患者肝脏脂肪积累的主要来源。不同形式的FFA对器官产生不同的影响，如对心脏可能产生从保护到有害的影响。不同的器官吸收的FFA如果不被氧化，它们以甘油三酯（triglyceride, TG）的形式在细胞质内累积形成脂滴和脂质中间体，如二酰基甘油，促进细胞的脂毒性和线粒体功能障碍。肝脏可以将FFA转变为极低密度脂蛋白（very low-density lipoprotein, VLDL）和TG（导致肝细胞脂肪变的主要原因），但也增加循环中的TG和低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL），降低高密度脂蛋白（high density lipoprotein, HDL）和增加动脉粥样硬化的危险性。如果抑制肝TG的合成、肝细胞脂肪变性得到改善，但可能加重了肝细胞损伤，因为增加了FFA在肝内的堆积。所以，增加肝脏TG合成对FFA可能介导的细胞毒性有保护作用。二酰基甘油、TG和其他代谢产物（如神经酰胺），都是以长链饱和FFA作为底物在肝细胞内质网内合成。神经酰胺对胰岛细胞具有脂毒性，参与肝脏胰岛素抵抗的形成，NAFLD患者中发现，增加肝脏的神经酰胺、饱和TG和FFA，能增加NAFLD的内质网应激和非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis, NASH）的形成。（2）胆固醇：NAFLD的研究或一般认识非常重视TG和FFA，与胆固醇的关联提及较少。实际上，胆固醇是一种重要的脂毒性分子，在动物实验和人体代谢紊乱的发展中至关重要，如动脉粥样硬化。血管中的巨噬细胞、平滑肌细胞可以使累积的LDL中的酯化胆固醇转换成胆固醇。当细胞内和细胞外积累的胆固醇不能被HDL介导的机制清除，就会导致胆固醇晶体的产生，促进细胞死亡、内膜损伤和动脉粥样硬化斑块不稳定。循环总胆固醇水平与心血管死亡率之间有密切联系，而膳食纤维具有保护作用。尽管有大量的不同的无胆固醇饮食计划，但无胆固醇饮食对胆固醇血清水平的影响同样是有争议的。主要可能在于不同的饮食成分通过肠道菌群的介导对血浆脂质成分产生影响。对无菌和正常培养的小鼠利用肠道菌群及膳食脂肪之间的相互作用来调节肝脏和血浆中的脂质成分、肝脏基因表达与肝脏胆固醇代谢，结果显示给予小鼠猪油肠道菌群能够增加肝脏但不增加血清中的胆固醇和胆固醇酯水平，给予小鼠鱼油均不影响肝脏和血清中的胆固醇和胆固醇酯水平。巨噬细胞内胆固醇的积累导致肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）α和白细胞介素（interleukin, IL）-6两大炎性细胞因子的分泌，通过NLRP3激活和IL-1及C-反应蛋白的产生，不仅参与血管损伤，也与胆固醇介导的NASH相关。这也是他汀类药物治疗NAFLD的机制之一。

2.脂肪细胞产生的细胞因子：脂联素是由脂肪细胞产生的细胞因子，是一个“保护”的脂肪细胞因子，参与糖、脂代谢的调节，抑制巨噬细胞产生核因子（nuclear factor, NF）-κB和TNFα，血清浓度与胰岛素抵抗相关的肥胖、NAFLD和糖尿病呈负相关。噻唑烷二酮类药物治疗后，脂联素水平升高可改善NASH患者的肝细胞脂肪变性、坏死和纤维化。

3.胰腺分泌的相关激素：（1）胰岛素：胰岛素由胰腺的β细胞分泌。胰岛素能够促进脂肪酸的从头合成（de novo lipogenesis, DNL）和甘油异生。NAFLD时两种途径均增加，即使非糖尿病患者，也有助于肝脏TG的合成，促进肝脏脂肪变。NAFLD患者通过DNL增加肝脏棕榈酸酯的合成，后者增加脂毒性和肝细胞损伤。在胰岛素抵抗的背景下由星状细胞促进肝纤维化，大多数NAFLD患者空腹血糖浓度正常，但循环中存在高水平的空腹胰岛素和肝脏胰岛素抵抗。NAFLD是2型糖尿病的主要危险因素是不足为奇的。（2）胰高血糖素：胰高血糖素由胰腺的α细胞分泌。胰高血糖素的作用与胰岛素是相反的，通过抑制糖酵解、活化肝糖原分解和增加糖异生刺激葡萄糖生产，通过刺激外周脂肪分解、减少丙二酸单酰辅酶A和刺激脂肪酸氧化调节脂肪酸代谢，氨基酸能刺激胰高血糖素分泌，后者是蛋白质代谢的重要激素。由于胰高血糖素刺激脂肪分解，减少脂肪合成，使用胰高血糖素受体拮抗剂，可能导致脂质在肝脏中的积累。与野生型小鼠相比，胰高血糖素受体基因敲除小鼠可降低肝脂质含量。NAFLD患者空腹胰高血糖素并不依赖于糖耐量水平，表明NAFLD可能参与2型糖尿病患者胰高血糖素血症的发生。

4.胃肠道分泌的激素：（1）胰高血糖素样肽1（glucagon-like peptide 1, GLP-1）：GLP-1主要是在进食后肠道L细胞产生肠促胰岛素激素。GLP-1通过胰腺和大脑中的GLP-1受体，增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素释放，其他影响还包括抑制食欲中枢和延缓胃排空。8个月的前瞻性研究中，29例2型糖尿病合并NAFLD[16例男性和13例女性，平均年龄（61±10）岁]，患者的年龄和性别相匹配的29例2型糖尿病不合并NAFLD患者[16例男性和13例女性，平均年龄（61±8）岁]，在用二甲双胍治疗的同时，用利拉鲁肽（人GLP-1类似物）0.6 mg/d，2周后1.2mg/d。两组糖化血红蛋白明显降低，体质量、腰围、血脂无明显变化，2型糖尿病合并NAFLD患者的颈动脉内膜中层厚度（intima-media wall thickness，IMT）显著下降[基础（0.96±0.27）mm，2周后（0.82±0.17）mm，8个月后（0.85±0.12）mm，P=0.0325^]，2型糖尿病患者无NAFLD者分别为（0.91±0.23）mm，（0.88±0.17）mm，（0.85± 0.15）mm，P=0.4473，结果提示2型糖尿病合并NAFLD患者使用利拉鲁肽显著降低颈动脉IMT，独立于糖代谢的变化，可以作为动脉粥样硬化的替代指标^[1]。利拉鲁肽还可以通过明显减轻体质量，降低FFA，减少肝DNL和抗炎活性改善肝组织学^[2]。52例NASH患者被随机分配接受利拉鲁肽组（26例）和安慰剂组（26例）。23例接受利拉鲁肽治疗的患者中9例（39%）在治疗结束时肝活组织检查NASH有明确的改善，22例安慰剂组中只有2例（9%）（RR=4.3,95%CI：1.0～17.7,P=0.019）。利拉鲁肽组23例患者中2例（9%）、安慰剂组22例中有8例（36%）有进展期肝纤维化（RR=0.2，95%CI：0.1～1.0，P=0.04）^[3]。这些研究结果提示GLP-l是治疗NAFLD的一个潜在的候选药物^[4]。（2）生长素：生长素是从胃中分离出的一种新的能促进垂体生长激素分泌的脑肠肽，还能够促进食物吸收和胃的排空以及调节能量消耗等多种生理功能，并且对胃肠道具有保护和促进黏膜愈合的作用。生长素以酰化和非酰化两种形式存在于循环中。酰化形式是生长素的生物活性形式，非酰化形式不结合ghre1in受体。酰化形式的浓度显著增加患者的内脏肥胖与胰岛素抵抗。但也有研究者认为，增加酰化形式的相对水平能激活肥胖大鼠线粒体FFAβ氧化和自噬，从而改善NAFLD^[5]。这些矛盾的结果需要进一步研究。

5.肌肉分泌的激素：鸢尾素是新近发现的一个myokine，由FNDC5基因编码，它参与调节能量平衡和代谢与骨骼肌等组织之间的相互作用。鸢尾素可以诱导白色脂肪分化为棕色脂肪细胞，随着循环中鸢尾素的增加，解偶联蛋白1明显上调和产热增加。因此，循环鸢尾素可以增加总的能量消耗，从而减少肥胖和胰岛素抵抗。2周鸢尾素皮下注射能够降低高脂饮食诱导肥胖小鼠的血浆和肝脏胆固醇。这些变化均与5'AMP激活的蛋白激酶的活化和抑制固醇调节元件结合转录因子2转录和核易位有关。无论瘦的小鼠或高脂饮食诱导的肥胖小鼠分离的原代肝细胞，鸢尾素均能显著降低细胞的胆固醇含量，即鸢尾素是治疗高胆固醇血症的最佳选择。2.6年的队列研究结果显示，血清鸢尾素水平与糖化血红蛋白和餐后血糖呈正相关，与脂联素呈负相关（r=-0.189,P=0.014）。鸢尾素通过AMP激活的蛋白激酶的活化改善肝脏糖脂代谢失调和胰岛素抵抗状态下的细胞死亡。通过高脂饮食饲喂C57BL/6小鼠建立糖尿病小鼠模型及体外在高糖和高脂肪酸的培养基中进行肌细胞和肝细胞培养，结果显示，鸢尾素能改善糖耐量和葡萄糖摄取，增加培养基培养的肌细胞摄取高糖/高脂肪酸，降低糖尿病肝脏PEPCK和G6P酶的表达，参与糖异生的调节。鸢尾素在葡萄糖利用和脂质代谢方面发挥重要作用，鸢尾素是治疗糖尿病及其并发症的一个很有前途的靶向药物。有关NAFLD的研究较少，2015年Polyzos等^[6]经活组织检查证实的30例患者（15例单纯脂肪变性和15例NASH）和26例超重/肥胖作为对照组。NAFLD组鸢尾素和同型半胱氨酸水平显著负相关（RS=-0.60；P=0.001），对照组两者无独立相关。

6.肝脏分泌的化合物：目前公认肝脏是一个内分泌器官，肝脏分泌的化合物能够调节全身代谢和能量平衡，参与代谢综合征、NAFLD、2型糖尿病和心血管疾病的发病。这些蛋白质包括胎球蛋白-A、成纤维细胞生长因子21、硒蛋白P（selenoprotein P, Se P）、血管生成素相关生长因子（angiopoietin-related growth factor, AGF）和白血球趋化蛋白2。

（1）Se P：硒在人体内以硒蛋白的形式存在，其特性为蛋白中含有硒半胱氨酸。人体内的硒蛋白主要包括谷胱甘肽过氧化物酶和Se P，后者是血液中肝源性硒转运蛋白的主要形式，结合的硒含量约占体内总硒含量的60%，是反映身体硒状况的重要生物标志物。硒是硒蛋白生物合成酶活性的一种必需的微量元素，参与很多生理过程，保护机体免受氧化损伤。Se P与2型糖尿病患者胰岛素抵抗有关。敲除Se P的2型糖尿病小鼠模型可见胰岛素抵抗和高血糖得到改善，提示肝Se P的分泌受到抑制。但具体机制仍不清楚。

（2）人胎球蛋白-A：人胎球蛋白-A基因位于3号染色体q27位点上，该位点与代谢疾病密切相关，主要由肝脏和脂肪组织产生多功能糖蛋白，是胰岛素受体酪氨酸激酶天然的抑制剂。胎球蛋白A基因敲除鼠可以改善胰岛素抵抗和血脂异常，增强小鼠葡萄糖的清除，而野生型小鼠在腹腔内注入胎球蛋白A后可诱导脂肪组织中炎症因子（肿瘤坏死因子、IL-6）m RNA的表达。临床研究结果也显示，胎球蛋白A的升高与胰岛素抵抗、2型糖尿病、代谢综合征及其主要特点相关。在一般人群中，循环人胎球蛋白-A能够减少酒精和牛奶/乳制品中碳水化合物的摄入量，而对肉类和鱼类没有影响。白藜芦醇和姜黄素的摄入可能会降低胎球蛋白-A释放。胎球蛋白-A在肥胖儿童和瘦人NAFLD患者中已经有报道。胎球蛋白A水平与NAFLD患者肝脏的严重程度有关。

（3）成纤维细胞生长因子21：肝脏产生的成纤维细胞生长因子21是由209个氨基酸组成的肽，基因定位在19号染色体。它是近年来出现的一种有前途的治疗肥胖和糖尿病的细胞因子，能够降低血浆TG和胆固醇水平，逆转肝细胞脂肪变性，并增加能量消耗。成纤维细胞生长因子21-孕烷X受体信号通路可能参与降低肝CYP3A4代谢活性，改善高脂饮食诱导的小鼠肝细胞脂肪变性。给予成纤维细胞生长因子21可以使味精（monosodium L-glutamate, MSG）诱导的肥胖小鼠体质量显著减少，血清TG降低，胰岛素的敏感性增加，逆转肝细胞脂肪变性。此外，成纤维细胞生长因子21显著增加MSG小鼠自噬和高脂肪含量的Hep G2细胞相关蛋白的表达，如微管相关蛋白1轻链3和自噬相关基因5。

（4）AGF：AGF也被称为血管生成素相关蛋白6。具有促进血管形成及拮抗肥胖与胰岛素抵抗的作用，在调节血管生成和代谢性疾病中起着重要的作用。AGF的缺陷，导致小鼠肥胖、胰岛素抵抗与肝脏脂质积聚。AGF可被视为NAFLD、糖尿病、肥胖的新治疗靶点。

（5）性激素结合球蛋白：性激素结合球蛋白主要功能是运输性激素。循环中性激素结合球蛋白浓度还与糖代谢、肥胖和NAFLD有关。血清性激素结合球蛋白的浓度与NAFLD的严重程度负相关。

（6）白细胞趋化因子2：自细胞趋化因子2被认定为一种新的中性粒细胞趋化蛋白。在肥胖人群和高脂饮食的动物肝脏中表达增加，敲除小鼠白细胞趋化因子2基因可改善胰岛素的敏感性。

二、酒精性肝病

1.流行病学：近年来，全球酒精性肝病患病率呈现持续增长趋势。美国成年人每天饮酒者比例从2006年的27.8%增加到2014年的32.3%；美国酒精性肝病相关的住院率逐渐上涨，乎均住院费用也从2002年的25276美元上升到2010年的40870美元。Heslin等^[7]发现，酒精性肝病所需要的治疗费用远远高于酒精滥用所导致的其他疾病，其中酒精性肝病所引起的营养失调和肾脏损害是导致这个差异的关键。在中国，来自解放军第三〇二医院的研究报道，2002年至2013年十余年间，因酒精性肝病住院的患者比例上升了170%^[8]。

酒精滥用和依赖显著增加了酒精性肝硬化的发生风险，其中在40～59岁人群最为显著。此前曾有报道，长期的每天饮酒，尤其是饮白酒或啤酒，更易引起酒精性肝硬化。年龄和人体质量指数是嗜酒者发生酒精性肝炎的独立预测指标。最新的研究结果显示，LGALS9和PNPLA3 rs738409基因多态性和酒精性肝病发生发展密切相关^[9]。

2.发病机制：Nevzorova等^[10]发现肝细胞原癌基因c-myc表达上调可促进酒精性肝病的发生和发展，且这一机制与酒精诱导的p53基因保护功能缺失有关。Zhou等^[11]报道细胞死亡感受器Mincle缺乏的小鼠对长期酒精饮食较耐受，并提出白细胞介素1受体相关激酶M（IRAKM）-Mincle通路可以通过介导细胞死亡，导致小鼠慢性酒精性肝病的发生。Yang等^[12]发现在SHP基因敲除小鼠上同时敲除REV-ERBα基因，可通过负调控内质网应激通路中关键分子CHOP表达，减轻酒精性脂肪性肝病。

Vergis等^[13]发现酒精性肝炎患者血液中单核细胞的氧化爆发的缺失与NADPH氧化水平降低相关，单核细胞的氧化爆发的缺失可以提示酒精性肝病患者的感染发生以及死亡。Das等^[14]报道重度酒精性肝炎患者过氧化的白蛋白水平上升，并介导中性粒细胞的活化从而导致氧化应激水平的升高。Morales-Ibanez等^[15]通过逆向蛋白微阵列技术分析发现，酒精性肝炎患者相比正常受试者，肝脏中核糖体S6激酶p90RSK表达水平显著升高，提示p90RSK可能作为酒精性肝纤维化的治疗靶点。Ramirez等^[16]发现在老年小鼠对酒精诱导的肝损害耐受性差，而过表达SIRT1基因可以降低小鼠肝星状细胞的激活从而减轻酒精性肝纤维化。

近年来，micro RNA在酒精性肝病中的作用受到越来越多关注。Li等^[17]发现急性过量饮酒者外周血mi R-223水平及中性粒细胞水平较健康对照者显著升高；小鼠实验证明mi R-223通过抑制中性粒细胞中IL-6-p47phox-氧化应激这一通路减轻急性酒精性肝损伤。Bala等^[18]报道，酒精诱导小鼠可通过mi R-155的促炎作用导致肝脏纤维化以及脂肪变，而mi R-155敲除小鼠则较耐受酒精诱导。

3.诊治方法：Pavlov等^[19]开展了一项系统评价，旨在分析超声在酒精性肝病患者当中筛查酒精性肝硬化的价值。超声诊断肝硬化具有一定优势，但鉴于仅有两项研究纳入系统评价，论文作者并未明确指出超声是否适用于酒精性肝硬化的筛查。丹麦学者Thiele等^[20]报道，瞬时弹性成像、实时二维剪切波弹性成像对于诊断酒精性肝纤维化和排除肝硬化具有较高价值。来自Pavlov团队的荟萃分析也指出，瞬时弹性成像结果阴性可基本排除肝硬化或严重的肝纤维化；12.5k Pa或许可成为瞬时弹性成像诊断肝硬化的临界值，但需进一步扩大样本验证^[21]。Eguchi等^[22]发现，酒精性脂肪性肝炎发生过程中，受损肝细胞分泌入血的细胞外囊泡增加，这种细胞外囊泡携带着特异的针对酒精性脂肪性肝炎相关肝损伤的mi RNA，所以细胞外囊泡可能是寻找酒精性脂肪性肝炎血清标志物的新切入点。也有研究报道，鸟氨酸转氨酶、维生素D结合蛋白等生物标记物蛋白，或许也可用于区别酒精性与非酒精性脂肪性肝病。

酒精性肝病治疗进展相对较少，且大多为临床前研究。有研究报道，对于药物治疗无效的酒精性肝炎患者，尽早行肝移植可减轻肾损害并显著改善患者预后，提高生存率。Llopis等^[23]报道移植了重度酒精性肝病患者肠道菌群的小鼠与移植了普通饮酒者肠道菌群小鼠相比，表现出更严重的肝脏炎症反应，提示个体对酒精性肝病的敏感性不同与其肠道菌群密切相关。动物实验和小样本临床观察发现，健康者来源的粪菌移植能够减轻酒精引起的肝细胞脂变和炎症损伤。动物研究结果显示，高α-亚麻酸、低不饱和脂肪酸的饮食可通过调节肠道菌群减轻酒精引起的肝细胞损伤。此外，抑制脾脏酪氨酸激酶SYK的活化可以减轻酒精性肝病小鼠的炎症、脂肪样变以及细胞死亡水平。通过短链脂pepducin功能性阻断白细胞介素8受体-CXCR1/2G蛋白偶联受体通路可逆转酒精诱导小鼠的脂肪型肝炎。功能性敲除Fas基因可影响巨噬细胞极化并显著减轻慢性酒精摄入诱导的小鼠肝脏脂质沉积和炎症反应。

4.转归预后：Lackner等^[24]的回顾性研究结果显示，早期/代偿期酒精性肝病患者的5年肝病相关死亡率为13%，而失代偿期患者则高达43%；早期/代偿期酒精性肝病患者的长期预后受到肝纤维化分期的影响，其中严重纤维化（F3/4）对10年死亡率有重大影响（F3/4：45%比F0～2：0%，P＜0.001）；对于失代偿期酒精性肝病患者，临床特征（性别：女性）、肝衰竭的生物化学指标（胆红素、国际标准化比值）、组织学特征可以预测患者的长期生存率；随访期间，无论代偿期还是失代偿期酒精性肝病患者，戒酒都是生存率的重要预测指标。也有研究报道，胆红素淤积的出现及其程度、巨型线粒体缺失、多形核白细胞浸润程度与酒精性肝炎患者的90d死亡率显著相关；酒精性肝炎组织学评分对于预测糖皮质激素的疗效和90d死亡率具有很高的准确性。荟萃分析结果显示，全身性炎症反应综合征也与酒精性肝炎的90d死亡率显著相关^[25]。

酒精性肝病相关恶性肿瘤不容忽视。来自日本的一项多中心研究结果显示，和NAFLD相比，酒精性肝病导致的肝癌的患者更年轻，肝纤维化水平更高^[26]。芬兰的一项包括11873例酒精性肝病患者的调查结果显示，酒精性肝病患者的恶性肿瘤发生率显著高于对照人群；其中重症酒精性肝病患者的肝细胞肝癌、上消化道癌症、胰腺癌等恶性肿瘤发病风险显著升高；该研究还指出，所调查的酒精性肝病患者当中，未发现任何一种恶性肿瘤的发病风险是降低的^[27]。Verbeek等^[28]报道，肝移植新发肝脏恶性肿瘤或再发酒精性肝硬化是导致酒精性肝病患者肝移植后死亡的重要原因。

利益冲突

无

作者贡献声明

陈玉帅、王炳元：撰写非酒精性脂肪性肝病；厉有名：撰写酒精性肝病