重症肝病合并真菌感染

Abstract

Fungal infection complicated in patients with severe liver disease is not only an important predisposing factor bringing liver failure in patients, but also one of the important causes for the aggravation of the disease and even death. However, its clinical manifestations are not specific, and thereby easily leading to be undiagnosed. Therefore, early screening, and standardized treatment are very important to improve the prognosis.

重症肝病指各种原因导致肝功能严重受损，肝功能不能满足人体的生理需求，其范畴包括各种类型的肝衰竭、肝硬化急性失代偿和晚期肝细胞癌等。重症肝病由于肝细胞广泛坏死导致细胞功能受损，免疫功能低下，极易造成机体微生态失衡，条件致病菌、真菌得以生长，诱发真菌感染。真菌感染一旦发生，则导致病情复杂、诊治不易、病死率高。而重症肝病合并真菌感染不仅是导致患者肝功能衰竭的重要诱发因素，也是导致病情加重、甚至死亡的重要原因之一。

一、重症肝病合并真菌感染的临床流行病学及其高危因素

重症肝病合并真菌感染的类型根据感染的系统和真菌的种类不同，各地报道不一。

1.真菌感染的临床流行病学：重症肝炎、肝硬化大多继发免疫受损、免疫功能低下，90%以上患者表现为血白细胞数减少，合并院内深部真菌感染发生率为17.1%^[1]。慢性重型肝炎并发肠道真菌感染以白色假丝酵母菌为主（43.75%），其次为热带假丝酵母菌（18.75%），其他还包括克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、曲霉菌属、毛霉菌等^[2]。在肝硬化患者中，真菌感染约占1%～10%，真菌定植约占23%^[3,4]。肝衰竭患者合并真菌感染的发生率在2%～15%^[5]。796例肝衰竭合并侵袭性肺曲霉菌24例，占3%^[6]；肝衰竭264例，合并真菌感染确诊39例，其中25例侵袭性念珠菌病（64.1%），14例侵袭性曲霉菌病（35.9%）^[7]。23例慢性重型病毒性肝炎合并真菌感染患者中，有3例合并曲霉菌属感染^[8]。慢性肝病合并真菌感染的患者病死率达37.0%，远远高于未发生感染的患者（8.9%）^[9]。引起侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）的病原体可分为两类：真性致病菌和条件致病菌。真性致病菌主要是组织胞浆菌与球孢子菌，比较少见，二者可以感染正常人或者免疫低下的患者引起疾病，尤其是在免疫力低下的患者，感染真性致病菌通常是致命的。条件致病菌主要有念珠菌和曲霉菌。IFI中最常见的病原体是念珠菌，其中白念珠菌占50%以上，近年来非白念珠菌也成为IFI的致病原因^[10]。重型肝炎患者合并真菌感染中假丝酵母属占首位，其中以白色假丝酵母菌居多，占50.0%，其次为光滑假丝酵母菌，占26.9%^[7]。临床最常见的4种侵袭性真菌病是念珠菌（假丝酵母菌）病、曲霉菌病、隐球菌病以及肺孢子菌肺炎，占真菌感染导致病死患者的90%以上^[11]。重症肝病患者由于免疫功能低下，肠道菌群失调，容易诱发真菌感染，严重者还可出现多部位感染和混合感染。重症肝炎并院内深部真菌感染11例，腹腔7例，肺脏3例，中枢神经系统1例，念珠菌属5例，念珠菌与曲霉菌2例，曲霉菌2例，酵母菌、新型隐球菌各1例^[1]。肝衰竭合并真菌感染的感染部位：呼吸系统34%，肾脏18%，自发性真菌性腹膜炎15%，肾脏合并呼吸系统15%，自发性真菌血症13%，肾脏合并食道5%^[7]。真菌感染是影响重症肝病患者预后的重要因素，但真菌感染早期临床表现不典型，早期诊断较困难，而及时的诊断和恰当的治疗可以改善预后。

2.高危因素：真菌感染的危险因素：外科手术，全胃肠外营养，真菌定植，肾替代治疗，感染和/或脓毒症，机械通气，糖尿病，APACHE Ⅱ或APACHE Ⅲ评分^[12]。易感因素为机体抵抗力差、抗菌药物的不合理使用及侵入性操作^[8]。肝衰竭真菌感染高危因素：16.7%（4/24）患者有入住重症监护室病史；79.2%（19/24）患者曾应用激素治疗，其中16.7%（4/24）应用激素超过1周；100%（24/24）患者存在抗生素使用史，其中2联及以上抗生素使用率为91.7%（22/24）；100%（24/24）患者存在手术操作（腹腔、胸腔穿刺术、颈内、锁骨下、股静脉穿刺术）史，其中83.3%（20/24）存在2次以上手术操作史^[6]。真菌性腹膜炎多见于免疫力低下或长期使用广谱抗菌药物及糖皮质激素的患者。

二、临床表现与诊断

1.临床表现：重症肝病合并真菌感染缺乏特异性表现^[13]，随感染部位不同表现有所侧重：肺部真菌感染常表现为寒战发热、咳嗽、咳痰、痰液黏稠、气促，严重者可能有呼吸困难、精神症状等，特别是曲霉菌性肺炎，呼吸困难呈进行性加重，严重时可以形成肺大泡，甚至破裂而继发气胸；口腔念珠菌感染可以看到“鹅口疮”或咽后壁白色点状或膜状物；消化道感染食道念珠菌病可有胸骨后“烧灼感”，肠道感染常表现为顽固性腹泻、大便可呈泡沫样、豆渣样或黏液样便；泌尿道感染症状可有尿频、尿急、尿痛的症状，可伴有尿道瘙痒；血液感染的患者，常表现为感染后1～2d高热不退，黄疸加重、皮肤见瘀点瘀斑等；腹腔感染中表现为腹痛、腹胀，腹部柔韧感明显，但腹膜刺激征不典型，一般抗菌治疗效果不好。总之，真菌感染的临床表现不特异，而且容易被原发病症状所掩盖，尤其容易误诊和漏诊。

2.实验室检查：重型肝病患者合并真菌感染时病情凶险，治疗困难，病死率达85.5%。对高度怀疑真菌感染的重症肝病患者应及早诊断、及时治疗，或早期进行经验性抗真菌治疗，提高患者生存率。目前还没有快速、准确确诊真菌感染的有效方法。（1）病原学检查：病原学检查仍是诊断的金标准。真菌从深层感染部位间歇性侵入血流，单位体积血液中病原数量很少且难以存活，致使血培养阳性率低，因此应当多次检查。深部念珠菌病的诊断依赖于无菌采集组织标本培养以确定阳性，尽管这样采集的标本很难获得。（2）非培养检测方法^[14]：真菌抗原检测（G/GM试验）被推荐为侵袭性真菌病早期诊断的重要筛查指标。G试验：真菌特异性抗原（1，3-β-D葡聚糖抗原）检测，简称G试验。检测的是真菌的细胞壁成分1，3-β-D葡聚糖，适用于除毛霉菌和隐球菌外的所有深部真菌感染的早期诊断，临床研究显示有较好的敏感性和特异性，假阳性率较低，尤其是能很好地将念珠菌的定植与感染区分开。β-葡聚糖存在于大多数真菌（毛霉菌、隐球菌除外）细胞膜中，但在哺乳动物、细菌或病毒中无表达。G试验在临床上应用于抗真菌药物治疗前明确诊断及治疗过程中抗真菌药物的效果评价。建议连续2次采血进行G试验，高危患者建议每周监测1～2次，2次或2次以上重复阳性，可降低假阳性率。局限性：（1）G试验虽能测得包括曲霉和念珠菌在内的更多致病性真菌，有较好的敏感性和特异性，但不能检出隐球菌。（2）G试验结果只能提示有无真菌侵袭性感染，并不能确定为何种真菌感染，不能鉴定菌体菌属和菌种。GM试验：血清曲霉特异性抗原（半乳甘露聚糖）检测，简称GM试验，也是侵袭性曲霉病的早期诊断指标。半乳甘露聚糖是曲霉菌属细胞壁的成分，当真菌生长和侵入组织时释放。曲霉菌感染部位主要在肺部，判断曲霉菌是在肺部定植还是侵袭性生长，关键在于其是否合成GM。GM试验可在临床症状出现前5～9d获得阳性结果。GM试验局限性：只针对曲霉感染，对其他检测无效，且敏感性和特异性受诸多因素影响。我国的侵袭性真菌指南把连续2次GM试验阳性作为微生物感染的标准。G/GM试验联合检测：应用联合G和GM试验检测，可提高IFI诊断的敏感性和特异性，有效地排除假阳性：G-、GM-：没有真菌感染的迹象；G+、GM-：真菌感染，但不一定是曲霉；G-、GM+：GM可能是假阳性；G+、GM+：曲霉菌感染概率较大。目前，食品和药品监督管理局批准半乳甘露聚糖双夹心酶联法用于侵袭性曲霉病的诊断^[15]；2016美国感染病学会指南推荐该试验可用于曲霉菌病早期诊断，特别是高危患者连续性监测。此外，对于易发生真菌感染的高危患者，GM试验和PCR可作为真菌感染筛选试验^[16]；联合组织培养和X线计算机断层摄影术（CT）检查提高诊断曲霉菌感染的敏感性和特异性。

3.影像学特点：晕轮征：侵袭性肺曲霉病的早期特征性改变，晕轮征即在肺部高分辨CT检测结果出现结节样改变，其周边密度低于结节密度，而又明显高于肺实质密度，呈毛玻璃样改变。其病理基础是肺曲霉菌侵犯肺部小血管，导致肺实质出血性梗死，早期病灶中心坏死结节被出血区围绕，后者在高分辨CT上表现为晕轮征。注意：晕轮征与多种肺部疾病相关联，包括感染疾病和非感染疾病。CT检查仍不能作为确诊依据，必要时行支气管镜进一步检查协助确诊。侵袭性肺曲霉病患者早期出现晕轮征的概率较高，随着时间的推移，概率降低。第1、4、8和16天的发生概率分别是88%、63%、37%和18%。对具有晕轮征的早期侵袭性肺曲霉病患者，采用系统的抗真菌治疗可获得良好的疗效^[17]。空气新月征：多出现在侵袭性肺曲霉病后期，空气新月征是侵袭性肺曲霉病后期的诊断指标。在中性白细胞侵入及中性白细胞缺乏症消除之后，由坏死的肺从相邻的肺实质撤离形成空气新月征。在感染起始的第3、7和14天，空气新月征的发生率为8%、28%和63%，非特异性结节影发生率为31%、50%和18%。看到空气新月征可能已经错过最佳治疗时机。

4.重症肝病合并真菌感染的诊断：IFI目前采用分层诊断，即确诊、临床诊断、拟诊和未确定4个级别，诊断依据由宿主因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学4部分组成。确诊：病变组织、无菌部位标本组织检查或血培养获得真菌病原学阳性结果；临床诊断：宿主易感性因素、影像学特征和G/GM实验阳性；拟诊：有宿主易感性因素、影像学特征，尚缺乏其他证据；未确定：指仅有宿主易感性特性，尚需寻找更多证据^[18]。重症肝病合并真菌感染因缺乏特异性表现，目前还没有快速、准确确诊真菌感染的有效方法，出现以下症状时可高度怀疑IFI的可能性，可为临床早期诊断治疗提供参考^[19,20]：（1）无法明确病因的长期发热，特别是应用广谱抗生素治疗48～72h无效或体温控制后复升；经广谱抗生素治疗腹腔感染＞72h以上，体温降低再复升，腹水常规检测无改善或症状加重；（2）外周血白细胞升高，使用广谱抗生素无法控制；广谱或超广谱抗生素用药期间出现畏寒、发热；停用广谱抗生素症状出现短暂缓解期；（3）口腔黏膜真菌感染伴发热及全身症状；肠道菌群比值倒置，真菌占优势；（4）腹水、痰、粪、尿及咽拭子找到真菌孢子及菌丝；尿真菌培养阳性；（5）影像学上肺部CT出现晕轮征、新月形空气征、实变区域内出现空腔等典型真菌感染表现；（6）合并腹水时经积极对症治疗，腹水再次增加或出现肝性脑病等情况；（7）患者血清或无菌体液中G试验、GM试验结果持续阳性且检测数值持续升高。对于此类患者在积极抗真菌治疗同时，应进一步送检真菌相关检查如血培养、组织培养或PCR分子生物学等检测，寻找真菌感染的病原学依据。

三、抗真菌治疗

一旦临床上考虑有真菌感染，应该尽早进行经验性治疗，鉴于IFI早期表现不特异，容易漏诊，要仔细观察并做必要的检查，寻找更多诊断依据和用药证据。原则上根据药物的作用机制和真菌感染的部位选择个体化方案进行治疗。

1.抗真菌药物作用的特点：目前临床上可选择的抗真菌药为多烯类、三唑类和棘白菌素类，它们的作用位点与安全性如下：多烯类抗真菌药物为两性霉素B及其衍生物，包括脂质体两性霉素B、两性霉素B胶体分散剂、两性霉素B脂质体复合物，为广谱抗真菌药物，对念珠菌、曲霉菌、隐球菌，球孢子菌、组织胞质菌等均具有抗菌活性。两性霉素B，作用位点在细胞膜麦角固醇，人体细胞膜上有胆固醇，两性霉素B对真菌固醇和胆固醇的鉴别力较差，故抗真菌机制存在一定安全性问题。多烯类抗真菌药物肝功能损伤常见，选用时首先要兼顾肝功能。三唑类，包括伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑及泊沙康唑和艾莎康唑，作用位点在细胞内，主要通过抑制细胞色素P450依赖性麦角固醇14α去甲基化酶，阻止麦角固醇合成，抑制真菌生长繁殖。抗真菌机制本身无安全性问题。几乎所有的三唑类药物均能导致肝功能损伤，可表现为肝炎、胆管炎甚至严重肝脏衰竭^[21]。随着三唑类抗真菌药的更新换代，抗菌活性更广、药代动力学特性更优，肝损伤的不良反应逐渐减小。报道泊沙康唑治疗较少引起显著肝功能损伤^[22]。棘白菌素类，包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净，通过特异性抑制真菌细胞壁β-1，3-D-葡聚糖合成，破坏真菌细胞壁的完整性，导致真菌细胞溶解，从而起抗真菌作用。人体无β（1，3）葡聚糖合成酶，故抗真菌机制本身无安全性问题。棘白菌素类对于耐药念珠菌和曲霉菌均有很好的抗菌作用，不良反应少，可引起短暂的转氨酶升高，停药后即恢复，尤其是米卡芬净和阿尼芬净可安全应用于有基础肝脏疾病的患者^[23,24]。目前市场价位来说是比较昂贵。总之，棘白菌素类抗真菌药物对肝脏损伤小，对于敏感真菌应首先考虑使用。三唑类药物（氟康唑、伏立康唑等）应根据肝功能情况减量使用，并密切监测肝功能。两性霉素B类需谨慎使用。

2.不同系统常见的真菌感染：肝衰竭继发IFI以肺部感染最多见，其次为消化道、泌尿道、血液及腹腔^[25]。曲霉菌感染初期多侵犯肺部形成侵袭性肺曲霉菌病，主要表现为发热、咳嗽、咯痰，严重者曲霉菌侵袭血管引起血管阻塞造成肺梗塞的表现，出现胸痛伴有或不伴有咯血^[26,27]。肝硬化腹水较少发生自发性真菌性腹膜炎，自发性真菌性腹膜炎均为院内获得性感染，所分离出来多数为念珠菌^[28,29]。重症肝病并发感染的肠道真菌以白色假丝酵母菌为主，其次为热带假丝酵母菌^[2]。不同系统、部位感染真菌的种类有所不同，临床上应根据真菌分布的特点，结合抗真菌药物的药代动力学，选择适宜的抗真菌的药物和疗程。

总之，重症肝病患者IFI在临床上并不少见，但临床表现又缺乏特异性，确切诊断又不能尽快或完全实现，治疗效果差，病死率高，要高度警惕各种重症肝病患者合并IFI的可能性，尽早诊治。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明

王蓉、张缭云：撰写文章；张缭云：审校