替比夫定序贯聚乙二醇干扰素α治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎部分应答者的疗效

Abstract

Objective

To investigate the efficacy of sequential therapy with telbivudine in the treatment of HBeAg-positive chronic hepatitis B (CHB) patients with partial response after a standard course of interferon therapy.

Methods

A retrospective cohort study was performed for 58 HBeAg-positive CHB patients with partial response at the end of interferon therapy (48-60 weeks) from January 2009 to December 2013. According to whether telbivudine was used sequentially or withdrawn at the end of the course of treatment, the patients were divided into telbivudine sequential therapy group and withdrawal group, and the two groups were compared with in terms of biochemical, virological, and serological response rates. The chi-square test, the t-test, and the non-parametric test were used based on data type.

Results

A total of 58 patients were enrolled in this study, with 31 in the telbivudine sequential therapy group and 27 in the withdrawal group. At 12 and 24 weeks after interferon therapy ended, the telbivudine sequential therapy group had a significantly higher HBeAg clearance rate than the withdrawal group (22.6%/29.0% vs 0%/3.7%, P＜0.05). At week 48 of follow-up, the telbivudine sequential therapy group had a significantly higher combined response rate than the withdrawal group (22.6% vs 0%, P=0.015). Among the 31 patients in the telbivudine sequential therapy group, 11 had an increase in creatine kinase during the administration of telbivudine. No patient in either group experienced serious adverse reactions during follow-up, such as muscular soreness, myositis, peripheral neuropathy, renal dysfunction, and liver function decompensation.

Conclusion

In HBeAg-positive CHB patients with partial response to interferon therapy, sequential therapy with telbivudine can increase serological HBeAg clearance rate and combined response rate at week 48, and it is safe in HBeAg-positive CHB patients achieving partial response at the end of interferon therapy.

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是一个广泛的世界性健康难题，全球约有20亿人曾经感染过乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV），血清学调查估计仍有2.5亿HBV携带者^[1]。干扰素作为一种免疫调节药物，具有耐药率低，疗程有限及潜在的治疗后长程应答等优点。国际多中心临床试验曾对大部分为亚洲人的HBe Ag阳性CHB患者使用聚乙二醇干扰素（pegylated interferon，Peg-IFN）α-2a治疗48周，停药随访24、48周时HBe Ag血清学转换率分别为32%、43%^[2，3]：故被指南推荐作为治疗CHB的一线用药^[4]。倾向选择干扰素的患者，希望经有限疗程实现治疗目标，但实际治疗过程中，仅有部分患者实现理想应答，相当大部分患者因疗效欠佳而面临再治疗的选择。中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》也提出接受Peg-IFNα治疗，如果24周HBs Ag＜1500IU/ml，继续单药治疗至48周可获得较高的HBe Ag血清学转换率^[4]；HBs Ag定量仍＞20000IU/ml，建议停止Peg-IFNα治疗，改用核苷（酸）类药物[nucleos（t）ide anaologues，NAs]治疗^[4]。对于未能实现血清学转换的部分应答的患者是停药观察，还是换用NAs，有研究者认为延迟应答可提高这部分人群的应答率^[5]，也有研究者认为存在干扰素治疗的延迟应答效应，故允许停药随访观察^[6]。尤其对于不愿长程治疗而选用干扰素有限疗程治疗的患者，可能在停药后获得延迟应答而受益，而无需序贯NAs治疗。

替比夫定的优势在于其相对高的血清学转换率，对于希望有限疗程的患者，有机会实现血清学转换而结束治疗，对于不愿长程治疗的患者是个有益的选择。本研究旨在回顾性分析干扰素治疗部分应答的CHB患者序贯替比夫定治疗与停药观察的疗效对比，探讨停药观察与序贯替比夫定的疗效、联合应答率及安全性。为干扰素治疗疗效欠佳人群的再治疗提供临床参考。

资料与方法

1.研究对象：回顾性收集于2009年1月至2013年12月在福建医科大学附属第一医院确诊HBe Ag阳性CHB，接受干扰素治疗（48～60周）疗程结束部分应答的患者。共收集125例患者，排除11例干扰素治疗结束时HBV DNA下降＞2log₁₀IU/ml但HBe Ag≥100s/co，排除37例序贯恩替卡韦、阿德福韦酯、拉米夫定、替诺福韦酯治疗者，11例失访，8例患者临床资料不全后，总共58例患者纳入本研究。研究获得本院伦理委员会批准。

2.纳入标准：年龄16～40岁，符合HBe Ag阳性CHB的诊断标准[HBs Ag阳性超过6个月，HBs Ag阳性、HBe Ag阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA≥10⁵拷贝/ml，ALT≥2倍正常值上限和（或）肝组织学炎症坏死≥G2，纤维化程度≥S2]^[4]。所有患者均连续接受干扰素（Peg-IFNα-2a 180 μg，皮下注射，每周1次或Peg-IFNα-2b 1.0 μg/kg，皮下注射，每周1次）治疗48～60周。干扰素疗程结束时患者血清学部分应答。

3.排除标准：合并肾脏疾病或肾功能异常（肾小球滤过率低于50ml/min）；合并其他病毒如甲型、丙型、戊型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒感染；临床诊断肝硬化；临床诊断肝癌；其他系统恶性肿瘤；合并自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、药物性肝病等；有精神病、癫痫、酗酒、吸毒史；未完成干扰素治疗，临床资料不完整的患者。两组患者筛选流程见图1。

图1. 患者的筛选流程.

4.临床观察指标：收集患者基线的人口学资料、临床资料，年龄、性别等一般资料；干扰素治疗结束时、序贯治疗或停药后12、24、36、48周HBe Ag、抗-HBe、HBs Ag、抗-HBs、HBV DNA定量等病毒学指标；肝功能生物化学指标[丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（asparte aminotransferase, AST）]、血常规、肾功能、血清肌酸激酶、乳酸等指标。HBe Ag、抗-HBe、HBs Ag、抗-HBs定量经美国雅培公司的ARCHITECTi2000SR仪器，应用化学发光法检测；HBV DNA定量经中国深圳匹基生物有限公司HBV DNA试剂盒检测，检测下限500IU/ml；ALT经中国宁波美康试剂盒乳酸脱氢酶法检测。

5.研究方法：纳入本研究的58例患者，根据干扰素疗程结束后序贯替比夫定（600mg，口服，1次/d）单药治疗及直接停药观察分为两组，序贯替比夫定组31例，停药观察组（对照组）27例。两组患者均接受48～60周干扰素治疗，序贯替比夫定组干扰素疗程结束后直接序贯替比夫定治疗，随访观察48周；对照组干扰素疗程结束后停药观察24周，24周末出现明显病毒学反弹的患者11例进行核苷（酸）类似物或干扰素继续干预治疗，剩余16例未出现病毒学反弹的患者继续随访观察至48周。

6.疗效的定义：HBe Ag血清学转换定义为HBe Ag定量低于1s/co，且抗-HBe定量低于1s/co；HBe Ag阴转定义为HBe Ag定量低于1s/co；HBV DNA阴转定义为HBV DNA定量低于500 IU/ml；ALT复常定义为ALT低于正常高限；部分应答定义为干扰素治疗标准疗程48周HBV DNA与基线相比下降超过2log₁₀IU/ml，HBe Ag较基线下降，但未出现HBe Ag血清学转换。联合应答定义为出现HBe Ag血清学转换，HBV DNA定量低于500IU/ml，及ALT低于正常高限。病毒学反弹/病毒学突破：血清HBV DNA升高1log₁₀IU/ml。明显病毒学反弹定义为HBV DNA定量高于20000IU/ml。

7.统计学方法：采用SPSS20.0软件进行统计分析。HBsAg定量、HBeAg定量、HBV DNA定量水平进行对数转换以符合正态分布。正态分布计数资料采用均数±标准差（±s）表示，组间计数资料比较采用χ²检验，两组间均数比较采用t检验；非正态分布计数资料采用中位数表示，两组间均数的比较采用非参数检验。以α=0.05作为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、. 两组患者的基线特征

共有58例HBeAg阳性CHB患者接受干扰素治疗48～60周后部分应答，根据干扰素治疗结束后的不同干预措施分为序贯替比夫定组和停药观察组，两组患者基线特征比较差异无统计学意义（表1）。

表1. 两组患者基线资料比较.

组别	例数	年龄（岁）	男性（%）	疗程（周）	HBsAg（log  10  IU/ml）	HBeAg（log  10  s/co）	HBV DNA（log  10  IU/ml）	丙氨酸氨基转移酶（IU/L）
序贯替比夫定组	31	27.03±5.46	77.4（24/31）	48（48~60）	3.35±0.61	1.18±0.59	2.99±0.53	37（23~42）
停药观察组	27	27.04±6.19	70.4（19/31）	48（48~60）	3.03±1.09	0.95±0.45	2.99±0.32	30（22~38）
P值		0.998	0.540	0.380	0.190	0.107	0.956	0.410

二、. 序贯替比夫定组与停药观察组疗效比较

1.血清学应答：干扰素治疗结束随访至12周，序贯替比夫定治疗组有7例患者出现HBe Ag阴转，其中5例患者出现HBe Ag血清学转换及联合应答；停药观察组均未出现HBe Ag阴转、HBe Ag血清学转换及联合应答，两组HBe Ag血清学转换率及联合应答率分别为16.1%、0，但差异无统计学意义（表2）；两组HBeAg阴转率分别为22.6%、0，序贯替比夫定组均高于停药观察组，且差异均有统计学意义（表2）。随访至24周，两组HBeAg阴转率分别为29.0%、3.7%，且差异有统计学意义（表2）。24周时序贯替比夫定组中出现HBeAg血清学转换的累计例数为6例，24周HBeAg血清学转换率及联合应答率为19.4%，对照组有1例出现HBeAg血清学转换及联合应答。24周时序贯替比夫定组的联合应答率仍高于对照组，但两者差异无统计学意义（表2）。随访至48周末，序贯替比夫定组中，累积有12例出现HBeAg阴转，其中10例出现联合应答，4例患者出现HBeAg血清学转换，对照组在24周出现联合应答的1例患者，随访至48周末仍表现为持续应答，但对照组仍未出现HBeAg血清学转换的患者。我们认为停药观察组中在24周出现病毒学反弹的11例患者，若未加用药物干预治疗，48周时不能出现血清学应答。就此假设计算停药观察组48周的HBeAg血清学转换率、联合应答率均为3.7%，运用K-M分析，序贯替比夫定组、停药观察组48周联合应答率分别为22.6%（7/31）、0(0/27)，Log-rank检验统计值5.89（P=0.015），差异有统计学意义（图2）。

表2. 两组患者随访至12周和24周的疗效比较.

项目		序贯替比夫定组（%）	停药观察组（%）	P 值
HBeAg血清学转换率
	12周	16.1（5/31）	0（0/27）	0.087
	24周	19.4（6/31）	3.7（1/27）	0.155
HBeAg阴转率
	12周	22.6（7/31）	0（0/27）	0.026
	24周	29.0（9/31）	3.7（1/27）	0.028
HBV DNA阴转率
	12周	58.1（18/31）	44.4（12/27）	0.300
	24周	87.1（27/31）	33.3（9/27）	0.000
ALT复常率
	12周	90.3（28/31）	77.8（21/27）	0.341
	24周	93.5（29/31）	77.8（21/27）	0.175
联合应答率
	12周	16.1（5/31）	0（0/27）	0.087
	24周	22.6（5/31）	3.7（1/27）	0.264

图2. 两组患者治疗48周的联合应答率.

2.病毒学应答：随访至12周时两组HBV DNA阴转率分别为58.1%、44.4%，两组间差异无统计学意义（表2），但随访至24周末，停药观察组有11例患者出现明显病毒学反弹，故退出接受核苷（酸）类似物或干扰素干预治疗。24周时序贯替比夫定组HBV DNA阴转率明显高于对照组，差异有统计学意义（表2）。随访至48周末，序贯替比夫定组中有2例原HBV DNA阴转的患者出现病毒复制，新增1例HBV DNA阴转的患者，故48周的HBV DNA阴转率为83.9%，较24周时稍下降。停药观察组中16例24周未出现明显病毒学反弹的患者，随访至48周末因本研究组认为停药观察组中在24周出现病毒学反弹的11例患者，若未加用药物干预治疗，48周时不能出现病毒学应答，故就此假设计算停药观察组48周的HBV DNA阴转率为18.5%，明显低于序贯替比夫定组，且差异有统计学意义（表2）。

3.生物化学应答：两组随访至12周及24周，均未出现ALT明显升高（ALT＞10倍正常上限）。12周时，两组ALT复常率分别为90.3%、77.8%；24周时，两组ALT复常率分别为93.5%、77.8%，序贯替比夫定组在ALT复常率方面仅略高于对照组，但差异无统计学意义（表2）。随访至48周末，序贯替比夫定组中有2例患者出现ALT轻度升高，1例出现ALT复常，故序贯替比夫定组48周的ALT复常率为90.3%；停药观察组24周未出现病毒学反弹的16例患者随访至48周末有9例出现ALT升高，因本研究组认为停药观察组中在24周出现病毒学反弹的11例患者，若未加用药物干预治疗，48周时不能出现生物化学应答，故就此假设计算停药观察组48周的ALT复常率为25.9%，明显低于序贯替比夫定组，且差异有统计学意义（表2）。

4.安全性：序贯替比夫定组的31例患者中，有11例患者在服用替比夫定期间出现肌酸激酶升高，其中1例在序贯替比夫定开始时即出现肌酸激酶轻度升高，1例在36周时出现肌酸激酶明显升高，观察12周后下降至正常水平；两组患者在随访期间均未发现肌肉酸痛、肌炎、周围神经病变、肾功能损害、肝功能失代偿等严重不良反应。

讨论

国内外各指南均推荐干扰素作为治疗乙型肝炎的一线药物，但HBe Ag阳性CHB患者经Peg-IFN常规疗程48周治疗，仅约有30%患者获得HBe Ag血清学转换^[7]。临床治疗中，许多患者因为治疗费用贵、无法耐受不良反应等因素在48周前终止干扰素治疗，仅部分患者可通过延长干扰素疗程增加HBe Ag血清学转换率。本研究旨在针对干扰素经治部分应答人群的后续治疗策略进行探讨，为干扰素经治患者序贯NAs的优化治疗提供临床依据。

已有研究显示干扰素治疗结束后有部分患者可出现延迟应答^[2,8]。一些部分应答、未实现血清学转换的患者被建议停药观察；因此，后续停药观察，还是序贯NAs治疗是本研究探讨的主题。NAs替比夫定能快速抑制病毒复制、有一定的免疫调节作用^[9,10]。对于HBeAg阳性CHB患者具有较高的HBeAg血清学转换率。本研究中以序贯替比夫定治疗组为研究对象，干扰素治疗结束后停药观察作为对照组。停药观察组27例患者中大多数HBV DNA滴度低以及HBeAg定量低。为增加两组间的基线可比性，干扰素治疗部分应答序贯替比夫定治疗的患者，换药时血清HBeAg＞100s/co有8例被剔除（图1）。随访至48周序贯替比夫定组的31例患者，有7例（22.6%）患者出现联合应答，27例患者出现HBV DNA阴转及ALT复常，而停药观察组27例中仅1例患者在24周末出现联合应答，且随访至48周末该患者出现e抗体消失，在随访终点并未实现联合应答。由此可见，停药观察这组患者未能通过延迟应答实现HBeAg的阴转。经干扰素治疗部分应答的患者对HBV具有一定程度的清除，降低HBV负荷，提高了宿主免疫应答的能力；在此基础上序贯替比夫定进一步推动了宿主免疫应答和病毒的清除^[11,12,13]。Huang等^[14]对18例部分应答序贯替比夫定的患者进行疗效分析，得出61%HBeAg血清学转换率及100%的HBV DNA阴转率，也证明了干扰素治疗部分应答的患者序贯替比夫定治疗可以获得较高的血清学应答率，但该研究样本量较小。本研究对序贯替比夫定及停药观察两组58例患者进行疗效统计分析，结果显示随访至48周时，序贯替比夫定组的HBeAg阴转率及HBV DNA阴转率均明显高于停药观察组，提示在原有干扰素治疗部分应答的基础上序贯替比夫定治疗能显著提高HBeAg血清学阴转率。

本研究随访至24周末，停药观察组有11例患者出现明显病毒学反弹，根据指南中提出HBe Ag阳性患者，HBV DNA≥20000IU/ml具备抗病毒治疗指征^[4]，故于24周末此11例患者退出观察，进行干扰素或NAs干预再治疗，由此本研究组认为在24周出现明显病毒学反弹的患者若继续停药观察至48周将不能出现HBe Ag血清学转换及联合应答，就此假设条件，计算了两组患者48周末的联合应答率，为了进一步比较两组患者48周末的疗效，以是否序贯替比夫定为暴露因素，对58例患者进行K-M曲线分析，结果显示序贯替比夫定治疗48周总体联合应答率明显高于对照组，同时也表明序贯NAs治疗是HBe Ag阳性CHB患者接受干扰素标准治疗部分应答后能否出现联合应答的重要影响因素。由此，进一步支持了干扰素经治部分应答患者序贯NAs的必要性，序贯替比夫定可提高联合应答率，是优选的方案。

一项长达5年的随访研究显示干扰素序贯替比夫定治疗的CHB患者中有67%出现肌酸激酶水平升高^[15]。本研究不良事件观察发现序贯替比夫定治疗组有11例（35.5%）患者出现肌酸激酶水平升高，由于本研究随访时间仅48周，故出现肌酸激酶升高的比例低于前项研究。本研究中有1例患者在36周时出现肌酸激酶明显升高，观察12周后下降至正常水平。无耐药发生和神经系统损害等并发症。因此，我们认为干扰素治疗部分应答的HBe Ag阳性CHB患者，序贯替比夫定治疗可以提高48周的血清学转换率及联合应答率，干扰素序贯替比夫定治疗策略的疗效和安全性是值得肯定的。本研究作为临床治疗回顾性对照分析，存在一定局限性，但作为临床真实事件的实践，为临床应用抗病毒优化治疗提供经验和证据。

利益冲突

无

作者贡献声明

张滢：实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析；郑琦：酝酿和设计实验，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，指导；陈靖：分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，指导；江家骥、朱月永：对文章的知识性内容作批评性审阅，指导

Funding Statement

基金项目：福建省卫生系统中青年骨干人才培养项目（2016-ZQN-40，2015-ZQN-JC-25）

Fund program: Training Project for Young and Middle-Aged Core Talents of Health System of Fujian Province (2016-ZQN-40, 2015-ZQN-JC-25)