Abstract
目的
观察下腔静脉膜性阻塞型（MOVC）患者肝右静脉（RHV）与下腔静脉间夹角值，比较MOVC患者RHV的形态与健康正常对照、肝硬化患者之间的差异，指导介入治疗方案制定。
方法
共搜集病例248例，依序分3组：A组（健康对照）94例；B组（MOVC患者）68例；C组（肝硬化患者）86例，分别测量其RHV与下腔静脉间夹角值（T）并按肝右静脉形态分为N、U、I三型，比较三组间T值及夹角类型的构成比有无差异，计量资料以
±s表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用x2检验。
结果
B组RHV与下腔静脉间夹角T值为56.1±13.7明显高于A组的49.3±7.8和C组的51.5±10.0，差异有统计学意义（F=8.750，P<0.001）；A组和C组比较，P>0.05，差异无统计学意义。B组N型发生率为48.5%（33/68），大于A组的16.0%（15/94）和C组的16.3%（14/86），B组分别与A组和C组比较，x2值分别为20.1、18.6，P值均<0.01，差异均有统计学意义。而B组U型发生率为11.8%（8/68）小于A组的28.7%（27/94）和C组的37.2%（32/86），B组分别与A组和C组比较，x2值分别为6.70、12.8，P值均<0.01，差异均有统计学意义。A、C组间N型、U型构成比差异无统计学意义（P值均>0.05）。
结论
MOVC患者RHV与下腔静脉间夹角类型与健康正常对照存在形态学差异，且MOVC患者夹角值大，肝硬化组与健康正常对照比较，夹角间差异没有统计学意义。
Keywords: 腔静脉，下, 肝静脉, 入射夹角, 磁共振静脉血管成像
Abstract
Objective
To determine whether there are differences in both the right hepatic vein (RHV) morphology and the size of the angle between the inferor vena cava and the RHV in patients with membranous obstruction of the inferior vena cava (MOVC), in healthy individuals and in patients with cirrhosis (HLC),in order to help guide development of an effective interventional treatment program.
Methods
Consecutive patients(n= 248) were divided into the following three groups: group A (control;n=94), group B (MOVC patients;n=68), group C(HLC patients;n=86). The angle between the hepatic vein and inferior vena cava was measured and defined as the T value. The morphology of the RHV was classified as N, U, or I. The difference of the constituent ratio was compared among the three groups for the T value and the angle type. Measurement data was calculated as x±s, and groups were compared using one-way ANOVA; count data was calculated as relative number, and groups were compared using the chi-square test.
Results
The average T value of group B was significantly higher than that of group A(56.1±13.7 vs. 49.3±7.8,P=0.010) and of group C (vs. 51.5±10.0,P<0.001); the difference was statistically significant(F=8.750,P<0.001)，but there was no significant difference between the groups A and C. N-type proportion of B group was 48.5%(33/68), greater than that of group A(16.0%,15/94)and C(16.3%,14/86), x2=20.1,x2=18.6. U-type proportion of B group was 11.8%(8/68)，smallerthan that of groups A (28.7%, 27/94) and C(37.2%,32/86),x2=6.70,x2=12.8, and the differences were statistically significant(P<0.01). For groups A and C, the N and U types were not significantly different.
Conclusion
The angle between the RHV and the inferior vena cava in MOVC patients is morphologically different fromthat in healthy humans, withthe angle value in MOVC patients being slightly larger. However, this difference is irrelevant to cirrhosis.
Keywords: Vena cava, inferior; Hepatic veins; Inflow angle; Magnetic resonance venography
布加综合征（Budd-Chiari syndrome, BCS）是由肝静脉阻塞和/或其开口以上的下腔静脉阻塞性病变引起的，以伴有下腔静脉高压为特点的一种窦后性门静脉高压症[1,2,3]。中国、日本等亚洲国家多见下腔静脉膜性阻塞型（membranous obstruction of inferior vena cava, MOVC）。虽然本病目前的病因机制未完全明确，但是多因素病因学说逐渐得到认同[1]。现有文献对本病血液微环境变化的研究较多，而对形态学差异的研究鲜有报道，这很难解释为什么MOVC仅发生于第二肝门静脉水平。在MOVC型BCS患者中存在下腔静脉内皮的损伤，造成这种血管内皮损伤的原因尚不明确[4]。有研究表明入射夹角与动脉瘤破裂密切相关[5,6]。虽然尚未有对静脉夹角的研究，但是否MOVC患者第二肝门静脉水平的静脉形态与健康正常对照存在一定的异同，局部血流动力学差异在一定的微环境条件下促进了血管内皮的损伤？本研究通过比较MOVC患者、健康正常对照及肝硬化患者三者间肝右静脉与下腔静脉间夹角的大小与形态，旨在探讨MOVC患者与健康正常对照在其形态结构上是否存在统计学差异及这种差异的意义。
资料与方法
1.临床资料：选择2010年11月至2011年10月间在我院住院治疗并进行MRI增强扫描的MOVC患者、肝硬化患者及健康对照组连续病例共248例：健康对照组94例；肝硬化组86例；MOVC患者68例，其年龄14～79岁，平均（44.6±14.0）岁。主要临床表现为腹胀、腹痛；肝脾肿大、腹壁静脉曲张、下肢静脉曲张、下肢浮肿、腹水、双下肢水肿、色素沉着及溃疡等。本组中3例入院后因重度肝硬化等原因未能治疗，余65例MOVC患者均先行磁共振静脉血管成像（magnetic resonance renography, MRV）检查，一周内行数字减影血管造影（digtal substraction angiography, DSA）检查并证实。
2.MRV检查：采用GE Signa EXCITE 3.0 T MRI全身成像系统，8通道腹部TORSOPA线圈。常规T1WI/T2WI及FIESTA序列。MRV扫描参数：屏气LAVA容积扫描序列，3D模式，矩阵288×256，翻转角12°，带宽83.33Hz, FOV 40cm，层厚4.4mm，前臂静脉留置针连接高压注射器（德国Ulrich公司），增强对比剂使用钆喷酸葡胺（0.1mmol/kg，德国Bayer Schering公司）。增强扫描注射对比剂后使用20ml等渗盐水冲洗。MRV重建根据扫描所获原始图像作局部最大强度投影（maximum intensity projection, MIP），并以冠状位为基准，观察下腔静脉及肝右静脉关系。
3.病例入选标准及分组标准：A组（正常对照组）：（1）无任何肝脏疾病既往史；（2）因临床需要或健康体检就诊进行上腹部增强检查；（3）增强扫描肝脏及其血管未见器质性改变或像学发现肝脏有单发小囊肿或小血管瘤者，直径<2cm，距肝右静脉开口>5cm，与肝右静脉距离>1cm。B组（MOVC组）：（1）经DSA确诊MOVC的患者，阻塞段范围< 1cm；（2）无任何其他肝脏疾病既往史；（3）影像学发现肝脏有单发小囊肿或小血管瘤等者，直径应<2cm，距肝右静脉开口>5cm，与肝右静脉距离>1cm。C组（肝硬化组）：（1）临床确诊肝硬化者；（2）影像学检查符合肝硬化表现者；（3）影像学发现肝脏有单发小囊肿或小血管瘤等者，直径应<2cm，距肝右静脉开口>5cm，与肝右静脉距离>1cm。
肝右静脉形态分类：冠状位MIP图上，无论夹角大小，肝右静脉形态以弧面向上形式汇入下腔静脉的设为下凹型（U型），肝右静脉以弧面向下形式汇入下腔静脉的设为上凸型（N型），肝右静脉以接近直线形式汇入下腔静脉的设为直线型（Ⅰ型，图1），A、B、C组间分别进行统计学分析。由于副肝静脉的管径、数量及形态差异较大，但是考虑到副肝静脉距离第二肝门静脉距离较远，相对影响较少，因此本组研究未将右副肝静脉对研究数据的影响计入其中。
图1. 健康对照冠状位局部最大投影肝右静脉走行形态分型图.
排除标准：（1）影像检查发现肝脏有直径>2cm肿块性病变或胆道病变影响肝内静脉显示者；（2）曾有腹部手术史者；（3）发现肝脏恶性肿瘤者；（4）增强血管成像后处理图像质量未达到标准者。
4.DSA检查及图像分析：应用GE Innova-4100平板数字减影血管造影系统，经股静脉和（或）颈内静脉途径送入5F猪尾导管至IVC闭塞端，注射碘海醇（购自法国Guerbet公司）25～35ml/次，注射流率为15ml/s，行后前位及侧位DSA检查。确诊MOVC者行下腔静脉血管成形术。由熟悉腹部影像诊断的2名主治医师以上职称的放射诊断医师在工作站上进行盲法阅片，取冠状位MIP图，使用角度测量功能，测肝右静脉主干与下腔静脉间夹角值，取平均值（图2），并观察图像质量、肝静脉引流肝段的情况、肝静脉汇人下腔静脉的方式等。观察结果如不统一，则协商得到结果。
图2. 肝右静脉与下腔静脉间T值的测量（U型）.
5.统计学方法：本研究采用SPSS 16.0软件包进行统计分析，计量资料以均值±标准差（
±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.三组患者夹角T值的比较：68例确诊MOVC患者即B组平均T值为56.1±13.7，明显高于A组的49.3±7.8和C组的51.5±10.0，差异有统计学意义（F=8.750,P<0.001）；两两比较，q检验，A组与B组、B组与C组分别比较，P值均<0.05，差异均有统计学意义；A组和C组比较，P>0.05，差异无统计学意义。B组较A组平均T值增加了13.8%，B组较C组平均T值增加了8.9%，C组较A组平均T值增加了4.5%（表1）。
表1. 三组肝右静脉与下腔静脉夹角测定结果（±s）.
| 组别 | 观察例数 | T值（度） |
|---|---|---|
| 正常对照组 | 94 | 49.3±7.8a |
| MOVC组 | 68 | 56.1±13.7b |
| 肝硬化组 | 86 | 51.5±10.1 |
注：a：与MOVC组比较，P<0.01；b:与肝硬化组比较，P<0.01
2.三组患者夹角形态的比较：B组N型发生率为48.5%（33/68），大于A组的16.0%（15/94）和C组的16.3%（14/86），B组分别与A组和C组组比较，x2值分别为20.1、18.6，P值均<0.01，差异均有统计学意义，见图3、图4。而B组U型发生率为11.8%（8/68）小于A组的28.7%（27/94）和C组的37.2%（32/86），B组分别与A组和C组比较，x2值分别为6.70、12.8，P值均<0.01，差异均有统计学意义。A、C组U型构成比差异无统计学意义（x2=1.47,P>0.05）（表2～5，图5，图6）。
图3. MRV冠状位显示布加综合征患者肝右静脉与下腔静脉间的夹角形态呈N型.
图4. MRV MIP图显示布加综合征患者肝右静脉与下腔静脉间的夹角形态呈N型.
表2. 三组肝右静脉与下腔静脉夹角形态构成.
| 组别 | 观察例数 | 各型人数 | ||
|---|---|---|---|---|
| N型 | U型 | Ⅰ型 | ||
| 正常对照组 | 94 | 15 | 27 | 52 |
| MOVC组 | 68 | 33 | 8 | 27 |
| 肝硬化组 | 86 | 14 | 32 | 40 |
表5. 三组夹角呈Ⅰ型的发生率比较.
| 组别 | 观察例数 | Ⅰ型发生数 | 发生率（%） |
|---|---|---|---|
| 正常对照组 | 94 | 52 | 55.3a |
| MOVC组 | 68 | 27 | 39.7 |
| 肝硬化组 | 86 | 40 | 46.5 |
注：a与MOVC组比较，P<0.05
图5. MRV冠状位MIP图显示正常人与肝硬化患者肝右静脉与下腔静脉间的夹角形态呈Ⅰ型.
图6. MRV冠状位MIP图显示健康对照与肝硬化患者肝右静脉与下腔静脉间的夹角形态呈U型.
表3. 三组夹角呈N型的发生率比较.
| 组别 | 观察例数 | N型发生数 | 发生率（%） |
|---|---|---|---|
| 正常对照组 | 94 | 15 | 16.0 |
| MOVC组 | 68 | 33 | 48.5ab |
| 肝硬化组 | 86 | 14 | 16.3 |
注：a与正常对照组比较，P<0.01；b与肝硬化组比较，P<0.01
表4. 三组夹角呈U型的发生率比较.
| 组别 | 观察例数 | U型发生数 | 发生率（%） |
|---|---|---|---|
| 正常对照组 | 94 | 27 | 28.7a |
| MOVC组 | 68 | 8 | 11.8b |
| 肝硬化组 | 86 | 32 | 37.2 |
注：a与MOVC组比较，P<0.01；b与肝硬化组比较，P<0.01
3.两组患者术后情况：B组中无一例U型且T<45°患者。B组中共15例伴发肝右静脉血栓者，其中N型肝右静脉血栓发生率24.2%（8/33）；Ⅰ型肝右静脉血栓发生率22.2%（6/27）；U型肝右静脉血栓发生率12.5%（1/8）。本研究B组患者中，65例患者术前DSA检查证实下腔静脉膜性阻塞，行下腔静脉血管成形术，术中DSA造影显示下腔静脉通畅，术后患者下腔静脉阻塞症状消失，一般情况恢复。
讨论
目前BCS在IVC如何形成隔膜的原因方面尚不清楚。国内外有关下腔静脉隔膜形成的机制主要有如下几种观点：（1）先天性血管发育异常：下腔静脉于右心房开口处存在Eustachian瓣，文献报道在50%左右的正常人仍然存在[7]；（2）血栓形成：日本学者曾提出过血栓学说，认为隔膜形成是血栓机化及纤维化演变而来[8]。国内学者韩新巍等[9]也发现IVC隔膜附有血栓，然而1000多例BCS资料[4,10]不支持血栓形成观点，因为此处的血栓形成不可避免地会发生脱落和肺动脉栓塞，但千余例患者的诊治过程中均未有肺动脉栓塞发生的历史；（3）口服避孕药[11]：主要为肝静脉型BCS；与我国存在的主要为下腔静脉隔膜型BCS不符[9]。（4）凝血机制异常[11]：与血栓形成关系密切，而与隔膜形成无直接关系；（5）环境因素：国内较多的文献报道95%的MOVC患者居住于农村，其生活饮水及膳食可能存在一定异常[12]。这些学说都不能完全解释为什么MOVC型BCS仅仅发生于第二肝门静脉水平。已有文献报道表明，在MOVC型BCS患者中存在下腔静脉内皮的损伤，提示在隔膜型BCS，血管内皮损伤与下腔静脉隔膜形成有关。Riemens等[13]研究也表明，下腔静脉隔膜是由不含弹性蛋白的纤维组织片状结构构成。是否第二肝门静脉水平存在形态学的差异引起了血流动力学变化造成局部内皮的损伤？对MOVC患者第二肝门静脉水平血流模式与MOVC隔膜形成之间的关系尚缺乏直接证据。
本研究中发现MOVC患者肝静脉与下腔静脉间夹角与正常人及肝硬化患者间存在差异，MOVC患者夹角略大，更多为弧面向上走行汇入下腔静脉。已有的血流动力学原理及血流动力学数字模拟显示，夹角大小的变化及曲率的差异有可能造成血管管腔内局部血流状态的改变，如涡流、血流速度、壁面切应力的变化等[14,15]。根据国内文献及影像学检查资料并结合本研究的统计结果，我们推测下腔静脉隔膜形成的过程可能为：MOVC患者第二肝门静脉水平肝静脉的形态学差异导致了血流动力学的微改变，增加了局部血管内皮损伤的概率，而患者所处的地理环境所致的膳食中微量元素的异常等导致血液中微环境改变，在第二肝门静脉水平本身右房入口处特殊血流动力状态下，局部血管内皮损伤后发生异常向心性修复，形成了隔膜。由于解剖学对IVC由肝静脉开口至右心房这段未见详细描述，同时关于IVC肝段的解剖研究不多，且发生在这个部位的疾病目前只有MOVC，所以部分特性仍有待进一步研究、证实。
肝右静脉形态及与下腔静脉间夹角对肝静脉阻塞的开通有指导意义。阻塞肝静脉的介入治疗需在充分了解肝脏主肝静脉及其肝内侧支建立的前提下，选择引流范围大、病变较易开通的一支主肝静脉进行治疗，最常见的就是选择开通肝右静脉，如疗效不够满意，则再考虑对其他肝静脉的治疗。开通方法包括经颈、经皮肝静脉球囊扩张成形术；经颈、股静脉肝静脉球囊扩张成形术及经皮、经肝穿刺肝静脉球囊扩张成形术[16,17]。其关键技术穿刺破膜均需使用弧形钢针沿肝静脉走向进行穿刺，由于手术方式选择的不同导丝走向不同，经颈、经皮肝静脉球囊扩张成形术穿刺方向为头尾方向，经颈、股静脉肝静脉球囊扩张成形术穿刺方向相反。现常规采用头尾方向的经颈、经皮肝静脉球囊扩张成形术，当患者肝右静脉与下腔静脉间夹角较小、肝右静脉形态为下凹型时，手术成功率高，而当此夹角较大，尤其是大于90度且肝右静脉形态为上凸型时，经颈、经皮肝静脉球囊扩张成形术治疗难度明显加大，此时应选用经皮、经肝穿刺肝静脉球囊扩张成形术进行介入治疗。其次术前明确肝静脉的形态，介入治疗时可以根据MRV显示的形态与角度，适当调节弧形钢针的弧度，从而更好地配合介入治疗，有助于一次性破膜成功，降低术中肝脏损伤及出血发生率。本研究还提示上凸型肝右静脉较下凹型肝右静脉更易伴发血栓形成。
MOVC患者常继发肝硬化，但是很难将MOVC分为纯粹的肝硬化组及非肝硬化组，为了避免由于肝硬化造成的组织形态学改变的干扰因素对MOVC组的影响，本组研究中除了MOVC组与正常组的比较之外，纳入了肝硬化组的比较。在本组研究中正常人（A组）RHV与IVC夹角的平均值为49.3±7.8，相近的同类研究较少，在赵静等[18]的研究中所测得的数据为44.11±11.24，与本研究A组数据相近，与B组数据差异亦有统计学意义。在形态上，A组、C组中肝右静脉与下腔静脉的形态多呈“人”字形表现，即U型。B组中U型占11.8%，A、C组分别为28.7%和37.2%，B组中U型发生率小于A、C组，差异有统计学意义。而B组中，肝右静脉呈弧面向下流入下腔静脉者较多，即N型，典型者在第二肝门静脉水平肝右静脉呈“肩样”改变，而这种改变在A、C组中少见，B组中N型占48.5%，A、C组分别为16%和16.3%，B组中N型发生率大于A组，差异有统计学意义；A、C组N型、U型构成比差异无统计学意义，且B组中无一例U型且T<45。者。以上研究结果提示B组与A、C组间存在形态学差异，A、C组间无形态学差异，据此可以排除肝硬化因素导致MOVC组形态学差异的可能。
在检查方法中，本组研究重视了冠状位的扫描，由于3.0TMRI尚未达到真正意义上的各向同性，所以在多期扫描中，延迟扫描采用了一期冠状位的扫描。首先，冠状位扫描与IVC的走向一致，能较好地观察IVC的全程，比轴位扫描及矢状位扫描更直观地显示了肝静脉与下腔静脉间的关系，其次，冠状位扫描更接近介入治疗时DSA下的观察角度，薄层扫描清晰显示了下腔静脉入口处的精细结构变化，有利于介入治疗方案的设计和执行，降低穿刺破膜时肝脏损伤及出血发生率[19]。T1WI冠状位容积增强扫描作为MOVC患者MRI检查的扫描序列之一，提供了充分的解剖学信息，更好的显示肝静脉与下腔静脉间的关系，是BCS患者MRI检查不可缺少的扫描序列。
综上，本研究结果显示BCS患者肝右静脉与下腔静脉间夹角与健康正常对照间存在差异，可以指导BCS患者介入治疗方案的制定，有助于一次性破膜成功，降低术中肝脏损伤及出血发生率。并有可能是下腔静脉膜性阻塞形成的原因之一，但还需要进一步的研究资料证明。
Funding Statement
基金项目：江苏省临床医学科技专项-新型临床诊疗技术攻关项目（BL2012044）
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