Resumen
Introducción:
el micetoma es una infección crónica subcutánea causada por hongos (eumicetoma) o bacterias filamentosas (actinomicetoma), adquirida por inoculación traumática. Afecta la piel, el tejido subcutáneo y, en casos avanzados, estructuras profundas como huesos o la médula espinal. Su presentación puede derivar en complicaciones severas, entre las que se incluye la paraplejía.
Caso clínico:
paciente del sexo masculino de 74 años, agricultor, hospitalizado por paraplejía de forma súbita, con incapacidad para deambular e incontinencia urinaria y fecal. Se interconsultó por presentar dermatosis que afectaba el tronco, en la cara posterior del hemitórax izquierdo, localizada y asimétrica, la cual estuvo constituida por múltiples fístulas con salida de secreción purulenta, e incontables cicatrices atróficas eritemato-violáceas que confluían y formaban una placa de 30 x 30 cm. A nivel neurológico se integró síndrome medular completo. Se hicieron estudios microbiológicos en los que se observó la presencia de granos de entre 50 y 100 μm de bacterias filamentosas positivas a ácido peryódico de Schiff (PAS) y ácido-alcohol resistente con tinción de Ziehl-Neelsen, compatibles con Nocardia spp. La resonancia magnética demostró compromiso de T6-T7-T8.
Conclusiones:
el actinomicetoma es endémico en México. La triada clásica incluye masa subcutánea, fístulas y granos. Su progresión puede causar destrucción vertebral y mielopatía. La resonancia magnética es el estudio de elección por su alta resolución para tejidos blandos. El abordaje terapéutico combina antibióticos con actividad frente a actinomicetos.
Palabras clave: Micetoma, Nocardia, Fístula
Abstract
Background:
Mycetoma is a chronic subcutaneous infection caused by fungi (eumycetoma) or filamentous bacteria (actinomycetoma), acquired through traumatic inoculation. It affects the skin, subcutaneous tissue, and in advanced cases, deeper structures such as bones or the spinal cord. Its presentation can lead to severe complications, including paraplegia.
Case report:
74-year-old male farmer hospitalized due to sudden-onset paraplegia, with inability to walk and urinary and fecal incontinence. A dermatology consult was requested for a dermatosis affecting the trunk, located on the posterior aspect of the left hemithorax, which was localized and asymmetrical. The lesion consisted of multiple fistulas discharging purulent secretion and numerous erythematous-violaceous atrophic scars that coalesced to form a plaque measuring 30 x 30 cm. Neurologically, a complete spinal cord syndrome was diagnosed. Microbiological studies revealed the presence of grains measuring between 50 and 100 μm composed of filamentous bacteria, positive for periodic acid–Schiff (PAS) stain and acid-fast with Ziehl-Neelsen staining, consistent with Nocardia spp. Magnetic resonance imaging showed involvement of vertebrae T6, T7, and T8.
Conclusions:
Actinomycetoma is endemic in Mexico. The classic triad includes a subcutaneous mass, fistulas, and grains. Its progression can cause vertebral destruction and myelopathy. Magnetic resonance imaging is the diagnostic study of choice due to its high soft tissue resolution. Therapeutic management combines antibiotics with activity against actinomycetes.
Keywords: Mycetoma, Nocardia, Fistula
Introducción
El micetoma es una infección crónica adquirida por inoculación traumática, causada por microorganismos (bacterias u hongos) del suelo, los cuales forman "granos" que drenan por fístulas. La respuesta inflamatoria es supurativa en el actinomicetoma y granulomatosa en el eumicetoma. En mujeres puede haber resistencia natural.1
El pie es el sitio más comúnmente afectado, seguido por manos, hombros, abdomen, glúteos y cuero cabelludo. El actinomicetoma es de curso rápido y agresivo; el eumicetoma, más lento y encapsulado.2
La enfermedad fue descrita en 1842 por Gill en la ciudad de Madura. Carter identificó su origen micótico en 1860, y Pinoy la clasificó en 1913 como actinomicetoma (bacteriano) y eumicetoma (fúngico).3
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce al micetoma como una enfermedad tropical desatendida por su alta carga en poblaciones vulnerables y el limitado acceso a tratamiento.4
En México se han reportado 3933 casos de micetoma en 54 años, con predominio en hombres jóvenes campesinos. Los estados más afectados son Jalisco, Morelos, Nuevo León, Guerrero, Veracruz y Michoacán. La mayoría de los casos corresponden a actinomicetoma (96.52%), causado sobre todo por Nocardia brasiliensis. El eumicetoma es poco frecuente (3.48%) y se asocia a Madurella grisea y Madurella mycetomatis.5
Caso clínico
Paciente del sexo masculino de 74 años, agricultor, originario y residente de Pénjamo, Guanajuato, con antecedente de vitiligo e hiperplasia prostática benigna, sin otros datos de importancia. El paciente fue hospitalizado a cargo del servicio de Medicina Interna por paraplejía de forma súbita, con incapacidad para la deambulación e incontinencia urinaria y fecal. Se interconsultó al servicio de Dermatología por presentar dermatosis que afectaba el tronco, en la cara posterior del hemitórax izquierdo, localizada y asimétrica, constituida por múltiples fístulas con salida de secreción purulenta, e incontables cicatrices atróficas eritemato-violáceas que confluían y formaban una placa que media 30 x 30 cm, de bordes precisos, de aspecto evolutivo irregular, de evolución crónica (figura 1). En la exploración neurológica se integró síndrome medular completo con afección desde nivel T6 a T8.
Figura 1. Fístulas en la espalda del paciente.
El paciente refirió que las lesiones iniciaron hace 2 años, después de caerse de su propia altura sobre un pastizal en su lugar de trabajo, por lo que acudió a consulta con múltiples médicos particulares, quienes le indicaron que usara cremas y antibióticos sistémicos no especificados durante largos periodos de tiempo, ante lo cual no presentó mejoría.
De acuerdo con el cuadro clínico, se sospechó la presencia de micetoma, con diagnóstico diferencial de micobacteriosis, por lo que se realizó examen directo en lugol y cultivos de la secreción de las fístulas en medios bacteriológicos, micológicos y Löwenstein-Jensen sin obtener desarrollo microbiológico; se tomó biopsia incisional de piel en huso para estudio histopatológico, la cual reportó hiperplasia epidérmica y trayectos de fístula desde la hipodermis hasta la epidermis, constituidos por exudados de polimorfonucleares, macrófagos de citoplasma abundante y linfocitos maduros, asociados a "granos" de entre 50 y 100 μm de bacterias filamentosas, positivas a ácido peryódico de Schiff (PAS) y ácido alcohol resistentes con tinción de Ziehl-Neelsen, localizados en la dermis reticular e hipodermis (figura 2 y figura 3).
Figura 2. Grano de Nocardia spp. con tinción de hematoxilina-eosina, 40 x.
Figura 3. Grano de Nocardia spp. con tinción de PAS, 40 x.
Sus estudios de laboratorio y panel viral se encontraron normales; se realizó también resonancia magnética de columna dorsal para valorar compromiso neurológico, donde se visualizó proceso neoformativo de tipo extramedular extradural a nivel de T6-T7-T8 que condicionó datos de mielitis por compresión (figura 4).
Figura 4. Resonancia magnética de columna dorsal con afección de T6-T7-T8.
Se concluyó diagnóstico de actinomicetoma por Nocardia spp. con afección de sistema nervioso central, por lo que se inició manejo sistémico con esquema de Welsh modificado (trimetoprim/sulfametoxazol, amikacina, imipenem) con monitoreo de las pruebas de función renal y controles audiométricos; sin embargo, el paciente no finalizó el tratamiento porque decidió su egreso voluntario de nuestra unidad hospitalaria.
Discusión
El micetoma es la forma más incapacitante de las micosis subcutáneas, con curso progresivo, destrucción tisular y alta frecuencia de discapacidad funcional. Afecta principalmente a personas jóvenes en edad productiva y en etapas avanzadas puede requerir amputaciones, lo que incrementa su impacto social y económico. Su distribución geográfica se asocia con factores climáticos, ambientales y ocupacionales, como las labores agrícolas sin protección, que aumentan el riesgo de exposición.6
El concepto del cinturón del micetoma es una franja que incluye países como México, Sudán, Yemen e India, localizados entre los paralelos 30°N y 15°S.7
Entre 2001 y 2021 se estudiaron 70 pacientes con micetoma en Yucatán, entre los que predominó el sexo masculino (2.6:1) y el grupo de 21 a 30 años. En cuanto a la localización, el tronco resultó ser la región más afectada (55.7%), a diferencia de reportes nacionales e internacionales, los cuales describen un claro predominio en extremidades inferiores. Los actinomicetomas representaron el 91.44% de los casos, de los cuales predominó Nocardia brasiliensis (93.8%), seguido de Actinomadura madurae (6.1%), mientras que los eumicetomas fueron solo 8.56% del total de casos.8
El Actinomadura madurae es otro de los agentes más relevantes en regiones tropicales secas, y es la segunda causa más común de actinomicetoma en México.9
Clínicamente, la infección inicia con una pápula indolora que progresa con el tiempo a nódulos subcutáneos, fístulas o abscesos, los cuales drenan material purulento o seropurulento que contienen los "granos" del agente infeccioso (cuadro I).10
Cuadro I. Características clínicas con base en el agente etiológico .
*Fuente: adaptado de Agarwal et al. 202110
| Eumicetoma | Actinomicetoma | |
|---|---|---|
| Agente etiológico | Hongos | Bacterias |
| Progresión de la lesión | Lenta | Rápida |
| Márgenes claros | Márgenes poco definidos | |
| Menor inflamación | Mayor inflamación | |
| Menor destrucción | Mayor destrucción | |
| Fístulas | Pocas | Muchas |
| Aspecto macroscópico de los "granos" | Negros | Amarillo y blanco pálidos |
| Nunca rojos | Nunca negros | |
| Estructuras invadidas | Invasión tardía a huesos | Invasión temprana a huesos |
El curso crónico provoca hipo/hiperpigmentación, edema, fibrosis y engrosamiento dérmico. Aunque raras, las manifestaciones neurológicas del micetoma representan una complicación grave, especialmente cuando hay afectación vertebral, la cual puede conducir a compresión medular con resultados como paraplejía o cuadriplejía.11
La resonancia magnética es el estudio ideal para evaluar la extensión del micetoma. El signo del punto dentro del círculo es patognomónico. La clasificación de Shamy et al. permite determinar la gravedad de la lesión y guiar el tratamiento.12
El diagnóstico definitivo del micetoma requiere identificar el agente causal. La histopatología y el cultivo son los métodos más utilizados. Técnicas moleculares como PCR y MALDI-TOF MS ofrecen una alta precisión, pero su disponibilidad es limitada en zonas endémicas.13
En cuanto al tratamiento médico, el manejo del actinomicetoma ha evolucionado desde las sulfonamidas y la dapsona hasta el uso combinado de trimetoprim/sulfametoxazol y amikacina, particularmente en formas óseas o graves.14 Para el eumicetoma, el fosravuconazol ha demostrado en ensayos clínicos fase 2 mayor eficacia, menor toxicidad y mejor tolerancia que el itraconazol, por lo que se consolida como una opción prometedora.15 Con respecto al tratamiento quirúrgico, cuando es aislado tiene una alta tasa de recurrencia (hasta el 90%) y debe reservarse como coadyuvante.16
Las complicaciones graves son frecuentes. En una revisión reciente de 420 casos, se identificaron infecciones bacterianas secundarias, neuropatías craneales, afectación ocular y parálisis como consecuencias potenciales del micetoma, algunas con desenlace fatal.17
La fibrosis y la pobre penetración de fármacos en los "granos" dificultan el tratamiento del micetoma. Aunque antifúngicos como voriconazol y posaconazol tienen eficacia limitada, modelos experimentales han mostrado que muchos compuestos pierden efectividad in vivo por la melanina en la matriz fúngica.18
En este contexto, el desarrollo del sistema de puntuación MASS (Mycetoma Activity and Severity Score), mediante consenso internacional, representa un avance significativo. Esta herramienta estandariza la evaluación clínica y puede emplearse tanto en el seguimiento de pacientes como en ensayos clínicos y registros multicéntricos.19
Conclusiones
El micetoma es una enfermedad crónica, infecciosa y desatendida que afecta principalmente a población rural en zonas tropicales y subtropicales.20 La variante de actinomicetoma es la más frecuente en México y representa un reto clínico por su agresividad y potencial discapacitante (en el cuadro II se presentan otros casos similares al de este estudio). La detección temprana es clave para evitar secuelas irreversibles, pero aún enfrenta obstáculos diagnósticos, terapéuticos y estructurales, especialmente en regiones marginadas. No obstante, persisten desafíos relacionados con la disponibilidad de pruebas especializadas, la eficacia farmacológica y el seguimiento prolongado. El desarrollo de herramientas como el puntaje MASS, el uso de terapias combinadas y el avance en agentes antifúngicos experimentales abren nuevas perspectivas en el manejo del micetoma. Este caso clínico destaca la importancia de considerar al micetoma dentro del diagnóstico diferencial de lesiones fistulosas crónicas en áreas endémicas y enfatiza la necesidad urgente de fortalecer la investigación clínica y epidemiológica en enfermedades tropicales desatendidas.
Cuadro II. Otros casos similares en la literatura .
| País | Año | Sexo | Edad | Descripción |
|---|---|---|---|---|
| México21 | 2017 | Mujer | 18 años | Serie de casos; solo 1 presentó cuadriplejía, retraso psicomotor y dermatosis de 2 años de evolución. Se aisló Nocardia brasilensis. Hubo numerosas fístulas activas con exudado serohemático y cicatrización irregular en nuca, espina dorsal media, tórax superior, región escapular y lumbar. La tomografía helicoidal computarizada mostró destrucción parcial de la espina cervical con fusión de cuerpos vertebrales. La paciente recibió tratamiento médico con amikacina e imipenem; sin embargo, falleció. |
| Estados Unidos22 | 2019 | Hombre | 56 años | Paciente hispano con déficits motores y sensitivos en ambas extremidades inferiores y alteraciones de la marcha, con dermatosis de 20 años de evolución. Se aisló Nocardia vulneris. Hubo múltiples trayectos fistulosos con drenaje purulento en región cervicotorácica posterior. La resonancia magnética identificó abscesos epidurales, trayectos fistulosos, osteomielitis vertebral y compresión de la médula espinal cervical inferior/torácica superior. Recibió trimetoprim/sulfametoxazol, meropenem, amikacina y moxifloxacino, además de manejo quirúrgico con laminectomía de C7 y T1-4, extirpación de flemón y biopsias óseas. |
| México23 | 2022 | Mujer | 29 años | Paciente campesina con paraplejía e incontinencia urinaria y fecal, con dermatosis de 2 años de evolución. No se reportó agente etiológico. Presentó múltiples trayectos fistulosos en región cervicotorácica dorsal. La resonancia magnética mostró síndrome de destrucción vertebral en T1 con mielopatía cervical severa. Recibió dapsona y trimetoprim/sulfametoxazol, además de manejo quirúrgico con laminectomías izquierdas de C6-T1 y desbridación del espacio epidural y paravertebral. |
Notas
los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.
Referencias
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