Postpunktionskopfschmerz

Abstract

Post-dural puncture headache (PDPH) is a frequent yet often underestimated complication of neuraxial anesthesia. The presumed mechanism involves cerebrospinal fluid loss due to accidental dural perforation, leading to intracranial hypotension and a secondary compensatory vasodilation. Meningeal irritation and neuroinflammatory processes also contribute to the complex pathophysiology. The main symptom is a severe orthostatic headache with pain exacerbation in an upright posture. This can be accompanied by neck stiffness, tinnitus, visual and other neurological disorders. Patient-specific risk factors are young age, female sex and a positive history of headaches and anesthesia-related factors include puncture needle size and design. The epidural blood patch (EBP) is the current gold standard for treatment. The occasionally considerable patient suffering and optimization of the outcomes necessitate a critical analysis of the treatment options.

Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags können Sie …

• die Risikofaktoren des Postpunktionskopfschmerzes („post-dural puncture headache“, PDPH) benennen.

• die klinischen Symptome des PDPH einordnen.

• die diagnostischen Schritte zur Abklärung eines PDPH bewerten.

• die verschiedenen therapeutischen Optionen unterscheiden.

• können Sie die Durchführung eines epiduralen Blut-Patch beschreiben.

Einleitung

Die neuroaxiale Regionalanästhesie

neuroaxiale Regionalanästhesie

ist ein etabliertes und effektives Verfahren, birgt jedoch wie jede invasive Technik spezifische Risiken. Während schwerwiegende Ereignisse selten sind, wird das Risiko eines PDPH hinsichtlich Inzidenz und Symptomatik häufig unterschätzt. Neben potenzieller Langzeitfolgen stellt der PDPH eine erhebliche psychische Belastung aufgrund des hohen Leidensdrucks der Patienten dar. Da insbesondere die Vigilanz gegenüber der Symptomatik eines PDPH außerhalb der geburtshilflichen Anästhesie geringer ausgeprägt ist, kommt es dort mitunter zu einer Unterdiagnostik

Unterdiagnostik

. Eine frühzeitige Diagnose und die Kenntnis verschiedener Therapieoptionen, insbesondere des Goldstandards des epiduralen Blut-Patch (EBP) und der Alternativen, sind entscheidend, um eine adäquate Patientenversorgung mit entsprechender Symptomkontrolle sicherzustellen (Abb. 1).

Abb. 1.

Grafische Zusammenfassung. Abbildung erstellt mit BioRender.com

Kurzkasuistik

Teil I.

Eine 36-jährige gesunde Gravida-I-Patientin mit anamnestischer Migräne erhielt zur geburtshilflichen Analgesie eines Spontanpartus eine Periduralanästhesie (PDA). Aufgrund erschwerter konstitutioneller Punktionsbedingungen wurde die Dura mater akzidentiell im Rahmen der PDA-Anlage perforiert, mit Liquorrückfluss über die eingebrachte Tuohy-Nadel. Es wurde sich gegen die Einlage eines intrathekalen Katheters und zugunsten einer Neupunktion mit problemloser PDA-Anlage mithilfe der Widerstandsverlustmethode entschieden.

Teil II.

Zunächst blieb die Patientin nach problemloser vaginaler Entbindung unter adäquater Analgesie via PDA beschwerdefrei. Jedoch trat 48 h post punctionem ein ausgeprägter, lageabhängiger Kopfschmerz auf (numerische Rating-Skala [NRS] 1 im flachen Liegen, NRS 9 im Stehen), begleitet von Nackenverspannung, Schulterschmerzen und Doppelbildersehen mit erheblichem Leidensdruck. Der Kopfschmerz war frontal und nuchal betont. Nach klinischer Diagnosestellung eines PDPH und Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen wie einer Meningitis wurde die Patientin über zur Verfügung stehende Therapieoptionen aufgeklärt. Die daraufhin eingeleitete konservative Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und Koffein zeigte sich mit persistierenden Kopfschmerzen im Stehen von NRS 7 nicht zielführend.

Teil III.

Am Folgetag wurde die Indikation zur Durchführung eines epiduralen Blut-Patch (EBP) gestellt. Vier Stunden nach problemloser Durchführung kam es zu einer signifikanten Schmerzreduktion auf NRS 3 im Stehen. Nach weiteren 24 h war die Patientin fast vollständig beschwerdefrei und wurde daraufhin in die Häuslichkeit entlassen. Ein Druckgefühl im Gebiet des EBP sprach gut auf die orale Gabe von Ibuprofen an. Im Rahmen eines telefonischen Nachsorgetermins 14 Tage nach Durchführung des EBP wurde die Restitutio ad integrum bestätigt.

Pathogenese und Inzidenz

Gemäß der internationalen Kopfschmerzklassifikation gehört der PDPH zu den sekundären Zephalgien

sekundären Zephalgien

[1]. Der genaue Pathomechanismus des PDPH ist komplex und noch nicht genau abschließend verstanden.

Pathomechanismus

Prinzipiell spielt der Verlust von Liquor cerebrospinalis durch die Dura-mater-Leckage als Folge einer Duraperforation

Duraperforation

die ursächliche Hauptrolle. Daneben tragen die meningeale Reizung

meningeale Reizung

, Irritation von nozizeptiven Strukturen sowie neuroinflammatorische Komponenten

neuroinflammatorische Komponenten

zur komplexen Pathophysiologie bei [2, 3, 4]. Dieser multifaktorielle Pathomechanismus wird von klinischen Studien gestützt, da die im MRT oder in der Liquordruckmessung objektivierte Menge des Liquorlecks nicht in direktem Verhältnis zum Schmerzempfinden steht [5]. Während bei manchen Patienten trotz höhergradiger Liquorverluste ein PDPH ausbleibt, können bei anderen selbst geringfügige Verluste des Liquors ausgeprägte klinische Symptome verursachen.

In der klassischen Vorstellung spielt der Verlust von Liquor cerebrospinalis durch eine punktionsbedingte Dura-mater-Läsion eine zentrale Rolle. Dieser Liquorverlust verursacht eine Reduktion des intrathekal zirkulierenden Liquorvolumens mit daraus resultierender intrakranieller Drucksenkung

intrakranieller Drucksenkung

. Nach dem Prinzip der Monro-Kellie-Doktrin

Monro-Kellie-Doktrin

, die eine konstante Summe aus Hirnmasse, Liquor und Blutvolumen aufgrund des starren und knöchernen Schädels annimmt, muss es bei einem Abfall einer dieser Komponenten zu einem kompensatorischen Anstieg mindestens einer anderen kommen. Daher wird im Fall einer akzidentiellen oder gewollten Duraperforation mit einem resultierenden Liquorverlust eine Kompensation durch eine Vasodilatation

Vasodilatation

intrakranieller Blutgefäße, die zu einer meningealen Reizung führt, postuliert [3]. Diese Theorie wird durch den therapeutischen Effekt vasokonstriktorisch wirkender Substanzen, wie der Methylxanthinen

Methylxanthinen

(z. B. Koffein), gestützt.

Zusätzlich führt der verringerte Druck im Subarachnoidalraum zu einer Verlagerung von Hirnstrukturen in Richtung Schädelbasis („brain sagging“

„brain sagging“

, [3]). Dadurch verstärken sich die Zugkräfte an meningealen und neuroaxialen Strukturen, was sich besonders in aufrechter Körperposition (Sitzen oder Stehen) bemerkbar macht. Diese orthostatische Komponente

orthostatische Komponente

der Schmerzexazerbation wird als charakteristisches Merkmal des PDPH betrachtet. Eine Übersicht über die gängigen Aspekte des Pathomechanismus zeigt Abb. 2. Dennoch existieren seltene atypische Verläufe, bei denen die Lageabhängigkeit nur abgeschwächt oder überhaupt nicht zu beobachten ist [6], sodass hierdurch der Pathomechanismus ebenso nicht vollständig geklärt werden kann.

Abb. 2.

a Aufgrund des starren und knöchernen Schädels wird eine konstante Summe aus Hirnmasse, Liquor und intrakraniellem Blutvolumen angenommen (Monro-Kellie-Doktrin); ein Verlust von Liquor cerebrospinalis wird in gewissen Grenzen durch eine Zunahme des intrakraniellen Blutvolumens durch (schmerzhafte) Vasodilatation kompensiert (b). Eine zusätzliche Verlagerung des Hirngewebes („brain sagging“) führt zudem zu einer ebenfalls schmerzhaften meningealen Reizung (c). PDPH Postpunktionskopfschmerz („post-dural puncture headache“). Abbildung modifiziert nach Archer 8] sowie Siegler et al. [7]

Die Rolle eines neuroinflammatorischen Mechanismus ist Gegenstand aktueller Forschung [4]. Demnach könnten lokale Entzündungsmediatoren

lokale Entzündungsmediatoren

wie Prostaglandine – möglicherweise getriggert durch die Duraperforation – die Schmerzwahrnehmung weiter modulieren und zum Gesamtverständnis des Pathomechanismus eines PDPH beitragen.

Merke

Der Pathomechanismus eines PDPH ist zwar multifaktoriell, wird nach aktuellem Kenntnisstand aber maßgeblich durch einen Liquorverlust ausgelöst.

Inzidenz

Prinzipiell kann ein PDPH nach einer Vielzahl medizinischer Maßnahmen, beispielsweise als Komplikation einer rückenmarknahen Regionalanästhesie, nach Anlage eines Spinalkatheters, nach diagnostischen oder therapeutischen Lumbalpunktionen oder infolge der Eröffnung der Dura mater im Rahmen neurochirurgischer Interventionen auftreten. Daraus resultiert, dass die beschriebene Inzidenz des PDPH starken Schwankungen, abhängig vom jeweils untersuchten Patientenkollektiv sowie vorangegangener medizinischer Intervention, unterliegt. Die berichteten PDPH-Inzidenzen variieren zwischen 0,3 % und 1,7 % nach Spinalanästhesie, 6 % nach Lumbalpunktion und bis zu > 80 % nach akzidentieller Duraperforation im Rahmen einer Anlage einer Periduralanästhesie im geburtshilflichen Kollektiv [9, 10, 11, 12].

Risikofaktoren

Die Risikofaktoren für einen PDPH können in patientenspezifische Faktoren (nicht modifizierbar) und anästhesieassoziierte Faktoren (modifizierbar) gegliedert werden [13]. Zu den wichtigsten patientenspezifischen Risikofaktoren zählen neben eines jungen Alters (< 40 Jahre), das weibliche Geschlecht, Anorexie und eine positive Kopfschmerzanamnese, einschließlich Migräne

Migräne

[7, 14, 15, 16, 17, 18]. Kurioserweise weisen einige Studien auf eine verringerte Inzidenz eines PDPH bei Rauchern

Rauchern

hin, ohne dass bislang eine eindeutige physiologische Erklärung existiert [19]. Adipositas

Adipositas

scheint trotz erschwerter Punktionsbedingungen mit einer geringeren Inzidenz eines PDPH assoziiert zu sein, was möglicherweise durch einen erhöhten Druck im Periduralraum und einen dadurch verminderten Liquorverlust erklärt werden kann [7].

Zu den anästhesieassoziierten Risikofaktoren zählen u. a. die Größe sowie v. a. der Schliff der verwendeten Punktionsnadel, die Zahl der Punktionsversuche sowie die Erfahrung des Durchführenden [20, 21, 22, 23].

Merke

• Relevante patientenspezifische Risikofaktoren umfassen das Patientenalter (< 40 Jahre), weibliches Geschlecht, Anorexie und eine positive Kopfschmerzanamnese.

• Bei Spinalanästhesien oder Liquorpunktionen sollen ausschließlich atraumatische Nadeln zur Anwendung kommen.

Symptome und Diagnostik

Primär wird die Diagnose eines PDPH basierend auf der klinischen Symptomatik unter Voraussetzung eines zeitlichen Zusammenhangs mit einer vorausgegangenen Duraperforation gestellt [24]. Weiterführende Diagnostik wie bildgebende Verfahren

bildgebende Verfahren

(MRT oder CT) sowie Liquordruckmessungen

Liquordruckmessungen

werden v. a. bei atypischen Verläufen, Hinweisen auf schwerwiegende Komplikationen oder unklarer Symptomatik eingesetzt.

Klinische Symptome

Für die Diagnose eines PDPH ist laut aktueller Leitlinie, der AWMF-S1-Leitlinie Die geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie, eine orthostatische Kopfschmerzkomponente plus mindestens ein Begleitsymptom in zeitlicher Korrelation zu einer Duraperforation maßgeblich [25]. Zu den Begleitsymptomen zählen Nackensteifigkeit, auditive Symptome, einschließlich Tinnitus, Fotophobie und Übelkeit [26]. Ein PDPH tritt meist innerhalb von 72 h nach der Duraläsion auf, auch wenn deutlich verzögerte Symptombeginne bereits beschrieben wurden [3, 27, 28].

Die Kopfschmerzen manifestieren sich bevorzugt frontal, temporal oder okzipital. Die Intensität verschlimmert sich meist deutlich, wenn die Betroffenen sich aufrichten, und verbessert sich spürbar im Liegen bzw. sistiert ganz [6]. Nicht zu unterschätzen ist die mit den beschriebenen Symptomen einhergehende psychische Belastung

psychische Belastung

der Patienten aufgrund drastischer Einschränkungen der Mobilität.

Merke

Die Diagnose eines PDPH basiert grundsätzlich auf der klinischen Symptomatik mit zeitlichem Zusammenhang zu einer Duraperforation.

Erweiterte Diagnostik und Differenzialdiagnosen

Zu den relevantesten Differenzialdiagnosen gehören weitere Ursachen von Kopfschmerzzuständen, eine postpartal bestehende Hypertension, intrakranielle Raumforderungen, Perfusionsstörungen, das spontane Liquorunterdrucksyndrom

spontane Liquorunterdrucksyndrom

sowie inflammatorische Prozesse [7].

Migräne unterscheidet sich oft durch den pulsierenden Charakter, Begleitsymptome wie visuelle Aura und eine fehlende stringente Lageabhängigkeit. Spannungskopfschmerz

Spannungskopfschmerz

ist meist beidseitig dumpf-drückend und in seiner Intensität konstanter. Insbesondere nach geburtshilflichen Eingriffen kann auch eine Präeklampsie

Präeklampsie

mit Kopfschmerzen einhergehen, dann meistens gepaart mit Blutdruckentgleisungen oder Proteinurie. Ebenfalls ist an eine Sinusvenenthrombose

Sinusvenenthrombose

zu denken, wobei das Kopfschmerzprofil variabler sein kann. Des Weiteren sollte bei untypischen neurologischen Symptomen, Fieber oder Nackensteifigkeit eine Meningitis

Meningitis

oder andere Infektionen des zentralen Nervensystems differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden. Weiterhin können eine ausgeprägte Hypovolämie

ausgeprägte Hypovolämie

sowie der Entzug von bestimmten Substanzen (Koffein, Drogen) das klinische Bild eines PDPH imitieren. Auch das spontane Liquorunterdrucksyndrom präsentiert sich klinisch wie eine PDPH, jedoch ohne vorausgegangene Duraperforation.

Bei herausfordernder Diagnosestellung können bildgebende Verfahren zur Anwendung kommen. Hier können das „brain sagging“, d. h. ein tiefersitzendes Gehirn, eine meningeale Verdickung mit Kontrastmittelaufnahme, ein subdurales Hygrom oder eine Erweiterung venöser Strukturen auf einen PDPH hindeuten. In weiteren Verfahren, beispielsweise einer Myelographie

Myelographie

oder speziellen Liquorszintigraphien

Liquorszintigraphien

, kann gelegentlich das Liquorleck direkt identifiziert werden. Zur Beurteilung des Liquordrucks lässt sich bei Bedarf eine Liquorpunktion mit Druckmessung durchführen. Diese Diagnostika stellen allerdings aufgrund von teilweise niedriger Sensitivität als auch Spezifität nicht den Goldstandard dar, sondern bieten eher experimentelle Ansätze

experimentelle Ansätze

. Beispielsweise kann eine meningeale Verdickung meist nur bei chronischen Formen nachgewiesen werden, und ein normaler Liquordruck kann einen PDPH keineswegs sicher ausschließen.

Merke

Eine weiterführende Diagnostik mithilfe bildgebender Verfahren ist nur bei atypischen Verläufen, sensiblen oder motorischen Ausfällen, bei ausbleibendem Therapieerfolg, zum Ausschluss anderer intrakranieller pathologischer Störungen oder zur Abgrenzung relevanter Differenzialdiagnosen empfohlen.

Komplikationen, Langzeitfolgen und Management

In der Mehrzahl der Fälle ist die Symptomatik eines PDPH innerhalb von 2 Wochen selbstlimitierend. Dennoch können sich in seltenen Fällen bei anhaltendem oder besonders hohem Liquorverlust subdurale Hämatome

subdurale Hämatome

ausbilden. Weitergehend wurden bereits schwerwiegende Komplikationen wie eine Sinusvenenthrombose oder Nervenläsionen

Nervenläsionen

beschrieben [13]. Auch die Entwicklung chronischer Kopfschmerzzustände oder chronischer psychischer Belastungen ist bei verkannter oder verzögerter Diagnosestellung möglich.

Prophylaktische Maßnahmen

Der Nutzen prophylaktischer Maßnahmen ist aktuell Gegenstand kontroverser Diskussionen [29]. Zu den evidenzbasierten prophylaktischen Maßnahmen zählt v. a. die Verwendung von dünnen und atraumatischen Punktionsnadeln im Rahmen der Spinalanästhesie [13]. Pencil-Point-Nadeln

Pencil-Point-Nadeln

gelten als vorteilhaft, da sie durch ihre abgerundete Spitze das Gewebe des Duralsacks eher verdrängen anstatt es zu durchtrennen. In unterschiedlichen Studien wurde gezeigt, dass insbesondere kleinere Nadelkaliber eine geringere Perforationsfläche aufweisen, was die Größe des potenziellen Liquorlecks und das Risiko einer späteren Symptomatik reduziert [7]. Ob das zusätzliche Wiedereinführen des Mandrins nach akzidentieller oder gewollter Duraperforation den Defekt zusätzlich verkleinert, wird kontrovers diskutiert [30], sodass einheitliche Empfehlungen fehlen. Zudem kann es bei antizipiert schwieriger Punktion vorteilhaft sein, ultraschallgestützte Punktionstechniken

ultraschallgestützte Punktionstechniken

durch erfahrene Anwender durchzuführen, um die Zahl der Punktionsversuche zu minimieren.

Merke

Es sollten stets atraumatische Punktionsnadeln mit möglichst kleinem Nadelkaliber zur Primärprophylaxe eines PDPH verwendet werden.

Sekundärprophylaktische Maßnahmen

Nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung

individueller Nutzen-Risiko-Abwägung

kann nach akzidentieller Duraperforation im Rahmen der Anlage eines Periduralkatheters die Einlage eines Spinalkatheters erwogen werden, auch wenn klare Empfehlungen bei schwacher Evidenz fehlen [31]. Dieser kann ebenso zur Analgesie verwendet werden, erspart jedoch die obligate Neupunktion zur Anlage eines Periduralkatheters. Ebenso konnte gezeigt werden, dass die Inzidenz eines PDPH reduziert werden kann [32]. Als Grundlage wird eine lokale aseptische Entzündungsreaktion

aseptische Entzündungsreaktion

, die zu einer fokalen Abdichtung des Duralecks führen soll, postuliert [33]. Der Spinalkatheter muss deutlich sichtbar gekennzeichnet werden, um intrathekalen Fehlinjektionen mit dafür ungeeigneten Medikamenten oder Dosierungen vorzubeugen. Zudem müssen alle Beteiligten des Behandlungsteams über die Anlage informiert werden.

Zusätzlich wird die sekundärprophylaktische Anwendung von Koffein, Theophyllin oder anderen Methylxanthinen diskutiert, da diese durch ihren antagonistischen Effekt an Adenosinrezeptoren eine intrazerebrale Vasokonstriktion

intrazerebrale Vasokonstriktion

induzieren und dem vasodilatatorischen Kompensationsmechanismus entgegenwirken könnten [34]. Gleichwohl finden sich in der Literatur widersprüchliche Aussagen, und die routinemäßige prophylaktische Gabe größerer Koffeinmengen ist mit Blick auf potenzielle Nebenwirkungen (z. B. Unruhe, Tachykardie) nicht unumstritten. In ähnlicher Weise werden Maßnahmen wie das Anlegen von Bauchbinden

Bauchbinden

oder eine forcierte Volumentherapie

forcierte Volumentherapie

diskutiert, ohne dass bislang ein wissenschaftlich gesicherter prophylaktischer Effekt festgestellt werden konnte. Die sekundärprophylaktische Durchführung eines EBP gilt nach aktuellem Kenntnisstand aufgrund fehlender Evidenz nicht als empfohlen.

Merke

Die Anlage eines Spinalkatheters bei akzidentieller Duraperforation zur Analgesie bzw. auch Sekundärprophylaxe sollte erwogen werden.

Konservative Therapie

Medikamentöse Therapie

Primär stellen nichtsteroidale Antirheumatika

nichtsteroidale Antirheumatika

(NSAR) den Grundstein für eine adäquate Basisanalgesie dar und sollten bei allen Patienten ohne vorliegende Kontraindiktionen zur Anwendung kommen. Vor allem bei leichter Schmerzintensität kann durch fest verordnete Dosierungsintervalle mit zusätzlicher Bedarfsmedikation eine ausreichende Linderung der Symptome erreicht werden. Vorübergehend kann nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung die Gabe von Opioiden

Opioiden

erwogen werden, falls eine adäquate Symptomkontrolle nicht mit der Anwendung von NSAR zu gewährleisten ist.

Eine weitere etablierte konservative Maßnahme umfasst den Einsatz von Koffein, aufgrund der vasokonstriktorischen Wirkung [34]. Zahlreiche Patienten berichten von einer kurzfristigen, aber effektiven Besserung, die gerade in Phasen sehr starker Beschwerden hilfreich sein kann. Auch Koffein sollte in einer kumulativen Tageshöchstdosis von 900 mg/Tag (einschließlich des alimentär zugeführten Koffeins), aufgeteilt in 3 bis 4 Einzeldosierungen, innerhalb der ersten 24 h nach Symptombeginn zur Anwendung kommen [13].

Merke

Multimodale Schmerztherapien sowie die orale Gabe von Koffein sollten bei allen Patienten mit einem PDPH zur Anwendung kommen.

Ergänzend kommt in einigen Kliniken eine kortikosteroidhaltige Therapie (etwa Hydrokortison) oder der Einsatz von Gabapentin oder Theophyllin zum Einsatz. Einzelne Studien legen nahe, dass sich die Schmerzwahrnehmung durch antiinflammatorische oder neuromodulatorische Effekte vermindern kann, doch sind die Ergebnisse heterogen. Auf Basis der aktuellen Evidenz wird der Einsatz nicht empfohlen [13]. Analoges gilt für Triptane oder Kortikotropin bzw. dessen synthetische Derivate, die in verschiedenen Fällen experimentell verabreicht wurden.

Merke

Aufgrund fehlender Evidenz sollte keine routinemäßige Gabe von Kortikosteroiden, Gabapentin oder Triptanen erfolgen.

Sonstige Therapie

Strikte Bettruhe und forcierte Volumentherapie gehören zwar in vielen Krankenhäusern immer noch zum Standard, jedoch werden sie im Hinblick auf ihre Effektivität und insbesondere begleitender unerwünschter Nebenwirkungen nicht empfohlen [35]. Ebenfalls wird die Akupunktur

Akupunktur

aufgrund fehlender Evidenz zur Wirksamkeit nicht empfohlen. Von der verordneten Bettruhe ist allerdings die subjektive Entscheidung der Betroffenen zur intermittierenden Bettruhe zu differenzieren; Letztere verschafft meist eine zuverlässige und vorübergehende Symptomlinderung. Die Entscheidung sollte im Ermessen der Betroffenen liegen.

Merke

• Eine fest verordnete Bettruhe hat keinen Stellenwert in der Therapie einer PDPH.

• Davon abzugrenzen ist jedoch die freiwillige Einnahme einer Schonhaltung der Betroffenen.

Neuraltherapie

In letzter Zeit finden sich neuere Ansätze, die auf eine Blockade bestimmter Nervenstrukturen abzielen. Hierzu zählen die Leitungsanästhesie der Nn. occipitales (z. B. „Greater-occipital-nerve“-Blockade

„Greater-occipital-nerve“-Blockade

, GON-Block) sowie die transnasale Applikation von Lokalanästhetika an das Ganglion sphenopalatinum

Ganglion sphenopalatinum

(GSP) [13]. Beide Techniken verfolgen das Ziel, parasympathische und sensorische Impulse zu reduzieren und die vasomotorische Dysregulation bei Liquorunterdruck teilweise aufzuheben. Da größere Studien noch ausstehen, kann keine endgültige Empfehlung ausgesprochen werden, auch wenn dieser Ansatz vielversprechend erscheint.

Merke

Neuraltherapien scheinen einen vielversprechenden Ansatz zur konservativen Therapie eines PDPH darzustellen, auch wenn abschließende Evidenz fehlt.

Epiduraler Blut-Patch

Den Goldstandard zur kausalen Therapie eines PDPH stellt der epidurale Blut-Patch (EBP) dar. Der EBP soll bei frustraner konservativer Therapie sowie bei hohem Leidensdruck der Betroffenen frühzeitig erwogen werden [36]. Das Konzept des EBP geht auf eine Beobachtung von Gormley

Gormley

zurück, der im Jahr 1960 eine reduzierte Inzidenz von Kopfschmerzen bei Duraperforation mit zusätzlich akzidentieller blutiger Punktionen im Vergleich zu nichtblutigen Punktionen beobachtete [3].

Die Erfolgsrate im ersten Versuch eines EBP beträgt etwa 70–90 % [7]. Rund ein Fünftel der Patienten benötigt jedoch eine Wiederholungspunktion

Wiederholungspunktion

[37]. Zur Durchführung eines EBP gelten die gleichen Kontraindikationen wie für rückenmarknahe Regionalanästhesieverfahren. Insbesondere sollten etwaige Antikoagulanzien mit deren empfohlenen Pausierungsintervallen berücksichtigt werden [38]. Vor der Durchführung sollte eine detaillierte Aufklärung

detaillierte Aufklärung

durch einen mit dem Verfahren vertrauten Anästhesisten stattfinden. Patienten sollten insbesondere darüber informiert werden, dass der Eingriff zwar hoch wirksam, aber keinesfalls frei von Risiken ist. Zu den sehr seltenen, aber relevanten Komplikationen gehören Infektionen, epidurale Abszesse, ausgedehnte Blutungen (bis hin zu subduralen Hämatomen) oder radikuläre Schmerzen, die während oder im Anschluss der Injektion auftreten können [7, 39, 40]. Auch können sich Symptome, vergleichbar mit einem Lumbago-Ischias-Syndrom, präsentieren. Ebenfalls wurden in Einzelfällen eine aseptische Arachnoiditis oder Meningitis beschrieben. Des Weiteren könnte es im Rahmen der Punktion zu einer erneuten akzidentellen Duraperforation kommen, wobei eine Inzidenz dieser Komplikation von 0,5–1 % angenommen wird.

Merke

Der EBP gilt als Goldstandard zur Therapie eines PDPH nach frustraner konservativer Therapie sowie bei hohem Leidensdruck der Betroffenen.

Wirkmechanismus

In Analogie zum Pathomechanismus, der einem PDPH zugrunde liegt, scheint auch der Wirkmechanismus eines EBP komplex zu sein. Neben direkten und indirekten mechanischen werden inflammatorische Faktoren diskutiert.

Als wichtigster Mechanismus werden direkte mechanische Effekte

mechanische Effekte

des EBP angenommen. Durch das eingebrachte Blutvolumen wird das Liquorleck verschlossen und der PDPH kausal therapiert [41]. Die physiologischen Druckverhältnisse können wiederhergestellt werden, da neu gebildetes Liquor nicht mehr austritt. Neben dem direkten physikalischen Effekt einer „Tamponade“ bildet sich im Verlauf Fibrin

Fibrin

, das das Liquorleck zusätzlich stabil verschließt [42]. Basierend auf diesem Mechanismen resultiert die hohe Erfolgsrate des EBP [43].

Zu den indirekten mechanischen Faktoren zählt maßgeblich der „Masseneffekt“. Von dem injizierten Blutvolumen wird ein externer Druck

externer Druck

auf den Spinalsack ausgeübt, was zu einer Stabilisierung der Druckverhältnisse, einschließlich des intrakraniellen Drucks, führt. Insbesondere in aufrechter Körperposition werden die intrakraniellen Traktionskräfte reduziert, und damit verbunden resultiert vermutlich die schnell einsetzende klinische Wirkung des EBP [41, 43]. Zusätzlich wird die kompensatorische Vasodilatation, basierend auf der Monro-Kellie-Doktrin, vermindert. Eine schematische Darstellung des Wirkmechanismus eines EBP findet sich in Abb. 3.

Abb. 3.

Therapeutische Überlegungen eines epiduralen Blut-Patch (EBP) mit Reduktion der intrakraniellen Traktionskräfte sowie einer Vasokonstriktion. Zusätzlich verschließt der EBP die Liquorleckage. Abbildung modifiziert mit CANVAS nach Archer [8] und Siegler et al. [7]

Neben den genannten mechanischen Faktoren wird eine inflammatorische Komponente der Wirkweise des EBP diskutiert [44]. Die durch das eingebrachte Blut hervorgerufene aseptische inflammatorische Reaktion triggert die Bildung von Wachstumsfaktoren

Wachstumsfaktoren

und Zytokinen

Zytokinen

; diese beschleunigen die lokale Gewebeheilung an der Dura mater, was zu einer Restitutio ad integrum beiträgt.

Merke

Neben dem „Massen-“ und dem „Tamponadeneffekt“ werden inflammatorische Aspekte als Wirkmechanismus eines EBP angenommen.

Praktische Durchführung

Der EBP wird in sitzender Position oder in Seitenlage durchgeführt. In Antizipation möglicher Komplikationen wie vagaler Reaktionen sollte eine kontinuierliche Überwachung

kontinuierliche Überwachung

der Vitalparameter während der Prozedur sichergestellt werden. Es bietet sich an, das Verfahren im Team, bestehend aus 2 Anästhesisten sowie einer Pflegekraft, durchzuführen. Gleichzeitig können die Punktion mithilfe der Periduralnadel als auch die venöse Blutentnahme unter jeweils streng sterilen Kautelen sichergestellt werden. Nach Etablierung der Punktionsnadel im Periduralraum wird das venös entnommene Blut (Zielvolumen von ca. 20–30 ml) sofort in Höhe der ursprünglichen Punktionsstelle injiziert. Bei mehr als 30 ml konnte in Studien kein zusätzlicher Nutzen hinsichtlich der Regredienz der Kopfschmerzen gezeigt werden. Alternativ kann aufgrund der vorwiegend kranialen Ausbreitung des verabreichten Blutes eine tiefere lumbale Etage gewählt werden [45, 46].

Kommt es bereits im Anfangsstadium der Injektion zu intensiven Schmerzen

intensiven Schmerzen

im Rücken- oder Beckenbereich, sollte das Injektionsvolumen

Injektionsvolumen

reduziert oder die Prozedur abgebrochen werden. Zudem sollten diese Symptome als Warnzeichen

Warnzeichen

gewertet werden, mit kritischer Reevaluation der Fortführung der Prozedur, einschließlich der Reevaluation der Indikation.

Auch wenn der EBP meist ohne bildgebende Verfahren durchgeführt wird, besteht die Möglichkeit bei antizipiert schwieriger Punktion entweder eine ultraschallgesteuerte oder computertomographiegesteuerte Punktion durchzuführen. Eine klare Überlegenheit der Nutzung bildgebender Verfahren gegenüber der landmarkengesteuerten EBP-Anlage konnte bislang jedoch nicht nachgewiesen werden [6].

Es wurden bisher nicht nur die klassische Injektion von autologem Blut, sondern auch alternative Verfahren unter Verwendung von kolloidalen Lösungen (Gelatine, HES), kristalloiden Lösungen oder Fibrin-Patches beschrieben [47, 48]. Aufgrund schwacher Evidenz werden diese Alternativverfahren aktuell nicht empfohlen.

Zum Management der Nachsorge nach Einbringen eines EBP kann aufgrund fehlender Evidenz und unterschiedlicher Empfehlungen keine klare Aussage getroffen werden. Ein etablierter klinischer Standard besteht in der Nachüberwachung

Nachüberwachung

der Patienten für ca. 2 h in liegender Position, einschließlich einer Überwachung der Vitalparameter. Die Durchführung einer Nachvisite bietet sich zur Evaluation des Therapieerfolgs an, jedoch ohne klare Empfehlung. Bei Nichtansprechen der Therapie ist eine radiologische Diagnostik sowie ein neurologisches Konsil

neurologisches Konsil

indiziert. Eine Checkliste zur Durchführung eines EBP ist in Abb. 4 dargestellt.

Abb. 4.

Checkliste zur Durchführung eines epiduralen Blut-Patch (EBP). Abbildung erstellt mit CANVAS. Diese Abbildung ist als downloadbares PDF als online Zusatzmaterial am Artikel verfügbar

Merke

Im Rahmen einer Anlage des EBP wird ein Zielvolumen von ca. 20–30 ml autologem Blut avisiert.

Zeitpunkt der Durchführung

Bei der Wahl des korrekten Zeitpunkts zur Durchführung müssen verschiedene Aspekte beachtet werden. Auf der einen Seite steht der hohe Leidensdruck der Betroffenen mit der Möglichkeit einer zielführenden Therapie durch den EBP mit hoher Erfolgsquote im Vordergrund, was für eine frühzeitige Durchführung spricht. Auf der anderen Seite stellt der EBP den Goldstandard insbesondere für einen therapierefraktären Postpunktionskopfschmerz

therapierefraktären Postpunktionskopfschmerz

dar, sodass aufgrund einer initial eingeleiteten Therapie eine gewisse Latenz resultiert. Zudem konnte bereits gezeigt werden, dass insbesondere innerhalb der ersten 48 h nach akzidentieller Duraperforation das Risiko eines Wirkversagens

Wirkversagens

des EBP erhöht ist, mit der Notwendigkeit einer im Verlauf erneuten Durchführung [49]. Den Betroffenen ist aber bezogen auf die Gesamtleidensdauer

Gesamtleidensdauer

nicht geholfen, wenn angesichts dieser Erkenntnis die Durchführung des EBP herausgezögert wird.

Merke

Ein EBP sollte frühestmöglich nach frustraner konservativer Therapie durchgeführt werden, insbesondere bei hohem Leidensdruck der Betroffenen und Begleitsymptomatik.

Fazit für die Praxis

• Der Postpunktionskopfschmerz („post-dural puncture headache“, PDPH) ist eine häufig unterschätzte Komplikation nach rückenmarknahen Regionalanästhesieverfahren.

• Die Symptome umfassen typischerweise orthostatische Kopfschmerzen, die durch Nackensteifigkeit, Tinnitus oder visuelle Störungen begleitet werden können und im zeitlichen Zusammenhang mit einer Duraperforation stehen.

• Eine frühzeitige und umfassende Aufklärung über mögliche Therapieoptionen des PDPH sollte einen Bestandteil jeder adäquaten Patientenversorgung darstellen.

• Eine fest verordnete Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) sollte die Basistherapie des PDPH sein. Zur Schmerzerleichterung können Opioide kurzzeitig nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Die Eskalation auf eine Therapie mit Koffein sollte frühzeitig erwogen werden.

• Neue Methoden der Neuraltherapie können nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung auch bei aktuell schwacher Evidenz zur Anwendung kommen.

• Therapeutisch stellt der epidurale Blut-Patch (EBP) den Goldstandard bei schwerwiegenden und refraktären Symptomen dar. Bei atypischen Verläufen oder Wirkversagen eines EBP wird aufgrund möglicher und schwerwiegende Differenzialdiagnosen neben bildgebenden Verfahren auch eine neurologische Vorstellung empfohlen.

Biographies

Dr. Philipp Helmer

Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Universitätsklinikum Würzburg. Zusatzbezeichnung Notfallmedizin und Clinician Scientist. Klinisch-wissenschaftliche Schwerpunkte: PBM, Digital Health, Wearables. Mitglied der DGAI (u. a. Arbeitskreis Geburtshilfliche Anästhesie) sowie der DGDM.

Dr. Lena Reese

Studium und Promotion an der Julius-Maximilians-Universität Würzburg. 2020–2025 Weiterbildungsassistentin. Seit 2025 Fachärztin in der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie. Zusatzbezeichnung Notfallmedizin.

Univ.-Prof. Dr. Patrick Meybohm

Seit 2020 Direktor der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie des Uniklinikum Würzburg. Er studierte und promovierte an der Georg-August-Universität Göttingen, bevor er seine Weiterbildung als Anästhesist/Intensivmediziner 2003 am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, startete. Im Jahr 2009 folgten die Habilitation und 2012 der Wechsel nach Frankfurt a. M. Seine klinischen und wissenschaftlichen Schwerpunkte liegen in den Bereichen Intensivmedizin, perioperatives Outcome, präoperative Vorbereitung von Hochrisikopatienten sowie Patient Blood Management. Er ist leitender Prüfer verschiedener klinischer Studien, (Co‑)Autor von mehr als 500 Original- und Übersichtsarbeiten und konnte mehr als 15 Mio. Drittmittel (u. a. DFG, BMBF, BMG, Industrie) einwerben. Viele seiner Arbeiten wurden mit wissenschaftlichen Preisen ausgezeichnet.

Univ.-Prof. Dr. Peter Kranke

ist Professor für Anästhesiologie am Universitätsklinikum Würzburg. Klinisch verantwortet er als bereichsleitender Oberarzt die Anästhesie in der Gynäkologie und Geburtshilfe. Er ist Lehrbeauftragter der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie und verantwortet zusammen mit Prof. Meybohm die klinische Forschung der Klinik. Er ist Autor zahlreicher Publikationen sowie Buchkapitel und regelmäßiger Referent zu Themen aus der geburtshilflichen Anästhesie. In der DGAI hat er derzeit die Rolle des 1. Sprechers des Arbeitskreises Geburtshilfliche Anästhesie inne.

PD Dr. Vanessa Neef

Stellvertretende Klinikdirektorin an der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Frankfurt a. M. Seit 2021 anästhesiologische Leitung des Bereichs der Gynäkologie und Geburtshilfe. Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte: Patient Blood Management, präoperatives/peripartales Anämiemanagement, geburtshilfliche Anästhesie und Patientensicherheit

CME-Fragebogen

Welcher Risikofaktor erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Postpunktionskopfschmerzes („post-dural puncture headache“, PDPH)?

Patientenalter über 60 Jahre

Positive Kopfschmerzanamnese

Männliches Geschlecht

Vorbestehende arterielle Hypertonie

Verwendung einer Pencil-Point-Nadel

Welches ist das charakteristische klinische Symptom eines Postpunktionskopfschmerzes („post-dural puncture headache“, PDPH)?

Diffuse Kopfschmerzen, die mit Bewegung der Arme zusammenhängen

Häufige, intermittierende und pochende Kopfschmerzen

Plötzlich eintretender, intensiv pulsierender Kopfschmerz ohne orthostatische Komponente

Kopfschmerzen mit Fieber und fokalen neurologischen Defiziten

Orthostatischer Kopfschmerz mit Begleitsymptomatik, der sich im Liegen bessert

Welches Verfahren ist der Goldstandard zur kausalen Therapie eines schweren Postpunktionskopfschmerzes („post-dural puncture headache“, PDPH)?

Intravenöse Glukokortikoide

Hochdosierte i.v.-Koffein-Gabe

Orale Gabe von Antidepressiva

Forcierte Volumentherapie mit Kristalloiden

Epiduraler Blut-Patch (EBP)

Welche der folgenden Medikamente/Medikamentengruppen sollte laut aktuellen Empfehlungen nicht zur Therapie eines Postpunktionskopfschmerzes („post-dural puncture headache“, PDPH) eingesetzt werden?

Paracetamol

Ibuprofen

Opioidanalgetika

Triptane

Koffein

Welcher Mechanismus spielt beim epiduralen Blut-Patch (EBP) eine Rolle?

Erhöhung der Liquorproduktion im Plexus choroideus

Immunsuppressive Effekte

Tamponadeneffekt und Druckausgleich durch Masseneffekt

Verhärtung der Dura mater durch Fibrose

Verhinderung der Liquorresorption im Subarachnoidalraum

Welches weitere Vorgehen ist indiziert, wenn es zum erneuten Postpunktionskopfschmerz („post-dural puncture headache“, PDPH) nach einem epiduralen Blut-Patch (EBP) kommt?

Sofortige neurochirurgische Notfalloperation ohne vorherige Bildgebung.

Ein zweiter epiduraler Blut-Patch (EBP) kann erwogen werden.

Ein psychiatrisches Konsil ist meist wegweisend.

Es sollte eine Dauermedikation mit Opioiden eingeleitet werden.

Es sollte eine Dauermedikation mit Antidepressiva eingeleitet werden.

Welche Komplikation gehört nicht zu den beschriebenen Folgen eines epiduralen Blut-Patch (EBP)?

Meningitis

Radikuläre Schmerzen

Infektionen

Wirbelkörperfrakturen

Epidurale Abszesse

Welches Vorgehen ist als (Sekundär‑)Prophylaxe nach gesicherter Duraperforation empfohlen?

Strikte Bettruhe für mindestens 48 h ist evidenzbasiert.

Forcierte i.v.-Volumen-Gabe hat einen nachgewiesenen Effekt.

Prophylaktischer periduraler Fibrin-Patch soll durchgeführt werden.

Prophylaktischer epiduraler Blut-Patch (EBP) ist Goldstandard.

Einlage eines Intraspinalkatheters während initialer Punktion sollte erwogen werden.

Welches Alternativverfahren zur periduralen Injektion von autologem Blut in der symptomatischen Therapie eines Postpunktionskopfschmerzes („post-dural puncture headache“, PDPH) wurde bisher nicht beschrieben?

Fibrin-Patch

Peridurale Gabe von kristalloider Lösung

Peridurale Antibiotikagabe

Peridurale Gabe von Hydroxyethylstärke (HES)

Peridurale Gabe von Gelatine

Welche Differenzialdiagnose hat nach aktuellem Kenntnisstand keinen Stellenwert bei atypischem Verlauf eines Postpunktionskopfschmerzes („post-dural puncture headache“, PDPH)?

Weitere Ursachen von Kopfschmerzzuständen

Intrakranielle Raumforderungen

Meningitis

Spontanes Liquorunterdrucksyndrom

Amyotrophe Lateralsklerose

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autorinnen und Autoren sowie die Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

P. Helmer: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung im Rahmen eines Clinician Scientist Programms des IZKF Würzburg | Sonderforschungsförderpreis der Vogel-Stiftung. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Anästhesist am Universitätsklinikum Würzburg | Mitgliedschaften: DGAI (mehrere Arbeitskreise), DGDM. P. Kranke: A. Finanzielle Interessen: P. Kranke erhielt eine Vergütung für Vorträge und Weiterbildungsaktivitäten für Fresenius Kabi, CSL Vifor, Senzyme, CSL Behring, Pharmacosmos, LivaNova, Baxter, Pajunk, Ferring sowie Grünenthal. – Bezahlte Beratungsleistungen, interne Schulungsvorträge, Gehaltsbezug o. Ä.: Baxter. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Univ.-Prof. Dr. Peter Kranke, MBA, MME, FESAIC, Oberarzt, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Würzburg, Oberdürrbacher Str. 6, 97080 Würzburg | Mitgliedschaften: DGAI, ESAIC, GTÜM | 1. Sprecher des AK Geburtshilfliche Anästhesie der DGAI. P. Meybohm: A. Finanzielle Interessen: P. Meybohm gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Würzburg. B. Siegler: A. Finanzielle Interessen: Kostenerstattung für Vorträge auf medizinischen Kongressen (DGAI-Jahreskongress) und Fortbildungsveranstaltungen (Repetitorium Anästhesiologie Augsburg) durch die jeweiligen Veranstalter. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Anästhesist (Oberarzt), Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI), Deutsche Sepsis-Gesellschaft (DSG). V. Neef: A. Finanzielle Interessen: V. Neef gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Stellvertretende Klinikdirektorin an der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Frankfurt, Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt | Mitgliedschaften: BDA, DGAI. L. Reese: A. Finanzielle Interessen: L. Reese gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellte Anästhesistin, Uniklinik Würzburg.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.