显微外科修复重建技术发展与中国显微外科学建设

Abstract

The successful replantation of a severed limb by CHEN Zhongwei in 1963 marked the beginning of microsurgery in China. The complete survival of a completely severed finger replantation and the successful free transplantation of the second toe to reconstruct the thumb in 1966, as well as the successful transplantation of a free inguinal skin flap in 1973, were all landmark achievements. The Guangzhou Experience Exchange Conference on Limb Replantation in 1972 and the American Replantation Mission to China in 1973 promoted academic exchanges and technology dissemination both domestically and internationally in China’s microsurgery field. China’s limb (finger) replantation techniques and principles were recognized and promoted worldwide, and Chinese microsurgery developed in step with the world and created many world firsts. Since then, Chinese microsurgery has long been among the advanced academic ranks internationally.

显微外科是20世纪世界医学发展中一项重要的跨学科新型技术。它利用光学放大设备，提高了视觉对组织的分辨能力，还使用精细显微手术器械和显微缝线进行细致解剖和缝合，实现了以往不能完成的某些病损组织与器官修复重建。20世纪60年代断肢（指）再植、足趾游离移植再造拇指，70年代轴型皮瓣游离移植成功，标志进入了显微血管修复重建阶段。从此，显微外科在各外科领域应用越来越广泛，同时以显微血管外科为核心的基础研究，逐步夯实了显微外科的基础理论。1992年，显微外科学在中国被确立为临床医学三级学科，由“技术”升至“学科”，极大地推动了外科临床的进步。

1. 中国显微外科起步（1963年—1973年）

1963年1月2日，上海市第六人民医院陈中伟、钱允庆、鲍约瑟用血管套接法成功实施世界首例完全性离断前臂再植，患者随访7个月获得良好功能；同年9月在罗马第20届国际外科会议进行报告，10月Chinese Medical Journal刊发^[1]，属世界首次报道，受政府表彰。断肢再植成功并非偶然，彼时美国、前苏联、中国（杨铁、屠开元、王志先等）等多国实验性断肢再植已探索多年，尤其是再植肢体术后肿胀切开减压最有指导价值^[2]。断肢再植技术要发展与推广，如何保证高质量吻合外径3 mm以下小血管？若能使用精细手术针线、专门的手术器械，甚至借助放大设备提高人眼辨别力进行精细手术操作，即使用显微外科技术，定能提高再植疗效^[3]。

实际上20世纪60年代由于国际客观环境，中国与西方世界隔离。此期间国外临床耳鼻喉科、眼科等借助眼镜式放大镜、手术显微镜已先后进入显微操作、显微缝合阶段。1960年，美国Jacobson报道辅助Littman研制的双人双目手术显微镜样机（Diploscope 1964年定型），实验性显微血管（直径1.4～3.2 mm）缝合通畅率达100%；1962年，Kleinert报道不完全性离断拇指再植成功；Buncke等报道分别于1962年行兔耳离断再植实验、1963年猴断指再植实验、1964年猴足趾移植再造拇指实验；1964年9月，美国Malt报道采用血管缝合法完成2例断肢再植患者，其中1例12岁男孩臂近端平面离断再植随访2年恢复功能；1964年10月，British Medical Journal发表社论“断肢再植”，高度评价Malt与陈中伟的创举^[4]。在国内，只有上海第一医学院附属中山医院（现复旦大学附属中山医院）崔之义等进行了外径5 mm以下小血管吻合技术实验研究及缝线研制（1962年）。在1963年断肢再植成功之后的3年间，上海、北京、广州等地不仅开展了临床断肢再植，还拓展至手掌、踝部，并于1964年11月23日成功实施世界首例断腿再植（黄承达等）^[5]；同时，学者们克服困难进行显微血管技术实验研究与显微器械研制（崔之义、汤钊猷等，王澍寰等，张涤生等，陈中伟等）、探索断指再植技术（王澍寰等，凌彤等，陈中伟等，张涤生等）。1964年，王澍寰等开展了中国首个兔耳离断再植实验^[6]、中国首例不完全离断手指再植成功^[7]、世界首例完全离断三指再植部分成功^[8]。1965年，张涤生、王炜等报道游离皮瓣实验研究^[9]。1966年1月8日，上海市第六人民医院成功完成完全离断示指再植手术；同年，中山医学院附属第一医院（现中山大学附属第一医院）、北京积水潭医院也成功完成完全离断手指再植；仅比世界首例完全离断拇指再植成功（日本Komatsu和Tamai 1965年7月27日手术，1968年英文报道，被誉为世界显微重建外科标志性成果）晚不到1年。1966年2月13日，上海第一医学院附属华山医院杨东岳等成功开展世界首例吻合血管的第2足趾移植再造拇指^[10-11]。1967年10月，China’s Medicine在世界首次英文报道完全离断手指再植成功（陈中伟等，共20例）^[12]。1973年3月21日，杨东岳等完成世界第2例腹股沟皮瓣游离移植^[13-14]。1970年，顾玉东等借鉴膈神经切断治疗肺结核，创新性使用膈神经移位术治疗臂丛损伤^[15]。这些中国显微外科技术临床应用标志性成果来之不易，从1964年使用放大式眼镜到中国双人双目手术显微镜国产商品化历时10余年，断肢（指）再植手术成活率与功能不断提高，还创新性拓展了足趾移植再造拇指、游离皮瓣移植等领域^[16]。

1972年秋季广交会期间召开了全国断肢再植经验交流会^[17]，全国80余家单位开展了1 144例断肢（指）再植，其中包括2例双下肢离断、断足移位再植与多例肢体恶性肿瘤肿瘤端切除-远端肢体再植。有10余家单位报道完全断指260例398个，再植成功179个（占44.9%，包括多指离断移位再植）；不全断指115例146个，再植成功90个（占61.64%）；总成功率为51.1%。上海市第六人民医院报道的断指再植数量最多（成活126指）^[18]；中山医学院附属第一医院报道通过应用改制手术显微镜等再植成活率高（成活率为63%）^[19]。交流会上启用“显微外科”术语，建议有条件的单位可逐步开展显微外科技术，以提高断肢（指）再植成功率，标志着再植外科全面向显微再植外科迈进。

断肢（指）再植成功促成了国际学术交流。1972年10月澳大利亚O’Brien访华并报道了中国断（指）肢再植技术、经验，提及黄承达现场展示1例2月龄婴儿左环指离断再植^[20]。1973年5月15日—6月3日，北美断肢再植医师代表团访华（广州、杭州、上海、北京），开启了中外显微外科学术交流先河^[8，21]。近十年临床实践，原创、先进的中国断肢（指）再植技术与原则被国际同行认可，手指再植平面至近侧指间关节水平、仅使用3倍眼镜式放大镜进行放大。《中国再植外科. 北美再植代表团访华报告》发表在1973年10月Plastic and Reconstructive Surgery第52卷第5期，分享中国经验（包括第2足趾游离移植再造拇指）^[8]。美国Daniel（1973年1月20日在澳大利亚与Taylor合作完成世界第1例腹股沟部游离皮瓣移植）与中国杨东岳面对面交流研讨，加上1972年9月20日日本Harii完成世界首例吻合颞浅动静脉的头皮皮瓣移植（1974年报道），也打开了传统皮瓣移植的“瓶颈”，推动了显微重建外科发展^[13，22]。1974年1月陈中伟赴美出席在达拉斯举办的美国手外科年会，并作为断肢（指）再植创始者受邀作报告^[23]。

2. 中国显微外科修复重建技术的发展

2.1. 显微再植外科

1973年，王成琪等实施世界首例小儿双断臂再植成功^[24]；1978年，杨克非完成世界首例双上肢离断、异位再植^[25]；1988年，辛畅泰等利用离断废弃的小腿组织段移植修复重建前臂缺损完成手再植；1990年，裴国献等完成世界首例四肢离断再植^[26]。断指显微再植方面，1978年陈中伟报道再植断指65个，成活率达93.2%^[16]，同年5月王成琪等完成幼儿断指再植^[27]。进入20世纪80年代后再植平面（从指根到指尖）、离断形态、年龄界限和再植时限等均获得突破，程国良等（1982）、孙雪良等（1983）、王成琪等（1985）、田万成等（1991）、苗开喜等（1992）均有研究报道；尤其是1986年陆裕朴、葛竞报道世界首例十指离断再植成功^[28-29]（迄今为止全世界36例，其中中国31例）；2007年谢昌平等报道多平面多节段离断再植成活（四指17节段）；2014年雷彦文等报道新生儿小指末节离断显微再植成活；2014年张子清等报道双前臂并十指离断再植成活等。1982年黄承达等报道世界首次实验性外径0.2 mm动脉缝合（放大37倍）^[30-31]；目前，我国已有不少学者能完成外径0.2～0.1 mm的血管吻合。此外，临床还开展了吻合血管的阴茎离断再植 ［丁崇标等（1980）］、断耳再植 ［王毓媚（1984）］、全头皮撕脱再植、手指手掌-鼻眉-龟头等组织块离断再植等。

2.2. 显微再造外科

第2足趾游离移植再造拇指，1977年杨东岳等报道40例^[10]，1979年张涤生、王炜等报道13例（其中合并足背皮瓣移植6例）^[32]。1978年10月于仲嘉完成双前臂远端以远缺损再造手1例（人造金属掌骨及游离双侧第2足趾移植至前臂残端再造2个对指位手指） ^[33]；1981年双足5个足趾同时移植再造5个手指^[34]；1982年8月1日在里昂国际显微外科会议进行报告，被媒体称“Chinese Hand（中国手）”；1985年“手或全手指缺失的再造技术”获国家发明一等奖。1983年高学书等（中文）、1984年张涤生等（英文）报道采用吻合血管的前臂皮瓣移植一次性完成阴茎再造。1984年程国良等、蔡林方等报道急诊手再造。1985年于仲嘉等创新性使用踇甲瓣与第2足趾近侧指骨间关节瓦合再造拇指^[35]。1985年顾玉东等提出第2足趾第2套供血系统。程国良等1994年报道指-趾动脉吻合拇手指再造，2005年报道拇手指修饰性再造理念；2011年王增涛等提出拇手指全形再造理念及系列技术。

2.3. 组织瓣移植显微重建外科

1973年7月21日，陈中伟首创吻合血管、神经游离胸大肌腹部移植重建前臂缺血性肌挛缩后屈肌功能，患者随访2年，移植肌肉收缩，手指屈曲功能恢复，能提放5 kg以上物体，并于1975年报道，这是世界首例功能性肌肉移植病例^[36-37]。1973年—1978年，全国多家单位开展游离皮瓣移植手术，包括腹股沟皮瓣（上海第九人民医院1973）、颞部皮瓣（上海第一医学院附属华山医院1974）、足背皮瓣（上海第九人民医院1975）、三角肌胸大肌部皮瓣、耳后皮瓣、胸背皮瓣、第1趾蹼间皮瓣、臀部皮瓣等。1977年朱盛修等完成吻合第12肋间神经外侧皮支的髂腹股部皮瓣移植修复跟部皮肤缺损，并行股薄肌（1977）、背阔肌（1978）、趾短伸肌（1978）功能性移植重建术。1979年沈祖尧提出“预构皮瓣”概念。张涤生、王炜等报道大网膜游离移植修复头皮缺损（1978）、空肠移植修复食管缺损（1979）。孙弘等于1978年开始应用游离皮瓣修复唇、面颊、舌组织缺损。

随着1978年钟世镇、李吉等解剖工作者加盟，以及1982年钟世镇等肌间隔皮瓣的解剖学^[38]及随后皮瓣血供的解剖学类型系列研究，奠定了显微外科解剖学基础，极大推动了我国显微外科技术应用、推广，并构建了显微外科基础研究的理论体系^[39]。1979年3月29日杨果凡等首创前臂桡动脉游离皮瓣（动脉干网状皮瓣），1981年中文报道临床应用56例^[40]；1982年宋儒耀等（31例）^[41]以及张涤生、王炜等（25例）^[42]英文报道，被国外学者称之为“Chinese flap（中国皮瓣）” ^[43-44]。1984年徐达传等^[45-46]与罗力生等^[47]（中文）、宋业光等^[48]（英文）先后从解剖及临床两方面在国内外首次报道了股前外侧皮瓣，该皮瓣目前应用最广，被称为“万能皮瓣”。多年来，我国学者还开展了顺行与逆行动脉干网状皮瓣、静脉网状皮瓣、筋膜皮瓣、超薄皮瓣等研究，既有与Koshima（1989）同步的游离穿支皮瓣的基础研究与临床应用（唐茂林、徐永清、张世民等），也有基于显微血管解剖改进的带血管蒂组织瓣移位（杨志明、侯春林等）以及皮神经营养血管皮瓣、远端蒂皮瓣/筋膜瓣、穿支蒂皮瓣、穿支螺旋桨皮瓣等。皮瓣“点、线、面、弧”概念已成为皮瓣选择和设计的指导原则；近十年来基于三维影像重建等数字医学技术的发展与应用，提出了精准皮瓣外科、穿支皮瓣点-线-面设计、功能性穿支皮瓣、终末皮支皮瓣等理念。

1977年，陈中伟等开展了吻合血管的腓骨移植治疗骨缺损，并创新性应用对侧腓骨移植治疗先天性胫骨假关节^[49]。以后拓展至吻合血管的髂骨移植 ［黄恭康等（1979）］、髂骨-皮瓣移植 ［李世骐等（1982）］，带肌蒂或血管蒂髂骨移植加内固定治疗股骨颈骨折 ［王永惕等（1982）］、成人股骨头无菌性坏死 ［陈中伟等（1983）］，以及郭恩覃等吻合血管的小关节移植、杨立民等肩胛骨皮瓣、唐友盛等口腔颌面部骨缺损修复、蔡锦芳等跟骨缺损重建、陈振光等系列游离骨瓣研究与应用。近10余年来，张长青等（游离腓骨移植治疗股骨头坏死）、赵德伟等（带蒂骨瓣治疗股骨头坏死及研制钽合金假体结合皮瓣移植治疗大段骨缺损）、孙坚等和蔡志刚等（口腔颌面部骨-复合组织缺损重建）又有改良创新。

20世纪80年代，严重肢体创伤后多种组织瓣移植急诊显微修复重建在国内外均受到重视。1982年张涤生等报道前臂游离皮瓣移植治疗1例急诊手外伤；1984年蔡林方等报道游离皮瓣移植在四肢创伤急诊救治中的应用。对于受区无血管吻合的患者，1984年于仲嘉等首创桥式交叉皮瓣移植方法^[48]；1992年裴国献等改进为平行桥式皮瓣移植；2012年唐举玉等创新性采用组合、削薄、联体、分叶、嵌合穿支皮瓣等，“化宽度为长度”，使供区损害最小化，同时牵头“特殊形式穿支皮瓣及其衍生术式命名”专家共识。不少中国创伤中心创伤骨科医生自身掌握显微外科技术，对GustiloⅢb、Ⅲc型严重开放性骨折的救治，强调彻底清创后一期兼顾骨折固定和软组织修复重建（尤其是血流桥接皮瓣技术），消灭创面，降低感染率，减少骨折不愈合与软组织并发症，完成了英美学者倡导的确定性“骨整形”重建，甚至急诊功能性肌肉移植重建。对全身情况差患者肢体节段性毁损但远端完整则行寄养再植等探索；对全手脱套伤分型及相应的显微再植修复、多个皮瓣组合显微重建也有中国特色。

2.4. 神经显微外科

朱家恺等于1973年开展束间吻合神经移植，1979年报道临床应用8例。1978年臧人和报道23例完全性卒中后遗症颅内-颅外血管吻合术。1981年倪鸣山等报道游离大网膜脑移植术治疗缺血性脑血管病。顾玉东等于70年代开展臂丛损伤显微修复；1980年完成小隐静脉动脉化的腓肠神经移植修复长段神经缺损；1986年提出健侧C₇移位术^[50]，并于1987年报道多组神经移位治疗全臂丛根性撕脱伤^[51]。朱盛修等1979年开展火器性周围神经伤治疗，创新性使用束膜减压术治疗灼性神经痛^[51]。1991年徐林等报道选择性脊神经后根切断和陈轩等报道颈动脉周围交感神经网剥脱切除术均能缓解四肢痉挛性瘫痪、侯春林团队于1998年开始系列研究脊髓损伤后膀胱功能重建^[52-53]、王树锋于2003年开始探索健侧C₇椎体前移位直接修复下干及王氏术式等，均颇有特色。2012年5月刘小林团队研制去细胞异体神经移植材料“神桥”获国家Ⅲ类医疗器械产品注册证。2018年徐文东团队首次报道利用健侧C₇移位治疗上肢痉挛性脑瘫，为脑瘫偏瘫治疗提供了新思路^[54]。

2.5. 淋巴显微外科

1979年5月朱家恺等开展显微淋巴-静脉吻合术（lymphovenous anastomosis，LVA）治疗肢体淋巴水肿，1980年报道5例应用经验；1980年黄恭康等、辛时林等也开展了该手术；1981年黄恭康等报道治疗肢体淋巴水肿13例、外生殖器淋巴水肿2例。赵伟鹏等（1981）、巢志复等（1981）、于国中等（1983）报道多种显微手术方法治疗乳糜尿。1981年陈炳等报道胸导管颈内静脉吻合治疗晚期肝硬变腹水。1982年刘泉开等采用侧脑室胸导管分流术治疗阻塞性脑积液。LVA治疗淋巴水肿近期疗效好，但因存在吻合口栓塞问题远期疗效差。自1996年Koshima“超级显微外科”概念与技术引入LVA治疗肢体淋巴水肿，多位中国学者改良了显微LVA技术，开展血管化淋巴结移植、综合手术治疗等探索。

2.6. 其他

除上述研究外，我国显微外科学者还进行了以下方面探索。例如，中山医学院附属第一医院同种异体甲状旁腺移植、同种异体卵巢移植（1979），张兆武等（1980）自体带血管阑尾移植尿道形成术、陈家勋等（1981）腹壁下动脉-阴茎海绵体吻合术治疗阳萎、黎慧娟（1981）输卵管复通术、赵伟鹏等（1981）自体睾丸移植术、王植柔等（1982）肾上腺同种异体移植术、罗宗汉（1984）输精管吻合术、王玲珑等（1984）同种异体睾丸移植术、张孝斌等（1985）附睾输精管吻合术等，以及杨东岳等（1977）同种异体全膝关节移植、黄硕麟等（1982）踇甲皮瓣包裹去皮肤的手指移植、裴国献等（1999）同种异体手移植、郭树忠等（2006）同种异体复合组织移植换脸术。

3. 中国显微外科学建设

3.1. 全国性显微外科学术交流与学术组织建立

1978年全国科学大会上多项显微外科成果受表彰。1978年、1983年全国第九、十届外科学术会议均将显微外科列为大会重点内容之一。1978年由陈中伟、杨东岳、张涤生主编的《显微外科》出版，1982年其英文版《Microsurgery》也在德国出版。1981年全国高等医药院校本科统编教材《外科学》，将“显微外科”列为独立章节（朱家恺撰写）。以朱盛修、朱家恺等为首的显微外科专家意识到要推动这一新兴专业的发展，需要建立全国性专业学术组织和学术平台，在1978年创刊的《显微外科》内部刊物、1985年更名并公开发行的《显微医学杂志》基础之上，1986年《中华显微外科杂志》出版（总编辑：朱家恺）；同年成立了中华医学会外科学分会显微外科学组（组长：朱盛修）；1986年6月4日—8日中华医学会第一届全国显微外科学术会议在长沙召开。历经3年筹备，1989年5月15日中华医学会显微外科学分会在江西庐山成立，标志着中国显微外科学术组织正式纳入中华医学会系列。分会专注于显微外科领域的学术研究与临床实践，历届主任委员分别为朱盛修（第1、3届）、朱家恺（第2届）、陈振光（第4届）、侯春林（第5、6届）、裴国献（第7届）、刘小林（第8届）、张长青（第9届）、顾立强（第10届）、徐永清（第11届，2023年—至今；候任主任委员崔树森）。迄今已召开15届全国显微外科学术会议和20多次年会或专题研讨会，对组织、推动我国显微外科事业的发展起到了组织上保障及学术上引领作用。

与显微外科相关的学术组织尚有中国康复医学会修复重建外科专业委员会（成立于1990年，现任主任委员章一新教授）、中国医师协会显微外科医师分会（成立于2017年，现任会长赵德伟教授，主办了三届“中国超级显微外科血管吻合技能大赛”）等。与显微外科相关的学术刊物尚有《中国临床解剖学杂志》（创刊于1983年）、《中国修复重建外科杂志》（创刊于1987年）等。

3.2. 显微外科学的确立及其内涵

中国显微外科创造了无数个世界第一，如同“计算机技术、计算机学”，既是一项技术，又是一门学科。1992年显微外科就被国家列为临床医学三级学科（320.2715显微外科学 1992）［《中华人民共和国学科分类与代码国家标准》GB/T 13745-1992；《中华人民共和国国家标准学科分类与代码》GB/T 13745-2009］。显微外科学内涵，是指以创伤再植、功能重建、修复再造等为主要领域，以显微外科技术为核心治疗手段，解决该领域内临床问题及其相关的基础研究，并不断吸纳现代科学技术的最新研究成果，从而丰富、发展和促进现代显微外科技术在其他领域应用的学科（朱家恺主编《显微外科学》，2008）。显微外科新概念、新思想、新设备、新材料不断涌现，创新成果在临床转化。现代显微外科技术包括超级显微外科技术，在骨科、手外科、整形外科和颌面头颈外科等显微外科骨干专业群中大放异彩，并形成了以创伤再植-功能重建-修复再造等为主要领域、显微血管神经重建技术为核心的学科特色，受到了国际同行认可与推崇^[55]。

3.3. 学术为根、团结为魂、传承创新、求真务实

显微外科主战场，一直是创伤急救及后期治疗中显微修复重建技术应用，近20年来显微修复重建技术与多种外科高新技术结合，不仅提高了创伤救治中“保命、保肢、保功能”的疗效，而且大力拓展肿瘤切除后组织缺损显微修复再造-功能重建及并发症预防治疗（尤其是乳腺整形、淋巴显微外科等，提出了“肿瘤整形外科学”）、先天性畸形显微矫形重建、劳损退行性疾病显微-微创干预治疗等，以适应疾病谱的改变。显微外科，尤其是超级显微外科技术的生理性与非生理性修复重建特性，决定了风险（如显微血管危象）与机遇并存。市场经济条件下民营医院的崛起及对公立医院显微外科的冲击、国家三级医院绩效考核中政策欠合理等，显微外科发展面临着前所未有的挑战。自媒体时代显微人要自律，技术创新探索实事求是，既能治疗临床顽疾，又能提出科学问题加以研究解决，进而有理论创新。如近年来颈深部淋巴管-静脉吻合术等显微外科干预改善阿尔茨海默病患者认知障碍的初步探索，显示有神奇近期疗效^[56]，但其机制不明、探索进程并不完美，被国家卫生健康委员会叫停，提醒开拓性临床探索一定要严谨，符合国家政策规定，多学科合作积累相关临床前研究证据，科学、规范完成已注册的临床对照研究，进行安全性-有效性论证，切实把“好事”做好。

总之，1963年陈中伟断肢再植成功是中国显微外科起步的契机。1966年断指再植、足趾游离移植再造拇指，1973年皮瓣游离移植成功等，不仅开创了显微修复重建外科新时代，而且由此“（借助医疗设备）拓展视野-微创手术（切除-修复-重建-替代-再生）”思路促进了关节镜、内窥镜技术发展，推出了脱目镜-手术显微镜，甚至导航手术、机器人手术技术，这些也可纳入显微外科学范畴。60余年来，显微-微创理念不断推动外科技术进步与革命。显微外科为我国的优势和特色临床学科，它面向基层、影响国际、服务学科专业广、与现代医学新技术新材料发展结合紧密，这是显微外科深入和可持续发展的基础。我们应该传承创新，大力弘扬中国显微外科精神，为推动中国显微外科事业发展、保障人民健康做出新的更大的贡献！

（因篇幅有限，只列出部分重要参考文献，特此致歉说明；文中引用侯春林、张世民教授等资料，特表感谢！）

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

Biography

顾立强，中山大学附属第一医院显微创伤手外科教授、博士生导师。中华医学会显微外科学分会前任主任委员、《中华显微外科杂志》总编辑。主持国家自然科学基金4项、国家卫生行业科研专项项目1项，曾任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）骨显微外科委员会共同主席。获中国康复医学会修复重建外科专业委员会“杰出贡献奖”（2018）、SICOT中国部“杰出贡献奖”（2019）、第五届“人民名医·卓越建树”（2022）