Abstract
目的
通过多中心回顾性研究分析食管静脉曲张套扎术后早期再出血的相关危险因素。
方法
收集共17所二级甲等及其以上级别医院中，于1999年1月至2015年5月收住院并行食管静脉曲张套扎（EVL）的患者，共3 289例，按照剔除标准，最终筛选出2 531例，通过回顾病例搜集临床资料如年龄，性别，内镜资料，各项检验结果（肝功能，生物化学，血常规，凝血功能）等，整理出相关数据，根据EVL术后1个月内有无再出血分为有出血组和无出血组，采用SPSS22.0软件进行独立t检验和单因素方差分析等数据分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
2 531例患者实施EVL术后早期再出血率为6.6%，病死率为12.0%。最终得出性别（P=0.014），静脉曲张条数（P=0.203），凝血酶原时间（P=0.001），凝血酶原活动度（P=0.014），白蛋白（P=0），总胆红素（P=0.011），天冬氨酸氨基转移酶（P=0.004），白细胞（P=0.342），肝性脑病(P=0.021），腹水(P=0.027），Child-Pugh分级（P=0），Child-Pugh评分(P=0），胃底静脉曲张黏合剂注射(P=0.521），胃底静脉曲张(P=0.32），分流(P=0.174），套扎点数(P=0.001），第几次套扎(P=0.024），治疗前呕血次数(P=0)，黑便次数(P=0.008)，治疗前呕血量（P=0）为EVL术后早期再出血的相关危险因素。经过回归分析，得出男性，Child-Pugh评分>7.2，治疗前呕血量为EVL术后早期再出血独立危险因素；而白蛋白浓度>31.5 g/L为保护因素。
结论
EVL对于食管静脉曲张再出血有较好疗效。在所有分析的因素中，男性、Child-Pugh评分、治疗前呕血量为EVL术后早期再出血危险因素，白蛋白浓度>31.5 g/L为保护因素。
Keywords: 肝硬化；食管静脉曲张；食管胃底静脉曲张；上消化道出血；再出血
Abstract
Objective
To investigate the risk factors for early rebleeding after esophageal variceal ligation (EVL) through a multicenter retrospective study.
Methods
A total of 3289 patients who were hospitalized and underwent EVL in 17 upper second-class hospitals or hospitals of higher classes from January 1999 to May 2015 were collected and screened according to the exclusion criteria. A total of 2531 patients were screened out, and a retrospective analysis was performed for their clinical data including age, sex, endoscopic findings, and results of laboratory examination (liver function, biochemical results, routine blood test, and coagulation function) to collect related data. According to the presence or absence of rebleeding within 1 month after EVL, the patients were divided into rebleeding group and non-rebleeding group. SPSS22.0 software was used for independent t-test and one-way analysis of variance, and P<0.05 was considered statistically significant.
Results
In the 2531 patients who underwent EVL, the rate of early rebleeding after EVL was 6.6%, and the mortality rate was 12.0%. The results showed that sex (P=0.014), number of veins with varices (P=0.203), prothrombin time (P=0.001), prothrombin activity (P=0.014), albumin (P=0), total bilirubin (P=0.011), aspartate aminotransferase (P=0.004), white blood cell count (P=0.342), hepatic encephalopathy (P=0.021), ascites (P=0.027), Child-Pugh class (P=0), Child-Pugh score (P=0), glue injection for gastric varices (P=0.521), gastric varices (P=0.32), shunt (P=0.174), number of ligation points (P=0.001), number of ligation times (P=0.024), number of times of hematemesis before treatment (P=0), number of times of tarry stool (P=0.008), and volume of blood in hematemesis before treatment (P=0) were risk factors for early rebleeding after EVL. The regression analysis showed that male sex, a Child-Pugh score of >7.2, and volume of blood in hematemesis before treatment were independent risk factors for early rebleeding after EVL, while an albumin concentration of >31.5 g/L was the protective factor.
Conclusion
EVL has a good therapeutic effect in esophageal variceal rebleeding. Among all the factors analyzed, male sex, a Child-Pugh score of >7.2, and volume of blood in hematemesis before treatment are independent risk factors for early rebleeding after EVL, and an albumin concentration of >31.5 g/L is a protective factor.
Keywords: Liver cirrhosis, Esophageal varices, Esophageal gastric varices, Upper gastrointestinal bleeding, Rebleeding
食管静脉曲张是肝硬化患者常见并发症，在Child-Pugh A级的患者中的发生率为30%，Child-Pugh C级患者中发生率为60%～85%[1,2,3]。未患有食管静脉曲张的肝硬化患者中，每年约5%～10%的患者发生食管静脉曲张，所有患有食管静脉曲张的患者中，每年大约有4%～30%的可由较小直径的食管静脉曲张进展为较大直径的食管静脉曲张[4,5]，从而增加出血的可能。未行治疗的患者，第1年食管静脉曲张破裂出血的发生率为5%～15%[3,6]；第2年的出血率为10%～30%[1]；并且每年大约60%的患者会再次发生出血[7]。食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者死亡的重要原因，食管静脉曲张破裂出血6周病死率，虽然已经有了明显的降低，但目前仍高达15%～30%[6,8,9,10,11,12,13,14]。因此，对食管静脉曲张进行早期治疗十分必要。食管静脉曲张套扎（esophageal varices ligation，EVL）是目前推荐的主要治疗方案之一，如今，已有较多的关于EVL术后早期再出血的危险因素的研究，但是大多数研究为单中心研究，病例较少。而且目前关于EVL术后早期再出血危险因素有各种不同的观点，主要包括：肝功能Child-Pugh分级B或C级，内镜治疗过程中的急性出血，肝静脉压力梯度，门静脉血栓，细菌感染，自发性腹膜炎，食管静脉曲张的严重程度，白蛋白浓度，胃底静脉曲张等[10,15,16,17,18]。因此，我们进行了此次多中心大样本回顾研究，旨在探索肝硬化食管静脉曲张内镜下套扎治疗的疗效以及早期再出血的病因。
资料与方法
一、临床资料
本次多中心大样本回顾性研究选取了山东省内济南军区总医院、济南市千佛山医院、滨州医学院附属医院、东营市中心医院、东营市人民医院、菏泽市立医院、济宁市人民医院、聊城市第一人民医院、临沂市人民医院、滕州市中心人民医院、潍坊市人民医院、潍坊医学院附属医院、沂水县人民医院、沂水县中心医院、沂源县人民医院、诸城市人民医院、枣庄矿业局中心医院共17个二级甲等及其以上级别医院于1999年1月至2015年5月收住院并实施了EVL治疗的患者，并且按照EVL术后1个月内有无再次出血分为有出血组和无出血组。排除标准是：（1）在实施EVL的同时，实施了内镜下食管静脉曲张硬化剂注射治疗（endoscopic injection sclerosis，EIS）；（2）内镜资料丢失；（3）入院资料丢失的；（4）检验资料中凝血酶原时间（PT）、白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil）等缺失；（5）套扎后10 d内出院的患者。最后共筛选出2 531例。分析的内容包括患者的年龄、性别，是否联合胃底静脉曲张黏合剂注射治疗，内镜下曲张静脉的特点，患者入院的情况及各项指征，病因，检验数据（肝功能、生物化学，凝血功能，血常规等指标），Child-Pugh分数及分级，有无再出血，有无死亡等。
二、方法
1．EVL术后早期再出血定义：EVL术后早期再出血为术后24 h～42 d内再次发生活动性出血：包括出血控制后再次有临床意义的活动性出血事件（呕血、黑便或便血；收缩压降低>20 mmHg或心率增加>20次/min；在没有输血的情况下血红蛋白下降>30 g/L）。
2．食管静脉曲张严重程度按Grade分级以及曲张静脉的直径划分，见表1。
表1. 食管静脉曲张分级标准.
| 分度 | EV形态（F） | EV红色征（RC） |
|---|---|---|
| 轻度 | EV呈直线或略有迂曲（F1）D=0.3 cm | 无 |
| 中度 | EV呈F1 D=0.3cm | 有 |
| EV呈蛇形迂曲隆起（F2）D 0.3~0.6 cm | 无 | |
| 重度 | EV呈F2 D 0.3~0.6 cm | 有 |
| EV呈串珠状、结节状、瘤状（F3）D > 0.6 cm | 无或有 |
注：EV：食管静脉曲张；D：食管静脉直径
3．腹水分度：本次研究中，把腹水的量分为两类：无或者少量腹水；中或大量腹水。
4．Child-Pugh分级标准见表2。
表2. 肝硬化患者Child-Pugh分级标准.
| 临床或生物化学指标 | 评分 | |||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | ||
| 肝性脑病分级 | 无 | 1~2 | 3~4 | |
| 腹水 | 无 | 轻度 | 中重度 | |
| 临床或生物化学指标 | 1 | 2 | 3 | |
| 总胆红素（μmol/L) | < 34 | 34~51 | > 51 | |
| 白蛋白（g/L） | > 35 | 28~35 | < 28 | |
| 凝血酶原时间延长（s） | 1~3 | 4~6 | >6 | |
注：分级：A级≤6分；B级7～9分；C级≥10分
5．套扎方法：首先胃镜检查了解曲张静脉的条数，分布，形态及表面有无溃疡、糜烂、红色征等，并检查贲门、胃底、胃体、胃窦等，然后退出内镜，安装好结扎器后再次进镜。选择贲门上2～3 cm处曲张静脉，将结扎器对准曲张静脉进行吸引，尽量避免表面有溃疡、糜烂、明显红色征和血管壁菲薄的曲张静脉，将内镜前端透明帽正面抵住欲套扎的曲张静脉，开启吸引器连续负压吸引，直至内镜下视野呈一片红色，采用密集套扎法或者螺旋套扎法依次套扎。本次研究中套扎的间隔主要看患者的曲张静脉情况，一般来说，第1次套扎和第2次套扎之间的间隔为4周，第2次套扎和第3次套扎之间间隔为2个月，之后为3个月。
6．EVL术后早期再出血判断：本次研究对于再出血的判断主要基于：血压的改变（下降幅度大于15～20 mmHg或者大于10%）；心率增快10次/min；持续性黑便或者突然出现的黑便；贫血的表现以及呕血等。少数患者进行内镜下第2次治疗时确认。
三、统计学方法
采用SPSS22.0软件进行数据分析整理，连续性正态分布的计量资料采用均数±标准差表示。组间各项数据用Pearson χ2检测，各组间均数的比较采用独立t检验或单因素方差分析（one—way ANOVA），等级资料的比较采用秩和检验。危险因素多元分析采用非条件logistic回归统计模型，病因选用二元logistic回归统计模型，再计算各相关危险因素（OR值和OR值的95% CI）。结果以P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
一、一般资料
在本次研究中,收录了2 531例病例，其中EVL术后早期再出血的患者有166例，早期再出血率为6.6%，因再出血而死亡的病例有20例，病死率为12.05%，
在本次研究中，共有男性患者1 771例，占69.9%，平均年龄为（50.06±11.33）岁，女性患者760例，占30.1%，平均年龄为（55.11±11.39）岁，分为出血组与未出血组后，出血组（男性129例，占77.7%，女性37例，占22.3%）与未出血组（男性1 642例，占69.40%；女性723例，占30.60%）相比差异有统计学意义，P=0.024；年龄上出血组（51.55±11.461）岁与未出血组（51.90±11.23）岁比较，P=0.701，差异无统计学意义。
二、患者入院时的基本特征
肝功能分级，出血组Child-Pugh分级（A级63例，占38%，B级88例，占53%，C级15例，占9%）比未出血组（A级1 385例，占58.6%，B级902例，占38.1%；C级78例，占3.3%）相比程度偏重，P=0.000，差异有统计学意义；对于凝血相关因素的分析，结果显示，未出血组[PT（14.99±3.41）s、PTA 68.99%±17.79%]较出血组[PT（16.20±5.53）s、PTA 64.43%±17.54%]较好，P值分别为0.006、0.001。见表3。
表3. 与食管静脉曲张套扎术后早期再出血相关的各项指标的单因素分析.
| 项目 | 无出血组 | 有出血组 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 病因[例（%）] | |||||
| 肝硬化 | 628（26.60） | 42（25.30） | |||
| 乙型肝炎肝硬化 | 1342（56.70） | 95（57.20） | |||
| 丙型肝炎肝硬化 | 35（1.50） | 1（0.60） | |||
| 酒精性肝硬化 | 177（7.50） | 16（9.60） | |||
| 胆汁性肝硬化 | 22（0.90） | 0（0.00） | |||
| 药物性肝硬化 | 14（0.60） | 5（3.00） | |||
| 食管静脉曲张 | 89（3.80） | 4（2.40） | |||
| 自身免疫性肝硬化 | 9（0.40） | 3（1.80） | |||
| 其他 | 46（1.90） | 0（0.00） | |||
| 乙型并丙型肝炎肝硬化 | 3（0.10） | 0（0.00） | 0.003 | ||
| 治疗前呕血次数 | 1.03±1.62 | 1.65±1.864 | 0.000 | ||
| 治疗前呕血[例（%）] | |||||
| 无 | 1226（58.00） | 40（27.80） | |||
| 少量 | 377（17.80） | 44（30.60） | |||
| 中量 | 407（19.20） | 42（29.20） | |||
| 大量 | 105（5.00） | 18（12.50） | 0.000 | ||
| 黑便次数 | 1.67±3.91 | 3.03±5.53 | 0.008 | ||
| 脾切除术[例（%）] | |||||
| 无 | 1777（75.10） | 134（80.70） | |||
| 有 | 558（23.60） | 30（18.10） | |||
| 部分 | 30（1.30） | 2（1.20) | 0.262 | ||
| 脾切除术并分流术[例（%）] | |||||
| 无 | 2351（99.50） | 162（97.60） | |||
| 有 | 12（0.50） | 4（2.40） | 0.003 | ||
| 心脑血管疾病史[例（%）] | |||||
| 无 | 2287（96.70） | 159（95.80） | |||
| 有 | 78（3.30） | 7（4.20） | 0.525 | ||
| 高血压病史[例（%）] | |||||
| 无 | 2198（92.90） | 151（91.00） | |||
| 有 | 167（7.10） | 15（9.00） | 0.341 | ||
| 吸烟史[例（%）] | |||||
| 无 | 1576（66.80） | 112（67.90） | |||
| 有 | 785（33.20） | 53（32.10） | 0.766 | ||
| 饮酒史[例（%）] | |||||
| 无 | 1515（64.10） | 100（60.60） | |||
| 有 | 850（35.90） | 65（39.40） | 0.372 | ||
| 腹壁静脉显露[例（%）] | |||||
| 无 | 1412（96.40） | 107（93.90） | |||
| 有 | 53（3.60） | 7（6.10） | 0.175 | ||
| 肝性脑病[例（%）] | |||||
| 无 | 2341（99.00） | 163（98.20） | |||
| 1~2级 | 23（1.00） | 2（1.20） | |||
| 3~4级 | 1（0.00） | 1（0.60） | 0.044 | ||
| 腹水[例（%）] | |||||
| 无或少量 | 1883（79.60） | 114（68.70） | |||
| 中等或大量 | 482（20.40） | 52（31.30） | 0.001 | ||
| Child-Pugh评分 | 6.59±1.603 | 7.38±1.831 | 0.000 | ||
| Child-Pugh分级[例（%）] | |||||
| A | 1385（58.60） | 63（38.00） | |||
| B | 902（38.10） | 88（53.00） | |||
| C | 78（3.30） | 15（9.00） | 0.000 | ||
| 凝血酶原时间（s） | 14.99±3.41 | 16.20±5.53 | 0.006 | ||
| 凝血酶原活动度（%） | 68.99±17.79 | 64.43±17.54 | 0.001 | ||
| 白蛋白（g/L） | 33.18±6.03 | 30.22±5.91 | 0.000 | ||
| 总胆红素（μmol/L） | 23.06±16.76 | 28.08±24.95 | 0.012 | ||
| 丙氨酸氨基转移酶（U/L) | 36.52±48.97 | 41.64±64.10 | 0.315 | ||
| 天冬氨酸氨基转移酶（U/L） | 46.14±54.30 | 61.83±85.54 | 0.021 | ||
| 碱性磷酸酶（U/L） | 101.00±80.92 | 103.64±81.34 | 0.688 | ||
| γ-谷氨酰转移酶（U/L) | 57.84±82.98 | 73.77±102.94 | 0.053 | ||
| 白细胞计数（×109） | 4.35±3.95 | 5.64±4.21 | 0.000 | ||
| 血红蛋白（g/L) | 87.38±25.52 | 83.48±26.27 | 0.058 | ||
| 血小板计数（×109） | 119.84±106.43 | 115.04±89.40 | 0.510 | ||
三、内镜下的基本特征
内镜下观察到的静脉曲张条数里，无出血组为4.47±1.55，出血组为4.18±1.19，P=0.004；套扎点数，无出血组9.21±3.632较有出血组10.21±3.919套扎点数少，P=0.001。见表4。
表4. 食管静脉曲张套扎术后早期再出血的相关因素分析.
| 项目 | 无出血组 | 有出血组 | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 套扎次数 | 1.60±0.89 | 1.43±0.92 | 0.024 | |
| 静脉曲张程度[例（%）] | 0.084 | |||
| 轻度 | 76（3.20） | 8（4.80） | ||
| 轻-中度 | 160（6.80） | 4（2.40） | ||
| 中度 | 163（6.90） | 11（6.70） | ||
| 中-重度 | 749（31.80） | 45（27.30） | ||
| 重度 | 1191（50.60） | 97（58.80） | ||
| 轻-重度 | 13（0.60） | 0（0.00） | ||
| 套扎点数 | 9.21±3.63 | 10.21±3.92 | 0.001 | |
| 静脉曲张条数 | 4.47±1.55 | 4.18±1.19 | 0.004 | |
| 黏合剂注射[例（%）] | 0.048 | |||
| 无 | 1409（59.60） | 86（51.80） | ||
| 有 | 954（40.40） | 80（48.20） | ||
| 红色征[例（%）] | 0.598 | |||
| 无 | 437（18.80） | 27（17.10） | ||
| 有 | 1890（81.20） | 131（82.90） | ||
四、独立危险因素
采用回归分析后可得出独立危险因素为：性别（P=0.026，OR=1.535，95% CI 1.054～2.236）；Child评分（P=0，OR=2.219，95% CI 1.608～3.061）；治疗前呕血量（P=0）：其中，呕血少量的OR=3.577，95% CI 2.296～5.574，中量OR=3.163，95% CI 2.022～4.947，大量的OR=5.254，95% CI 2.91～9.487；白蛋白（P=0.000，OR=0.407，95% CI 0.294～0.564）。另外还有病因；静脉曲张条数，总胆红素，AST，WBC，胃底静脉曲张黏合剂注射，脾切除合并分流术，肝性脑病，套扎点，第几次套扎，治疗前呕血次数，黑便次数与再出血有关。见表5。
表5. 食管静脉曲张套扎术后早期再出血的独立危险因素.
| 项目 | P值 | OR值 | 95%置信区间 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 下限 | 上限 | ||||
| 性别（男/女） | 0.019 | 1.535 | 1.054 | 2.236 | |
| 白蛋白（> 31.5/< 31.5） | 0.000 | 0.407 | 0.294 | 0.564 | |
| Child-Pugh评分（< 7.2/> 7.2）的比值比 | 0.000 | 2.219 | 1.608 | 3.061 | |
| 治疗前呕血量 | |||||
| 少量 | 0.000 | 3.577 | 2.296 | 5.574 | |
| 中量 | 0.000 | 3.163 | 2.022 | 4.947 | |
| 大量 | 0.000 | 5.254 | 2.91 | 9.487 | |
讨论
肝硬化食管静脉曲张破裂出血是危及患者生命的严重并发症，有较高的病死率以及复发率，因此需要积极的治疗。目前对于食管静脉曲张的主要的治疗方案有内镜治疗和药物治疗。内镜治疗的方法有EVL和EIS[19]。EVL与EIS相比，有相似的控制出血率，且并发症少，严重程度低，治疗后再出血率也低[2,12,20]，因此，目前EVL已经逐渐取代了EIS作为内镜下食管静脉曲张治疗的首选方案。药物治疗主要是指非选择性β受体拮抗剂（NSBBs）,对于出血风险较大的轻度食管静脉曲张，可以优先使用药物治疗，而对于中度-重度的食管静脉曲张，主张使用药物治疗或者EVL治疗均可。目前关于食管静脉曲张药物治疗和EVL治疗之间的比较，有较多的研究认为药物治疗与EVL相比疗效相似，降低病死率方面，两者相比较无明显差异，但是不良反应多，而且人群耐受的程度不一[11,16]。目前，EVL作为第一线治疗方案已被许多文献证明以及Baveno VI指南推荐[21,22]。
在本次研究中，患者早期再出血率为6.6%，略低于文献所报道的EVL早期再出血率[23,24,25]。而病死率与其他研究基本相似。
本研究中对性别与EVL术后早期再出血之间的关系进行分析后，发现男性为EVL术后早期再出血的独立危险因素。Mostafa等[23]发现性别比是再出血的相关危险因素，但并非是独立危险因素，而有的研究的统计结果并未显示出性别比与再出血相关[24,26]。考虑该结果可能与人种、环境、男性较差的生活习惯以及较重的原发疾病有关。
肝硬化食管静脉曲张破裂出血与食管静脉曲张的严重程度，红色征，套扎点数，食管静脉曲张条数有关。而与EVL术后早期再出血之间的关系并不明确。对以上几点进行分析后，发现食管静脉曲张条数与套扎点数为相关危险因素，而食管静脉曲张的严重程度和红色征与再出血关系不大。EVL是通过结扎曲张静脉，使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形成纤维化，达到止血效果。套扎留下的溃疡面需要2～3周才能完全愈合[2]；虽然套扎后形成的溃疡面再出血的可能性极小，但是套扎后形成的溃疡导致出血也是致命的。一篇Meta分析的结果显示，多数研究的EVL套扎点数分布在6～20.9[27]。本次研究套扎点数的分布与其基本相似。Lee等[28]认为增多的套扎点可增多溃疡的产生，从而增加再出血的概率，并且套扎点数是EVL术后早期再出血的独立危险因素。Xu等[24]也认为套扎点数是EVL术后早期再出血的独立危险因素，而且食管静脉曲张的严重程度也是独立危险因素之一，考虑因为更重的静脉曲张需要更多的套扎点数，从而增加了早期再出血的概率。本次研究中，各家医院实施EVL时选用的套扎点数并非完全按照静脉曲张程度，而是相当程度地按照所选用的套扎器械选择套扎点数，但是并未发现EVL术后的早期再出血率以及病死率升高，因此对于套扎点数是否会提高EVL术后的早期再出血率仍然需要进一步的研究。
本研究结果显示红色征与EVL术后早期再出血无明显相关性，但是搜集数据时，由于大多数内镜报告往往只记录了红色征的有无，而并未对红色征进行更详细地分度或说明，因此对于红色征与EVL术后早期再出血之间的关系需要更进一步详细的研究。
目前推荐行多次套扎以消除曲张的静脉，而本次研究的套扎次数仅为（1.58±0.89）次，主要是由于59%患者仅仅套扎了一次。并且本次研究中出血的患者的套扎次数少于未出血患者的，考虑由于我们对于早期再出血的观察时间为1个月，而我们最短治疗的间隔往往也为1个月，因此，该结果提示EVL术后早期出血的患者在前几次治疗中出血的概率更高，其次多次套扎可以使得食管的曲张静脉消失，而对是否早期再出血的患者需要更多的套扎次数，无法得出确切的结论。两次套扎之间间隔为多久，目前也没有统一的结论，大部分研究使用的间期是2～6周[5,29,30]。Yoshida等[31]认为2个月比2周要好；Harewood等[26]发现再出血的患者套扎间期为2周，而未发生再出血的患者的间期平均为5周，分布在3～7周，并且认为超过3周的间期会减少EVL术后再出血的发生，考虑长时间的间期有利于患者的血管、黏膜等恢复，从而增强血管对EVL治疗产生的溃疡的抵抗能力。本次研究的EVL间期均大于3周，并且早期再出血率不高，因此支持文献[25,31]的结论，建议实施EVL的间隔时间至少应大于3周。
部分患者因发生呕血或黑便后方入院，检查后发现为食管静脉曲张破裂出血导致，对于入院前发生出血事件与EVL术后早期再出血的研究分析发现，治疗前呕血次数、黑便次数为EVL术后早期再出血的相关危险因素，而治疗前呕血量还为EVL术后早期再出血的独立危险因素。虽然呕血量的记录有相当大的主观性，而且记录的数据也无法做到完全准确，同时呕血的时间跨度选取的是3个月至入院前，即并未区分是否为急性出血，但是考虑呕血次数，黑便次数也为EVL术后早期再出血的相关危险因素，说明实施EVL治疗前出血的患者有较高术后再出血的可能，而且出血的量越大，次数越多，EVL术后早期再出血的可能性越大。Xu等[24]的研究显示治疗前呕血量是EVL术后早期再出血相关危险因素，但并非是独立危险因素。与我们的研究结果不尽相同。
对于急性出血入院的患者，治疗前是否输血以及输多少血，目前Baveno VI指南推荐的是使血红蛋白（HB）恢复到7～8 g/L[22]。Herrera[21]认为输血量与再出血是相关的，考虑因为过大的液体输入，会导致肝静脉压力梯度（HVPG）的升高，从而导致出血。Krige等[32]支持该项观点，认为单次输入浓缩红细胞量>6U，是导致EVL术后早期再出血的独立危险因素，并建议仅仅输入一半丢失的血液。Castañeda等[33]则认为大量输血会加重出血以及增加病死率。本次研究中，由于大多数单次输血量均不超过3U，因此虽然无法判断单次大量输血是否会加重出血，但提示单次少量输血并不会增加EVL术后早期再出血率。
长期或短期失血均可导致贫血，有的研究[23,24,34]认为低HB或者HB<9 g/L是EVL术后早期再出血的相关危险因素或者独立危险因素，与本次研究结论不同。本次研究中未出血组的患者HB量与EVL术后早期再出血无明显相关性。Lee等[28]认为HB含量与EVL术后再出血无关，与本次研究结果相符。
EVL术后早期再出血不仅仅与曲张静脉以及EVL治疗有关，肝功能也是一项重要的预测因素，许多研究[23,32,34]提示较差的肝功能与EVL术后早期再出血也是相关的，与我们的研究结果基本相同：Child-Pugh评分为独立危险因素，Child-Pugh分级包括其中的各个因素均为相关危险因素，因此对于肝功能较差的患者，应推迟实施EVL术，先行改善肝功能可以减少早期再出血的发生率。本次研究的统计结果显示中-重度腹水的患者的出血率明显高于无或者轻度腹水的患者。Xu等[24]认为中-重度腹水是导致再出血的独立危险因素；而Krige等[32]研究认为重度腹水是预测酒精性肝硬化急性出血患者死亡的的独立危险因素。考虑腹水的产生与过高的HVPG值，较低的白蛋白浓度，较差的血管条件等有关，因此有中-重度腹水的患者即使实施了EVL术，因为患者本身较高的HVPG值，或者较差的肝功能，或者不佳的血管状况，都可以导致再次出血的发生。
白蛋白浓度以31.5 g/L为分界，高于31.5 g/L为EVL术后早期再出血的保护因素。Altamirano等[35]的研究以白蛋白浓度28.5 g/L为分界；Grothaus等[34]的研究以白蛋白浓度35g/L为分界，均表明较高的白蛋白对于行EVL的患者有保护作用。Krige等[32]认为白蛋白浓度<25 g/L为预测早期再出血的相关危险因素。因此，提高患者血中白蛋白浓度对于预防EVL术后早期再出血有一定的意义。
本次研究的缺憾有很多，首先本次研究记录丢失较多，许多患者观察时间过短导致许多病例无法纳入。其次，本次研究选取的患者由于时间跨度大，医院数量多，存在临床数据参考值范围不一致，所使用的套扎器材并不统一，药物治疗方案也不尽相同等特点，因此对于套扎器械，药物治疗并未进行详细的记录；最后，本次研究彩色超声检查结果数据丢失过多，因此，肝脏大小，形态；脾脏大小；门静脉直径、脾门静脉直径与再出血的关系需要进一步研究。
利益冲突
无
作者贡献声明
周嘉宁：实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析；魏志、孙自勤：对文章的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献
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