慢性乙型肝炎病毒感染者启动抗病毒治疗的ALT阈值评价及建议

国内外诊疗指南均将血清丙氨酸转氨酶（ALT）水平作为评估治疗指征的关键指标之一。但是关于启动抗病毒治疗的血清ALT阈值，不同指南之间存在着一定的差异，从ALT＞40U/L到ALT＞80U/L不等。近年来国外一些指南已结合临床研究结果将慢性乙型肝炎启动治疗的ALT阈值修订为男＞30U/L和女＞19U/L，国内也有相关专家对此展开探讨^[1,2,3]。我国庄辉院士在近期的一次会议上率先指出现行40U/L的ALT正常值上限可能被高估了，并指出“将慢性乙型肝炎启动治疗的ALT阈值修订为男＞30U/L、女＞19U/L，可明显减少肝硬化、肝细胞癌（HCC）和肝病相关死亡，有助于实现世界卫生组织提出的到2030年乙型肝炎死亡率下降65%（≤4/10万）的目标”^[1]。我们对此表示赞同。并提出以下几点看法；

一、血清ALT正常值上限本身影响因素多、差异大，且不适合于HBV感染的人群

ALT的正常值上限一般为40U/L，该数据主要来源于“健康”的献血员人群。但是，血清ALT的水平受人种、年龄、性别、疾病、代谢状况、检测技术、统计方法等多种因素的影响，不同研究得出的ALT正常值上限有较大差异。况且要确定ALT“正常值”上限，首先需排除乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）等嗜肝病毒感染，因此从“健康”人群统计出来的ALT“正常值”，本身就不适合于已经“不正常”的慢性HBV感染者。

二、HBV复制水平和免疫状态是决定病情进展的最关键因素

在慢性乙型肝炎的发病机制中，HBV的复制活动和人体针对HBV的免疫应答是肝脏炎症和纤维化发生的最关键因素。研究显示，对慢性HBV感染者，与ALT相比，无论是肝硬化还是HCC的发生，血清HBV DNA都是独立预测因素，是最有力的预测因素，提示ALT正常、无肝硬化、HBV复制活跃者，需要尽早启动抗病毒治疗^[4]。

机体对HBV的免疫状态也有重要影响。我国8600万慢性HBV感染者中，ALT正常（≤40U/L）者约5368万，其中HBeAg阴性约3784万，比例高达占70.5%。HBeAg阴性的慢性HBV感染者，已经历免疫耐受期、免疫清除期，相当一部分存在不同程度的肝脏炎症和纤维化。有研究显示，在HBV相关的HCC中，高达70.8%为HBeAg阴性^[5]，因此对于HBeAg阴性慢性HBV感染者，只要HBV DNA可测，我们建议应启动抗病毒治疗，无需设定ALT阈值。

三、HBV感染合并其他慢性疾病对患者的预后有重要的影响

随着人们生活水平的提高，慢性HBV感染合并代谢疾病如脂肪肝、糖尿病以及其他慢性病如肾病、心脑血管病、自身免疫病、恶性肿瘤等日益增多。有报道慢性HBV感染者中高达38.9%合并有脂肪肝，其ALT水平显著高于未合并脂肪肝者（43.7U/L对比33.9U/L，P＜0.001） ^[6]。慢性HBV感染合并有肾病、心脑血管疾病、肿瘤等慢性病时，如不及时抗病毒治疗，一旦病情进展至肝硬化、HCC，不仅会增加治疗的困难，也会严重影响患者的预后。作者曾遇到1例男性患者，70岁起因冠心病先后在多家医院心血管内科住院治疗，曾行冠脉支架植入，多次查HBsAg阳性、抗-HBe阳性，血清ALT正常，但未做HBV DNA监测和抗病毒治疗。患者在81岁再次住院时，发生了严重的肝硬化失代偿。

综上所述，我们建议：（1）HBeAg阴性患者，或年龄≥ 30岁的HBeAg阳性患者，只要血清HBV DNA可测，均应予抗病毒治疗，无须设定ALT阈值。

（2）年龄＜30岁的HBeAg阳性患者，如合并上述代谢疾病或其他慢性疾病，只要血清HBV DNA可测，均应予抗病毒治疗，无须设定ALT阈值。如未合并上述代谢相关疾病或其他慢性疾病，ALT的阈值可参考国外一些指南的意见设为男性＞30U/L、女性＞19U/L。为临床使用方便起见，我们更建议将我国启动抗HBV治疗的ALT阈值暂定为男性30U/L、女性20U/L，并期待未来有更多的基于中国人群的流行病学调查和临床研究对此展开进一步论证。

利益冲突

作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明

赵克开：撰备文章；汪军、王德扬：审核、修改