河北省居民非酒精性脂肪性肝病的认知调查与分析

Abstract

Objective

To investigate the knowledge of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) among medical staff and general population in Hebei Province, China, understand the degree of awareness of NAFLD among residents, standardize the diagnosis and treatment of NAFLD,improve the correct awareness of NAFLD among general population, promote the establishment of a reasonable lifestyle, and scientifically and effectively control the incidence and mortality rates of NAFLD.

Methods

The investigation was performed in 30 hospitals and neighboring schools and communities in Hebei Province, and a questionnaire survey on the knowledge of NAFLD was performed for 1300 medical workers and 2000 persons from the general population.Epi Data3.1 software was used to input data, and SPSS21.0 was used for statistical analysis. The chi-square test was used for comparison of rates between groups.

Results

Of all medical staff, 39.0% knew that liver biopsy was the gold standard for the diagnosis of NAFLD; 63.7% thought liver biopsy had the highest diagnostic value, followed by liver ultrasound (61.0%) and liver CT (48.1%); only 1.2% thought improvement of insulin resistance was the preferred treatment for NAFLD. Among 486 medical workers who had participated in the diagnosis and treatment of NAFLD, only 1.2% thought that the patients had good compliance. Of all persons from the general population, 15.2% thought NAFLD was infectious and 58.6% thought NAFLD might progress to liver cirrhosis or liver cancer. Of all respondents with body mass index≥28 kg/m², 17.8% did not know that he/she had obesity, and as high as 55.8% were obese or did not control body weight within the past 1 year. Of all NAFLD patients, 50.5% were complicated by hyperlipidemia, 18.5% were complicated by diabetes, and 29.5% were complicated by hypertension; 43.0% had not received standardized treatment, and among the other 57.0% respondents who received treatment, 79.0% were given non-drug treatment such as reasonable diet and physical exercise. In NAFLD patients who were not improved after treatment, the major cause of failure was that they were not able to stick to healthy living habits. Most NAFLD patients were willing to obtain the knowledge of disease through television, website, and newspaper.

Conclusion

Medical staff do not have enough awareness of NAFLD, and some of them cannot perform standardized diagnosis and treatment of NAFLD with reference to clinical guidelines. Therefore, the education on NAFLD should be enhanced for medical staff to guide them to perform accurate screening, diagnosis, evaluation, and treatment of NAFLD. The general population has low awareness of NAFLD and NAFLD patients have poor treatment compliance, which are important causes of increased incidence rate of NAFLD and disease progression. The general population should be educated about NAFLD to help them establish a reasonable lifestyle.

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（non-alcoholic simple fatty liver, NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）^[1]。在我国，近些年来，其发病率随着经济的发展、人民生活水平的提高而逐年上升，相关流行病学资料显示，我国的香港、上海、北京等地区成人NAFLD患病率高达27.3%～38.2%^[2，3，4]。同时更多数据表明NAFLD患者的预期寿命缩短，死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病和肝硬化^[1]。因此对NAFLD及时并规范的诊治，控制病情进展的形势刻不容缓。国外的研究表明，医务人员对于NAFLD的诊治存在低认知，这一状况阻碍指南在临床实践中应用^[5]，是导致NAFLD临床低诊治率的重要因素之一。除专业医务人员外，非医务人员对于NAFLD的低认知也是影响NAFLD规范诊治的关键^[6]。提高医务人员及普通人群对NAFLD的认知，可以指导临床医师做出准确的筛查、诊断、评估和治疗，并促使普通人群建立合理的生活方式。因此，本研究即基于上述研究现状与目的，以问卷调查的方式调查我国河北地区居民对NAFLD的认知度，规范医务人员对于NAFLD的诊治，提升普通人群对NAFLD的正确认知，以促使其建立合理的生活方式，继而科学、有效地控制NAFLD的发病率及病死率。

资料与方法

1.研究对象：于2014年6月至2015年2月选取河北省11座城市，每座城市选取1家三级医院，1家二级医院以及2家一级医院，合计共44家医院。随机抽取30家医院作为调查现场，每家医院调查按10%的比例抽取医务人员，共1300名研究对象入组。另从上述医院选择来自门诊、病房的患者以及周边学校和社区居民作为普通人群的调查对象，共2000名研究对象入组。

2.间卷内容：医务人员的调查问卷包含2部分内容：（1）医务人员的基本资料：包括年龄、性别、学历、职业等；（2）医务人员对NAFLD基础知识、诊断标准、治疗原则及防治策略的认知情况。普通人群的调查包含3部分：（1）普通人群的基本资料：包括年龄、性别、学历、职业、身高、体质量等；（2）普通人群的生活方式以及对NAFLD的基础知识的认知情况；（3）NAFLD患者的治疗及管理情况。问题以单选题和多选题的形式进行问答。

3.统计学方法：调查数据采用Epi Data3.1软件进行录入，应用SPSS21.0软件对数据进行统计分析。所得结果主要进行频数分布、百分率、均数±标准差等描述性分析；应用x²检验进行分析进行率的差异比较。

结果

一、医务人员的调查结果

1.问卷的发放与回收情况：医务人员的调查问卷共发放1300份，回收问卷1176份，回收率为90%，其中有效问卷共1004份，有效率为85%。

2.基本资料：受访者的一般资料见表1，医务人员的平均年龄为36.5岁（20～76岁），男女比例为1:2.1，以综合医院受访者为主，所占比例达81.2%。职业以医生及护士为主体。学科主要包括内科及外科，其中内科涵盖消化科、感染/肝病科、内分泌科、心血管科等，外科主要涉及普通外科、骨科、肝胆外科等。

表1. 医务人员的基本资料.

项目	年龄（岁）	性别		文化程度				医院性质				医院等级			职业				学科					内科各专业
		男	女	中专	大专	本科	研究生	综合医院	专科医院	中医类医院	社区/乡镇医院	三级医院	二级医院	一级医院	医生	护士	技师	其他	内科	外科	妇科	儿科	辅助科室	消化	感染/肝病	心血管	内分泌	呼吸	神经	其他内科
对象（人）	36.5±10.3	324	680	30	277	480	217	815	103	33	53	646	307	51	557	417	15	15	665	228	63	20	28	118	144	118	96	59	57	73
比例（%）		32.3	67.7	3.0	27.6	47.8	21.6	81.2	10.2	3.3	5.3	64.3	30.6	5.1	55.5	41.5	1.5	1.5	66.2	22.7	6.3	2.0	2.8	17.7	21.7	17.7	14.4	8.9	8.6	11.0

3.基础知识认知：90.6%的受访者认为NAFLD是一种与生活方式相关的疾病，84.3%的受访者认为NAFLD会进展为肝硬化、肝癌，但仅有40.0%能正确认知NAFLD的临床分期。此外，认为NAFLD与糖尿病、高血压病及冠心病相关的人群在全部的受访者中所占比例分别为88.2%、76.4%和57.9%。

4.诊断认知：59.8%的受访者认为NAFLD患者转氨酶升高就可以诊断为NASH。在NAFLD筛查技术方面，74.3%的受访者认为筛查NAFLD最简便的方法为超声，19.0%则认为是肝功能。仅39.0%的受访者认为肝活组织病理学检查（肝活检）为诊断NAFLD的金标准。肝活检（63.7%）、超声（61.0%）及CT（48.1%）检查被受访者认为对肝纤维化的诊断最具参考价值。

5.治疗认知：认为NAFLD需要治疗的受访者比例达87.2%，关于对NAFLD首要治疗目标的认知，选择复常肝功能、控制体质量的受访者比例分别为46.1%和34.4%，选择改善胰岛素抵抗的受访者仅为1.2%。在诊治过NAFLD的486名医务人员中，45.3%认为NAFLD患者治疗依从性差或很差，49.8%认为NAFLD患者的依从性一般，仅有1.2%的受访者认为其依从性良好。

6.获取知识途径：96.5%的受访者认为有必要提高关于自身的NAFLD相关知识。教科书、业务学习及学术会议为受访者获取NAFLD知识的主要途径，所占比例依次为63.0%、61.1%、51.2%。报纸（76.9%）、电视（76.2%）及网络（75.9%）健康讲座（75.2%）是受访者认为进行NAFLD健康教育最有效的途径。

二、普通人群的调查结果

1.问卷的发放与回收情况：普通人群的调查问卷共发放2000份，回收问卷1815份，回收率为91%，其中有效问卷共1470份，有效率81%，包括200名NAFLD及1270例非NAFLD人群。

2.基本资料：受访者的一般资料见表2，受访者的平均年龄为40.1岁（18～82岁），男女比例为1:0.74，以非体力劳动者为主，所占比例达84.4%，学历主要为大专及大学学历，所占比例为71.0%。受访者主要来源于门诊及院外居民。200例NAFLD患者的平均病程为5年。

表2. 普通人群的基本资料.

组别	年龄（岁）	性别		文化程度						职业								工作性质		身高（m）	体质量（kg）	腰围（cm）	体质量指数（kg/m 2）
		男	女	小学及以下	初中	高中/中专	大专	大学	研究生	事业单位人员	工矿企业工人	农民	商业服务人员	学生	待业人员	离退休人员	其他	体力劳动者	非体力劳动者
普通人群（人）	40.1±13.5	846	624	40	137	200	519	524	50	456	108	103	330	72	65	146	190	229	1241	1.69±0.74	67.71±11.39	81.97±9.26	23.68±3.21
NAFLD患者（例）	45.2±13.6	149	51	5	22	39	74	52	8	52	15	8	40	2	10	49	24	23	177	1.70±0.75	78.02±11.09	91.07±8.70	26.98±3.21

3.相关知识的认知：15.2%的受访者认为NAFLD具有传染性，58.6%的受访者认为NAFLD会进展为肝硬化或肝癌。受访者认为与NAFLD发病关系最为密切的疾病依次为高血压病、糖尿病、冠心病，比例依次为46.0%、43.9%、31.4%。

4.NAFLD的伴发病：按照我国卫生与计划生育委员会所制定的肥胖标准，体质指数≥28kg/m²定义为肥胖^[7]。本次调查中，肥胖人群共129名，分别占全部人群及NAFLD患者的8.8%、34.5%。多数肥胖受访者对自身患肥胖知情，但17.8%却并不知情。在过去1年中未控制体质量的肥胖受访者比例达55.8%，而这一比例在NAFLD患者中则为49.3%。此外，受访者患高脂血症、糖尿病、高血压病的比例依次为15.9%、7.2%、13.3%。而NAFLD患者合并上述伴发病的比例明显高于非NAFLD的受访者，结果差异具有统计学意义，见表3。

表3. 代谢危险因素在普通人群中的患病率.

代谢危险因素	NAFLD（%）	非NAFLD（%）	P值
高脂血症	50.5	10.4	<0.01
糖尿病	18.5	5.4	<0.01
高血压	29.5	10.8	<0.01
肥胖	34.5	4.7	<0.01

注：NAFLD：非酒精性脂肪性肝病

5.NAFLD的诊治：在200例NAFLD患者中，83.5%通过体检发现。关于NAFLD患者自身的治疗方案，43.0%的受访者并未接受过规范治疗，其中3/4认为其不需要治疗。在未进行治疗的NAFLD患者中，92.3%曾感到乏力、上腹部胀痛或隐痛等不适，27.7%有过肝功能异常，合并肥胖、高脂血症、高血压病等伴发病的比例依次为32.3%、40.0%、27.7%，另有15.4%的患者曾被医生告知其有肝纤维化或肝硬化的倾向。其余57.0%接受治疗的患者中，79.0%采用合理饮食及体育锻炼等非药物治疗，14.0%采用药物治疗，剩余7.0%进行非药物及药物的联合治疗。关于NAFLD患者治疗的转归，56.1%病情得到好转，14.9%未见好转，29.0%则对自身病情是否好转并不知情。我们对病情未见好转的患者进行进一步调查分析，发现主要原因是未能坚持良好的生活习惯，比例高达88.2%。

6.随访与管理：67.0%的NAFLD患者被医生建议定期到医院检查。多数受访者（75.0%）选择随访时间为1年。80.5%的NAFLD患者认为有必要提高自己的NAFLD相关知识和自我管理技能，而电视（52.5%）、网络（45.5%）、报纸（43.0%）为最受欢迎的获取NAFLD相关健康知识的途径。

讨论

1.医务人员对NAFLD的认知不足：在针对医务人员的调查中，认为NAFLD与糖尿病、高血压病及冠心病关系密切的受访者比例均超过了半数，表明多数医务人员认识到NAFLD是一种代谢性疾病。但60.0%的受访者不能准确回答NAFLD的临床分期，这意味着3/5的医务人员缺乏对NAFLD的发病进程的认识。

经肝活检行肝脏病理检查可明确肝脏的炎症、脂肪变性及纤维化程度，是诊断NAFLD的“金标准”，但仅有39.0%的受访者知晓。这反应了部分医务人员忽视了肝活检的重要性，在诊断NAFLD的过程中，肝活检的应用受到限制。Fibro Scan作为基于肝脏的瞬时弹性成像技术，已被证实可以通过肝硬度值的检测对肝纤维化进行评估^[8]。无创肝纤维化血清诊断模型，如天冬氨酸氨基转移酶和血小板比率指数（aspartate aminotransferase- to-platelet ratio index, APRI）由于其仅需检测两个血清学指标，操作简便，可较为准确地反映肝纤维化程度^[9]，在临床得到了一定的推广。但Fibro Scan、无创肝纤维化血清诊断模型等新兴诊断技术仅被少数受访者认同。这表明医务人员在诊断肝纤维化时过于重视肝脏超声及CT检查，却忽视了瞬时弹性成像、血清诊断模型等无创诊断方法对于肝纤维化的诊断价值。因此，除了推广肝脏病理在临床上的应用外，目前还亟需开展无创诊断技术提高NAFLD相关肝纤维化的诊断率。

“二次打击”学说为NAFLD发病的机制^[1]。但仅有1.2%的受访者同意此观点。因此，医务人员需要加强对胰岛素抵抗的认识，重视胰岛素抵抗在NAFLD发病机制中的地位，在此基础上制定正确的治疗方案。

2.普通人群对NAFLD存在低认知：NAFLD作为代谢性疾病，仍有15.2%的受访者误认为其具有传染性。这种错误的认知势必会给患者与家庭、社会带来不必要的压力。像慢性乙型肝炎一样，NAFLD也是一个动态发展的过程，从NAFLD逐步进展为肝硬化，最后到HCC。本次调查中，只有58.6%的人认为NAFLD会发展为肝硬化或肝癌，这就意味着有超过40%的受访者对NAFLD的危害重视不够。

3.代谢综合征的潜在风险：肥胖为NAFLD发生、发展的危险因素，亦与NAFLD相关的HCC关系密切^[10]。有效地控制体质量可以控制NAFLD的进展。我们的研究结果显示部分受访者对肥胖的定义不清楚，且多数受访者并没有意识到肥胖的危害。因此，提高居民对于肥胖的定义及其危害的认知水平，并及时控制体质量，可有效预防及控制NAFLD的发生、发展。在非NAFLD的人群中，21.4%的受访者存在至少一种NAFLD相关危险因素，如肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症，这就意味着，超过1/5的人群潜在患NAFLD的风险，或已经患有NAFLD而自己却不知情，此类人群需及时干预本身NAFLD相关的危险因素，预防NAFLD的发生。

4.NAFLD患者治疗疗效及依从性差：本次调查中，NAFLD患者主要采取包括控制饮食及体育锻炼的非药物治疗。未接受过规范治疗的患者比例达43.0%，其中3/4的患者认为不需要治疗，但实际上，在这部分人群中，92.3%曾有不适症状，27.7%曾有肝功能异常，另有15.4%曾被医生告知有肝纤维化或肝硬化的倾向，此外，合并肥胖、高脂血症、高血压病等伴发症的比例分别为32.3%、40%、27.7%。因此，这表明我国目前有相当一部分本应接受治疗的患者，由于其对于疾病缺乏认识，从而未采取有效的治疗，最终可能导致病情的进展。对于接受NAFLD治疗的患者，14.9%病情未见好转，主要原因是未能坚持良好的生活习惯，这也提示部分NAFLD患者依从性差。关于NAFLD患者的依从性差的特点，也可以在对医务人员的调查中得到证实，在诊治过NAFLD的医务人员中，仅有1.2%认为其依从性好。因此，NAFLD患者本身依从性差，不能全力配合治疗，是NAFLD不断进展的原因之一。提高患者的依从性是治疗方案顺利进行的重要保障。

5.优化NAFLD的管理：NAFLD作为一种代谢性的疾病，与代谢综合征密切相关，其涉及包括了肝脏、内分泌、心血管等诸多领域，目前需建立多学科合作对NAFLD进行优化管理，这也得到了超过95%的医务人员的的认同。对于NAFLD患者的调查中，超过4/5的患者是通过体检发现的，因此，非肝病专科医师，应将发现的NAFLD患者及时转诊至肝病专科或与肝病专科医师进行沟通交流，从而使得NAFLD患者得到最优的诊治。

6.提高居民对NAFLD认知水平：调查显示医务人员及NAFLD患者均希望提高NAFLD相关知识。报纸、电视及健康讲座被医务人员认为是进行健康教育最有效的途径，对于NAFLD患者而言，最受欢迎的获取健康知识的途径依次为电视、网络、报纸。因此，可以通过上述途径，提高医务人员的NAFLD认知水平，指导其对NAFLD患者做出准确的筛查、诊断、评估和治疗。同时对NAFLD患者进行NAFLD相关知识的宣教，增强其对于NAFLD的认识和自我管理水平。

7.总结：上述研究表明，医务工作者及普通人群，都对NAFLD的认知存在着明显不足。医务人员对NAFLD诊治的低认知，普通人群对于代谢综合征的潜在风险认识不足，以及NAFLD患者治疗依从性不佳等诸多原因制约指南在临床的应用，是NAFLD的发病率升高及疾病不断进展的原因之一。积极提高医务人员及普通人群对于NAFLD的认知，可以提高疾病的诊治率，降低NAFLD的发病率和病死率。

利益冲突

无

作者贡献声明

梁乾飞：酝酿和设计实验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析；王亚东：分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导；赵彩彦：酝酿和设计实验，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献