2016年肝癌基础与临床研究进展

Abstract

Hepatocellular carcinoma (HCC) is still one of common malignant cancers worldwide, with increasing incidence and mortality rates. Early diagnosis and effective treatment for HCC remain to be explored. This article introduces the research advances in the early specific diagnosis and effective therapies for HCC in 2016, such as molecular markers in the specific diagnosis and targeted therapy for HCC, main therapeutic regimens, robot-assisted liver resection, and no-touch radiofrequency ablation.

一、肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）特异分子标志物的诊断应用及靶向治疗

HCC发生的病因除公认的乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）慢性持续性感染、黄曲霉素及化学致癌物摄入外，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）相关HCC正在持续增加。相关因素致使抗癌基因失活或胚胎期某些癌基因重新复活、癌基因或癌相关基因激活、共同作用诱发正常肝细胞经启动、演变等发生恶性转化^[1]。HCC起病隐匿，早期诊断率低，临床确诊时已中晚期，多数丧失根治性切除机会；即使早期发现HCC，以手术切除局部病灶，但术后复发率高，预后极差等；综合治疗虽包括血管栓塞、射频、放射治疗、化疗和生物治疗等，但癌细胞多药耐药产生及肿瘤微环境缺氧诱发肿瘤新血管生成等，使治疗效果有限^[2]。针对HCC诊断特异标志筛选及靶向干预已取得进展。

1.特异新标志物与HCC诊断：已有的临床及基础研究资料显示，HCC为多基因变异伴随DNA甲基化改变、微小RNA（miRNAs）、长链非编码RNA（long non-coding RNA, LncRNA）、信号通路关键分子表达及免疫应答等异常的恶性肿瘤^[3]。HCC相关miRNAs、1nc RNA和液体活组织检查（循环DNA、肿瘤细胞及外泌体）研究取得较大进展，因HCC发病机制极其复杂，涉及表达谱异常，需大规模包括病因及进展期miRNAs的动态表达规律等研究，才能筛选出特异性HCC早期诊断标志物^[4]。

（1）癌组织及循环血miRNAs：由22～24个核苷酸组成且广泛存在的非编码miRNAs，在转录后可调节相关基因表达，其功能包括参与胚胎发育、细胞增殖与分化和细胞凋亡等过程，在干细胞分化、新血管生成、癌细胞浸润与转移过程中发挥作用。超过1 000多种miRNAs有助于HCC筛查或诊断、监测、治疗和预后评估^[5]。miRNAs可分为致癌性和抑癌性miRNAs，前者在HCC中高表达，其功能类似于癌基因，如miR-155、miR-221、miR-222、miR-21和miR-106a过表达，促进癌细胞侵袭与转移、加速细胞周期及抗凋亡；后者在正常肝组织中高表达，其功能类似于抑癌基因，如miR-122、miR-126和miR-375等。miR-122沉默可评估NAFLD癌变风险^[6]；miR-21等为HCC诊断潜在标志物^[1]。

尽管已有大量miRNAs用于HCC诊断的报道，但结果差异颇大，且对肿瘤具广谱性，特异诊断HCC不易。在HBV相关HCC患者血中，miR-490-3p、miR-155-5p、miR-210-3、pmiR-24-3p和miR-335-5p表达明显异常；如miR-24-3p的异常表达，明显与HCC的血管浸润相关，与血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）浓度联合分析诊断HCC阳性率可提高至83.4%。对48对HCC与癌周配对组织中miRNAs丰度比较分析，结果提示仅miR-10b、miR-182、miR-183、miR-21和miR-452共5种miRNAs上调，而28种miRNAs下调；依总数33种miRNAs谱区分HCC与非癌组织，其灵敏度为91.7%，特异度为100%，阴性预测值为92.3%，阳性预测值为100%，判别准确率为95.8%，错判率为4.1%；同样，以33种miRNAs谱对302例非配对HCC与非癌组织进行鉴定，其灵敏度为99.0%，特异度为97.9%，阳性预测值为99.7%，阴性预测值为94.0%，判别准确率为98.5%，错判率仅为1.5%^[7]。该miRNAs谱的临床应用有待证实。

（2）LncRNA表达改变：约占80%的LncRNA为200～100k nt的RNA分子，位于细胞质或细胞核内，由RNA聚合酶Ⅱ转录，与编码蛋白的信使RNA（mRNA）不同，LncRNA不具备典型的启始密码子、启动子保守区、开放阅读框及终止密码子，不具编码蛋白功能，或仅能编码100个氨基酸多肽，广泛参与HCC发生、进展过程，机制极其复杂。已发现的LncRNAs分两类：促癌LncRNA和抑癌LncRNA，它们共同参与细胞增殖和分化的调节，在正常肝中处于平衡状态^[8]；前者表达增加，对HCC进展起促进作用，与内皮细胞间质转化、增殖、转移等密切相关^[9]；后者表达减少则抑癌作用逐步变小，与患者预后等密切相关^[10]。对HBV、HCV和丁型肝炎病毒（HDV）相关HCC LncRNAs差异表达分析，鉴定出癌与癌周组织明显差异的新LncRNAs，如肝炎病毒感染特异的LncRNAs：HBV相关HCC的PCAT-29、HCV相关HCC的aHIF和PAR5、HDV相关HCC的则为Y3，而BC017743、BC043430和LINC01152在癌组织共表达，提示1nc RNAs在HCC发展过程中起主要作用^[8]。这仍有待大样本的临床研究证实。

（3）液体活组织检查技术：液体活组织检查（liquid biospy）主要包括循环DNA、肿瘤细胞及外泌体检测，通过分析血、尿或唾液等标本中游离循环肿瘤细胞（circulating tumor cells, CTC）、循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）、小分子RNA及LncRNA等辅助诊断HCC^[11]。与活组织检查相比，具有创伤小、可重复、均化异质性、实时判断疗效、动态观察HCC发展而个性化指导用药等优点^[12]。CTC研究已发展100多年，从癌细胞遗落信息或死亡残骸中探寻变异密码，正成为HCC诊断的前沿热点。所捕获游离核酸反映患者信息，蕴藏广阔诊断应用前景，然而目前该技术尚未发挥实质性作用。

（4）信号通路关键分子Wnt3a：除常规HCC特异性AFP（HS-AFP或AFP-L3）、异常凝血酶原、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（glypican-3，GPC-3）和HCC特异性γ-谷氨酰转移酶（HS-GGT）等单独或联合诊断HCC外，新发现的Wnt3a是极有应用前景的新标志物，基因定位于17q21，为Wnt通路关键信号分子，于胚胎早期激活促进细胞增殖和分化；成人肝组织Wnt3a失活或低表达。以组织芯片、免疫组织化学及特异性抗体检测到癌及癌周Wnt3a，定位于胞质和细胞膜，癌组阳性率高达96.3%，癌周组仅46.3%，与分化、伴肝硬化、HBV感染和TNM分期均显著相关，高表达者5年生存率明显降低，为HCC预后独立预测因素^[13]。HCC组血Wnt3a约是肝硬化组的4.0倍、慢性肝炎组的9.2倍、健康对照组的26.7倍；其表达水平与肝硬化、HBV感染、分化程度、TNM分期和肝外转移等明显相关；如以800ng/L为上限诊断HCC的灵敏度为92.5%、特异度为94.3%、准确度为93.2%、阳性预测值为96.1%和阴性预测值为89.3%；受试者工作特征曲线下面积为0.99，高于AFP的0.71，提示Wnt通路关键信号分子Wnt3a表达与HCC进展相关，为特异诊断和预后的标志物^[14]。

（5）新分子标志物应用前景：上述敏感标志物在HCC预防、诊断和治疗中具有前景，但miRNA、CTC和ctDNA的临床应用，亟待解决的问题较多，如miRNAs检测创伤小、可重复，但差异大，非人内参照可比性差，样本需统一；LncRNA命名混乱，其机制和下游靶基因待阐明，肝LncRNA缺证据，沉默模型LncRNA靶向治疗缺临床数据；CTC和ctDNA驱动基因检测均存在挑战，特异度好但灵敏度仅70%，ctDNA侧重于变异且参与信号通路、启动子调控等，尚无通用方法用于任何阶段或HCC筛查或找出有效靶点^[15]。新发现的Wnt信号通路关键分子Wnt3a表达与HCC进展相关，为特异诊断和预后标志物，仍有待大样本验证，液体活组织检查技术是未来方向^[16]。

2.癌胚性分子与靶向干预：HCC特异或HCC相关性抗原，如某些关键信号分子、生长因子及其受体或癌基因等均可为治疗的理想靶点，癌胚性抗原所介导的分子具有高度靶向特异性，在治疗中可能具有良好应用前景。

（1）HBx抗原与免疫治疗：对HBV基因型（A、B、C、D、E、F、G和H）的研究结果提示在我国HCC患者以HBV的C型和B型为主；C型占3/4（74.5％），尤其C2亚型比B型更易致癌，且术后易复发，值得重视^[17]。HBV感染的相关HCC中，发现癌细胞基因组19q12、2q32.2和22q12为HBx蛋白的高亲和整合位点，HBx可调节胞内基因、结合转录因子、激活相关通路与启动子，诱发肝细胞发生恶性转化^[18]。以持续表达HBx抗原的HCC细胞制备裸鼠人HCC移植瘤模型，HBx抗原单克隆抗体治疗后HCC组织特异性聚集，瘤体明显缩小，且呈剂量依赖性，瘤内坏死、出血。

（2）癌胚性GPC-3与免疫治疗：GPC-3氨基末端在A358和S359间被切开而获得分泌型信号蛋白。胎肝GPC-3高表达，正常肝组织无表达，HCC高表达，胚胎性GPC-3是HCC诊断和预后的特异标志物^[19]。抗GPC-3单克隆抗体（GC33）诱导GPC-3阳性HCC细胞产生明显抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用，对HCC移植瘤具有明显抑制作用。以RNA干扰技术沉默GPC-3，可显著抑制癌细胞增殖和侵袭，瘤体衰减；GC33治疗HCC可抑制其增殖，使癌细胞AFP表达水平下降，如与索拉菲尼联用则抑制效果增强；树突状细胞经GPC-3转染修饰，可激活T淋巴细胞并介导免疫反应，诱发高特异细胞毒性并抑制癌细胞增殖；以pEF-hGPC3质粒转染树突状细胞刺激效应细胞，可溶解癌细胞；以无GPI锚定区的突变GPC-3载体转染癌细胞，可经Wnt信号通路，显著抑制癌细胞增殖，这是具有开发应用价值的治疗工具^[20]。

（3）靶向胰岛素样生长因子-Ⅰ受体（insulin-like growthfactor-Ⅰ receptor, IGF-IR）：IGF-IR过表达促进细胞有丝分裂、转化及抗凋亡，参与肝细胞恶变过程，IGF-IR抗体与化疗药物联合应用可增加疗效。IgG型单克隆抗体（IMC-A12）抑制IGF-IR和其下游信号，可减弱细胞增殖，而有近50%患者发生高血糖症的不良反应。BIIB022为缺Fc段功能的IGF-IR单克隆抗体，抑制其与IGF-Ⅱ结合且不诱发高血糖，与索拉菲尼联合应用增强效果；单克隆抗体AVE1642与吉非替尼联合应用，可协同抑制细胞周期和AKT磷酸化^[21]。以酪氨酸激酶抑制剂、单克隆抗体、小干扰RNA靶向IGF-IR为HCC治疗研究新热点，干预IGF-IR信号面临一些问题，如药物毒性和转化效率等。加入外源性miR-122靶向IGF-IR基因，抑制信号转导，抑制癌细胞增殖及血管内皮细胞生成，加入索拉菲尼时促细胞凋亡更明显；可特异抑制IGF-IR基因转录的小干扰RNA，体内、外研究结果均证实对HCC治疗具明显效果^[22]。

（4）靶向分泌型聚集素（secretory clusterin，sCLU）：定位于8号染色体（8p21-p12）的CLU为单拷贝基因，含9个外显子和8个内含子，编码核聚集素（nuclear clusterin，nCLU）和分泌型聚集素（secretory clusterin, sCLU）两个亚型，其中sCLU为其主要基因产物，肝sCLU低表达，癌组织过表达与癌细胞增殖、侵袭、转移和耐药相关；sCLU过表达可激活Akt磷酸化，并增加HCC细胞对奥沙利铂（oxaliplatin,OXA）的耐药性，经sCLU shRNA转染抑制耐OXA的HCC细胞sCLU表达，显示OXA可抑制HCC细胞生存和增加其凋亡。同样sCLU shRNA转染耐吉西他滨的HCC细胞，抑制sCLU可作为HCC化疗新的突破点。沉默sCLU表达以减少HCC细胞的侵袭力，推测CLU为HCC新靶向药物。两个亚型间转化及比例对HCC进展、转移影响的机制仍需研究，但CLU有望成为HCC新分子标志物及靶向治疗位点^[23]。

二、HCC主要治疗方案进展

1.早期HCC的根治性治疗：包括我国在内，终末期肝病模型（MELD）是确定肝病患者接受肝移植优先性的依据。在2016年初，美国器官获取和移植网络/器官资源共享网络更新了MELD评分的计算方式，将患者的血清钠水平纳入了新的评分系统，被称为MELD-Na。MELD-Na是在原有MELD评分[MELD(i)]基础上进一步计算，计算公式是：MELD-Na=MELD(i)+1.32×(137-Na)-[0.033×MELD(i)×(137-Na)]；如果血清钠低于125 mmol/L，则被设定为125；如果高于137mmol/L则被设定为137^[24]。

根据美国和欧洲肝病学会指南，伴血管侵犯的HCC患者已属晚期，不适合接受手术等根治性治疗手段。但这观念一直受到包括日本在内的亚太地区学者的质疑。来自日本的一项回顾性研究结果提示，部分伴有门静脉癌栓的患者接受手术治疗仍然有意义^[25]：6 474例合并门静脉癌栓的患者纳入了该研究，其中2 093例接受了肝切除手术，4 381例接受其他治疗，经过匹配分析，肝切除组的中位生存时间较长（2.41年与1.38年，P＜0.01）；进一步分析显示，对于癌栓累及门静脉主干的患者，手术切除相对其他治疗没有额外的益处。换句话说，除非癌栓已经侵犯了门静脉主干，否则还应该积极争取手术。

2.中期HCC的经肝动脉化疗栓塞（简称介入）治疗：介入治疗是中期HCC的标准治疗方式，对于这部分患者，进一步提高介入的疗效是研究的热点。在一项单中心的随机对照研究中，与传统的介入方式相比，使用阿霉素洗脱微球未显示出优势^[26]：该研究对比了使用普通微球或阿霉素（150mg）洗脱的微球进行栓塞的安全性和疗效，结果显示，两组之间的不良反应和疗效均没有明显差别。主要终点方面，两组的客观缓解率分别为5.9%和6.0%；次要终点方面，包括无进展生存期（progression-free survival, PFS；6.2个月与2.8个月，P=0.11）和总体生存期（overall survival, OS；19.6个月与20.8个月，P=0.64）都没有明显差别。此外，在介入基础上加用贝伐单克隆抗体亦不能提高疗效，反而可能带来更多不良反应。

索拉菲尼是晚期HCC患者的标准药物治疗，将其适应证扩大至中期HCC，与介入联合应用，不能进一步提高介入的疗效。在SPACE研究中已经得到了这一结论^[27]：这是一项全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期临床研究，中国大陆也有两个中心参与。介入治疗使用阿霉素洗脱的微球，入组患者为中期的多发HCC患者，这些患者无大血管癌栓或肝外转移。一共募集了307例患者，按照1:1的比例随机接受索拉菲尼+介入治疗或安慰剂+介入治疗。主要终点方面：两组患者的中位肿瘤进展时间（time to progression，TTP）差异无统计学意义（169d与166d，P=0.072）；次要终点方面：肿瘤进展至大血管癌栓或肝内转移时间差异无统计学意义（P=0.076），两组间总体生存时间亦无差异（HR=0.898，P=0.295）。这提示将索拉菲尼的适应证扩展至中期HCC基本无望。

将碳酸氢钠用于HCC介入治疗的回顾性分析和随机对照研究两个部分结果均提示，碳酸氢钠可显著提高介入治疗的疗效，但因病例数较少、疗效评价非盲性等方法学的原因，还需要等待后续研究及其他中心研究的验证^[28]。

3.晚期HCC的治疗：目前，索拉菲尼是晚期HCC的标准治疗手段。新开发的HCC治疗药物只能从3个方面找机会：（1）成为索拉菲尼耐药后的二线治疗；（2）与索拉菲尼的联合用药，以进一步提高后者的疗效；（3）与索拉菲尼争夺一线治疗地位。

瑞戈菲尼（regorafenib）在晚期HCC的二线治疗研究（RESORCE）中获得了阳性结果^[29]：21个国家的152个中心参与了这项研究，包括中国大陆的多家单位，入组患者均接受过索拉菲尼治疗，但出现了肿瘤进展。共募集了843例患者，按照2:1的比例接受瑞戈菲尼160mg/d一次口服或者接受安慰剂治疗，用药3周，停药1周。主要研究终点方面，瑞戈菲尼显著改善患者OS（10.6个月与7.8个月，HR=0.63，P＜0.01）；瑞戈菲尼对中位OS延长与索拉菲尼相似。次要终点方面，瑞戈菲尼显著延长PFS（3.1个月与1.5个月）和肿瘤TTP（3.2个月与1.5个月），提高客观缓解率（11%与4%）和疾病控制率（65%与36%）。在这项研究中，瑞戈菲尼组有2例患者获得了完全缓解，以后应该有望出现：晚期肝癌患者在接受治疗后肿瘤分期下降，获得根治性手术机会。此外，瑞戈菲尼的治疗耐受性似乎不错，近一半的患者接受了全量的治疗而没有减量。

有会议报道精氨酸降解酶作为二线治疗未获得阳性结果；程序性死亡-1抑制剂nvolumab的剂量爬坡研究和队列扩展研究结果显示，肿瘤组织程序性死亡配体-1的表达与治疗反应无相关性。尽管GPC-3特异性地表达在HCC细胞表面，而临床前研究结果显示，使用单克隆抗体靶向GPC-3可引发抗体依赖的细胞毒性反应。但将GPC-3抗体作为晚期HCC的二线治疗，却疗效不佳^[30]：在一项募集了185例晚期HCC患者的Ⅱ期临床试验中，与对照组相比，GPC-3抗体Codrituzumab既没有延长PFS（2.6个月与1.5个月，HR=0.87），也没有延长OS（8.7个月与10.0个月，HR=0.82）。

Dovitinib未能成功争夺到一线治疗地位。尽管有多项基础研究结果显示，成纤维细胞生长因子通路的激活可能是诱导HCC逃避抗血管生成治疗的一个关键机制。而Dovitinib不仅覆盖了索拉菲尼的主要靶点，还覆盖了成纤维细胞生长因子受体。在一项随机对照的Ⅱ期临床试验中，Dovitinib与索拉菲尼进行了头对头的比较^[31]：募集了165例患者，在首要终点方面，两组患者OS相似（8.0个月与8.4个月，HR=1.27,95%CI：0.90～1.79）；次要终点方面，肿瘤进展时间也相似（4.1个月与4.1个月，HR=1.42,95%CI：0.98～2.08）。尽管Dovitinib的治疗耐受性没输给索拉菲尼，但是疗效并不优于索拉菲尼，于是就没有进一步研究的必要了。有望跟索拉菲尼争夺一线治疗地位的可能还得靠免疫检查点抑制剂。

联合用药方面，一项多中心随机对照的Ⅱ期临床研究结果显示，在索拉菲尼基础上加用顺铂的肝动脉灌注化疗，可以进一步提高疗效^[32]：共募集了108例患者，联合用药可以延长OS和TTP，提高缓解率。阿霉素全身化疗则不能给索拉菲尼增加疗效。在一项多中心的随机对照的Ⅱ期临床试验中，在索拉菲尼基础上加用依维莫司亦未能提高索拉菲尼的疗效^[33]。

4.术后辅助治疗：尽管HCC根治性治疗术后的复发率超过50%，但缺少一种公认有效的辅助治疗方案。日本学者开展了一项单中心的随机对照研究，结果显示美洛昔康既不能延长生存期，也不能减少复发率。HCC肝移植术后抗肿瘤复发治疗处于困境。雷帕霉素兼具抗排斥反应和抗肿瘤作用，也广泛用于肝移植术后抗排斥反应治疗。在一项Ⅲ期临床研究中，雷帕霉素显示出一定的抗肿瘤复发作用：尽管它未能降低手术5年后的复发率，但是却可以显著改善手术3～5年内的OS和无复发生存期，在亚组分析中，对复发低危险患者的抗复发作用更好^[34]。

5.争议：2016年最具争议性的话题就是，对丙型肝炎相关HCC患者，使用直接抗病毒药物（direct-acting antiviral drugs, DAA）抗病毒治疗会不会提高术后早期复发率。Reig等^[35]报道在4个中心共58例接受DAA抗病毒治疗的丙型肝炎相关HCC患者，他们术后的中位随访时间5.7个月，3例死亡，16例复发，复发率高达27.6%。该项回顾性研究的科学性受到了Torres等^[36]的严重质疑，包括：纳入患者的异质性太强；暴露于DAA时间过短；HCC术后随访间隙太长；缺少有效的对照组患者。尽管一项澳大利亚的回顾性研究也注意到DAA可能会增加HCC发病率^[37]；但法国的3项前瞻性队列研究的数据否认了这个质疑^[38]。DAA的使用并没有增加HCC的复发率（包括接受肝切除和肝移植的患者）。全口服方案的DAA治疗是近年来慢性丙型肝炎治疗的重大突破，对新生事物的追捧和质疑都需要慎重。

三、机器人辅助肝脏切除术（robot-assisted liver resection，RALR）在肝癌外科治疗中的应用

随着精准肝脏切除理念在肝癌外科治疗中的不断深入，达芬奇机器人辅助手术系统（the da Vinci robotics platform）应运而生^[39]。由于其在三维景深视野、精准手术操作、提高术者舒适度等多方面的优越性，RALR在肝癌的外科治疗中逐渐得到广泛应用^[40]。

1.适应证及手术操作：与开腹手术和传统腹腔镜手术相似，RALR的适应证同样包括肝脏良性和恶性肿瘤，其中良性肿瘤主要包括血管瘤、局灶性结节性增生、肝腺瘤和肝内胆管结石，恶性肿瘤主要是HCC、结直肠转移癌和其他恶性病变。RALR的禁忌证包括任何开腹手术的禁忌证，以及气腹不耐受和侵及大血管或者需要血管重建的病变^[41]。

除此之外，基于其独特优势，机器人辅助手术系统将腹腔镜肝切除术的适应证进一步扩大，其最佳适应证是在狭小深在的空间需要进行精细的解剖、内镜下缝合以及显微吻合手术操作的疾病^[42]。对于传统腹腔镜难以进行的肝脏后上叶和肝门部解剖操作，以及流出道控制和血管缝合，机器人都可以完美地实现。因此，一直以来被视为腹腔镜相对禁忌证的肝门部胆管癌根治术，也可以在机器人辅助下顺利开展。另外，由于手术视野的充分暴露和操作技术的进步，机器人辅助手术适用于恶性度更高的肿瘤。同时，可切除的肿瘤体积也显著增大，传统腹腔镜手术切除肿瘤的上限是5cm，而机器人辅助手术已经实现了对＞5cm的肿瘤进行半肝切除，在大多数病例中，肿瘤体积的上限一般为5～6cm^{[40, 43]}。

RALR的术式主要有肝脏大部切除和小部切除，最为常见的是肝脏楔形切除或肝段切除，其次是右半肝切除、左外叶切除和双肝段切除。半肝切除的手术指征为：肿瘤直径＜6cm，未合并肝硬化或肝硬化Child-Pugh A级，美国麻醉医师学会分级＜3^[44]。对于肝门部胆管癌根治术，可行机器人手术系统下的Roux-en-Y胆肠吻合术，机器人辅助手术系统精确的离断及缝合操作在肝门部胆管癌的根治术中发挥了举足轻重的作用^[45]。

2.安全性及可行性：一项外科新技术所带来的创新性和突破性，只有在保证安全性、可行性和有效性的前提之下，才能凸显其优势和价值。目前，有文献报道机器人中转开腹率总计约为5.59%，最常见的原因是术中出血和肿瘤边缘不清；另外，还包括粘连严重、肝门结构显露不清、进展困难、切除平面过长、肥胖、肝周韧带游离困难、恶性高热等^{[39, 44, 46]}。

RALR总体并发症发生率与传统腹腔镜手术的无明显差异，其中最常见的并发症是腹水和胆汁瘘，其次为胸腔积液和伤口感染；目前，尚罕见围术期死亡病例的报道。关于肿瘤结局和长期生存率，RALR和传统腹腔镜手术的肿瘤切缘阴性率和复发率也无明显差异^{[39, 44, 47]}。

RALR除了在手术时间和手术费用方面较传统腹腔镜手术更长、更多外，在其他短期和长期手术结果方面均无明显差异。而且随着机器人辅助手术系统的不断发展，出血量、手术时间、住院时间已较之前有了显著降低和缩短。这在一定程度上保证了RALR的可行性、安全性和有效性。另外，由于RALR具有更高的手术灵敏度和精确度，同时缩短了学习曲线，这使它在理论上具有比传统腹腔镜手术更高的安全性^[39]。

3.弊端：机器人手术系统也不可避免地存在一些缺陷。首先，缺乏触觉回馈使术者的操作受到限制，尽管3D成像可在一定程度上通过视觉进行补偿，但灵敏度仍会受到影响。另外，机器人设备机身笨重，而且位置一旦固定就难以随意移动，再加上过长的手术时间，这些都使得RALR的开展受到了限制^[40，^48]。

同时，机器人手术系统的应用对助手提出了很高的要求。助手既要能在很小的空间内进行准确吸引、牵拉、更换器械等操作，又要有控制手术台上突发事件及时中转开腹手术的能力。这在很大程度上加重了助手的手术负担，也使主刀医师对于整台手术的全局控制力减弱，很有可能增加手术的风险^{[40, 49]}。除此之外，目前限制其在世界范围内推广的主要原因在于其高昂的手术费，这源自于高昂的设备购置、保养以及一次性耗材的支出^{[40, 43]}。

4.展望：任何科学技术的存在都具有两面性。随着微创外科越来越深入的发展，RALR在目前的肝癌外科治疗中仍有广泛应用，其独特的优势是开腹手术和传统腹腔镜手术难以取代的。但由于它自身的缺陷和许多现实问题的阻碍，机器人辅助手术系统的发展近年来正面临严峻考验^{[40, 50]}。

RALR在肝癌外科治疗中的进展是一条漫长而曲折的道路，既需要从根本上扭转其弊端，又不能不顾实际操之过急。但是我们有理由相信，随着技术的进步，一定能弥补其缺陷，使其优势真正起到革命性的作用，在更多患者身上得到推广应用。

四、No-touch射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）治疗小肝癌

随着影像学诊断水平不断发展以及肝病患者的肝癌筛查意识逐年增强，小肝癌诊断率逐年提高。现阶段，肝癌微创治疗的重要性日益突出，其中经典射频消融（classic-RFA，C-RFA）作为治愈性手段的潜质正在日益凸显，已经成为继肝移植术和肝切除术之后的又一个治愈性治疗方式。但近年来国际上许多研究均提示C-RFA后肝癌复发率较高（高于肝切除术），这可能与其加速肿瘤细胞的微小转移或肿瘤干细胞的播散有关^[51]。No-touch RFA是近年提出的治疗小肝癌的最新、有效的术式，凭借术后低复发率的优势，已成为国际上射频消融研究的热点领域^[52]。

1.No-touch RFA的发展过程：由于在临床的实际应用中，C-RFA术后5年的复发率很高，其可能原因包括：C-RFA治疗过程中高温高压，促进肿瘤沿微小血管转移或直接导致肿瘤干细胞入血播散；无法保证足够的消融安全边缘而导致复发。2013年，双极射频系统开始在日本广泛应用于肝癌治疗；2014年，有学者报道No-touch钳式消融技术治疗小肝癌模型动物，探讨射频针布针规律，认为射频针摆放的针距在20mm范围以内，No-touch钳式消融技术对肝表面肿瘤有明确的治疗效果；另一学者也报道了1例在腹腔镜辅助下的No-touch RFA，认为No-touch RFA适于治疗小肝癌，尤其突出于肝脏表面的小肝癌，建议把No-touch RFA技术推广于肝癌的临床治疗实践中。随后有报道对两组符合米兰标准的小肝癌在肝移植术前分别进行No-touch RFA（29例）和单针C-RFA（30例），进行较为详细的临床病理学研究，其结果显示No-touch RFA组完全消融率为83.7%（26/29），远高于单针C-RFA的46.7%（14/30），认为C-RFA从肿瘤中心向周边离心消融，无法保证足够的消融安全边缘，而No-touch RFA通过从肿瘤周边到肿瘤中心的向心消融方式，不仅确保充足的消融安全边缘，而且明显提高病理性的完全消融率。

2.No-touch RFA的操作过程：No-touch RFA与C-RFA的治疗途径一样，包括三种：（1）超声（或CT等）引导下经皮No-touch RFA；（2）开腹手术中No-touch RFA；（3）腹腔镜下No-touch RFA。目前应用最广泛的是超声引导下经皮No-touch RFA，主要步骤如下：（1）术前行影像定位，选择最佳治疗体位及进针路径，进针路径须经过部分肝组织，避开大血管、胆管及重要脏器，标记好穿刺点；（2）根据超声探查病灶的结果决定使用的射频穿刺电极数量；（3）超声引导下将射频电极针穿刺进入病灶旁无瘤区（沿肿瘤边缘5mm）；（4）根据肿瘤大小及术中超声扫描实时监控情况决定治疗次数，为确保肿瘤消融治疗效果，消融范围应包括肿瘤及瘤周0.5～1.0cm肝组织，以获取安全的消融边缘；（5）射频治疗完成后根据肿瘤消融时超声显示的一过性高回声区、CT显示的低密度区来评估肿瘤损毁大概范围。确认消融区达到预消融范围后撤出射频电极针，同时行针道消融，并行影像检查确认有无出血、气胸等并发症。与C-RFA一样，大多数患者在术后24h即可出院，或进入门诊接受治疗。

3.No-touch RFA的适应证和禁忌证：近年来，国际上对No-touch RFA逐渐重视，我们认为No-touch RFA的适应证和禁忌证目前还应在摸索阶段，主要基于以下考虑：（1）国际上对肝癌No-touch RFA治疗的研究仍缺少多中心的前瞻性随机对照研究；（2）国内目前除第三军医大学西南医院外尚鲜有其他医院启动或开展此项医疗技术，安全性仍需要进一步验证；（3）No-touch RFA降低射频术后复发率的机制仍未完全明了。

4.No-touch RFA的临床疗效：Hocquelet等^[53]认为采用No-touch RFA对原发性肝癌患者进行治疗时，其疗效会直接受到肿瘤直径、是否靠近大血管以及射频方式的影响。Seror等^[54]经过中位数为40.5个月的随访发现，No-touch RFA术后3、5年的局部肿瘤无进展生存率和总体肿瘤无进展生存率分别为96%、94%和52%、32%，No-touch RFA治疗疗效优于C-RFA，但也提出No-touch RFA的并发症主要有胸腔积液（血胸）和肝衰竭，其发生率可能要比C-RFA高。而Kawamura等^[55]则认为相较于C-RFA，No-touch RFA无瘤生存率更高，临床疗效更好，且并发症的发生率（肝衰竭等）并不高，因此，推荐小肝癌的治疗选择No-touch RFA。

5.总结：未来No-touch RFA应重视从技术层面进一步发展：（1）深入研究双极和多极射频系统，选择最合适的射频针、最佳进针角度及各针摆放位置等，在最大程度上保证No-touch RFA治疗肝癌的安全性和有效性；（2）通过术前镇痛、胆道炎症治疗等途径减少No-touch RFA相关的并发症，积极尝试在人工胸腹水的建立及辅助下进行高危部位的No-touch RFA；（3）重视各种术前影像学检查，比如用普美显磁共振指导更全面系统的No-touch RFA^[56]；（4）结合其他多种肝癌治疗方法，为肝癌患者制定科学合理的个性化综合治疗方案。

综上，No-touch RFA在原发性肝癌临床治疗方面的应用价值潜力巨大，只要合理掌握其适应证和禁忌证，更利于患者获得较长的无瘤生存期。由于国内临床病例数不多，患者常合并乙型肝炎肝硬化，且随访时间尚短，故对No-touch RFA治疗小肝癌的中、长期疗效和生存率的影响还需进一步观察和研究。

利益冲突

无

作者贡献声明

董志珍、姚登福：负责肝癌特异分子标志物诊断应用及靶向治疗的撰写；朱小东、孙惠川：负责HCC主要治疗方案进展的撰写；李照、毛雨鸽、朱继业：负责机器人辅助肝脏切除术在肝癌外科治疗中应用的撰写；柴跃龙、马宽生：负责No-touch射频消融术治疗小肝癌的撰写