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. 2026 Jan 26;79:e20240481. doi: 10.1590/0034-7167-2024-0481
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Advanced Access in the Family Health Strategy: progress or setback for the nursing team?

Acceso Avanzado en la Estrategia de Salud de la Familia: ¿avance o retroceso para el equipo de enfermería?

Isabela Oliveira Almeida I, Débora de Souza Santos I, Dalvani Marques I, Eliete Maria Silva I, Paula Cristina Pereira da Costa I, Fernanda Mota Rocha I, Giovanne Bento Paulino I
PMCID: PMC12844541  PMID: 41615142

ABSTRACT

Objectives:

to analyze the implementation of the Advanced Access method in a Family Health Unit from the perspective of the team’s healthcare professionals.

Methods:

qualitative research, using participant observation techniques and semi-structured interviews, carried out with 19 members of the multidisciplinary team of a Basic Health Unit in the countryside of São Paulo from February 2019 to March 2020.

Results:

the results indicate satisfaction and greater problem-solving, but with compromised longitudinality and comprehensiveness of care due to deficit in team size, population size, and care for chronic patients. The categories of analysis found were “The context of Advanced Access in the access dimensions” and “Nursing as a power for the Advanced Access model”.

Conclusions:

the implementation of Advanced Access and its success must consider the history and context of Primary Health Care in each unit and in municipal policy.

Descriptors: Primary Health Care, Health Services Accessibility, Workflow, Nursing, Team, Qualitative Research.

INTRODUCTION

The prioritization of Primary Health Care (PHC) in Brazil occurred based on the expansion of the Family Health Strategy (FHS) and the approval of the Brazilian National Primary Care Policy, through Ordinance 648 of March 28, 2006, issued by the Ministry of Health and updated by Ordinances 2,715/MO/MoH of November 17, 2011 and 2,436 of 2017. It focuses on the implementation and reaffirmation of the Brazilian Health System (In Portuguese, Sistema Único de Saúde - SUS) fundamental principles, such as universality, equity, and comprehensiveness, as well as its organizational principles, such as regionalization and hierarchization, decentralization and single command, and popular participation. Thus, it seeks to guarantee health as a right of every citizen, without exception, considering each individual’s distinct and specific in a singular, comprehensive, and socioculturally contextualized manner(1-3).

The most traditional access method for providing healthcare services, which characterizes PHC as the gateway to the care network, is based on a welcoming approach with qualified listening, which prioritizes emergency cases through risk stratification based on flow and care protocols. After this stratification, urgent patients are directed to the necessary care, and non-urgent requests are directed to same-day scheduling, scheduled for a future date, or referred to another care facility(4). The population’s needs, considering their specificities, must be met by spontaneous demands and scheduled agendas so that reception is characterized as a strategy for expanding access to PHC, as well as the extension of service hours, the incorporation of digital tools and the diversity of forms of access(4).

The Advanced Access (AA) model emerged as a reconstruction of the scheduling system of a saturated PHC in northeastern California in 1990(4), and has been implemented in other health facilities in different countries since then. The AA model is based on the principle of “doing today’s work, today”, seeking to balance patient demand with healthcare provision by their referring provider. This means that incoming patients will have their problem resolved on the same day they seek care, whether their case is urgent, routine, or preventative(5).

Therefore, only prenatal and well-child visits, for instance, are scheduled in advance and held on days with less frequent visits. Appointments should last approximately 15 to 20 minutes to avoid overloading the service and long waiting lists(6,7). According to the AA logic, waiting lines for a scheduled appointment are abolished, as waiting time will be reduced to “today”, which also addresses absenteeism. According to authors studying AA implementation in Brazil, for it to be effective, the service offered must continue to follow the Brazilian National Primary Care Policy and SUS principles. Consultations should focus on comprehensiveness, not limited to complaint-based management(6).

Although scarce, there are already studies in Canada and in southeastern Brazil that show a higher score in the quality of healthcare services that use AA as a model, a factor related to greater agility of care and greater adaptation to users’ needs(8,9). The model’s implementation in Brazil is recent, and has occurred without adequate preparation or awareness among teams due to the lack of national references for the model. There are records of implementation using guidance booklets without adequate in-depth discussion about access and reception(10,11).

Given the relevance of investigating the contributions, limitations, and challenges of AA in the Brazilian PHC context, a study that describes the implementation process in a practical manner is necessary.

OBJECTIVES

To analyze the implementation of the AA method in a pilot Family Health Unit (FHU) from Family Health team healthcare professionals’ perspective.

METHODS

Ethical aspects

Since this is research involving human beings, it was necessary for this study to be assessed by the Universidade Estadual de Campinas Research Ethics Committee and the Municipal Health Department of Campinas, in order to confirm compliance with ethical principles, in accordance with Resolution 466 of the Brazilian National Health Council published in 2012(12).

Theoretical-methodological framework

The research was based on the health access theoretical framework described by Giovanella and Fleury (1996), considering access as a central category for analyzing the interrelationships between users and healthcare services, using specific dimensions that describe the adequacy between users and the healthcare system in the research setting. To better understand the AA model and its functioning, as well as to analyze the model in the context of the studied unit, the framework proposed by Murray and Tantau (2000) was used.

Study design

This is research originating from a master’s dissertation(13). This is a qualitative study, considering that it involves human relationships, workers’ perspective, care structuring, and patient access to healthcare services. This approach aims for a scientific investigation focused on the subjective nature of the object analyzed, considering all individual experiences and particularities, in which language in various forms of expression becomes the material for analysis(14). The research met the items recommended by the Standards for Reporting Qualitative Research(15).

Methodological procedures

Study setting

The research setting was a pilot FHU in AA implementation, a component of the basic health network of the municipality of Campinas, a city located in the countryside of the state of São Paulo that has approximately 1,200,000 inhabitants and 66 Basic Health Units divided into five districts(16). The Health Center (HC) in question has a population of 9,387 people (2020) in its coverage area, seven neighborhoods and approximately 150 sites. It is a population mostly in the adult and young adult age range (5,603)(16). Its area belonged to another HC until mid-2000, when it was implemented.

Its coverage area has rural characteristics with urban sprawl. There is a significant social contrast within the territory, where vulnerable social conditions coexist with high-end condominiums. Most of the population lacks access to sewage treatment, and there are few bus routes. The current headquarters is rented and adapted, with inadequate infrastructure and insufficient rooms.

Data source

All members of the FHU team participated in the study (as of March 2020), totaling 19 participants: the FHU coordinator; two nurses; a family health physician; a pediatrician; a psychologist; four nursing technicians; three nursing assistants; five community health workers; and a pharmacy technician. Of the 19 participants, only one was male. Their ages ranged from 32 to 66 years; ten participants identified as white; eight participants identified as having black/brown skin color; and one participant identified as having yellow skin color. The inclusion criterion was being a member of the unit’s health team.

Data collection and organization

Participant observation and semi-structured interviews were used as data collection techniques. The researcher was immersed in the daily life of the studied setting as a master’s student. “Participant observation” allows for interaction between the researcher, the subjects observed, and the context in which they live(17). To record the observations, a field diary was used to take notes on the behavior of the individuals involved, formal and informal conversations, the interlocutors’ statements regarding the points investigated, and the researcher’s personal impressions, which were essential for data collection and analysis(18).

In participant observation, a researcher visited the FHU for 72 days, from February 2019 to March 2020, staying an average of three hours daily. During this time, she recorded staff’s and patients’ behaviors and feelings; observed the waiting room and the flow of patients within the unit; conducted conversations with staff members; and observed meetings. Documents and reports were also analyzed as participant observation components, especially those containing staff information about AA implementation, such as meeting minutes and staff agendas.

Semi-structured interviews aimed to investigate characteristics, perceptions, and feelings about the AA model and the unit’s operations. They were conducted in person at the unit with team members involved in the implementation process. The trigger question used was: what are the main changes observed in the HC after AA implementation? The interviews lasted an average of ten minutes and were recorded and transcribed verbatim by the researcher. To ensure participants’ anonymity, they were identified by the initial of the word “team”, the letter “T”, followed by Arabic numerals, according to the order in which the interviews were conducted.

The collected data is stored through cloud computing in the form of photos, scans, written records, audios, and transcripts.

Data analysis

To analyze the empirical material, the hermeneutic-dialectical method, applied in health studies, designed by Minayo, was used(19). Hermeneutics and dialectics constitute “two paths through which the current debate on the question of method develops in a sphere that transcends the fragmentation of scientific procedures in general”(20).

First, field data were organized by mapping recording transcription, rereading the material, and organizing reports and participant observation data. After rereading the material, the data were classified to identify what was relevant and, from there, develop specific categories. The first category, “The context of Advanced Access in the access dimensions”, was developed by relating the challenges and potential of AA to the access dimensions addressed by Giovanella and Fleury(19). The second category, “Nursing as a power for the Advanced Access model”, was developed based on collected data that identified nursing as a strategic factor in the success of the implemented model. In the final analysis, connections were made between the collected data and the theoretical frameworks.

RESULTS

The context of Advanced Access in the access dimensions

Due to the population’s characteristics, spontaneous demand has always been high. However, although the team constantly adapted its schedule to improve care provision, it prioritized the programmatic schedule over spontaneous demands. However, most patient complaints were acute, often work-related, reflecting the fact that the population is 50% young adults.

After realizing that the unit’s schedule did not meet the population’s needs, the team began discussing new scheduling alternatives to improve care and flow at the unit.

In March 2018, a resident returned to the unit after completing an internship in Florianópolis, Santa Catarina, where he had experience with AA at a unit very similar to the one he was studying. After studying the facility’s work and schedule, articles, and documents related to AA, the resident brought the suggestion to a staff meeting. It was a scheduling method that fit the unit’s needs, relieving the burden on the reception team and physicians, and directly involving nurses in care delivery.

The team spent several months studying, discussing, and adapting the AA proposal. The transition period was difficult and laborious, due to the need to balance the existing schedule with the spontaneous and free demand.

They say it was a very stressful, very difficult period […] when we read AA literature, this transition period is always difficult and laborious, but it is necessary to clear the agenda and start AA. (T3)

There were many discussions in team meetings about AA, its flow and operation, as well as the challenges and difficulties the team encountered during the process. After AA was implemented in 2018, the team reports that more and more people are seeking the unit. Spontaneous demand has increased, a consequence of the loss of health insurance plans and the migration of families to the region in search of opportunities. Inversely proportional to the growth in demand is the shortage in the number of professionals on the health team, which has fallen significantly. The HC had only one team.

Right now, I can say HC is experiencing the worst crisis we’ve ever experienced in terms of staff. A very small team right now […]. We work from the perspective of a Family Health Program, but we don’t do a Family Health Program because we have a team to assist 9,000 people. (T6)

The schedule operates with 60% of appointments open to spontaneous demand and 40% scheduled appointments. The unit’s sole physician’s schedule is a maximum of two prospective months, but due to patient volume, she often has to take a slot reserved for spontaneous demand for a scheduled patient.

Another factor contributing to the high demand for the unit is its distance from other healthcare services, as the unit is located 14 km from the nearest hospital and 23 km from the main emergency room. The population’s socioeconomic status and the scarcity of public transportation in the region make access to other services difficult.

The unit’s Local Health Council has shown itself willing to question neglect and delays, and demand improvements to the service, and is aware that it must organize and fight for its rights.

Staff members’ opinions on the AA model are diverse and divided. Some consider AA to be an appropriate model for the HC population and report that patients leave the unit satisfied with having their issues resolved on the same day.

For the HC population, who seek out and greatly need the service, it’s the only service in the region, so people turn to it for everything. So, at this point, with this population, I don’t see how a closed schedule could be better. (T3)

Others, however, argue that AA is not the right model and that patients dislike the wait. Observations revealed the length of time patients spend in the waiting room awaiting appointments.

Patients complain a lot. They don’t like it, they like making appointments, coming […] they have to stay here all morning. Sometimes they waste the whole morning to be seen at noon, an hour in the afternoon, sometimes even until they come back, so they don’t like it. And neither do we. (T8)

Different workers’ perceptions coincide on the main problem of AA for the team: the lack of HR, which causes an imbalance in the supply/demand relationship.

Advanced Access is very good for patients. It would be great for us too, but if we had a more complete team, because it removes barriers to care. However, for it to be seamless, we would need HR, and we don’t. (T1)

Among the negative aspects highlighted was the workload, resulting from an imbalance in demand and supply. Resolution was also a key point of discussion, with differing opinions. The constantly crowded waiting room and frequent return patients were among the points of contention.

For some team members, the limited time available to care for that individual is limited to a complaint-and-management consultation, addressing only patients’ acute problem. This leads to a reflection frequently observed in the observations and interviews: what used to be a HC now feels more like an Emergency Room (ER).

The demand is so high, it will become an ER, access will not be advanced enough to look at the whole, it will only look at that little thing […]. (T7)

Other officials, however, disagree with this view.

The team’s relationship with AA needs to improve. People think the AA will turn the HC into an ER, and it isn’t. We know the person we’re seeing. They’ll always come back to me; I’m their primary care physician; they’ll never be discharged. (T3)

Another common concern is the care of patients with chronic diseases. In primary care, the idea is for patients to seek care whenever they want, so care for these patients may not be comprehensive, long-term, or follow-up, which undermines the long-term nature of care, an essential attribute from a PHC perspective.

I think patients are becoming too scattered, especially chronic patients, diabetics, hypertensive patients. I think it’s getting loose, I don’t know. It’s good that it provides resolution at that moment. The patient leaves feeling happy, but they left, I don’t know […] and what about their return? (Nursing technician, 38 years old)

Given these perceptions, the team itself conducted a survey of 700 patient records at the hospital during weekly meetings to characterize the population, identifying approximately 200 patients with hypertension and diabetes. After an assessment, the team found that 80% of these chronic patients had seen a physician within the 12-month period, a rate considered positive for the hospital’s reality.

Nursing as a power for the Advanced Access model

With AA implementation, the work process has not changed significantly for nursing technicians and assistants. The main difference is the elimination of appointment scheduling, which previously was done by them once a month.

At AA, technicians and assistants triage patients who arrive at the unit and are seen on the same day, referring them for medical or nursing consultations, or providing specific guidance. Along with community health workers, these are the team members who have the most direct contact with patients, frequently listening to their opinions on the model.

With AA implementation and the overload of the unit’s few physicians, the work process of the unit’s sole nurse was also discussed in team meetings and interviews. It was suggested that the nurse participate in the screening performed by technicians, which would enrich the process and speed up patient care flow.

Nurses have the technical capacity to assess, listen to the issue, and resolve many issues. Now, nursing technicians don’t. Of course, we provide qualified listening, but we can’t resolve the issue alone. A nurse would need to be present; qualified listening would need to be done with nurses. (T2)

Thus, nursing work’s potential and ability to competently perform various functions that would benefit AA in the unit also came into focus. However, a high patient demand would also end up overwhelming nurses, and the population’s culture also influenced their work process.

Most people don’t like [the AA] because they come hoping to see a physician, and then the physician’s openings run out, so the patient ends up seeing a nurse, and they don’t like it. They don’t like it, they want to see a physician, because they have that culture. (T7)

DISCUSSION

The context of Advanced Access in the access dimensions

Access to health is defined as the timely use of services in order to meet users’ needs(21). In order to support the understanding of access as a way of approaching healthcare services and matching users’ and care system’ needs, specific dimensions that are interrelated were described, with access as the central category of analysis: economic; technical; political; and symbolic(21,22).

According to Giovanella and Fleury, the relationship between supply and demand is one of the access dimensions analysis, called the economic dimension, which has as its main basis the relationship between healthcare services that are offered and the population’s health needs, called the supply/demand relationship, which must be balanced through the creation of government policies(21,23). According to FHS, the Basic Health Unit (BHU) must be located in the territory in which it operates, with a population of up to 12,000 inhabitants. Each multidisciplinary team must be responsible for a maximum of 3,000 inhabitants so that the supply/demand ratio is balanced(24). Taking this framework into account, the supply/demand ratio of the studied HC is markedly disproportionate. Two more complete Family Health teams would be needed to cover the population size of the assigned territory.

A study conducted with 127 clinics in Canada that use AA as an access model shows that, among the main strategies adopted to balance supply and demand are identifying demand patterns, providing additional consultations to clear backlogs and varying consultation modalities (mainly by telephone)(25).

As professionals point out, the lack of human resources contributes to the imbalance between limited supply, high demand, and fragmented care, hindering comprehensive care provision and guarantee. Comprehensive care, as enshrined in the SUS, ensures that consultations focus on the individual and are not based on a complaint-based approach(2). Daily practices of the supply/demand relationship must therefore be based on the comprehensiveness paradigm(22).

Regionalization is also a factor that aims to provide more effective healthcare in units with different care profiles organized hierarchically(26). This organization, established in a health microregion, guarantees the population a variety of actions and services that could not be offered otherwise. This is addressed in the technical dimension of access analysis(21,24), which encompasses the planning and organization of a healthcare service network. This dimension is compromised in the context of the HC due to its distance from other healthcare services and the difficulties the population faces in accessing the facility.

According to the political dimension of access, community participation is extremely important. Based on the logic of health awareness, health must be achieved through individual and collective action, as it is a citizen’s right. Furthermore, building access must happen through citizen participation and social control. A well-positioned and active local health council can have a positive influence on access to the unit. Action must also be based on the population’s understanding of the social determinants of the health-disease process and the factors that define the social organization of health practices(22,24). During team meetings, the importance of the local council’s participation in implementing AA was emphasized, with members expressing their views on its positive and negative aspects and the necessary changes to improve public access to the new model.

The contradictions present in the health team’s statements regarding AA are in accordance with the symbolic access dimension, in which social subjects, collectively determined by their representations, are formed by historical subjects, who are initially collective subjects(21). Each subject, in its collective dimension, has a material and spiritual reality that is related to the production of ideas, representations and consciousness(24,26). This dimension also highlights the importance of the team becoming familiar with AA and its theoretical framework, since a lack of knowledge can generate doubts and influence the model implementation and functioning(6). When implementing the model in Canadian units, strategies used were folders, practical courses and simulations, in addition to group discussions and the provision of books and references(25). Some of the statements and issues raised in the interviews could be resolved with a more in-depth theoretical approach. A study conducted during AA implementation in a primary care unit in the city of São Paulo highlighted the team’s lack of knowledge about the model as a hindrance to its implementation. Interviewees reported difficulty implementing some of the innovations proposed by the team due to a lack of understanding of the model(27).

Nursing as a power for the Advanced Access model

The nursing team’s role in PHC is broad and diverse, encompassing clinical, educational and managerial practice actions in the unit(2). Teamwork, responsiveness in care, connection with patients, and affinity for work are all factors that contribute to universal access to healthcare, one of the goals of FHS. However, increased nursing workloads pose a challenge to the effectiveness of this access, compounded by work overload, excess demand, structural issues in units, and gaps in the care network(28). The nursing work process, aiming at this universality of access and also at care centered on the population’s health needs, needs to be focused on users, not on individual procedures(28).

AA implementation has allowed patients access to the multidisciplinary schedule, which values and reaffirms the role of these professionals in PHC, as well as a break with the biomedical model. A 2020 study conducted at a primary care unit in the municipality of Diadema, São Paulo, highlights nurses’ autonomy as a key factor in the effectiveness of AA in the unit. In this case, physicians’ schedules were overcrowded, and some cases were redirected to nurses’ schedule, which increased case resolution and reduced the waiting list for care(7).

The literature has demonstrated nursing’s potential for developing AA, with increased autonomy, problem-solving ability, and engagement with users’ needs, improving access to PHC. A study that assessed the problem-solving ability of nursing consultations with AA showed that nurses use technical and scientific knowledge to meet the diverse needs of the population, providing solutions in 87.7% of consultations, achieving a higher resolution rate than the Ministry of Health’s recommended 85%(29). In the observed scenario, the unit nurse did not have an agenda favorable to resolving demands, and changing this factor was highlighted by the team as essential for the change to AA.

Study limitations

Tension among the team due to overload and divergent opinions may have affected the data collected, and the onset of the COVID-19 pandemic interrupted the researcher’s visits to the site to collect data.

Contributions to nursing, health or public policy

The results of this study can help us understand the model in a practical manner, highlighting its challenges. Furthermore, it also contributes to a better understanding of nursing’s potential for action within the context of access to health and care services, as well as service organization and workflow.

FINAL CONSIDERATIONS

According to existing literature, the AA model faces many challenges in the context of the HC studied. Although appropriate for the characteristics of the unit’s population, the imbalance between supply and demand becomes an obstacle to adequate and comprehensive care.

There is tension within the team due to the disproportion between the team size and the number of users and services, resulting in significant overload. Furthermore, the team has significant differences of opinion regarding the model, with opposing views.

Patients appreciate having their problems resolved on the same day, but not everyone can have an appointment due to limited availability. Concerns about continuity of care and assistance for chronic patients were also a key point of discussion, as was the fear that the service would resemble an ER.

Nursing appears as a possible enhancer of the model, when appropriated of its resolution capacity and technical-scientific knowledge that meets users’ needs.

The AA model stands out as a possibility for organizing agendas, but its implementation and success must consider the history and context of PHC in each unit and in municipal policy, which must be aligned with the SUS and Family Health principles as the organizer of the model.

ACKNOWLEDGMENT

We would like to thank the healthcare team at the service studied.

Funding Statement

FUNDING Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel, Edict 37/2022.

Footnotes

FUNDING

Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel, Edict 37/2022.

AVAILABILITY OF DATA AND MATERIAL

The research data are available only upon request.

REFERENCES

  • 1.Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. 2ª. Brasília: CONASS;; 2019. [cited 2022 Oct 03]. p. 194. [Internet] Available from: https://www.conass.org.br/biblioteca/a-construcao-social-da-atencao-primaria-a-saude-2a-edicao/ [Google Scholar]
  • 2.Paim JS. Thirty years of the Unified Health System (SUS) Ciênc Saúde Coletiva. 2018;23(6):1723–1728. doi: 10.1590/1413-81232018236.09172018. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 3.Viacava F, Oliveira RAD, Carvalho CC, Laguardia J, Bellido JG. SUS: oferta, acesso e utilização de serviços de saúde nos últimos 30 anos. Ciênc Saúde Colet. 2018;23(6):1751–1762. doi: 10.1590/1413-81232018236.06022018. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 4.Vidal TB. O Acesso Avançado e sua relação com o número de atendimentos médicos em Atenção Primária à Saúde. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul;; 2013. [cited 2022 Oct 03]. [Dissertação] [Internet] Available from: https://lume.ufrgs.br/handle/10183/87111 . [Google Scholar]
  • 5.Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. [cited 2020 Mar 12];Fam Pract Manag. 2000 7(8):45–50. [Internet] Available from: https://www.aafp.org/pubs/fpm/issues/2000/0900/p45.html . [PubMed] [Google Scholar]
  • 6.Rivas J. Advanced access scheduling in primary care: a synthesis of evidence. J Healthc Manag. 2020;65(3):171–184. doi: 10.1097/JHM-D-19-00047. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 7.Cirino FMSB, Schneider DA, Filho, Nichiata LYI, Fracolli LA. O Acesso Avançado como estratégia de organização da agenda e de ampliação do acesso em uma Unidade Básica de Saúde de Estratégia Saúde da Família, município de Diadema, São Paulo. Rev Bras Med Fam Comun. 2020;15(42):1–11. doi: 10.5712/rbmfc15(42)2111. [DOI] [Google Scholar]
  • 8.Franco FV, Monteiro CN, Melo CRM, Fracolli LA. Resolutividade das consultas de enfermagem numa unidade básica de saúde com acesso avançado. Rev Recien. 2021;11(36):300–308. doi: 10.24276/rrecien2021.11.36.300-308. [DOI] [Google Scholar]
  • 9.Canuto LE, Silva AFL, Pinheiro LSP, Canuto JCA, Júnior, Santos NLP. Estudo da demanda de uma equipe da Estratégia Saúde da Família que utiliza o acesso avançado como modelo de organização da agenda. Rev Bras Med Fam Comun. 2021;16(43):2378. doi: 10.5712/rbmfc16(43)2378. [DOI] [Google Scholar]
  • 10.Cantalino JLR, Scherer MDA, Soratto J, Schäfer AA, Anjos DSO. User satisfaction in relation to Primary Health Care services in Brazil. Rev Saúde Pública. 2021;55:22. doi: 10.11606/s1518-8787.2021055002533. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 11.Vidal TB, Rocha SA, Harzheim E, Hauser L, Tesser CD. Scheduling models and primary health care quality: a multilevel and cross-sectional study. Rev Saude Publica. 2019;53:38. doi: 10.11606/S1518-8787.2019053000940. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 12.Conselho Nacional de Saúde (CNS), Comissão Nacional de Ética em Pesquisa . Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012: diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília (DF): MS;; 2012. [cited 2024 Jul 4]. [Internet] Available from: https://www.gov.br/conselho-nacional-de-saude/pt-br/atos-normativos/resolucoes/2012/resolucao-no-466.pdf/view . [Google Scholar]
  • 13.Almeida IO. Acesso Avançado na Estratégia Saúde da Família: contexto e desafios de implantação. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Enfermagem;; 2020. [cited 2022 Oct 03]. p. 84. [Dissertação] [Internet] Available from: https://hdl.handle.net/20.500.12733/2406 . [Google Scholar]
  • 14.Flick U, Kardorff E, Steinke I. A Companion to Qualitative Research. SAGE Publications; 2004. [cited 2021 Jan 17]. p. 447. [Internet] Available from: https://www.ascdegreecollege.ac.in/wp-content/uploads/2020/12/A-companion-to-qualitative-research.pdf#page=18 . [Google Scholar]
  • 15.O’Brien BC, Harris IB, Beckman TJ, Reed DA, Cook DA. Standards for reporting qualitative research: a synthesis of recommendations. Acad Med. 2014;89(9):1245–1251. doi: 10.1097/ACM.0000000000000388. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 16.Prefeitura Municipal de Campinas Dados do Município. 2024. [cited 2024 Jul 2]. [Internet] Available from: https://conheca.campinas.sp.gov.br/sobre .
  • 17.Malinowski B. Os argonautas do pacífico ocidental. São Paulo: Abril Cultural; 1978. [cited 2024 Fev 2]. p. 104. [Internet] Available from: https://www.ppga.propesp.ufpa.br/ARQUIVOS/sele%C3%A7%C3%A3o%202016/Docfoc.com-MALINOWSKI_Argonautas-Do-Pacifico-Ocidental-Os-Pensadores.pdf.pdf . [Google Scholar]
  • 18.Fernandes FMB, Moreira MR. Methodological considerations on the possibilities of applying the participant observation technique in Collective Health. Physis (Rio J.) 2013;23(2):511–529. doi: 10.1590/S0103-73312013000200010. [DOI] [Google Scholar]
  • 19.Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14. São Paulo: Hucitec; 2014. [cited 2023 Sep 10]. p. 416. [Internet] Available from: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/sus-33574 . [Google Scholar]
  • 20.Stein E. Dialética e Hermenêutica: uma controvérsia sobre o método em filosofia. [cited 2024 Jan 22];Síntese. 1983 1(29):21–48. [Internet] Available from: https://faje.edu.br/periodicos/index.php/sintese/article/view/2087/2381 . [Google Scholar]
  • 21.Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde; 2002. [cited 2024 Jun 13]. p. 726. Available from: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/0253.pdf . [Google Scholar]
  • 22.Giovanella L, Fleury S. In: Política de Saúde: o público e o privado. Eibenschutz C, editor. Rio de Janeiro: Fiocruz;; 1996. [cited 2024 Jun 08]. Universalidade da Atenção à Saúde: acesso como categoria de análise; pp. 177–198. Available from: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-304186 . [Google Scholar]
  • 23.Nied MM, Bulgarelli PT, Rech RS, Buno CS, Santos CM dos, Bulgarelli AF. Elementos da Atenção Primária para compreender o acesso aos serviços do SUS diante do autorrelato do usuário. Cad Saúde Colet. 2020;28(3):362–372. doi: 10.1590/1414-462X202028030434. [DOI] [Google Scholar]
  • 24.Silva NCC, Mekaro KS, Santos RIO, Uehara SCSA. Conhecimento e prática de promoção da saúde de enfermeiros da Estratégia. Saúde da Família. 2020;73(5) doi: 10.1590/0034-7167-2019-0362. [DOI] [Google Scholar]
  • 25.Breton M, Gaboury I, Beaulieu C, Deville-Stoetzel N, Martin E. Ten years later: a portrait of the implementation of the advanced access model in Quebec. Healthc Manage Forum. 2023;36(5):317–321. doi: 10.1177/08404704231181676. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 26.Fortuna CM, Matumoto S, Mishima SM, Rodríguez AMMM. Collective Health Nursing: desires and practices. Rev Bras Enferm. 2019;72(Suppl 1):336–340. doi: 10.1590/0034-7167-2017-0632. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 27.Fracolli LA, Oliveira LGF, Anjos TS, Timmons S, Nichiata LYI, Gryschek ALFPL, et al. Condições intervenientes à implantação do modelo de Acesso Avançado: uma pesquisa de implementação. Rev Gaúcha Enferm. 2024;45(esp1):e20240066. doi: 10.1590/1983-1447.2024.20240066.pt. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 28.Sousa MF, Santos BM, Paz EP, Alvarenga JPO. Complexidade das Práticas da Enfermagem na Atenção Primária à Saúde. Enferm Foco. 2021;12(supl1):55–60. doi: 10.21675/2357-707X.2021.v12.n7.SUPL.1.5211. [DOI] [Google Scholar]
  • 29.Ribeiro DFS, Gaspar DRFA, Santos LP, Silva MBT. The nurse’s professional identity on the Primary Health Care users perception. Rev Bras Enferm. 2022;75(3):e20200974. doi: 10.1590/0034-7167-2020-0974. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Rev Bras Enferm. 2026 Jan 26;79:e20240481. [Article in Portuguese] doi: 10.1590/0034-7167-2024-0481pt

Acesso Avançado na Estratégia Saúde da Família: avanço ou retrocesso para a equipe de enfermagem?

Isabela Oliveira Almeida I, Débora de Souza Santos I, Dalvani Marques I, Eliete Maria Silva I, Paula Cristina Pereira da Costa I, Fernanda Mota Rocha I, Giovanne Bento Paulino I

RESUMO

Objetivos:

analisar a implantação do método Acesso Avançado em Unidade de Saúde da Família na perspectiva dos profissionais de saúde da equipe.

Métodos:

pesquisa qualitativa, com utilização das técnicas de observação participante e entrevistas semiestruturadas, realizada com 19 membros da equipe multiprofissional de Unidade Básica de Saúde do interior de São Paulo de fevereiro de 2019 a março de 2020.

Resultados:

os resultados apontam para satisfação e maior resolutividade dos problemas, porém com comprometimento da longitudinalidade e integralidade do cuidado, devido ao déficit entre o tamanho da equipe, de sua população e cuidados com pacientes crônicos. As categorias de análise encontradas foram “O contexto do Acesso Avançado nas dimensões do acesso” e “A enfermagem como potência para o modelo de Acesso Avançado”.

Conclusões:

a implantação do Acesso Avançado e seu sucesso devem considerar a história e o contexto da Atenção Primária à Saúde em cada unidade e na política municipal.

Descritores: Equipe de Enfermagem, Atenção Primária à, Saúde, Estratégia Saúde da Família, Acesso aos Serviços de Saúde, Fluxo de Trabalho.

INTRODUÇÃO

A priorização da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil ocorre a partir da expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF) e da aprovação da Política Nacional de Atenção Básica, por meio da Portaria nº 648, de 28 de março de 2006, emitida pelo Ministério da Saúde e atualizada por meio das Portarias nº 2.715/GM/MS, de 17 de novembro de 2011, e nº 2.436, de 2017. Tem como foco a implementação e reafirmação dos princípios fundamentais do Sistema Único de Saúde (SUS), como universalidade, equidade e integralidade, assim como seus princípios organizacionais, como regionalização e hierarquização, descentralização e comando único, e participação popular. Assim, busca garantir a saúde como um direito de todo cidadão, sem exceções, considerando as necessidades distintas e específicas de cada ser, de modo singular, integral e contextualizado socioculturalmente(1-3).

O método de acesso mais tradicionalmente usado para se oferecer os serviços em saúde e que caracteriza a APS como porta de entrada à rede de atenção se baseia no acolhimento com escuta qualificada, que visa atender prioritariamente casos de urgência/emergência por meio de classificação de risco baseada em fluxo e protocolos de atendimento. Após essa classificação, o paciente urgente é direcionado para o atendimento necessário, e demandas não urgentes são direcionadas para consultas no mesmo dia, agendadas para um momento futuro ou encaminhadas para outro ponto de atenção(4). As necessidades da população, considerando suas especificidades, devem ser contempladas pelas demandas espontâneas e agenda programada, de modo que o acolhimento se caracteriza como uma estratégia de ampliação do acesso à APS, assim como a extensão do horário de atendimento, a incorporação de ferramentas digitais e a diversidade de formas de acesso(4).

O modelo de Acesso Avançado (AA) surgiu como uma reconstrução do sistema de agendamento de uma APS saturada no nordeste da Califórnia em 1990(4), e passou a ser implementado em outras unidades de saúde em diferentes países desde então. O AA tem como princípio “fazer o trabalho de hoje, hoje”, buscando equilibrar a demanda dos pacientes com a oferta de cuidados em saúde por seu profissional de referência. Isso significa que o paciente que chega terá seu problema resolvido no mesmo dia em que procurar o atendimento, seja seu caso urgente, rotineiro ou preventivo(5).

Assim, apenas consultas pré-natais e puericulturas, por exemplo, são agendadas previamente e realizadas em dias menos ocupados por demandas espontâneas. As consultas devem durar em torno de 15 a 20 minutos, para evitar sobrecarga do serviço e fila de espera longa(6,7). Segundo a lógica do AA, as filas de espera para uma consulta agendada são abolidas, já que o tempo de espera se reduzirá a “hoje”, o que também resolve o absenteísmo. Segundo autores que estudam a aplicação do AA no Brasil, para que este seja efetivo, o serviço oferecido deve continuar seguindo os princípios da Política Nacional da Atenção Básica e do SUS em suas ações. As consultas devem focar na integralidade, não se restringindo à queixa-conduta(6).

Apesar de escassos, já existem estudos no Canadá e na região Sudeste do Brasil que evidenciam um maior escore na qualidade dos serviços de saúde que usam o AA como modelo, fator relacionado à maior agilidade dos atendimentos e maior adequação às necessidades dos usuários(8,9). A implantação do modelo no Brasil é recente, e tem ocorrido sem o devido preparo e conscientização das equipes diante da falta de referências nacionais sobre o modelo. Existem registros de implantação com o uso de cartilhas de orientação sem a devida profundidade de discussão acerca de acesso e acolhimento(10,11).

Diante da relevância em investigar sobre as contribuições, limitações e desafios do AA no contexto brasileiro da APS, faz-se necessário estudo que descreva o processo de implantação de forma prática.

OBJETIVOS

Analisar a implantação do método de AA em Unidade de Saúde da Família piloto na perspectiva dos profissionais de saúde da equipe de Saúde da Família.

MÉTODOS

Aspectos éticos

Por se tratar de pesquisa que envolve seres humanos, fez-se necessária a apreciação deste estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas e pela Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, a fim de confirmar o respeito aos princípios éticos, conforme a Resolução nº 466 do Conselho Nacional de Saúde publicada em 2012(12).

Referencial teórico-metodológico

A pesquisa foi fundamentada no referencial teórico de acesso à saúde descrito por Giovanella e Fleury (1996), considerando o acesso como categoria central para análise das inter-relações entre usuários e serviços de saúde, utilizando dimensões específicas que descrevem a adequação entre os usuários e o sistema de cuidados em saúde no cenário da pesquisa. Como forma de maior entendimento acerca do modelo de AA e seu funcionamento, bem como a análise do modelo no contexto da unidade estudada, foi utilizado o referencial proposto por Murray e Tantau (2000).

Tipo de estudo

Trata-se de pesquisa oriunda de dissertação de mestrado(13). Estudo de abordagem qualitativa, considerando que implica relações humanas, olhar do trabalhador, estruturação do cuidado e acesso do paciente ao serviço de saúde. Essa abordagem visa uma investigação científica focada no caráter subjetivo do objeto analisado, considerando todas as experiências individuais e particularidades, em que a linguagem em várias formas de expressão se torna material de análise(14). A pesquisa atendeu aos itens recomendados pelo Standards for Reporting Qualitative Research (15).

Procedimentos metodológicos

Cenário do estudo

O cenário da pesquisa foi uma Unidade de Saúde da Família piloto na implantação do AA, componente da rede básica de saúde do município de Campinas, cidade localizada no interior do estado de São Paulo que possui cerca de 1.200.000 habitantes e 66 Unidades Básicas de Saúde divididas em cinco distritos(16). O Centro de Saúde (CS) em questão possui uma população de 9.387 pessoas (2020) em sua área de abrangência, sete bairros e aproximadamente 150 sítios. É uma população majoritariamente na faixa etária de adulto e adulto jovem (5.603)(16). Sua área era pertencente a outro CS até meados do ano 2000, quando foi implantado.

Sua área de cobertura possui características rurais com manchas urbanas. Existe um contraste social grande no território, em que condições sociais vulneráveis coexistem com condomínios de alto padrão. A maioria da população não tem acesso a tratamento de esgoto, e há poucas linhas de ônibus. A sede atual é alugada, adaptada, com estrutura inadequada e salas insuficientes.

Fonte de dados

Participaram da pesquisa todos os membros da equipe da Unidade de Saúde da Família (até março de 2020), totalizando 19 participantes: a coordenadora da Unidade de Saúde da Família; duas enfermeiras; uma médica de Saúde da Família; uma pediatra; uma psicóloga; quatro técnicos de enfermagem; três auxiliares de enfermagem; cinco agentes comunitárias de saúde; e uma técnica de farmácia. Dos 19 participantes, apenas um era do gênero masculino. As idades variaram de 32 a 66 anos; dez participantes se identificaram como brancos; oito participantes se identificaram como como pretos/pardos; e um participante se identificou como amarelo. Foi critério de inclusão ser membro da equipe de saúde da unidade.

Coleta e organização dos dados

Como técnicas para coleta de dados, foram utilizadas observação participante e entrevista semiestruturada. A pesquisadora esteve inserida no dia-a-dia do cenário estudado como aluna de mestrado. A “observação participante” oportuniza interatividade entre o pesquisador, os sujeitos observados e o contexto no qual eles vivem(17). Para registro das observações, foi utilizado diário de campo para anotações sobre comportamentos dos indivíduos envolvidos, conversas formais e informais, manifestações dos interlocutores quanto aos pontos investigados, e impressões pessoais da pesquisadora, sendo essencial para a coleta e análise de dados(18).

Na observação participante, uma pesquisadora frequentou a Unidade de Saúde da Família durante 72 dias, de fevereiro de 2019 a março de 2020, com permanência de (em média) três horas diárias. Nesse tempo, captou comportamentos e sentimentos da equipe e dos usuários; observou a sala de espera e o fluxo dos usuários dentro da unidade; realizou conversas com membros da equipe; e acompanhou reuniões. Documentos e relatórios também foram analisados como componentes da observação participante, especialmente aqueles que continham informações da equipe sobre a implantação do AA, como atas de reuniões e agendas dos profissionais.

As entrevistas semiestruturadas tiveram como finalidade investigar características, percepções e sentimentos sobre o modelo AA, e o funcionamento da unidade. Foram realizadas presencialmente na unidade com profissionais da equipe envolvidos no processo de implantação. A questão disparadora utilizada foi: quais as principais mudanças observadas no CS após a implantação do AA? As entrevistas tiveram duração média de dez minutos, e foram gravadas e transcritas na íntegra pela pesquisadora. Para garantir o anonimato dos participantes, eles foram identificados com a inicial da palavra equipe, a letra “E”, seguida de números arábicos, de acordo com a ordem que se realizavam as entrevistas.

Os dados coletados estão armazenados por meio de computação em nuvem em forma de fotos, digitalização, registros escritos, áudios e transcrições.

Análise dos dados

Para análise do material empírico, utilizou-se o método hermenêutico-dialético, aplicado em estudos da saúde, desenhado por Minayo(19). A hermenêutica e a dialética constituem “dois caminhos através dos quais o debate atual sobre a questão do método se desenvolve numa esfera que transcende a fragmentação dos procedimentos científicos em geral”(20).

Primeiro, foi realizada a ordenação dos dados obtidos em campo, mapeando a transcrição de gravações, releitura do material, e organização dos relatos e dos dados da observação participante. Após a releitura do material, os dados foram classificados para que fosse possível identificar o relevante e, a partir disso, elaborar categorias específicas. A primeira categoria, “O contexto do Acesso Avançado nas dimensões do acesso”, foi elaborada relacionando os desafios e potencialidades do AA às dimensões de acesso abordadas por Giovanella e Fleury(19). A segunda categoria, “A enfermagem como potência para o modelo de Acesso Avançado”, foi elaborada através de dados coletados que traziam a enfermagem como estratégica para o sucesso do modelo implantado. Na análise final, foram realizadas articulações entre os dados coletados e os referenciais teóricos.

RESULTADOS

O contexto do Acesso Avançado nas dimensões do acesso

Por conta das características da população, a demanda espontânea sempre foi grande. Entretanto, apesar de a equipe sempre adaptar a agenda para melhorar a oferta de cuidado, priorizava a agenda programática às demandas espontâneas. Mas a maioria das queixas dos pacientes eram agudas, muitas vezes relacionadas ao trabalho, o que refletia a população ser 50% de adultos jovens.

Após a percepção de que a agenda da unidade não respondia às necessidades da população, a equipe passou a discutir novas alternativas de agendamento, com a intenção de melhorar o cuidado e o fluxo da unidade.

Em março de 2018, um residente voltou à unidade após realizar um estágio externo na cidade de Florianópolis, em Santa Catarina, onde teve contato com o AA em uma unidade muito semelhante ao serviço estudado. Ao estudar o trabalho e agenda do local, artigos e documentos em relação ao AA, o residente levou a sugestão em reunião de equipe. Era um método de agendamento que se encaixava com o perfil da unidade, desafogando a equipe de acolhimento e os médicos, além de envolver a enfermeira diretamente na assistência.

A equipe passou alguns meses estudando, discutindo e adaptando a proposta de AA. O período de transição foi difícil e trabalhoso, pela necessidade de conciliar a agenda, que já existia com a demanda espontânea livre.

Dizem que foi um período muito estressante, muito difícil […] quando a gente lê a literatura de AA, esse período de transição é sempre difícil e trabalhoso, mas é necessário para zerar a agenda e começar o AA. (E3)

Foram muitas discussões em reuniões de equipe sobre o AA, seu fluxo e funcionamento, bem como desafios e dificuldades que a equipe apresentou no processo. Após a implantação do AA no ano de 2018, a equipe relata que, cada vez mais, mais pessoas procuram a unidade. A demanda espontânea tem aumentado, consequência da perda de planos de saúde e migração de famílias para a região em busca de oportunidades. De forma inversamente proporcional ao crescimento da demanda, está o déficit do número de profissionais da equipe de saúde, que caiu significativamente. O CS contava com apenas uma equipe.

Nesse momento, eu posso dizer: o CS vive a pior crise que a gente já passou com relação à equipe. Uma equipe nesse momento muito reduzida […]. A gente trabalha numa ótica de Programa de Saúde da Família, mas a gente não faz Programa Saúde da Família porque a gente tem uma equipe pra atender 9 mil pessoas. (E6)

A agenda funciona com 60% de vagas abertas para demanda espontânea e 40% de agendamentos programáticos. A agenda da única médica da unidade é de, no máximo, dois meses prospectivos, mas, devido à quantidade de pacientes, muitas vezes ela precisa pegar um horário destinado à demanda espontânea para um paciente agendado.

Outro fator que contribui para a grande procura da unidade é a distância de outros serviços de saúde, já que a unidade está localizada a 14 km do hospital mais próximo e a 23 km do Pronto Socorro de referência. A condição socioeconômica da população e a escassez de transportes coletivos disponíveis na região tornam difíceis os acessos a outros serviços.

O Conselho Local de Saúde da unidade se mostrou disposto a questionar descasos e atrasos, e cobrar melhorias para o serviço, e tem consciência de que deve se organizar e lutar por seus direitos.

A opinião dos membros da equipe sobre o modelo de AA é diversa e dividida. Alguns consideram o AA um modelo adequado para o contexto da população do CS, e relatam que os pacientes saem satisfeitos da unidade por terem seus problemas resolvidos no mesmo dia.

Para a população do CS, que procura muito e precisa muito do serviço, é o único serviço da região, então a população procura ele pra tudo. Então, nesse momento, com essa população que a gente tem, não vejo como uma agenda fechada poderia ser melhor. (E3)

Outros, porém, alegam que o AA não é o modelo adequado e que os pacientes não gostam da demora. Nas observações, foi possível notar o grande tempo que os pacientes ficam na sala de espera aguardando as consultas.

Os pacientes reclamam muito. Eles não gostam, eles gostam de marcar consulta, de vir […] tem que ficar aqui a manhã toda. Às vezes, perde a manhã toda pra ser atendido meio dia, uma hora da tarde, às vezes até voltar, então eles não gostam. E a gente também não. (E8)

As percepções dos diferentes trabalhadores são coincidentes no principal problema do AA para a equipe: a falta de RH, que causa o desequilíbrio na relação oferta/demanda.

O Acesso Avançado, pro paciente, é muito bom. Pra nós, também seria, mas se a gente tivesse uma equipe mais completa, porque com ele você tira a barreira de atendimento, só que, pra que ele ocorresse redondinho, teria que ter RH, e a gente não tem. (E1)

Entre os pontos negativos apontados, encontra-se a sobrecarga de trabalho, vinda da demanda em desequilíbrio com a oferta. A resolutividade também foi um ponto importante de discussão, com divergências de opiniões. A sala de espera constantemente lotada e pacientes que retornam com frequência são pontos dessa discussão.

Para alguns membros da equipe, o pequeno tempo disponível para atendimento daquela pessoa fica restrito a uma consulta estilo queixa-conduta, resolvendo apenas o problema agudo do paciente. Isso leva a uma reflexão muito presente na observação e nas entrevistas realizadas: o que era um CS, agora parece mais um Pronto-Atendimento (PA).

A demanda tá muito grande, aí vai virar um PA, o acesso não vai ficar avançado de olhar o todo, só olha aquele negocinho mesmo […]. (E7)

Outros funcionários, no entanto, discordam desse ponto de vista.

A relação da equipe com o AA precisa melhorar. As pessoas acham que o AA vai transformar o CS em um PA, e não é. Aquela pessoa que a gente tá vendo, a gente conhece. Ele sempre vai voltar pra mim, eu sou o médico de referência dele, ele nunca vai ter alta. (E3)

Outra preocupação frequente é o cuidado de pacientes com doenças crônicas. No AA, a ideia é que o paciente busque atendimento quando quiser, de modo que o cuidado com esses pacientes pode não estar sendo integral e com longa duração e acompanhamento, o que descaracteriza a longitudinalidade do cuidado, atributo essencial na perspectiva da APS.

Eu acho que tá ficando muito disperso os pacientes, principalmente crônico, os diabéticos, hipertensos, acho que fica solto, não sei. É bom que dá resolutividade naquele momento. O paciente já sai até feliz, mas foi embora, não sei […] e o retorno dele? (Técnica de enfermagem, 38 anos)

Diante dessas percepções, a própria equipe realizou, durante as reuniões semanais, um levantamento de 700 prontuários de pacientes do CS, com o objetivo de caracterização da população, sendo estacados aproximadamente 200 hipertensos e diabéticos. Após avaliação realizada pela equipe, foi identificado que 80% desses pacientes crônicos haviam passado em consulta médica dentro do período de 12 meses, taxa considerada positiva para a realidade do CS.

A enfermagem como potência para o modelo de Acesso Avançado

Com a implantação do AA, o processo de trabalho não se alterou significativamente quando se trata da equipe de técnicos e auxiliares de enfermagem. A principal diferença é a abolição dos agendamentos para consultas, que anteriormente eram realizados pelos mesmos uma vez ao mês.

No AA, os técnicos e auxiliares realizam a triagem dos pacientes que chegam na unidade e são atendidos no mesmo dia, encaminhando-os para consulta médica, de enfermagem, ou realizando alguma orientação específica. Junto com os agentes comunitários de saúde, são os membros da equipe que mais entram em contato direto com os pacientes, ouvindo frequentemente a opinião deles sobre o modelo.

Com a implantação do modelo e sobrecarga dos poucos médicos do serviço, o processo de trabalho da única enfermeira da unidade também foi discutido em reuniões de equipe e nas entrevistas. Foi sugerido que a enfermeira participasse da triagem realizada pelos técnicos, o que o tornaria mais rico e agilizaria o fluxo de atendimento dos pacientes.

O enfermeiro tem capacidade técnica pra avaliar, ouvir a questão, pra resolver muita coisa. Agora, o técnico de enfermagem não, lógico que a gente faz uma escuta qualificada, mas sozinho a gente não consegue resolver. Teria que ter um enfermeiro junto, teria que ser uma escuta qualificada com o enfermeiro. (E2)

Assim, também entraram em pauta o potencial do trabalho da enfermagem e sua capacidade de realizar com competência diversas funções que beneficiariam o AA na unidade. Porém, a grande demanda de pacientes também acabaria sobrecarregando a enfermeira, além da cultura da população também influenciar seu processo de trabalho.

A maioria não gosta [do AA], porque eles vêm na esperança de passar com o médico, e aí acabam as vagas de médico, aí o paciente vai passar com a enfermeira, e eles não gostam. Não gostam, eles querem passar com o médico, porque eles têm essa cultura. (E7)

DISCUSSÃO

O contexto do Acesso Avançado nas dimensões do acesso

O acesso à saúde se define como o uso oportuno dos serviços de forma a atender às necessidades dos usuários(21). A fim de apoiar a compreensão do acesso como forma de aproximação com os serviços de saúde e adequação entre as necessidades dos usuários e o sistema de cuidados, foram descritas dimensões específicas que se interrelacionam, possuindo o acesso como categoria central de análise: econômica; técnica; política; e simbólica(21,22).

De acordo com Giovanella e Fleury, a relação entre oferta e demanda é uma das dimensões de análise do acesso, chamada dimensão econômica, que tem como principal base a relação entre os serviços de saúde que são oferecidos e as necessidades de saúde da população, chamada relação oferta/demanda, que deve ter seu equilíbrio possibilitado por meio da criação de políticas de governo(21,23). Segundo a ESF, a Unidade Básica de Saúde (UBS) deve localizar-se no território em que atua com população de até 12 mil habitantes. Cada equipe multiprofissional deve se responsabilizar por no máximo três mil habitantes, de modo que a relação oferta/demanda seja equilibrada(24). Levando em consideração esse referencial, a relação oferta/demanda do CS estudado é acentuadamente desproporcional. Seriam necessárias mais duas equipes de Saúde da Família completas para contemplar o tamanho da população no território adscrito.

Estudo realizado com 127 clínicas do Canadá que utilizam o AA como modelo de acesso mostra que, entre as principais estratégias adotadas para o equilíbrio da oferta e demanda estão identificar padrões de demanda, fornecer consultas adicionais para limpar atrasos e variar as modalidades de consulta (principalmente por telefone)(25).

Assim como apontado pelos profissionais, a falta de recursos humanos contribui com o desequilíbrio entre a pequena oferta, a grande demanda e a fragmentação do cuidado, dificultando a oferta e garantia de um cuidado integral. A integralidade, prevista no SUS, garante que as consultas foquem no indivíduo e não se baseiem em um atendimento de queixa-conduta(2). As práticas diárias da relação oferta/demanda devem, portanto, ser baseadas no paradigma da integralidade(22).

A regionalização também é um fator que visa proporcionar um atendimento em saúde mais resolutivo em unidades de diferentes perfis assistenciais organizadas hierarquicamente(26). Essa organização, estabelecida em uma microrregião de saúde, garante à população uma variedade de ações e serviços que não poderiam ser oferecidos de outra forma. Isso é abordado na dimensão técnica de análise do acesso(21,24), que engloba o planejamento e organização de uma rede de serviços de saúde. Essa dimensão é prejudicada no contexto do CS, devido à sua distância de outros serviços de saúde e às dificuldades que a população enfrenta para conseguir acessar o local.

Segundo a dimensão política do acesso, a participação da comunidade é de extrema importância, pois, a partir da lógica da consciência sanitária, a saúde deve ser alcançada por meio de uma ação individual e coletiva, já que se trata de um direito de cidadania. Além disso, a construção do acesso deve acontecer através da participação cidadã e do controle social. O conselho local bem posicionado e ativo do CS influencia positivamente o acesso da unidade. A ação também deve partir da compreensão da população acerca da determinação social do processo de saúde-doença e dos fatores que definem a organização social das práticas de saúde(22,24). Durante as reuniões de equipe, foi destacada a importância da participação do conselho local na implantação do AA, visto que os membros se posicionaram acerca de pontos positivos e negativos, assim como mudanças necessárias para melhora do acesso da população com o novo modelo.

As contradições presentes nas falas da equipe de saúde a respeito do AA vão de acordo com a dimensão simbólica do acesso, em que os sujeitos sociais, coletivamente determinados por suas representações, são formados por sujeitos históricos, que inicialmente são sujeitos coletivos(21). Cada sujeito, em sua dimensão coletiva, possui uma realidade material e espiritual que se relaciona à produção de ideias, representações e consciência(24,26). Nos aspectos dessa dimensão, destaca-se também a importância de a equipe se apropriar a respeito do AA e de seu referencial teórico, visto que a falta de conhecimento pode gerar dúvidas e influenciar a implantação e funcionamento do modelo(6). Na implantação do modelo em unidades do Canadá, foram utilizadas como estratégias folders, cursos práticos e simulações, além de discussões em grupo e disponibilização de livros e referenciais(25). Algumas falas e questões levantadas nas entrevistas poderiam ser resolvidas com um aprofundamento teórico. Estudo realizado durante a implantação do AA em uma UBS do município de São Paulo destacou a falta de conhecimento da equipe sobre o modelo como um dificultador de sua implantação, de modo que os profissionais entrevistados relataram dificuldade em implementar algumas inovações propostas pela equipe por falta de compreensão do modelo(27).

A enfermagem como potência para o modelo de Acesso Avançado

O papel da equipe de enfermagem na APS é amplo e diversificado, contemplando ações de prática clínica, educativa e gerencial na unidade(2). O trabalho em equipe, resolubilidade da assistência, vínculo com o usuário e afinidade com o trabalho são pontos que contribuem com o acesso universal à saúde, um dos objetivos da ESF. Porém, o aumento das cargas de trabalho da equipe de enfermagem é um desafio à eficácia desse acesso, somado à sobrecarga de trabalho, excesso de demanda, problemas na estrutura física das unidades e falhas na rede de atenção(28). O processo de trabalho da enfermagem, visando essa universalidade do acesso e também ao cuidado centrado nas necessidades de saúde da população, precisa ser voltado aos usuários, não aos procedimentos individuais(28).

A implementação do AA tem permitido, aos usuários, o acesso à agenda multiprofissional, o que valoriza e reafirma o papel desse profissional na APS, bem como o rompimento com o modelo biomédico. Estudo realizado em 2020 em uma UBS do município de Diadema, São Paulo, destaca a autonomia dos enfermeiros como ponto essencial para a eficácia do AA na unidade. Nesse caso, a agenda dos médicos estava superlotada, e alguns casos foram direcionados à agenda dos enfermeiros, o que aumentou a resolutividade de casos e melhorou a fila de espera por atendimentos(7).

A literatura tem mostrado a potência da enfermagem para o desenvolvimento do AA, com aumento da autonomia, resolutividade e envolvimento desses profissionais com as necessidades dos usuários, melhorando o acesso à APS. Estudo que avaliou a resolutividade das consultas de enfermagem com o AA evidenciou que o enfermeiro utiliza o conhecimento técnico-científico para atender às diferentes necessidades da população, sendo resolutivo em 87,7% das consultas, atingindo um percentual de resolutividade maior que o recomendado pelo Ministério da Saúde (85%)(29). No cenário observado, o enfermeiro da unidade não possuía uma agenda favorável à resolutividade de demandas, e a mudança desse fator foi apontada pela equipe como essencial para a mudança para o AA.

Limitações do estudo

A tensão entre a equipe devido à sobrecarga e divergência de opiniões pode ter afetado os dados coletados, e o início da pandemia de COVID-19 interrompeu a ida da pesquisadora ao local para coleta de dados.

Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou políticas públicas

Os resultados deste estudo podem ajudar na compreensão do modelo de forma prática, ressaltando seus desafios. Além disso, também contribui para melhor compreensão do potencial de ação da enfermagem dentro do contexto de acesso aos serviços de saúde e cuidado, bem como da organização do serviço e fluxo de trabalho.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com a literatura existente, o modelo de AA enfrenta muitos desafios no contexto do CS estudado. Apesar de adequado às características da população da unidade, o desequilíbrio entre oferta e demanda se torna obstáculo para um cuidado adequado e realizado de forma integral.

Existe uma tensão na equipe ocasionada pela desproporção entre o tamanho da equipe e a quantidade de usuários e atendimentos, resultando em uma sobrecarga significativa. Além disso, a equipe diverge bastante entre si quanto à opinião acerca do modelo, com pontos de vista opostos acerca do modelo.

Os pacientes gostam de ter seu problema resolvido no mesmo dia, mas nem todos conseguem uma consulta devido às poucas vagas. A preocupação com a continuidade do cuidado e da assistência a pacientes crônicos também foi um ponto importante de debate, assim como o receio de que o serviço se assemelhe a um PA.

A enfermagem aparece como possível potencializadora do modelo, quando apropriada de sua capacidade de resolutividade e conhecimento técnico-científico que satisfaça as necessidades dos usuários.

O modelo de AA se destaca como uma possibilidade de organização das agendas, porém sua implantação e seu sucesso devem considerar a história e o contexto da APS em cada unidade e na política municipal, que precisam estar alinhadas aos princípios do SUS e da Saúde da Família como organizadora do modelo.

AGRADECIMENTO

Agradecemos à equipe de saúde do serviço estudado.

Funding Statement

FOMENTO Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, Edital nº37/2022.

Footnotes

FOMENTO

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, Edital nº37/2022.

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