Embolie pulmonaire à risque intermédiaire–élevé chez une femme de 53 ans présentant un cancer colorectal et une contre-indication à la thrombolyse

Points clés

• Chez la plupart des personnes présentant une embolie pulmonaire (à faible risque, à risque intermédiaire–faible et la plupart de celles à risque intermédiaire–élevé), la prise en charge peut se limiter à une anticoagulothérapie.

• Certaines personnes du groupe à risque intermédiaire–élevé pourront tirer profit d’un traitement de reperfusion dirigé par cathéter — soit par thrombolyse dirigée par cathéter, soit par thrombectomie mécanique.

• La thrombectomie mécanique, en particulier, pourrait constituer un traitement sûr et efficace pour les personnes présentant une embolie pulmonaire à risque élevé ou intermédiaire–élevé et une contre-indication à la thrombolyse systémique.

Une femme de 53 ans présentant un adénocarcinome du rectosigmoïde a consulté à la clinique de radio-oncologie pour sa cinquième et dernière fraction de traitement néo-adjuvant. Elle a mentionné avoir des frissons, de la fatigue, de l’essoufflement et une enflure du mollet gauche. Elle avait subi une colostomie de dérivation 3 mois auparavant, mais pas de résection chirurgicale ni de chimiothérapie. Elle présentait des antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP) par le passé, mais ne recevait pas de traitement anticoagulant. Elle prenait de l’ondansétron, du métoprolol et du tramadol-acétaminophène. Elle était fébrile (39,2 °C), sa saturation pulsée en oxygène (Spo₂) était de 92 % à l’air ambiant, sa pression artérielle était de 104/62 mm Hg et sa fréquence cardiaque était de 98 battements/minute.

La patiente a été hospitalisée, une batterie complète de tests pour la septicémie a été effectuée et une antibiothérapie empirique a été mise en route. L’échographie a mis en évidence une TVP importante dans la jambe gauche. De l’énoxaparine a été administrée par voie sous-cutanée à dose thérapeutique (1 mg/kg, 2 fois par jour).

Le lendemain, un angioscan pulmonaire (ASP) a révélé une importante embolie pulmonaire en selle s’étendant jusqu’aux artères sous-segmentaires de tous les lobes, bilatéralement, faisant craindre un risque d’infarctus pulmonaire des lobes inférieurs (figure 1A), ainsi que des signes d’insuffisance cardiaque droite. Les signes vitaux de la patiente étaient stables.

Figure 1 :

(A) Angioscan pulmonaire d’une femme de 53 ans présentant une embolie en selle avec extension dans les artères pulmonaires gauche et droite (flèches pleines) ainsi qu’un infarctus du lobe droit inférieur (flèche contour). (B) Absence d’embolie pulmonaire résiduelle à l’angioscan pulmonaire de suivi effectué 6 semaines plus tard.

La pression artérielle de la patiente a diminué avant sa dose d’énoxaparine du soir, fluctuant entre 83/51 mm Hg et 93/58 mm Hg. Elle était alerte et ne manifestait aucun signe de détresse; la Spo₂ était de 95 % à l’air ambiant et les autres signes vitaux se trouvaient à l’intérieur des limites normales. Son taux de lactate était de 3,2 (valeurs normales 0 à 2) mmol/L et son taux de troponine I était de 18 (valeurs normales 0 à 12) ng/L. En raison de son hypotension limite et de ses marqueurs cardiaques élevés, elle se situait dans la catégorie de risque d’embolie pulmonaire intermédiaire–élevé. Toutefois, son taux d’hémoglobine était de 69 (valeurs normales 120 à 160) g/L, en baisse par rapport à la valeur de 90 g/L mesurée la veille et à celle de 110 g/L mesurée la semaine précédente, et elle avait mentionné avoir évacué des selles noires et goudronneuses par le rectum depuis son hospitalisation. Une transfusion sanguine a été administrée, sa dose d’anticoagulant du soir a été suspendue et sa prise en charge a été discutée en détail avec les équipes d’oncologie, de soins intensifs et de radiologie interventionnelle.

L’aggravation de l’hypotension malgré la réanimation liquidienne pendant 24 heures et l’anticoagulation faisait craindre un risque imminent de décompensation, à moins d’une réduction rapide de la charge embolique. Toutefois, l’anémie et les selles noires et goudronneuses évoquaient la possibilité d’un saignement gastro-intestinal occulte, probablement secondaire à la récente radiothérapie ou au cancer colorectal luimême. Bien qu’une thrombolyse dirigée par cathéter ait été indiquée pour cette patiente, nous avons considéré qu’une telle intervention aurait risqué de précipiter une hémorragie gastro-intestinale catastrophique. Nous avons donc jugé qu’une thrombectomie mécanique pulmonaire serait l’intervention la plus appropriée.

L’angiographie pulmonaire effectuée par un radiologiste interventionnel a révélé un thrombus de grande taille dans l’artère pulmonaire droite avec une hypoperfusion pulmonaire ipsilatérale. Le médecin a avancé un cathéter dans l’artère pulmonaire droite et effectué une thrombectomie au moyen d’un dispositif mécanique de thrombosuccion (Lightning, Penumbra; figure 2A). L’angiographie de contrôle post-intervention a montré une amélioration substantielle du flux sanguin dans le poumon droit; une amélioration de l’état clinique de la patiente a été observée, avec une augmentation de sa pression artérielle systolique à 112 mm Hg (figure 2B). Le radiologiste interventionnel a par ailleurs effectué une thrombectomie mécanique dans l’artère pulmonaire du lobe inférieur gauche. La perte sanguine intraopératoire totale, qui était de 1500 mL, a été largement compensée par la transfusion concomitante.

Figure 2 :

(A) Angiographie pulmonaire pendant une thrombectomie mécanique. La flèche indique une image de soustraction sur l’angiographie pulmonaire initiale. (B) Angiographie de contrôle à la fin de l’intervention montrant une résolution complète du thrombus objectivé précédemment.

Nous avons mis en place un filtre de la veine cave inférieure (VCI) après la thrombectomie mécanique au lieu d’administrer une anticoagulation à dose complète, en raison du saignement gastro-intestinal suspecté. Comme il subsistait un haut risque d’embolie pulmonaire récidivante, un traitement prophylactique à base d’énoxaparine (40 mg/j) a été mis en route après l’intervention.

L’hémoglobine s’est stabilisée au cours des jours suivants, et la patiente a reçu son congé 7 jours plus tard avec un traitement par l’apixaban (5 mg/j). Lors du suivi effectué à 2 semaines, on a noté une amélioration marquée de sa respiration ainsi que de l’enflure de la jambe. On n’a pas noté d’embolie pulmonaire résiduelle, de dilatation de l’artère pulmonaire, ni d’insuffisance cardiaque droite à l’angioscan pulmonaire effectué 6 semaines après l’intervention (figure 1B). La patiente étant en mesure de tolérer une anticoagulation, le filtre VCI a été retiré après 4,5 mois et le traitement par l’apixaban a été maintenu.

Discussion

L’embolie pulmonaire aiguë est la troisième urgence cardiovasculaire la plus fréquente¹ et son incidence augmente à mesure que la population vieillit et est davantage sujette à des affections chroniques prédisposant à la thromboembolie veineuse². Le cancer entraîne une multiplication par 4 à 7 du risque de thromboembolie veineuse, laquelle constitue la deuxième principale cause de décès chez les personnes atteintes de cancer, après le cancer lui-même².

Le décès consécutif à l’embolie pulmonaire n’est pas dû à l’hypoxie, mais à l’hypertension pulmonaire et à l’augmentation des pressions de post-charge dans le ventricule droit provoquant une ischémie ventriculaire droite et un choc cardiogénique¹. Alors que les traitements visant à diminuer rapidement la charge embolique sont en mesure d’éviter cette décompensation hémodynamique, ils entraînent aussi un risque de perte sanguine grave. La sélection de la stratégie de prise en charge optimale se fonde donc sur la prise en considération du risque de décompensation hémodynamique et de la probabilité de précipiter une hémorragie pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

La recherche a permis d’identifier les caractéristiques cliniques et les biomarqueurs utiles pour prédire le risque de décès résultant d’une embolie pulmonaire³. La stratification des cas d’embolie pulmonaire en niveaux de risque faible, intermédiaire et élevé permet de repérer les patients ayant une probabilité élevée de décompensation et facilite le choix du traitement³.

Dans l’embolie pulmonaire à risque faible, les signes vitaux sont stables, il existe peu d’affections comorbides et le risque de détérioration clinique est bas¹. Le traitement établi pour ce niveau de risque repose sur les anticoagulants.

À l’inverse, l’embolie pulmonaire à risque élevé est définie par une instabilité hémodynamique aiguë : hypotension soutenue (pression artérielle systolique < 90 mm Hg ou diminution de la pression artérielle systolique ≥ 40 mm Hg comparativement aux valeurs initiales) durant au moins 15 minutes, ou besoin d’un soutien vasopresseur³. Le patient ou la patiente présente alors un risque de décès imminent, la mortalité intrahospitalière atteignant 30 %³. Le traitement repose sur la reperfusion, habituellement par thrombolyse systémique.

L’embolie pulmonaire à risque intermédiaire se situe entre les deux. Le patient ou la patiente est alors hémodynamiquement stable, mais il existe des affections comorbides ou des paramètres cliniques de gravité de l’embolie pulmonaire qui augmentent la probabilité de décompensation. Cette catégorie peut être subdivisée en risque intermédiaire–faible (présence d’une insuffisance ventriculaire droite à l’imagerie, ou présence d’une augmentation des biomarqueurs, ou absence de ces deux éléments) et en risque intermédiaire–élevé (présence à la fois d’une insuffisance ventriculaire droite à l’imagerie et d’une augmentation des biomarqueurs)³.

Les deux principales catégories de traitement de l’embolie pulmonaire sont l’anticoagulothérapie et le traitement de reperfusion. L’anticoagulothérapie prévient l’extension du caillot, lequel en l’absence d’autre traitement sera éliminé en quelques semaines ou mois. Dans le cas de l’embolie pulmonaire à faible risque, cette option suffira le plus souvent. Dans le cas de l’embolie pulmonaire à risque intermédiaire, un traitement par une héparine de bas poids moléculaire est recommandé en tant que traitement de première intention, étant donné son début d’action plus rapide que celui des anticoagulants oraux directs (AOD)³. L’héparine de bas poids moléculaire et l’apixaban, un AOD, sont tous les deux sûrs pour les personnes chez qui le risque de saignement est accru, comme celles atteintes de cancer gastro-intestinal⁴. Selon les directives actuelles, on recommande l’administration d’une anticoagulothérapie aux personnes à risque faible ou à risque intermédiaire–faible ainsi qu’à la plupart de celles à risque intermédiaire–élevé³.

Le traitement de reperfusion a pour objectif de diminuer rapidement la charge embolique; il est indiqué lorsque l’anticoagulation seule ne permet pas de corriger rapidement la décompensation hémodynamique. C’est le cas notamment des personnes à risque élevé et de certaines personnes à risque intermédiaire–élevé chez qui une détérioration de l’état est à craindre. La thrombolyse systémique est le traitement de reperfusion de première intention. Elle provoque une lyse active des caillots de fibrine et ses effets se font sentir en moins de 2 heures. Toutefois, il existe un risque d’hémorragie associé à son emploi. Les contre-indications à la thrombolyse (encadré 1) ne sont pas rares : 70 % des personnes atteintes d’embolie pulmonaire qui présentent une instabilité des signes vitaux ne reçoivent aucune forme de thrombolyse⁷, probablement parce que chez les personnes ayant un risque de décès par embolie pulmonaire élevé, on retrouve plus souvent des affections comorbides entraînant un risque extrêmement élevé d’hémorragie. Bien que la thrombolyse systémique constitue le traitement de première intention de l’embolie pulmonaire à haut risque, son emploi dans l’embolie pulmonaire à risque intermédiaire–élevé est déconseillé dans les directives³.

Encadré 1 : Contre-indications au traitement thrombolytique .

Contre-indications majeures

• Prédisposition aux saignements

• Saignement actif

• Maladie intracrânienne structurelle

• Antécédents d’hémorragie intracrânienne

• Antécédents d’accident vasculaire cérébral ischémique dans les 3 mois

• Chirurgie cérébrale ou du rachis récente

• Trauma cérébral récent avec fracture ou lésion cérébrale⁵

• Tumeur maligne intracrânienne ou du système nerveux central⁶

Contre-indications relatives

• Saignement récent (non intracrânien)

• Chirurgie ou intervention effractive récente

• Traitement anticoagulant⁵ ou antiplaquettaire

• Traitement anticancéreux associé à un risque élevé de saignement

• Accident vasculaire cérébral ischémique survenu plus de 3 mois auparavant

• Ischémie cérébrale transitoire au cours des 6 mois précédents

• Grossesse ou accouchement depuis une semaine ou moins

• Péricardite ou épanchement péricardique⁵

• Insuffisance rénale ou hépatique

• Cancer, surtout gastro-intestinal ou génito-urinaire³, ou cancer métastatique⁶

Les traitements dirigés par cathéter connaissent un regain d’intérêt depuis une dizaine d’années. Le geste est habituellement posé par un radiologiste interventionnel ou une radiologiste interventionnelle et peut être envisagé chez certaines personnes atteintes d’embolie pulmonaire à risque élevé ou intermédiaire–élevé (encadré 2). Deux modalités sont possibles, à savoir la thrombolyse dirigée par cathéter et la thrombectomie mécanique. Dans la thrombolyse dirigée par cathéter, une faible dose d’agent thrombolytique est perfusée directement dans l’artère pulmonaire au moyen d’un cathéter adéquatement positionné, produisant un bienfait clinique en 4 à 6 heures. Il a été démontré que ce traitement diminue le risque de décès comparativement à la thrombolyse systémique, son risque de saignement associé étant comparable à celui de l’anticoagulothérapie¹. La thrombolyse dirigée par cathéter peut être envisagée au cas par cas chez les personnes présentant une embolie pulmonaire à risque intermédiaire–élevé lorsqu’il existe une forte probabilité de détérioration clinique.

Encadré 2 : Indications potentielles du traitement de reperfusion dirigé par cathéter .

Thrombectomie mécanique

Embolie pulmonaire à haut risque^* :

• Présence de contre-indications à la thrombolyse systémique, ou

• Échec de la thrombolyse systémique

Certaines personnes atteintes d’une embolie pulmonaire à risque intermédiaire–élevé^* :

• Échec de l’anticoagulation à prévenir une détérioration, ou

• Risque clinique élevé de plus grande détérioration^†

Thrombolyse dirigée par cathéter ^‡

Certaines personnes atteintes d’une embolie pulmonaire à risque intermédiaire–élevé :

• Échec de l’anticoagulation à prévenir une détérioration, ou

• Risque clinique élevé de plus grande détérioration^†

• Option de rechange à la thrombectomie mécanique, à condition qu’il n’y ait pas de contre-indication à la thrombolyse

La thrombectomie mécanique vise à éliminer physiquement le caillot présent dans l’artère pulmonaire par succion, avec ou sans fragmentation mécanique préalable et sans l’utilisation de thrombolytiques. La thrombectomie mécanique entraîne une réduction démontrée systématique du risque de saignement comparativement à la thrombolyse systémique⁸, et les essais cliniques initiaux ont fait la preuve de son innocuité et de son efficacité chez les personnes à risque intermédiaire⁹. Un de ses avantages les plus notables est le rétablissement immédiat et efficace d’un état hémodynamiquement stable², mais elle peut être associée à des pertes sanguines substantielles en raison du fait que du sang est aspiré en même temps que le caillot. En outre, la thrombectomie mécanique comporte l’introduction d’un cathéter de gros calibre (16F ou 17F) dans l’artère pulmonaire, ce qui exige que la personne doive rester allongée confortablement sans pratiquement bouger durant 1 h ou 1 h 30 dans la salle d’angiographie. La thrombectomie mécanique peut être envisagée chez les personnes atteintes d’embolie pulmonaire à risque élevé ou intermédiaire–élevé chez qui une thrombolyse est contre-indiquée³.

La patiente dont le cas est présenté ici a connu une détérioration progressive de son état, ce qui a nécessité une stratification en continu du risque. Comme sa pression artérielle systolique n’a pas chuté sous 90 mm Hg durant 15 minutes consécutives, elle a été classée dans la catégorie de risque intermédiaire–élevé. Toutefois, ses signes vitaux limites, sa TVP concomitante¹⁰, son hypotension continue (pression artérielle systolique de 90 mm Hg à 100 mm Hg) et son taux élevé de lactate³ constituaient des facteurs de risque de détérioration additionnelle, justifiant l’indication d’un traitement de reperfusion³.

La stratification en continu du risque est cruciale pour la prise en charge optimale des personnes atteintes d’embolie pulmonaire. Alors que la prise en charge avec seulement un anticoagulant convient dans la plupart des cas, certaines personnes à risque intermédiaire–élevé ou à risque élevé peuvent recevoir un traitement de reperfusion dirigé par cathéter. La thrombectomie mécanique pourrait être associée à des résultats précoces supérieurs comparativement à la thrombolyse dirigée par cathéter, mais il faudra pour le confirmer attendre les conclusions des études cliniques en cours et les résultats à long terme.

Voir la version anglaise de l’article ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.250640