慢加急性肝衰竭干预性研究：挑战与机遇

Abstract

Acute-on-chronic liver failure (ACLF) is a kind of complex syndrome characterized by acute deterioration of liver function on the basis of chronic liver disease, accompanied by organ failure and a high mortality rate. The International Society for Hepatology has proposed different definitions, diagnostic criteria, and treatment guidelines, which have led to differences in the clinical management of ACLF and underestimated the burden of the disease. Currently, there is no specific treatment for ACLF, and the overall prognosis is still not ideal. This article profoundly explores the problems existing in the interventional studies of ACLF and provides a new perspective for in-depth research on the pathogenesis and progression, the development of new intervention measures, the promotion of personalized treatment, and the formulation of more accurate diagnostic criteria and risk prediction models.

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是一种复杂且病死率很高的临床综合征，近年来，全球范围内针对ACLF的研究显著快速增加，但由于各地区定义、诊断标准及治疗策略的异质性，相关干预性研究的开展和结果的解释及推广应用受到限制。本文旨在从ACLF定义的不同、传统治疗的挑战以及新型治疗的探索3个层面，系统分析当前ACLF干预性研究中面临的问题与发展机遇。通过全面回顾现有研究成果与不足，探讨未来优化治疗方案及统一研究标准的路径，以期为改善ACLF患者的诊断、治疗和预后提供理论基础和实践指导。

一、. ACLF干预性研究中定义的不同

全球范围内已有多种ACLF定义被提出，定义机构包括亚-太肝病学会（APASL）^［1］、中华医学会/中国重型乙型肝炎研究小组（CMA/COSSH）^［2-3］、欧洲肝脏研究学会-肝衰竭联盟（EASL-CLIF）^［4］、日本定义^［5］以及北美终末期肝病研究联盟（NACSELD）^［6］等。尽管这些定义在多个方面具有相似之处，并且都预示着短期高病死率，但仍缺乏全球统一明确且标准化的定义，这在一定程度上阻碍了ACLF干预性研究的进展^［7］。Kulkarni等^［7-8］认为，符合NACSELD标准的患者病死率最高，而符合APASL标准的患者病死率最低，即3种ACLF标准并非真正相互独立，而是描述了ACLF进展中的不同阶段。尽管这一理论较为合理且具有说服力，但尚无纵向研究表明ACLF的自然病史中存在这种进展，因此需要相关研究为这一理论提供基础。

ACLF的严重程度在不同定义中有不同的分级。EASL-CLIF定义依赖于SOFA评分的肝外器官衰竭数量。SOFA评分是预测因脓毒症住进重症监护病房（ICU）的肝硬化患者预后的有力工具^［9-10］。Jalan等^［11］提出了用于ACLF预后评估的评分，即CLIF-C ACLF评分，虽然不能直接反映肝功能衰竭的严重程度，但在预测西方国家ACLF患者的病死率和移植无效方面提供了重要的参考价值。另一方面，APASL使用5个简单常用的临床指标（血清胆红素、国际标准化比值、肝性脑病、肌酐和乳酸水平）构建了AARC评分，并依据AARC评分进行严重程度的分级，在预测效果上优于CLIF-C ACLF评分^［12］。目前认为造成这一差异的原因可能在于东方国家（肝衰竭为主）和西方国家（肝内/外多器官衰竭为主）相关研究中ACLF患者纳入标准不同。

全球范围内的慢性肝病病因存在较大差异，并且随着时间变迁，慢性肝病疾病谱也在发生改变^［13］。在我国及西太平洋地区，ACLF主要发生在HBV感染相关慢性肝病患者中，无论是临床诊断还是相关干预性研究中大部分采用CMA或APASL诊断标准。近期EASL-CLIF定义下的一项南美洲7个国家研究（ACLARA研究）^［14］显示，大多数病因为乙醇（45%）和代谢相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，MASLD）（22%），强调相对于欧洲裔美国人种，美洲原住民遗传祖先比例的增加和美洲原住民种族可能通过促进ACLF的发展，从而增加短期死亡的风险。近期数据表明，MASLD是导致慢性肝病的主要原因之一^［15-17］。然而，MASLD作为导致慢性肝病发生ACLF的潜在原因迄今尚未得到充分认同。在近期一项ACLF队列的荟萃研究中，MASLD仅在3.5%（APASL）或6.5%（EASL）的慢性肝病中被报道^［8］。这可能是因为在晚期肝硬化中，由于缺乏脂肪变性或被误诊为隐源性肝硬化导致诊断困难。随着NAFLD更名为MASLD并引入明确的诊断标准，未来的干预性研究中可能会出现更多以MASLD为慢性肝病病因的ACLF病例。

二、. ACLF干预性研究中的传统治疗

粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）治疗：G-CSF应用的不确定性是ACLF干预性研究中值得关注的问题之一。2012年，Garg等^［18］采用APASL定义的ACLF患者进行研究，患者接受5 μg/kg的G-CSF皮下注射治疗，持续1个月，发现患者体内CD34⁺淋巴造血干细胞显著增加，这与感染减少和60 d病死率改善（69%比29%，P=0.01）显著相关。类似的结果也在重度酒精性肝炎患者^［19］和未诊断ACLF的失代偿期肝硬化患者中得到验证^［20］。然而，两项大型多中心欧洲研究对早前的结果提出了质疑。其一是REALISTIC研究，在代偿期肝硬化患者中进行^［21］；其二是GRAFT研究，针对符合EASL-CLIF定义的ACLF患者进行^［22］。这两项研究均未显示G-CSF能提高生存率。此外，在GRAFT研究中，G-CSF治疗对感染率也没有显著影响，在符合APASL ACLF定义的亚组分析中，生存率也未见显著改善。同时，还报告了7例药物相关的严重不良事件。一项荟萃研究进一步对G-CSF的有效性提出了质疑，认为入组患者选择和疾病严重程度的差异是导致试验结果不一致的关键因素^［23］。首先，GRAFT研究尽管分析了APASL ACLF定义下的亚组，但缺乏对非肝硬化基础的ACLF患者的研究；其次，尽管动员造血干细胞可以获益，但它对单核细胞和巨噬细胞可能有促炎作用，存在加重败血症的风险^［24］。该研究对无基线感染的ACLF进行了亚组分析，未发现G-CSF治疗获益，但忽略了研究期间的新发感染，故可能造成研究结果偏移。此外，虽然目前认为肝硬化患者的骨髓动员能力减弱^［21］，但减弱程度及其对G-CSF治疗的响应仍未得到充分研究。因此，G-CSF在ACLF干预性研究的合理应用还需进一步探究。

干细胞治疗：针对ACLF的干细胞治疗已经进行了干预性研究。Shi等^［25］进行了一项43例乙型肝炎相关ACLF患者的Ⅰ/Ⅱ期临床试验。在疗效方面，脐带间充质干细胞（umbilical cord mesenchymal stem cells，UC-MSCs）治疗组在第4、8和12周的终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分较对照组显著下降。12周随访的生存分析显示，UC-MSCs治疗组的病死率显著低于对照组。Shi等^［26］报告了一项关于UC-MSCs治疗45例乙型肝炎相关ACLF患者的临床试验结果，与单独接受血浆置换相比，血浆置换联合单次UC-MSCs治疗组在移植后4周内的肝功能指标和MELD评分均显著改善（P<0.05）。此外，在24个月的白蛋白、凝血酶原时间和国际标准化比值也有显著改善（P<0.05）；24个月的累计生存率显著升高。Lin等^［27］纳入了110例乙型肝炎相关ACLF患者，发现MSCs治疗显著改善了临床实验室指标，如总胆红素和MELD评分。在随访期间，间充质干细胞（MSCs）组的严重感染发生率显著低于对照组。此外，MSCs组在24周的累计生存率为73.2%，显著高于对照组的55.6%（P=0.03）。Xu等^［28］纳入了110例乙型肝炎ACLF患者的Ⅰ/Ⅱ期随机对照试验（RCT）显示，UC-MSCs联合血浆置换组在治疗后30、60和90 d的病死率和不良结局发生率最低，但差异无统计学意义。Schacher等在一项Ⅰ/Ⅱ期RCT中评估骨髓来源的MSCs在ACLF 2级和3级患者中的安全性和有效性。结果显示，安慰剂组的90 d生存率为20%（1/5），而骨髓来源的MSCs组的生存率为25%（1/4）。Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分、MELD评分和ACLF分级均有所改善。然而，研究参与人数有限（对照组n=5，骨髓来源的MSCs组n=4），强调了需要更大规模的临床试验以获得有力的科学证据^［29］。一项MSC治疗HBV-ACLF的荟萃研究表明，MSC移植可通过改善肝功能而显着提高生存率，且不会发生严重不良事件^［30］。另一种多能干细胞新颖疗法是使用人同种异体肝源性前体细胞，目前正在一项多中心RCT中进行研究（NCT04229901）。针对ACLF患者的Ⅱ期研究结果显示，人同种异体肝源性前体细胞是安全的，并在3个月内逐步改善了系统性炎症和肝脏损伤标志物，但没有提供生存获益^［31］。总之，基于目前的ACLF干细胞治疗结果，在安全性方面尚未报告严重不良反应，但这一结论需要通过大规模临床试验加以验证。在疗效方面，MSCs治疗在改善短期肝功能和提高患者生存率方面显示出巨大潜力。然而，现有研究结果存在不一致性，大多为小样本的Ⅰ期或Ⅰ/Ⅱ期临床试验。此外，ACLF干细胞治疗的最佳方案仍不明确，包括干细胞给药方式和细胞数量等治疗方案。因此，需要进行大样本多中心RCT，以探讨不同干细胞治疗方案在ACLF干预性研究中的安全性和有效性。

人血白蛋白（human serum albumin，HAS）治疗：白蛋白是由肝脏合的血浆中最丰富的蛋白质，对血浆胶体渗透压维持有重要作用，并且作为一种高效的清道夫，白蛋白可逆地与毒性代谢产物、活性氧类以及炎症介质相结合^［32］。China等^［33］分析了45例20% HAS输注后血清白蛋白水平从低于30 g/L升高至30 g/L及以上的急性失代偿/ACLF患者血液样本，结果显示输注后患者血浆蛋白通过结合和失活PGE2逆转了免疫功能障碍。虽然HAS输注对炎症或抗炎介质水平没有影响，但通过脂质代谢组学分析结果显示，白蛋白在调节脂质介质的循环水平方面具有特异性效应。同年该团队前瞻性多中心招募79例血清白蛋白水平低于30 g/L的急性失代偿/ACLF患者，每天输注20% HAS持续14 d，发现20%HAS输注能够有效提高血清白蛋白水平且这种治疗方式是安全的，尽管肾功能障碍患者预后较差，但循环或呼吸功能障碍患者的预后较好^［34］。目前正在进行的APACHE研究（NCT03702920）^［35］是通过血浆置换结合5%HAS治疗ACLF 1b至3a级患者（在17 d内进行4至9次治疗），此研究将替换无效白蛋白与去除炎症介质的结合。此外，部分临床试验研究结果不一致。在ANSWER研究中，在持续性腹水患者中使用白蛋白治疗后病死率风险比减少了38%，顽固性腹水的发生率减少了50%，肝硬化并发症（包括肾功能障碍、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎和非自发性细菌性腹膜炎细菌感染风险）也有所减少，从而显著降低了住院率^［36］。相反，MACHT研究（等待肝移植的米多君和白蛋白研究）未能发现类似结果^［37］。但首先MACHT研究中的患者为等待肝移植的失代偿期肝硬化患者，其平均MELD评分高于ANSWER研究。其次在MACHT研究中治疗包括米多君（15～30 mg/d），且两项研究中的白蛋白剂量差异显著。目前，PRECIOSA研究（NCT03451292）正在探讨伴或不伴ACLF的肝硬化急性失代偿患者HAS的治疗效果，以更好地识别哪些患者能从长期HAS治疗中获益，并明确治疗剂量和治疗频率。研究对象每8～12 d接受1次20% HAS治疗，剂量为1.5 g/kg（每次最多100 g），持续1年^［38］。MICROB-PREDICT试验（NCT05056220）正在肝硬化和腹水患者中验证长期白蛋白治疗反应的预测生物标志物（于2024年3月开始招募，预计2025年3月结束）^［39］。目前白蛋白在预防和治疗与大量腹腔穿刺和自发性细菌性腹膜炎相关的循环功能障碍和肾功能衰竭，以及治疗1型肝肾综合征的作用已经明确，并已被纳入指南之中。尽管HAS的使用已经在ACLF干预性研究中使患者得到临床获益，但在临床实践应用中，往往因医疗资源匮乏以及地域经济差异使实际使用剂量不足，故在未来ACLF干预性研究中不断探索以寻求最佳治疗标准。

降低氨治疗：高氨血症与感染风险增加以及器官衰竭相关，氨也是活性氧类产生和系统性炎症的关键驱动因素。氨通过减少趋化性和吞噬作用并增加自发性氧化暴发来损害中性粒细胞功能^［40］，此作用与肝硬化患者的3个月和1年病死率相关^［41］。在ACLF患者中，肌生成抑制素和高氨血症与病死率增高和ICU住院时间延长相关^［42-43］，此外，氨还上调肌生成抑制素的表达减少肌肉量导致肌少症和衰弱症^［44-45］。因此，降低氨水平在改善肝硬化失代偿和ACLF中起着关键作用。在一项针对肝硬化和严重肝性脑病患者的RCT中，L-鸟氨酸天冬氨酸盐联合乳果糖和利福昔明的28 d病死率低于单用乳果糖和利福昔明。L-鸟氨酸苯乙酸盐可降低失代偿期肝硬化患者的氨水平，且已被证明是安全的。一项针对肝硬化和肝性脑病患者的Ⅱ b期鸟氨酸苯乙酸盐研究结果显示，与对照组（乳果糖和利福昔明）相比，其加快了临床症状的改善，并缩短了重症监护时间。一项多中心Ⅱ期RCT研究（NCT05900050）正在评估新型腹膜内pH梯度脂质体输注药物VS-01在伴有腹水的ACLF患者中的疗效，旨在为未来ACLF治疗提供新参考方案。目前，已明确降低氨水平能够为患者带来临床获益，因此，未来的ACLF干预性研究应持续探索新的治疗方案。

他汀药物治疗：与ALF患者相比，ACLF患者的血浆基质细胞衍生因子1水平显著下降，这是肝脏内皮和间充质/基质细胞再生活性降低的标志。他汀类药物是一种抗炎药物，可阻断eNOS下调剂（如氧化低密度脂蛋白、肿瘤坏死因子-α和Caveolin-1）的作用；此外，还通过抑制Rho-ROCK通路导致一氧化氮利用度增加，从而有可能治疗内皮功能障碍。一项为期3个月的RCT研究表明，接受辛伐他汀治疗的肝硬化患者肝静脉压力梯度明显降低，特别是中/大量食管静脉曲张和既往有静脉曲张出血史的患者对辛伐他汀反应更好。在一项关于辛伐他汀与安慰剂预防静脉曲张再出血的研究中，辛伐他汀在CTP A/B级肝硬化患者中显示出生存获益，而在C级患者中则没有。然而，最近一项针对肝硬化和临床显著门静脉高压症患者的小型RCT研究表明阿托伐他汀使用安全，但未能降低肝静脉压力梯度、相关并发症或病死率。在LIVERHOPE-SAFETY研究中，40 mg/d剂量辛伐他汀的安全性受到质疑，因为其显著增加了横纹肌溶解等不良事件的风险。VOCAL数据库中分析了84 963例患者，其中26.9%在基线时使用他汀。结果显示，他汀使用显著降低了重症ACLF的发生风险，且他汀剂量越高，风险降低越明显，支持他汀类药物预防肝硬化患者ACLF的发生风险。然而，LIVERHOPE Ⅲ期研究中，辛伐他汀与利福昔明联合使用未能预防失代偿期肝硬化患者的ACLF发生，也未带来生存获益。总之，由于在晚期肝硬化中，CYP3A4活性下降及MRP2功能受损等机制可能导致他汀代谢障碍，增加其不良事件发生风险。因此，在ACLF干预性研究中使用他汀时，应权衡其潜在不良反应与临床获益。

三、. ACLF干预性研究中的新型治疗

新型人工肝治疗：在一项跨国多中心前瞻性RCT中使用肝母细胞瘤来源的C3A细胞对严重酒精性肝炎患者（大部分患ACLF）进行生物型人工肝治疗的研究中，并未发现91 d的生存获益。新型DIALIVE结合了一台肾透析机，并使用串联的双过滤系统。第一个过滤器由一种膜组成，允许白蛋白和细胞因子的超滤，第二个过滤器吸附病原体相关分子模式和损伤相关分子模式。被去除的白蛋白将用相似数量的瓶装20% HAS替代。最近纳入32例酒精相关性ACLF患者进行首个RCT研究，发现安全的DIALIVE显著降低内毒血症严重程度并改善白蛋白功能，第10天的CLIF-C器官衰竭和CLIF-C ACLF评分显著降低，加快缓解了ACLF。但仍需要更大规模和数据充足的研究来进一步确认新型人工肝的安全性和有效性。比如，HiHeps细胞是利用SV40大T抗原通过慢病毒表达肝细胞富集转录因子FOXA3、HNF1A和HNF4A，将成纤维细胞重编程的肝细胞样细胞。基于该细胞的生物型人工肝用于治疗ACLF患者的Ⅱ期临床试验目前正在我国多中心开展。靶向Toll样受体4（TLR-4）治疗：TLR-4存在于肝实质细胞和非实质细胞中，其激活会导致促炎细胞因子增加、Caspase酶激活以及细胞死亡，还会通过产生转化生长因子-1β等引发细胞衰老。TLR-4受体在介导ACLF患者系统性炎症中上调表达以及其配体浓度。通过肠道去污去除其配体或直接抑制TLR-4受体已被证明可以改善动物存活率。在一项动物研究中，TAK-242（选择性结合并抑制TLR-4的小分子药物）与G-CSF联合使用（G-TAK），被证明可以减少炎症和预防细胞衰老以及促进再生。因此，G-TAK的安全性和有效性首次在人类中的试验已于2023年例为A-TANGO的欧洲多中心Ⅱ期研究中启动（NCT04620148）。但值得注意的是，TAK-242在人体卵巢癌细胞系中的使用被观察到会导致细胞周期停滞，阻止细胞增殖，所以仍需深入的基础研究及大量干预性研究来验证其安全性及有效性。双硫仑治疗：焦亡是由非经典炎症小体的激活引起的，这一过程与ACLF的发展密切相关。而双硫仑被认为是一种有效的非经典炎症小体抑制剂，能够抑制焦亡。目前，针对高风险急性失代偿和ACLF的双硫仑Ⅱ a期临床试验正在进行中^［38］。白细胞介素（interleukins，IL）-22治疗：Schwarzkopf等报道ACLF患者的血清IL-22水平升高，而且低IL-22BP/IL-22比率与ACLF患者的结局不良相关，推测可能是由于IL-22BP中和了IL-22的效果。然而，该研究并未揭示IL-22和IL-22BP的变化如何影响ACLF的病理生理机制。进一步研究IL-22在ACLF中的临床获益及其在病理生理方面的机制将有助于明确IL-22作为ACLF治疗的潜在选择。

四、. 总结

全球范围内ACLF定义的显著异质性以及地域差异，导致了临床表现和结局的差异。统一的ACLF定义有助于提高干预性研究间的可比性，并增强基于证据的决策在患者中的推广应用，这将是我们未来共同努力的方向。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

引用本文：

余朋飞, 徐曼曼, 陈煜. 慢加急性肝衰竭干预性研究：挑战与机遇[J]. 中华肝脏病杂志, 2024, 32(12): 1067-1072. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20240902-00465.

作者贡献声明

余朋飞：文章撰写、论文修改；徐曼曼：论文修改；陈煜：研究指导、论文审阅、经费支持

Funding Statement

基金项目：北京市高层次公共卫生技术人才建设基金资助项目（学科带头人-01-12）；北京市医院管理中心“登峰”计划专项经费资助项目（DFL20221501）

Fund program: Construction Project of High-level Technology Talents in Public Health (Discipline leader -01-12); Beijing Hospitals Authority's Ascent Plan (DFL20221501)