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. 2026 Feb 6;48(1):e20250261. doi: 10.1590/2175-8239-JBN-2025-0261en
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Recommendations of the Brazilian Society of Nephrology for regulating access to outpatient dialysis in the Brazilian Unified Health System

Farid Samaan 1,2,3, Fernanda Salomão Gorayeb-Polacchini 1,4, Alexandre Minetto Brabo 5, Paulo Henrique Fraxino 1,6, Fábio Humberto Ferraz 7, Ana Lydia Lédo de Castro Ribeiro Cabeça 1,8, René Scalet dos Santos Neto 1,9, Patrícia Ferreira Abreu 1,10, José A Moura-Neto 1,11
PMCID: PMC12904151  PMID: 41660962

Abstract

The increase in chronic kidney disease prevalence and its risk factors have pressured universal health systems to expand the supply of kidney replacement therapy (KRT - hemodialysis, peritoneal dialysis and kidney transplantation). Particularly in low- and middle-income countries and those undergoing a fast epidemiological and demographic transition, the access to nephrology consultations and multidisciplinary care is limited, and the majority of patients start KRT in an unplanned manner or during emergency hospitalization. Even patients with adequate pre-dialysis care and elective requests for KRT are at risk of clinical decompensation and requiring hospitalization to start emergency dialysis; this risk increases the longer the delay in starting KRT. In both cases, the patient’s access to an outpatient dialysis unit must be timely and the transition of care safe. There are Brazilian and international guidelines for patients who are prevalent on dialysis. However, there are no clear recommendations for regulating access to the start of outpatient KRT, which often leads to divergent opinions among healthcare professionals and contributes to the inefficiency of the regulatory process. This document aims to: (1) list the main challenges in the daily practice of the regulatory professionals in the Brazilian Unified Health System; (2) present recommendations from the Brazilian Society of Nephrology based on scientific evidence and available legislation.

Keywords: Unified Health System, Health Care Coordination and Monitoring, Health Services Accessibility, Ambulatory Care, Renal Replacement Therapy, Renal Insufficiency, Chronic, Consensus

Introduction

The increasing prevalence of chronic kidney disease (CKD) and its associated risk factors has put pressure on countries with universal healthcare systems to expand the availability of kidney replacement therapy (KRT: hemodialysis [HD], peritoneal dialysis [PD], and kidney transplantation) 1 . Among these countries, Brazil stands out for having the fourth largest population undergoing chronic dialysis (HD or PD) worldwide and being one of the ten nations with the highest incidence of individuals affected by this condition 2 .

Tackling CKD is particularly challenging for countries undergoing rapid epidemiological and demographic transition 3,4 . In Brazil, over the past three decades, the prevalence of adults with hypertension (HTN) has increased from 21% to 28%, diabetes mellitus (DM) from 5% to 9%, and obesity from 11% to 23% 5 . During the same period, the proportion of individuals aged 60 years or older rose from 9% to 13% of the population 6 .

It is known that the transition from conservative treatment of CKD to the initiation of chronic dialysis is particularly critical due to physical, psychological, and social changes experienced by patients, as well as the consequent increased risk of hospitalization, death, and use of healthcare resources 7 . In Brazil and in several other countries, shortcomings in the implementation of the CKD standard of care 8,9 mean that the initiation of KRT is mostly unplanned, occurring during urgent/emergency hospitalization 10,11 . Even patients undergoing predialysis care and elective requests for KRT may experience clinical decompensation and require hospitalization, especially if the time to dialysis initiation is prolonged. In both cases, it is essential that the patient’s access to an outpatient dialysis unit occurs as promptly and safely as possible.

There are guidelines that address best practices for the management of prevalent dialysis patients 12,13 . Nevertheless, the administrative processes governing patient access to outpatient dialysis are not standardized and are a source of disagreement among the professionals involved, namely public health administrators, attending physicians, regulatory physicians, and KRT service providers. Therefore, the objectives of this document are as follows: (1) to outline the main challenges encountered in the daily practice of professionals who regulate outpatient dialysis slots within the Brazilian Unified Health System (SUS, in Portuguese); and (2) to present recommendations from the Brazilian Society of Nephrology (SBN) that are grounded in available evidence and legislation. The initiative is a response to the growing need for organization and transparency in regulatory workflows, in view of the high demand from the population and the logistical complexity involved in nephrology care in Brazil.

Methods

Stages of Consensus Development

Identification of Problems

Identification of situations with potential for divergent opinions among professionals involved in the regulatory process, resulting in impaired timely and safe patient access to outpatient dialysis units. At this stage, members of the SBN (Executive Board and Dialysis Department) were consulted, including at least one representative from each region of Brazil.

Development of Recommendations

Whenever possible, recommendations were developed based on scientific evidence and Brazilian legislation. Some situations identified as potential sources of divergent opinions had a technical nature, which allowed the recommendation to be supported by specialized literature and current standards; others, however, were essentially managerial in nature, requiring the development of suggestions based on the authors’ experience.

Participation of the SBN Regional Units

All 19 SBN regional units that were active in June 2025 received the initial document for free comments (Alagoas, Bahia, Ceará, Federal District, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Minas Gerais, Mato Grosso, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Santa Catarina, and São Paulo). The purpose of this phase was to ensure that the recommendations guide represented, as accurately as possible, the diverse realities of access to outpatient KRT across Brazil.

Public Consultation

The first version of the recommendations was made available for public consultation and published on the Brazilian Society of Nephrology’s website and social media pages. Respondents were invited to access an electronic form, in which they indicated their position in categorical terms (“agree,” “partially agree,” or “disagree”) and were provided with an open-text field to record their contributions.

Definitions Used

Outpatient KRT

In this consensus, the terms “outpatient KRT” and “outpatient dialysis” were used interchangeably to refer to hemodialysis and/or peritoneal dialysis procedures performed in healthcare facilities operating under the Ministry of Health’s licenses 1504 and 1505 13 . The term “outpatient” was placed before “KRT” or “dialysis” because procedures performed in the SUS are classified into two treatment modalities—outpatient and inpatient—and the scope of this document is the regulation of access to outpatient procedures. Furthermore, it was deemed appropriate to use the expressions “outpatient dialysis” and “outpatient KRT” as opposed to the terms “inpatient dialysis,” “inpatient procedures,” and “inpatient artificial renal support,” used in the Guidelines for Hospital Nephrology Assistance from the Brazilian Society of Nephrology 14 .

Dialysis Unit

Healthcare facility where hemodialysis and/or peritoneal dialysis procedures are performed and whose operation is regulated under the Ministry of Health’s licenses 1504 and 1505 13 .

Professionals Involved in the Regulation Process

  • Requester: physician requesting an outpatient KRT slot (HD or PD).

  • Regulator: physician working in the SUS management system who evaluates dialysis requests, verifies their technical relevance and the presence of mandatory documents, and forwards the case to be evaluated at a dialysis unit.

  • Performer: physician at the dialysis unit who evaluates the patient and their tests and determines whether the patient will be admitted to the service.

Types of Outpatient KRT Requests

  • Initial: request for patients who are not enrolled in a chronic dialysis program. These patients may or may not be hospitalized.

  • Modality change: request for change between the modalities offered within the SUS: HD, APD (automated peritoneal dialysis), CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis), and IPD (intermittent peritoneal dialysis).

  • Transfer: request for patients who wish to change their treatment to another dialysis unit.

  • Transit: request to undergo hemodialysis in another municipality or state for a period of up to 30 days.

Results

Fourteen scenarios with potential for divergent opinions among professionals involved in the regulatory processes for outpatient KRT access were identified. The public consultation on the initial document received contributions from 20 individuals, of whom nine (45%) agreed with the recommendations; nine (45%) partially agreed and offered suggestions; and two (10%) disagreed without providing specific comments. One of the received contributions suggested an additional scenario with potential regulatory uncertainty to the 14 initially identified. After analysis and review by the authors, 58% (14/24) of the suggestions were incorporated, and 15 recommendations were developed.

Regulation of Cases with Suspected or Confirmed Hepatitis B or C

Recommendation 1. Patients with elevated ALT/AST levels of undetermined cause and non-reactive HBsAg and/or anti-HCV require HBV-DNA and/or HCV-RNA testing prior to admission to a dialysis unit, regardless of the type of request (initial, modality change, transfer, or transit). Similarly, individuals with suspected occult hepatitis B (reactive total or IgM anti-HBc, with non-reactive anti-HBs), even in the absence of elevated transaminases, should undergo viral load testing. In such cases, the obligation to perform confirmatory tests falls on the physician requesting the slot.

Comment. Patients with advanced CKD usually have low serum transaminase levels (alanine aminotransferase [ALT] and aspartate aminotransferase [AST]) 15 . In this population, any elevation in ALT or AST above reference values or ≥ 50% above baseline requires investigation 16 . The main causes of elevated transaminases include drug-induced toxicity, muscle injury, and infections, among others 15 .

Among infections in HD patients, hepatitis B and C stand out due to occupational risk and the possibility of cross-transmission within dialysis units, their potential severity, and the availability of specific treatment 17,18 . The “immunological window” is commonly defined as the interval between infection by a given biological agent and its detection during routine testing. In hepatitis B, this interval is 30-60 days until the hepatitis B surface antigen (HBsAg) becomes reactive. In hepatitis C, the period between infection and detection of antibodies against the C virus (anti-HCV) ranges from 50 to 70 days.

In cases where immediate diagnosis is imperative, such as upon admission to dialysis units, tests capable of detecting an ongoing infection in real time are indicated, i.e., viral load (quantitative or qualitative), also referred to as polymerase chain reaction (PCR), which identifies particles of the B virus (DNA) or C virus (RNA) in the blood or other bodily fluids 16 .

To regulate access to KRT for individuals who are anti-HCV-reactive and/or HBsAg-reactive, it is recommended that, whenever possible, the requester perform molecular testing prior to the patient’s admission to the dialysis unit 17,18 . It is also recommended that these tests (HCV-RNA and HBV-DNA viral load) be available in dialysis units, with coverage by the SUS, for both diagnostic and followup purposes.

It should be noted that, in the case of hepatitis C, the diagnosis of active disease could only be established through the detection of viral load, unlike hepatitis B, in which the presence of reactive HBsAg is sufficient to confirm an ongoing infection 16,17 . While dialysis patients with reactive HCV-RNA have high cure rates once appropriate treatment is instituted, those with confirmed hepatitis B may require medications with a higher risk of adverse events and a lower rate of sustained response 17,18 .

Hospitalized Patient Medically Fit for Discharge, Asymptomatic, and with a Positive Surveillance Culture for Multidrug-Resistant Bacteria (MDR)

Recommendation 2. Admission to dialysis units should not be delayed pending negative results from positive surveillance cultures for MDR in hospitalized, asymptomatic patients who are medically fit for discharge. In these healthcare facilities, patients should receive standard contact precautions, and there is no requirement to perform HD in an isolation room.

Comment. According to recommendations from the Brazilian Health Regulatory Agency (ANVISA), all dialysis services must have protocols for infection prevention and control, as well as for monitoring and reporting adverse events (including healthcare-associated infections) 19 . When caring for patients colonized/infected with MDR organisms, the use of isolation rooms, separate hemodialysis equipment, and dedicated staff is not mandatory. Preventive measures must be strictly followed: proper hand hygiene, cleaning and disinfection of surfaces, use of gloves and gowns for all contact with the patient, and use of goggles and masks to protect the mucous membranes of the eyes, mouth, and nose of healthcare professionals, among other measures 19,20,21 .

Patient Admitted to Private Hospitals, Medically Fit for Discharge, with a Request for an Outpatient KRT Slot in the SUS

Recommendation 3. Patients should not be transferred to a public hospital for the sole purpose of formalizing a request for outpatient KRT, except when expressly desired by the individual or their legal guardian. In private hospitals, requests for outpatient KRT slots in the SUS must be forwarded to the Municipal Health Secretariat (SMS) of the patient’s destination. The SMS is responsible for informing the requesting hospital of the required documents, clinical data, and mandatory tests, in accordance with local regulations.

Comment. Patients admitted to private hospitals could rely exclusively on the SUS (as in the case of kidney transplant patients treated in private hospitals that provide services to the SUS, for example), have private health insurance, or choose to cover hospitalization costs out of pocket. For hospitalized patients who have private health insurance, the private hospital should submit a request for a KRT slot in the SUS to the Municipal Health Secretariat (SMS) only after all possibilities for arranging KRT care between the health insurance plan and a dialysis unit have been exhausted. Regardless of these scenarios, access to the SUS is a universal right in Brazil, guaranteed to every citizen throughout the national territory. The recommendation establishes an access flow to outpatient KRT in private healthcare facilities, especially when these services do not have access to the SUS regulatory processes. The rationale for recommending that the municipal authority be the recipient of outpatient KRT requests is supported by the principle of SUS decentralization and by the current ministerial ordinance 13,22 . It is the hospital’s responsibility to send all clinical information and documentation to the SMS in accordance with the SUS standards of the municipality where the KRT slot is being requested 13 . The SMS of the patient’s destination municipality must receive the complete documentation and include the case in the local regulatory processes 13 . Clear and continuous communication between the private hospital and the public regulatory authority is essential.

Person Receiving Outpatient KRT Through Private Health Insurance Whose Supplementary Coverage is Interrupted

Recommendation 4. It is not recommended to refer any patient undergoing KRT to hospital admission solely due to the voluntary or involuntary cancellation of their private health insurance plan. Once all possibilities for contracting KRT care between the private health plan and the dialysis unit have been exhausted, the facility should submit a request for a KRT slot in the SUS to the Municipal Health Secretariat (SMS, in Portuguese) as promptly as possible.

Comment. There are different ways of contracting private health plans (individual, family, or employer-sponsored) and various reasons for terminating these contracts (non-payment, plan change, beneficiary exclusion, job termination, etc.). In each situation, the period during which healthcare coverage must be maintained by the respective plan may vary according to the rules established in the contracts and guaranteed by the National Supplementary Health Agency. In general, this period ranges from 30 to 60 days 23,24,25 . Thus, to minimize revenue losses, it is recommended that dialysis units keep updated information on the terms of contracts signed between the patients and the private health insurance plans.

Patient Requesting an Outpatient KRT Slot un the SUS Coming from Another State or Country

Recommendation 5. The request for a KRT slot within the SUS must be submitted by the healthcare service of the patient’s state or country of origin directly to the SMS of the requested destination. The SMS is responsible for informing the requester of the local regulations, including the complete list of mandatory documents, clinical information, and exams.

Comment. The SUS principle of universality ensures that access to healthcare services is a right of all Brazilian citizens and all individuals within the national territory. This includes Brazilians residing in other states, as well as foreigners, migrants, immigrants, refugees, and asylum seekers 22,26 . The recommendation to forward elective outpatient KRT requests directly to the destination SMS aims to streamline the workflow, enabling public authorities to include the case in the regulatory queue in the same manner they would for their own residents 13,22 . In emergency situations, the Ministry of Health recognizes the right to healthcare even for individuals who do not possess a Brazilian tax identification number (CPF) or a national identity card (RG) 22 .

Should Certain Types of Outpatient KRT Requests be Prioritized Over Others?

Recommendation 6. It is recommended that the following descending order of priority be followed: (1) initial request for hospitalized patients; (2) request for modality change; (3) initial request for home-based patients; and (4) request for transfer or transit. For patients within the same situation among those listed above, it is suggested that priority criteria be ordered from the oldest to the most recent.

Comment. The ordering of access to healthcare services using criteria other than the chronological order of requests is a standard practice within the SUS and is part of what is commonly referred to as queue management or queue qualification. Examples of the application of clinical priority criteria in healthcare service queues may be observed in outpatient care 27,28,29,30 , inpatient care 31 , and in the context of KRT 32 . The beneficial consequence of these management processes is that different average waiting periods are established according to the patient’s current condition and the presumed risk of clinical deterioration.

Patients who are hospitalized merely to wait for an outpatient KRT slot are at high risk of malnutrition, hospital-acquired infections, prolonged hospitalization, and death 33,34,35,36,37 . Moreover, the idle occupation of a hospital bed hinders access for other patients and increases the operating costs of the healthcare system (priority 1).

Requests for outpatient KRT modality changes — from hemodialysis to peritoneal dialysis — are often due to vascular access failure, recurrent bloodstream infections, and hemodynamic instability 35 ; switching from peritoneal dialysis to hemodialysis may occur due to peritonitis or loss of peritoneal membrane exchange efficiency 38,39,40 . In both cases, there is significant vulnerability and an imminent risk of clinical deterioration (priority 2) 41,42 .

It is acknowledged that individuals with an elective request for outpatient KRT who are at home remain at risk of sudden worsening of kidney function and subsequent hospitalization for urgent dialysis. This risk increases as the waiting period for KRT initiation lengthens. However, given the nature of the request, the clinical condition of these individuals is less severe than the conditions described in priorities 1 and 2. Before CKD in individuals with an elective KRT request worsens, these patients may still consult their original outpatient service for adjustments to their therapeutic plan. Accordingly, they should remain under follow-up at the service in question for the purpose of continuous therapy adjustments until a KRT slot becomes available (priority 3).

Timely processing of outpatient KRT requests for transit or transfer is undoubtedly essential for several reasons; nevertheless, the clinical condition of the applicants is more stable than in initial and modality change requests. It is therefore suggested that transit or transfer requests be classified as priority 4.

Should the Performer Repeat the Viral Serologies Sent by the Requester (Hepatitis B and C, and Hiv) Before Admission to the Dialysis Unit?

Recommendation 7. It is not recommended that the performer repeat viral serology tests (hepatitis B and C, and HIV) sent by the requester routinely or without valid justification.

Comment. The patient’s primary healthcare services are directly responsible for performing and validating the tests conducted. The public agencies that oversee compliance with operating standards and quality control for clinical analysis laboratories (both public and private) are the state and municipal health surveillance centers 43 . The requirement to repeat valid serological tests impairs the regulatory flow of slots, delays the initiation of KRT, may negatively impact patient health, and constitutes an inappropriate use of resources, in addition to representing increased costs for the healthcare system. The list of mandatory exams for admission to a dialysis unit and the recommended validity periods are described in recommendation 8 of this consensus.

In Outpatient KRT Requests, Which Exams Must be Sent by the Requesting Physician to the Regulating Physician?

Recommendation 8. It is the requester’s responsibility to send the agreed-upon test results and to comply with a maximum period between the test results and the date of evaluation by the performer. For initial requests involving hospitalized patients, the following are recommended: complete blood count, urea, creatinine, sodium, potassium, blood glucose, calcium (total or ionic), and ALT (valid for 15 days); anti-HCV, anti-HBc-total, HBsAg, anti-HBs, anti-HIV, and renal ultrasound (90 days). For initial requests related to patients who are at home, the following are recommended: complete blood count, urea, creatinine, sodium, potassium, blood glucose, calcium (total or ionic), and ALT (60 days); anti-HCV, anti-HBc-total, HBsAg, anti-HBs, anti-HIV (180 days), and kidney ultrasound (360 days). For transit or transfer requests, it is recommended to send the most recent tests performed at the dialysis unit of origin. These should be valid for a maximum period equivalent to the frequency provided for in the current Brazilian guidelines, that is: hemoglobin, hematocrit, creatinine, sodium, potassium, calcium (ionic or total), phosphorus, ALT, urea (pre and post), and blood glucose (for people with diabetes mellitus) - 30 days; complete blood count, transferrin saturation, ferritin, alkaline phosphatase, parathyroid hormone, and glycated hemoglobin (if diabetes) - 90 days; anti-HCV, anti-HBc-total, HBsAg, anti-HBs - 180 days, and anti-HIV - 360 days 44 .

Comment. In the case of initial requests for outpatient KRT, the tests recommended in the regulatory process must ensure that the performer can provide a dialysis prescription that is safe for the newly admitted patient and for other patients in the receiving dialysis unit. Mandatory tests should, at a minimum, allow confirmation of the diagnosis of CKD (urea, creatinine, kidney ultrasound) 12,13,44 , prevention of arterial hypotension (hemoglobin/hematocrit) 45 , bleeding (platelet count) 46 , and electrolyte disorders (sodium, potassium, calcium) 47 , in addition to enabling the reduction of occupational biological risk and cross-transmission of hepatitis and HIV (viral serology) 16,17,18,48,49 .

Which Documents Must be Provided to the Regulatory Physician by the Physician Requesting Outpatient KRT?

Recommendation 9. It is the responsibility of the requester to send a medical report and the results of the mandatory tests, in accordance with recommendation 8. The medical report must be comprehensive, progressive, and up to date, including clinical history, current medications, physical examination findings, and, in cases where the patient has already initiated KRT, a history of dialysis accesses (catheters [venous and peritoneal] and arteriovenous fistula [AVF]), as well as the medical prescription for the procedure (HD or PD).

Comment. It is the requester’s responsibility to provide all clinical information, laboratory tests, and mandatory documents agreed upon in the regulatory workflow. Incomplete submission of this information delays acceptance of the patient by the executing unit, postpones the timely initiation of dialysis treatment, and hinders the formulation of a safe treatment prescription at the new dialysis unit 45,46,47 .

Which Exams and Documents May be Waived from the Regulatory Process for Access to Outpatient KRT?

Recommendation 10. For the purposes of admission to a dialysis unit, the requester should not be required to provide the results of exams such as phosphorus, parathyroid hormone, total cholesterol and fractions, triglycerides, iron levels, ferritin, transferrin saturation, electrocardiogram, echocardiogram, chest X-ray, syphilis serology, among others. Similarly, admission should not be conditional upon the presentation of the patient’s vaccination card or any tests other than those indicated in recommendations 8 and 9 of this document.

Comment. Recommendations 8 and 9 of this consensus state that the minimum number of documents and tests enabling the performer to formulate a safe dialysis prescription should be required. The tests and documents required in the regulatory process for access to KRT are not intended to exhaust the demands of stage 5 CKD patients. These demands should be met after admission to the dialysis unit 12,13,44 .

In Initial HD Requests, is the Requester’s Responsibility to Perform the Venous Catheter Implantation for HD?

Recommendation 11. The requester should not be required to perform venous catheter implantation for HD in hospitalized patients who are clinically stable, medically fit for discharge, not in urgent need of dialysis, and in possession of all mandatory exams and documents. In this case, HD catheter implantation should not be a prerequisite for hospital discharge. Likewise, the dialysis unit should not refuse stage 5 CKD patients who are located at home and do not have a venous catheter or functioning AVF.

Comment. The reference for venous catheter implantation and AVF creation must be agreed upon between the public authority and the dialysis units as a prerequisite for the operation of these facilities 13 . These procedures are included in the SUS Table of Procedures, Medications, Orthotics, Prosthetics, and Special Materials (SIGTAP) 50 and must be provided by the healthcare facility accredited for HD, regardless of whether the patient is located at home or in a hospital 13 .

The purpose of this recommendation is to ensure timely access to a dialysis unit for individuals with stage 5 CKD and should not be interpreted as contradicting the unequivocal concept that HD candidates should ideally undergo AVF creation prior to the imminent need for dialysis initiation 13,44 . Hospitals with the capacity and expertise to perform vascular access procedures could collaborate with the local healthcare system; however, this should not be a condition for patients to be admitted to dialysis units accredited by the SUS.

In Initial PD Requests for Hospitalized Patients Must Peritoneal Catheter Training and Implantation be Performed Before Hospital Discharge?

Recommendation 12. The requester should not be required to perform peritoneal catheter implantation in hospitalized patients who are medically fit for discharge, have not yet initiated KRT, do not need urgent dialysis, and have all mandatory tests and documents. In this case, peritoneal catheter implantation and PD training should not be prerequisites for hospital discharge.

Comment. PD training and Tenckhoff catheter implantation are procedures included in the SUS Table of Procedures and must be provided by healthcare services accredited for peritoneal dialysis, regardless of where the patient is located (at home or in a hospital) 13,50 . This recommendation does not apply to patients with any clinical condition that requires hospitalization (hemodynamic instability, severe sepsis, urgent need for dialysis, among others).

May the Executing Facility Refuse Patients with Comorbidities that Imply Greater Clinical Complexity?

Recommendation 13. No clinically stable patient — whether medically fit for hospital discharge or residing at home — who possesses the required tests and documents for regulation may be denied admission solely on the grounds of advanced age or health conditions that fall within the care profile previously agreed upon between health authorities and dialysis units. It is recommended that the care profiles of each unit be clearly defined, respecting structural limitations and ensuring the safety of patient care.

Comment. Dialysis services are part of the SUS healthcare system and should not be penalized by being assigned responsibility for the comprehensive treatment of dialysis patients. The entry point for CKD patients, as for all patients within the SUS, is the Primary Healthcare, which is responsible for referring patients to medium and high complexity services and for coordinating comprehensive care 22 . In the event of clinical decompensation during the hemodialysis procedure, the dialysis unit must provide the initial care and ensure patient stabilization 13 . It is the responsibility of the local health authority to ensure immediate access to the urgent and emergency care system, as well as to facilitate coordination between healthcare services, with a view to promoting shared care 13 .

May the Executing Facility Refuse Patients who are Deprived of their Liberty?

Recommendation 14. Admission to a dialysis unit may not be denied or delayed on the grounds that the patient is deprived of liberty.

Comment. The National Comprehensive Health Care Policy for People Deprived of Liberty in the Prison System, within the scope of the SUS (PNAISP), aims to guarantee universal, equitable, and continuous access to healthcare actions and services for individuals deprived of liberty 51 . All Brazilian states and the Federal District have formally adhered to the PNAISP and must follow its guidelines, as well as the state and municipal action plans for its implementation.

What is the Age Limit that Defines Outpatient Dialysis Care for Children?

Recommendation 15.Pediatric nephrology care in dialysis units should follow an age limit of up to 12 years complete.

Comment. The SUS Management System for the Table of Procedures, Medications, and OPM defines the age range of 0 to 12 years as the target age group for procedures related to pediatric hemodialysis 50 . Accordingly, Ministry of Health Ordinance No. 1675 of 2018, which establishes the criteria for the organization, operation, and financing of care for CKD patients within the SUS, specifies dialysis care, which covers the age range of 0 to 12 years 13 . However, the specific needs of patients with advanced CKD, aged 13 to 18 years old and with low body weight, must be acknowledged. These individuals may require technical adaptations in dialysis units and the assistance of a pediatric nephrologist. It is recommended that this assistance be agreed upon between the contracting public health authority and the dialysis unit.

Discussion

This consensus yielded 15 recommendations to support the regulation of access to outpatient dialysis within the SUS. During the development and public consultation phases, it was possible to obtain the participation of healthcare professionals from all five regions of Brazil.

There is an urgent need to standardize the regulations governing access to outpatient dialysis. Despite the majority of dialysis units operating under the Brazilian Unified Health System (SUS) being managed at the municipal level 52 , there is significant intermunicipal - and even interstate - movement of individuals seeking KRT treatment 53 . Among other reasons, this is due to the high percentage of small municipalities 54 , Brazil’s continental dimensions, and inequalities in the provision of healthcare services 55 .

The recommendations presented herein should be interpreted with due consideration for Brazil’s regional diversity. In many locations, the scarcity of dialysis units and the constrained physical and human resources available to requesting services and regulatory bodies will undoubtedly result in greater challenges in implementing the entire content of this document 56 . However, as an illustrative example, despite the expected unavailability of HBV and HCV viral load tests, we did not identify a safe alternative to waiving these exams in patients presenting with unexplained transaminase elevation and negative HBsAg and anti-HCV results, respectively.

In addition, the use of teleregulation should be encouraged as a support tool for regulatory teams, especially in regions with a shortage of nephrologists or logistical difficulties. National and international experiences demonstrate the potential of these tools in expanding access and improving management processes 57 .

It is suggested that, in addition to implementing the recommendations, public health authorities incorporate operational indicators that allow for the evaluation of the efficiency of regulatory processes, such as average waiting time (according to type of request, serological profile, patient age, among other variables), the percentage of requests returned due to incomplete documentation, and, where available, the resolution rate of teleregulation 55 . Besides being efficient, it is recommended that access to outpatient dialysis be transparent: the healthcare service requesting the KRT slot must be informed whether or not the request has been fully received by the regulatory center; the patient or their legal representative could request information regarding their position on the waiting list for a KRT slot; both requesters and patients should have the right to know the average waiting time for such placement in a given municipality or health microregion.

Globally, the manner in which individuals initiate KRT reflects, in part, the quality of healthcare delivered at the primary and secondary levels 1,2,4,9,11 . Among others, the following indicators should be publicly available and known to medical societies: the percentage of planned KRT initiation, the rate of HD initiation with functioning AVF, and the percentage of PD use as the first KRT modality. These and other data could be generated from the SUS regulatory systems and are essential for monitoring the standard of care for individuals with CKD 58,59 .

Many of the recommendations contained herein may be applied to contractual agreements between healthcare providers and dialysis units that serve individuals covered by private healthcare insurance plans. It is well established that Brazil has a dual healthcare system 60 , with significant overlap between public and private-sector activities. This reality can be evidenced by the following findings: the regulatory body for both public and private healthcare facilities is the health regulatory agency, an institution belonging to the SUS 13,43 ; the right to access the SUS services is universal, regardless of whether or not the individual has a private healthcare insurance 22 ; oncology care and KRT (dialysis and kidney transplantation) are the services most used by beneficiaries of private healthcare plans 61,62 .

The regulations governing the mandatory provision of services by health insurance plans are defined by the National Supplementary Health Agency (ANS) and by the specific terms of the contracts entered into with the beneficiary, such as the level of care (outpatient or inpatient, elective or emergency), type of provider facility (owned or accredited), geographical coverage area, among others 24,63 . With the aim of holding private health insurance plans legally and financially accountable, the ANS - an entity that is linked to the Ministry of Health - issues quarterly payment orders for the services provided to their beneficiaries within the SUS system 62 . The amounts not reimbursed by private health insurance plans are converted into outstanding debt in the federal default registry and are subject to legal collection 63 .

In conclusion, it is acknowledged that the entire content of this document does not have the force of law. Nevertheless, it was possible to compile the perspectives of nephrologists from all regions of Brazil and to support most of the recommendations with Brazilian legislation and specialized literature. Therefore, this consensus may support agreements among health authorities, requesters, and performers of outpatient KRT, both within the SUS and in the supplementary health system. Further studies are recommended, preferably conducted in different regions of Brazil, to assess the impact of the proposed recommendations on the efficiency of outpatient KRT access.

Funding Statement

Funding The study was funded by the Brazilian Society of Nephrology.

Footnotes

Funding: The study was funded by the Brazilian Society of Nephrology

Data Availability

The suggestions received during the public consultation phase, along with the authors’ respective comments, are available upon request to the Brazilian Society of Nephrology, provided reasonable justification is given (secretaria@sbn.org.br).

References

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Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia para regulação de acesso à diálise ambulatorial no Sistema Único de Saúde

Farid Samaan 1,2,3, Fernanda Salomão Gorayeb-Polacchini 1,4, Alexandre Minetto Brabo 5, Paulo Henrique Fraxino 1,6, Fábio Humberto Ferraz 7, Ana Lydia Lédo de Castro Ribeiro Cabeça 1,8, René Scalet dos Santos Neto 1,9, Patrícia Ferreira Abreu 1,10, José A Moura-Neto 1,11

Resumo

O aumento da prevalência de doença renal crônica e de seus fatores de risco tem pressionado os sistemas universais de saúde a ampliar a oferta de terapia renal substitutiva (TRS — hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal). Sobretudo nos países de renda baixa e média e naqueles em franca transição epidemiológica e demográfica, o acesso a consultas com nefrologista e equipe multiprofissional é limitado, e o início da TRS ocorre majoritariamente de maneira não planejada ou durante internação de urgência/emergência. Mesmo os pacientes em acompanhamento pré-dialítico adequado e com solicitação eletiva de TRS apresentam risco de descompensação clínica e podem requerer hospitalização para iniciar diálise de urgência; esse risco aumenta à medida que se prolonga o tempo de espera para iniciar TRS. Em ambos os casos, o acesso do paciente a uma unidade de diálise ambulatorial deve ser tempestivo e a transição de cuidado, segura. Existem diretrizes brasileiras e internacionais que norteiam o cuidado de pacientes prevalentes em diálise. No entanto, não existem recomendações claras sobre como regular o acesso ao início de TRS ambulatorial, o que frequentemente leva a divergências de opinião entre os profissionais envolvidos e contribui para a ineficiência do processo regulatório. O presente documento tem por objetivos: (1) listar os principais desafios na prática diária dos profissionais de regulação de vagas de diálise ambulatorial no Sistema Único de Saúde; e (2) apresentar recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia com base em evidências científicas e nas legislações disponíveis.

Descritores: Sistema Único de Saúde, Regulação e Fiscalização em Saúde, Acessibilidade aos Serviços de Saúde, Assistência Ambulatorial, Terapia de Substituição Renal, Insuficiência Renal Crônica, Consenso

Introdução

O aumento da prevalência de doença renal crônica (DRC) e de seus fatores de risco tem pressionado os países com sistemas universais de saúde a aumentar a oferta de terapia renal substitutiva (TRS: hemodiálise [HD], diálise peritoneal [DP] e transplante renal) 1 . Dentre esses países, destaca-se o Brasil, por possuir a quarta maior população em diálise crônica (HD ou DP) do mundo e ser uma das dez nações com a maior incidência de pessoas com essa condição 2 .

O enfrentamento da DRC é, sobretudo, desafiador para países em franca transição epidemiológica e demográfica 3,4 . No caso brasileiro, nas últimas três décadas, a prevalência de adultos com hipertensão arterial (HA) aumentou de 21% para 28%, a de diabetes mellitus (DM), de 5% para 9%, e a de obesidade, de 11% para 23% 5 . No mesmo período, a proporção de indivíduos com 60 anos ou mais cresceu de 9% para 13% da população 6 .

Sabe-se que a transição entre o tratamento conservador da DRC e o início de diálise crônica é especialmente crítica em função de mudanças físicas, psíquicas e sociais dos pacientes, e do consequente aumento do risco de internação, óbito e utilização de recursos em saúde 7 . No Brasil e em diversos países, as falhas de implementação da linha de cuidado da DRC 8,9 fazem com que o início de TRS se dê majoritariamente de maneira não planejada, durante internação de urgência/emergência 10,11 . Mesmo os pacientes em acompanhamento pré-dialítico com nefrologista e solicitação eletiva de TRS podem apresentar descompensação clínica e requerer hospitalização, especialmente se o tempo até o início da diálise for prolongado. Em ambos os casos, é essencial que o acesso do paciente a uma unidade de diálise ambulatorial aconteça o mais breve possível e de maneira segura.

Existem diretrizes que abordam boas práticas de manejo de pacientes prevalentes em diálise 12,13 . No entanto, os processos gerenciais do acesso de pacientes à diálise ambulatorial não estão padronizados e são fontes de divergências entre os profissionais envolvidos, quais sejam, gestores públicos, médicos assistentes, médicos reguladores e prestadores de serviço de TRS. Portanto, os objetivos deste documento são: (1) listar os principais desafios na prática diária dos profissionais de regulação de vagas de diálise ambulatorial no Sistema Único de Saúde (SUS); e (2) apresentar recomendações da

Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) com base em evidências e legislações disponíveis. A iniciativa responde à necessidade crescente de organização e transparência nos fluxos regulatórios, frente à elevada demanda da população e à complexidade logística envolvidas na assistência em Nefrologia no Brasil.

Métodos

Etapas da Elaboração do Consenso

Levantamento de Problemas

Identificação de situações com potencial divergência de opiniões entre os profissionais envolvidos no processo de regulação, com consequente prejuízo ao acesso tempestivo e seguro do paciente a uma unidade de diálise ambulatorial. Nessa etapa, foram consultados membros da SBN (Diretoria Executiva e Departamento de Diálise), incluindo pelo menos um representante de cada região do Brasil.

Elaboração de Recomendações

Sempre que possível, as recomendações foram elaboradas com base em evidências científicas e legislações brasileiras. Algumas situações identificadas como potenciais fontes de divergência de opinião apresentaram caráter técnico, o que permitiu que a recomendação fosse amparada por literatura especializada e normas vigentes; outras, entretanto, tinham caráter essencialmente gerencial, demandando a elaboração de sugestões com base na experiência dos autores.

Participação das Regionais da SBN

Todas as 19 regionais da SBN ativas no mês de junho de 2025 receberam o documento inicial para manifestações livres (Alagoas, Bahia, Ceará, Distrito Federal, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Minas Gerais, Mato Grosso, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Santa Catarina e São Paulo). O objetivo dessa etapa foi garantir que o guia de recomendações representasse, ao máximo, as diferentes realidades do acesso à TRS ambulatorial no Brasil.

Consulta Pública

A primeira versão das recomendações foi disponibilizada para consulta pública, divulgada nas páginas eletrônicas e redes sociais da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Os respondentes foram convidados a acessar um formulário eletrônico, no qual assinalaram seu posicionamento de maneira categorizada (“concordo”, “concordo parcialmente” ou “discordo”) e tiveram espaço para registrar suas contribuições em campo livre.

Definições Utilizadas

TRS Ambulatorial

Neste consenso, adotaram-se os termos “TRS ambulatorial” e “diálise ambulatorial” como sinônimos para designar os procedimentos de hemodiálise e/ou diálise peritoneal realizados em estabelecimentos de saúde cujo funcionamento é regido pelas habilitações 1504 e 1505 do Ministério da Saúde 13 . Optou-se pela palavra “ambulatorial” após “TRS” ou após “diálise” porque os procedimentos realizados no SUS são classificados em duas modalidades de tratamento — ambulatorial e hospitalar — e o escopo deste documento é a regulação de acesso a procedimentos ambulatoriais. Além disso, entendeu-se como apropriada a utilização das expressões “diálise ambulatorial” e “TRS ambulatorial” em oposição aos termos “diálise hospitalar”, “procedimentos hospitalares” e “suporte renal artificial hospitalar”, utilizados no Guia de Assistência Nefrológica Hospitalar da Sociedade Brasileira de Nefrologia 14 .

Unidade de Diálise

Estabelecimento de saúde no qual são realizados os procedimentos de hemodiálise e/ou diálise peritoneal e cujo funcionamento é regido pelas habilitações 1504 e 1505 do Ministério da Saúde 13 .

Profissionais Envolvidos no Processo de Regulação

  • Solicitante: médico(a) que solicita vaga de TRS ambulatorial (HD ou DP).

  • Regulador: médico(a) que atua na gestão do SUS, avalia a solicitação de diálise, verifica a pertinência técnica e a presença de documentos obrigatórios, e encaminha o caso para ser avaliado em uma unidade de diálise.

  • Executante: médico(a) da unidade de diálise que avalia o paciente e seus exames e decide pela admissão ou não do paciente no serviço.

Tipos de Solicitação de TRS Ambulatorial

  • Inicial: solicitação para paciente que não se encontra em programa de diálise crônica. Esse paciente pode estar ou não hospitalizado.

  • Mudança de modalidade: solicitação de mudança entre as modalidades oferecidas no SUS: HD, DPA (diálise peritoneal automática), DPAC (diálise peritoneal ambulatorial contínua) e DPI (diálise peritoneal intermitente).

  • Transferência: solicitação para paciente que deseja mudar seu tratamento para outra unidade de diálise.

  • Trânsito: solicitação para realizar hemodiálise em outro município ou estado por período de até 30 dias.

Resultados

Foram identificados 14 cenários com potencial divergência de opinião entre os profissionais envolvidos nos processos de regulação de acesso à TRS ambulatorial. A consulta pública ao documento inicial recebeu contribuições de 20 pessoas, dentre as quais: nove (45%) afirmaram concordar com as recomendações; nove (45%) concordaram parcialmente, apresentando sugestões; e duas (10%) discordaram, sem fornecer comentários específicos. Em uma das contribuições recebidas, sugeriu-se adicionar um cenário com potencial dúvida de regulação aos 14 inicialmente identificados. Após análise e revisão pelos autores, foram incorporadas 58% (14/24) das sugestões recebidas e elaboradas 15 recomendações.

Regulação de Casos Com Suspeita ou Confirmação de Hepatites B e C

Recomendação 1. Pacientes com elevação de ALT/AST sem causa determinada e com HBsAg e/ou anti-HCV não reagentes necessitam de pesquisa de DNA-HBV e/ou RNA-HCV para admissão em unidade de diálise, independentemente do tipo de solicitação (inicial, mudança de modalidade, transferência ou trânsito). Da mesma forma, indivíduos com suspeita de hepatite B oculta (anti-HBc reagente, total ou IgM, com anti-HBs não reagente), mesmo sem elevação de transaminases, devem realizar testes de carga viral. Nesses casos, a obrigatoriedade de realizar os exames confirmatórios deve ser assumida pelo solicitante da vaga.

Comentário. Pacientes com DRC avançada apresentam habitualmente baixos níveis séricos de transaminases (alanina aminotransferase [ALT] e aspartato aminotransferase [AST]) 15 . Nessa população, qualquer elevação de ALT ou AST acima dos valores de referência ou ≥ 50% em relação ao valor basal requer investigação 16 . As principais causas de elevação de transaminases são toxicidade por medicamentos, lesão muscular e infecções, entre outras 15 .

Dentre as infecções nos pacientes em HD, destacam-se as hepatites B e C, em razão do risco ocupacional e de transmissão cruzada nas unidades de diálise, do potencial de gravidade e da disponibilidade de tratamento específico 17,18 . A “janela imunológica” é comumente definida como o período entre a infecção por determinado agente biológico e sua detecção em exames de rotina. No caso da hepatite B, esse intervalo é de 30-60 dias até que o antígeno de superfície do vírus B (HBsAg) se torne reagente. Na hepatite C, o tempo entre a infecção e a detecção de anticorpos contra o vírus C (anti-HCV) varia entre 50-70 dias.

Nos casos em que o diagnóstico imediato é imperativo, como na admissão em unidades de diálise, indica-se a realização de exames capazes de detectar, em tempo real, uma infecção em curso, isto é, a carga viral (quantitativa ou qualitativa), também denominada reação em cadeia da polimerase (PCR), que identifica partículas do vírus B (DNA) ou do vírus C (RNA) no sangue ou em outros fluidos corporais 16 .

Para a regulação de acesso à TRS de indivíduos com anti-HCV reagente e/ou HBsAg reagente, recomendase, quando possível, que o solicitante realize os testes moleculares antes da admissão do paciente na unidade de diálise 17,18 . Também se recomenda que esses exames (carga viral por RNA-HCV e DNA-HBV) estejam disponíveis nessas unidades, com cobertura pelo SUS, tanto para as finalidades de diagnóstico quanto de acompanhamento.

Deve-se destacar que, no caso da hepatite C, o diagnóstico de doença ativa só pode ser estabelecido mediante a detecção da carga viral, ao contrário da hepatite B, em que a presença de HBsAg reagente é suficiente para confirmar infecção em curso 16,17 . Enquanto pacientes em diálise com RNA-HCV reagente apresentam alta taxa de cura uma vez instituído o tratamento adequado, aqueles com hepatite B confirmada podem requerer medicações com maior risco de eventos adversos e com menor taxa de resposta sustentada 17,18 .

Paciente Internado em Condições de Alta Hospitalar, Assintomático e Com Cultura de Vigilância Positiva Para Bactérias Multirresistentes (BMR)

Recomendação 2. Não se deve aguardar a negativação de cultura de vigilância positiva para BMR em pacientes hospitalizados, assintomáticos e em condições de alta hospitalar para autorizar a admissão em unidades de diálise. Nesses estabelecimentos de saúde, os pacientes devem receber precaução de contato padrão, não havendo obrigatoriedade de realização do procedimento de HD em sala de isolamento.

Comentário. De acordo com recomendações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), todos os serviços de diálise devem possuir protocolos de prevenção e controle de infecções, bem como de monitorização e notificação de eventos adversos (incluindo infecções relacionadas à assistência à saúde) 19 . No caso do atendimento a pacientes colonizados/infectados por BMR, o uso de sala de isolamento, equipamentos de hemodiálise separados e trabalhadores exclusivos não é obrigatório. As medidas preventivas devem ser rigorosamente seguidas: higienização adequada das mãos, limpeza e desinfecção de superfícies, utilização de luvas e avental para todo contato com o paciente, e uso de óculos e máscara para proteção das mucosas dos olhos, boca e nariz dos profissionais de saúde, entre outras 19,20,21 .

Paciente Internado em Hospital Privado, em Condições de Alta e Com Solicitação de Vaga de TRS Ambulatorial no SUS

Recomendação 3. Não se deve transferir o paciente para um hospital público com a finalidade exclusiva de formalizar o pedido de TRS ambulatorial, exceto por expressa vontade do paciente ou de seu responsável legal. Em hospitais privados, a solicitação de vaga de TRS ambulatorial no SUS deve ser encaminhada para a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) do local de destino do paciente. Caberá à SMS informar ao hospital solicitante a lista de documentos, dados clínicos e exames obrigatórios, conforme as normas de regulação locais.

Comentário. Pacientes internados em hospitais privados podem ser dependentes exclusivos do SUS (como no caso de transplantados renais atendidos em hospitais privados que prestam serviços ao SUS, por exemplo), ter plano privado de saúde ou optar por custear a hospitalização com recursos próprios. No caso de pacientes internados que possuem plano privado de saúde, somente após esgotadas todas as possibilidades de contratualização da assistência em TRS entre o plano de saúde e uma unidade de diálise é que o hospital privado deverá enviar a solicitação de vaga de TRS no SUS para a Secretaria Municipal de Saúde (SMS). Independentemente desses cenários, o acesso ao SUS é um direito universal no Brasil, garantido a todo cidadão e em todo território nacional. A recomendação estabelece um fluxo de acesso à TRS ambulatorial em estabelecimentos de saúde privados, especialmente quando esses serviços não possuem acesso aos processos de regulação do SUS. A justificativa para recomendar que o ente municipal seja o receptor da solicitação de TRS ambulatorial está respaldada pelo princípio da descentralização do SUS e por portaria ministerial vigente 13,22 . É dever do hospital enviar à SMS todas as informações clínicas e documentos de acordo com as normas do SUS do município para o qual a vaga de TRS está sendo solicitada 13 . A SMS do município de destino do paciente deve receber a documentação completa e incluir o caso nos processos de regulação locais 13 . É imprescindível que haja uma comunicação clara e contínua entre a instituição hospitalar privada e o agente público regulador.

Paciente em TRS Ambulatorial Financiada Por Plano Privado e Que Apresente Interrupção do Contrato Com a Saúde Suplementar

Recomendação 4. Não se recomenda encaminhar nenhum paciente em TRS para internação hospitalar exclusivamente em razão do cancelamento, voluntário ou involuntário, de seu plano privado de saúde. Após esgotadas as possibilidades de contratualização da assistência em TRS entre o plano privado e a unidade de diálise, esta deve enviar a solicitação de vaga de TRS no SUS para a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) o mais brevemente possível.

Comentário. Existem diferentes formas de contratação de planos privados de saúde (individual, familiar ou empresarial) e diversos motivos para a interrupção desses contratos (inadimplência, mudança de plano, exclusão do beneficiário, demissão etc.). Em cada situação, o período em que a assistência à saúde deve ser mantida pelo plano de origem pode variar de acordo com as normas estabelecidas nos contratos e garantidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em geral, esse prazo é de 30 a 60 dias 23,24,25 . Desse modo, para minimizar perdas de faturamento, recomenda-se que a unidade de diálise mantenha atualizadas as informações sobre os prazos de vigência dos contratos firmados entre os pacientes e os planos privados de saúde.

Paciente Com Solicitação de Vaga de TRS Ambulatorial no SUS Proveniente de Outro Estado ou Outro País

Recomendação 5. O pedido de vaga de TRS no SUS deve ser encaminhado pelo serviço de saúde do estado ou país de origem do paciente diretamente para a SMS do local de destino solicitado. Caberá à SMS informar ao solicitante as normas de regulação locais, incluindo a lista completa de documentos, informações e exames obrigatórios.

Comentário. O princípio da universalidade do SUS assegura que o acesso aos serviços de saúde é um direito de todos os cidadãos brasileiros e de todas as pessoas que se encontram em território nacional, o que inclui brasileiros que se encontram em outros estados, estrangeiros, migrantes, imigrantes, refugiados e solicitantes de asilo 22,26 . A recomendação de encaminhar a solicitação eletiva de TRS ambulatorial diretamente à SMS de destino visa ordenar o fluxo, permitindo que o agente público inclua o caso na fila de regulação da mesma forma que faria com seus próprios munícipes 13,22 . Em situações de emergência, o Ministério da Saúde reconhece o direito à assistência à saúde mesmo para indivíduos que não possuem cadastro de pessoa física (CPF) ou registro geral (RG) 22 .

Deve-Se Priorizar Alguns Tipos de Solicitações de TRS Ambulatorial em Detrimento a Outras?

Recomendação 6. Recomenda-se que seja seguida a seguinte ordem decrescente de prioridade: (1) solicitação inicial para paciente internado; (2) solicitação de mudança de modalidade; (3) solicitação inicial para paciente em domicílio; e (4) solicitação de transferência ou trânsito. Para pacientes em uma mesma situação entre as elencadas acima, sugere-se ordenar os critérios de prioridade do mais antigo para o mais novo.

Comentário. A ordenação do acesso a serviços de saúde utilizando critérios outros além da ordem cronológica da solicitação é uma prática do SUS e faz parte das ações do que comumente se denomina gestão ou qualificação de fila. Exemplos da aplicação de critérios clínicos de prioridade na fila para serviços de saúde são observados em assistências ambulatorial 27,28,29,30 , hospitalar 31 e no contexto da TRS 32 . A consequência salutar desses processos de gestão é que haja diferentes tempos médios de espera de acordo com a condição atual do paciente e com o risco presumido de agravamento.

Pacientes que se encontram internados somente à espera de vaga de TRS ambulatorial possuem alto risco de desnutrição, infecção hospitalar, internação prolongada e óbito 33,34,35,36,37 . Ademais, a ocupação ociosa de um leito hospitalar prejudica o acesso de outros pacientes e eleva o custo operacional do sistema de saúde (prioridade 1).

As solicitações de mudança de modalidade de TRS ambulatorial, de hemodiálise para diálise peritoneal, frequentemente se dão em razão de falência de acesso vascular, infecções recorrentes de corrente sanguínea e instabilidade hemodinâmica 35 ; a mudança de diálise peritoneal para hemodiálise pode ocorrer devido à peritonite ou à perda de eficiência de troca da membrana peritoneal 38,39,40 . Em ambos os casos, existe vulnerabilidade significativa e risco iminente de deterioração clínica (prioridade 2) 41,42 .

Reconhecemos que indivíduos com solicitação eletiva de TRS ambulatorial e que se encontram em domicílio apresentam risco de piora súbita da função renal e de internação por urgência dialítica, e que esse risco aumenta à medida que o tempo de espera pelo início de TRS se prolonga. Contudo, pela natureza da solicitação, o quadro clínico dessas pessoas é menos grave do que as condições descritas nas prioridades 1 e 2. Antes que a DRC dos indivíduos com solicitação eletiva de TRS se agrave, ainda é possível que essas pessoas procurem o serviço ambulatorial de origem para ajustes no plano terapêutico. Deste modo, tais pacientes devem manter seguimento nesse serviço para ajuste contínuo em sua terapia até a disponibilização de uma vaga de TRS (prioridade 3).

O atendimento tempestivo às solicitações de TRS ambulatorial por trânsito ou transferência é, sem dúvida, essencial por diversos motivos; apesar disso, a condição clínica dos requerentes é mais estável do que nas solicitações iniciais e de mudança de modalidade. Assim, sugere-se que as solicitações de trânsito ou transferência sejam classificadas como prioridade 4.

O Executante Deve Repetir as Sorologias Virais Enviadas Pelo Solicitante (Hepatites B e C, e HIV) Antes da Admissão na Unidade de DiáLise?

Recomendação 7. Não se recomenda que o executante repita as sorologias virais (hepatites B e C, e HIV) enviadas pelo solicitante de forma rotineira ou sem justificativa válida.

Comentário. Os serviços de saúde de origem dos pacientes são os responsáveis diretos pela execução e validade dos exames realizados. Os órgãos públicos que fiscalizam as normas de funcionamento e a qualidade dos laboratórios de análises clínicas (públicos e privados) são os centros de vigilância sanitária estaduais e municipais 43 . A exigência de repetição de exames sorológicos válidos prejudica o fluxo regulatório de vagas, atrasa o início da TRS, pode ter impacto negativo na saúde do paciente e constitui uso inadequado de recursos, além de representar aumento de custos para o sistema de saúde. A lista de exames obrigatórios para admissão em unidade de diálise e os prazos recomendados de validade estão descritos na recomendação 8 deste consenso.

Nas Solicitações de TRS Ambulatorial, Quais Exames Devem ser Obrigatoriamente Enviados Pelo Médico Solicitante ao Médico Regulador?

Recomendação 8. É de responsabilidade do solicitante enviar os resultados dos exames pactuados e respeitar um prazo máximo entre o resultado do exame e a data de avaliação pelo executante. Nas solicitações iniciais para pacientes internados, recomendase: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia, cálcio (total ou iônico) e ALT (validade de 15 dias); anti-HCV, anti-HBc-total, HBsAg, anti-HBs, anti-HIV e ultrassonografia renal (90 dias). Nas solicitações iniciais para pacientes em domicílio, recomenda-se: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia, cálcio (total ou iônico) e ALT (60 dias); anti-HCV, anti-HBc-total, HBsAg, anti-HBs, anti-HIV (180 dias) e ultrassonografia renal (360 dias). Nas solicitações de trânsito ou transferência, recomenda-se o envio dos exames mais recentes realizados na unidade de diálise de origem, com validade máxima equivalente à periodicidade prevista na diretriz brasileira vigente, isto é: hemoglobina, hematócrito, creatinina, sódio, potássio, cálcio (iônico ou total), fósforo, ALT, ureia (pré e pós) e glicemia (para pessoas com diabetes mellitus) - 30 dias; hemograma, saturação de transferrina, ferritina, fosfatase alcalina, paratormônio e hemoglobina glicada (se diabetes) - 90 dias; anti-HCV, anti-HBc-total, HBsAg, anti-HBs - 180 dias; e anti-HIV - 360 dias 44 .

Comentário. No caso das solicitações iniciais de TRS ambulatorial, os exames recomendados no processo de regulação devem garantir a possibilidade de o profissional executante realizar uma prescrição de diálise que seja segura para o paciente recém-admitido e para os demais pacientes da unidade de diálise de destino. Os exames obrigatórios devem, minimamente, permitir a confirmação do diagnóstico de DRC (ureia, creatinina, ultrassonografia renal) 12,13,44 , a prevenção de hipotensão arterial (hemoglobina/hematócrito) 45 , sangramentos (plaquetas) 46 e distúrbios eletrolíticos (sódio, potássio, cálcio) 47 , além de possibilitar a redução de risco biológico ocupacional e de transmissão cruzada de hepatites e HIV (sorologias virais)16-18,48,49.

Quais Documentos Devem SER Obrigatoriamente Enviados ao Médico Regulador Pelo Médico Solicitante de TRS Ambulatorial?

Recomendação 9. É dever do médico solicitante enviar relatório médico e os laudos contendo resultados dos exames obrigatórios, de acordo com a recomendação 8. O relatório médico deve ser completo, evolutivo e atualizado, contendo história clínica, medicações em uso, exame físico e, nos casos em que o paciente tenha iniciado TRS, o histórico de acessos para diálise (cateteres [venoso e peritoneal] e fístula arteriovenosa [FAV]), bem como a prescrição médica do procedimento (HD ou DP).

Comentário. É de responsabilidade do solicitante o envio completo das informações clínicas, exames laboratoriais e documentos obrigatórios pactuados no fluxo de regulação. O envio incompleto dessas informações retarda o aceite do paciente pela unidade executante, atrasa o início oportuno do tratamento dialítico e dificulta a prescrição segura do tratamento na nova unidade de diálise 45,46,47 .

Quais Exames e Documentos Podem Ser Dispensados do Processo de Regulação de Acesso à TRS Ambulatorial?

Recomendação 10. Para fins de admissão em unidade de diálise, não se deve exigir do solicitante a apresentação dos resultados de exames como: fósforo, paratormônio, colesterol total e frações, triglicérides, ferro, ferritina, saturação de transferrina, eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia de tórax, sorologia para sífilis, entre outros. Da mesma forma, não deve ser condicionada a admissão à apresentação da carteira de vacinação do paciente nem a outros documentos e exames além dos indicados nas recomendações 8 e 9 deste documento.

Comentário. De acordo com as recomendações 8 e 9 deste consenso, deve-se exigir o mínimo de documentos e exames que permitam ao executante realizar a prescrição da diálise de maneira segura. Os exames e documentos exigidos no processo de regulação de acesso à TRS não têm por objetivo esgotar as demandas do paciente com DRC estágio 5, as quais deverão ser atendidas após a admissão na unidade de diálise 12,13,44 .

Em Casos de Solicitação Inicial de HD, é Obrigação do Solicitante Realizar o Implante do Cateter Venoso Para HD?

Recomendação 11. Não se deve exigir do solicitante o implante de cateter venoso para HD em pacientes internados que estejam estáveis clinicamente, em condições de alta hospitalar, sem urgência dialítica e portadores de todos os exames e documentos obrigatórios. Nesse caso, o implante de cateter de HD não deve ser pré-requisito para alta hospitalar. Da mesma maneira, a unidade de diálise não pode recusar pacientes com DRC estágio 5 localizados em domicílio que estejam sem cateter venoso ou FAV funcionante.

Comentário. A referência para implante de cateteres venosos e confecção de FAV deve ser pactuada entre o gestor público e as unidades de diálise, como pré-requisito para o funcionamento desses estabelecimentos 13 . Esses procedimentos fazem parte da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais do SUS (SIGTAP) 50 e devem ser oferecidos pelo estabelecimento de saúde habilitado em HD, independentemente da localização do paciente (domicílio ou hospital) 13 .

O objetivo dessa recomendação é garantir o acesso oportuno de pessoas com DRC estágio 5 a uma unidade de diálise e não deve ser interpretada como contrária ao conceito inequívoco de que candidatos à HD devem, idealmente, confeccionar FAV antes da necessidade iminente de início de diálise 13,44 . Os hospitais com capacidade e experiência para a confecção de acessos vasculares podem colaborar com a rede local de serviços de saúde, sem que isso, porém, seja uma condição para o ingresso de pacientes nas unidades de diálise credenciadas ao SUS.

Nos Casos de Solicitação Inicial de DP Para Pacientes Internados, Otreinamento e Implante de Cateter Peritoneal Devem Obrigatoriamente Acontecer Antes sa Alta Hospitalar?

Recomendação 12. Não se deve exigir do solicitante o implante de cateter peritoneal para pacientes internados em condições de alta hospitalar, que ainda não iniciaram TRS, sem urgência dialítica e portadores dos exames e documentos obrigatórios. Nesse caso, o implante de cateter peritoneal e o treinamento para DP não devem ser pré-requisitos para alta hospitalar.

Comentário. O treinamento para DP e o implante de cateter de Tenckhoff são procedimentos contidos na Tabela de Procedimentos do SUS e devem ser oferecidos pelo serviço de saúde habilitado em diálise peritoneal, independentemente da localização do paciente (domicílio ou hospital) 13,50 . Essa recomendação não se aplica a pacientes com qualquer condição clínica que exija hospitalização (instabilidade hemodinâmica, sepse grave, urgência dialítica, entre outras).

O Serviço Executante Pode Recusar Pacientes Com Comorbidades que Impliquem Maior Complexidade Clínica?

Recomendação 13. Nenhum paciente que se encontre estável clinicamente, em condições de alta hospitalar ou localizado em domicílio, portador dos exames e documentos obrigatórios para regulação, pode ter sua admissão negada em razão exclusiva de idade avançada ou de condições de saúde que estejam dentro do perfil assistencial previamente pactuado entre os gestores e as unidades de diálise. Recomendase que os perfis assistenciais de cada unidade sejam claramente definidos, respeitando as limitações estruturais e garantindo a segurança do cuidado.

Comentário. O serviço de diálise integra a rede de assistência do SUS e não deve ser penalizado ao lhe ser atribuída a responsabilidade pelo tratamento integral do paciente em diálise. A porta de entrada do paciente com DRC, assim como de todo paciente do SUS, é a Atenção Primária à Saúde, a qual é responsável pelo encaminhamento para os serviços de média e alta complexidade e pela coordenação do cuidado integral 22 . Em caso de descompensação clínica durante o procedimento de hemodiálise, a unidade de diálise deve prestar o primeiro atendimento ao paciente, garantindo sua estabilização 13 . Cabe ao gestor público local assegurar acesso imediato à rede de urgência e emergência e a articulação entre os serviços de saúde para promover o cuidado compartilhado 13 .

O Serviço Executante Pode Recusar Pacientes Privados de Liberdade?

Recomendação 14. A admissão de pacientes em unidade de diálise não pode ser negada ou postergada em razão de o paciente ser privado de liberdade.

Comentário. A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional, no âmbito do SUS (PNAISP), visa garantir acesso universal, equânime e contínuo às ações e serviços de saúde para pessoas privadas de liberdade 51 . Todos os estados e o Distrito Federal aderiram formalmente à PNAISP, devendo seguir suas diretrizes e os planos de ação estaduais e municipais para sua execução.

Qual o Limite de Idade Que Define o Atendimento de Crianças em Diálise Ambulatorial?

Recomendação 15. A assistência em nefrologia pediátrica nas unidades de diálise deve seguir o limite de idade de até 12 anos completos.

Comentário. O Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS define a idade de 0 a 12 anos completos como aquela a quem se destinam os procedimentos relacionados à hemodiálise pediátrica 50 . Em acordo, a Portaria número 1675, de 2018, do Ministério da Saúde, que dispõe sobre os critérios para a organização, funcionamento e financiamento do cuidado à pessoa com DRC no SUS, especifica o atendimento em diálise pediátrica, o qual abrange a faixa etária de 0 a 12 anos 13 . Entretanto, deve-se reconhecer as necessidades específicas de pacientes com DRC avançada, com idades de 13 a 18 anos e baixo peso corporal. Essas pessoas podem requerer adaptações técnicas nas unidades de diálise e atendimento por nefrologista pediátrico. Recomendase que essa assistência seja pactuada entre o gestor público contratante e a unidade de diálise.

Discussão

O presente consenso produziu 15 recomendações para apoiar a regulação de acesso à diálise ambulatorial no âmbito do SUS. Nas fases de elaboração e consulta pública, foi possível obter a participação de profissionais de saúde de todas as cinco regiões do Brasil.

A necessidade de padronizar as normas que regem o acesso à diálise ambulatorial é premente. Embora a maior parte das unidades de diálise no Brasil que prestam serviço ao SUS esteja sob gestão municipal 52 , observa-se intenso deslocamento intermunicipal e até interestadual de pessoas para tratamento em TRS 53 . Isso ocorre, entre outros fatores, em razão do alto percentual de municípios de pequeno porte 54 , das dimensões continentais do país e das iniquidades de oferta de serviços de saúde 55 .

As recomendações aqui apresentadas devem ser avaliadas respeitando as heterogeneidades regionais do Brasil. Em muitos locais, a escassez de unidades de diálise e a limitação de recursos físicos e humanos nos serviços solicitantes e órgãos reguladores certamente levarão a uma maior dificuldade de implementação do conteúdo integral deste documento 56 . Contudo, a título de exemplo, em que pese a indisponibilidade esperada de dosagens da carga viral de HBV e HCV, não encontramos alternativa segura para dispensar a realização desses exames no caso de pacientes com elevação de transaminases sem causa determinada e resultados negativos de HBsAg e anti-HCV, respectivamente.

Além disso, o uso de telerregulação deve ser incentivado como instrumento de suporte às equipes de regulação, especialmente em regiões com escassez de nefrologistas ou com dificuldades logísticas. Experiências nacionais e internacionais demonstram o potencial dessas ferramentas na ampliação do acesso e na qualificação dos processos gerenciais 57 .

Sugere-se que, para além da implementação das recomendações, os gestores públicos incorporem indicadores operacionais que permitam avaliar a eficiência dos processos regulatórios, como o tempo médio de espera (segundo tipo de solicitação, perfil sorológico, idade dos pacientes, entre outras variáveis), o percentual de solicitações devolvidas por documentação incompleta e, nos locais em que estiver disponível, a taxa de resolubilidade da telerregulação 55 . Além de eficiente, recomenda-se que o acesso à diálise ambulatorial seja transparente: o serviço de saúde solicitante da vaga de TRS deve ser informado se o pedido foi ou não recepcionado pela central de regulação de maneira completa; o paciente ou seu responsável legal podem requisitar informação sobre a posição na lista de espera por vaga de TRS; solicitantes e pacientes devem ter direito de conhecer o tempo médio de espera pelo atendimento em determinado município ou microrregião de saúde.

Globalmente, a forma como os indivíduos iniciam TRS reflete, em parte, a atenção à saúde nos níveis primário e secundário 1,2,4,9,11 . Entre outros, os seguintes indicadores devem ser de domínio público e das sociedades médicas: o percentual de início planejado de TRS, a taxa de início de HD com FAV funcionante e o percentual de utilização de DP como primeira modalidade de TRS. Essas e outras informações podem ser produzidas a partir de dados dos sistemas de regulação do SUS e são essenciais para monitorar a linha de cuidado às pessoas com DRC 58,59 .

Muitas das recomendações aqui apresentadas podem ser utilizadas nas contratualizações entre operadoras de saúde e unidades de diálise que atendem pessoas com planos privados. Como é de conhecimento geral, o Brasil possui um sistema de saúde duplo 60 , com intensa sobreposição de ações dos sistemas público e privado. Esta realidade pode ser comprovada pelas seguintes constatações: o órgão fiscalizador dos estabelecimentos de saúde, quer públicos quer privados, é a vigilância sanitária, uma instituição pertencente ao SUS 13,43 ; o direito ao SUS é universal, independentemente de o indivíduo possuir ou não plano de saúde privado 22 ; a assistência em oncologia e a TRS (diálise e transplante renal) são os serviços com maior utilização do SUS por beneficiários de planos privados de saúde 61,62 .

As normas que regem a obrigatoriedade da oferta de serviços pelos planos de saúde são definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelas especificidades dos contratos celebrados com o beneficiário, como nível de assistência (ambulatorial ou hospitalar, eletiva ou de urgência), tipo de rede (própria ou credenciada), área geográfica de abrangência, entre outras 24,63 . Com o objetivo de responsabilizar legal e financeiramente os planos privados de saúde, a ANS, órgão vinculado ao Ministério da Saúde, emite ordens trimestrais de cobrança dos atendimentos de beneficiários ocorridos na rede do SUS 62 . Os valores não ressarcidos pelos planos privados são convertidos em dívida ativa junto ao cadastro federal de inadimplência e ficam sujeitos à cobrança judicial 63 .

Em conclusão, reconhece-se que o conteúdo integral deste documento não possui força de lei. Todavia, foi possível compilar opiniões de nefrologistas de todas as regiões do Brasil e sustentar a maior parte das recomendações por legislações brasileiras e literatura especializada. Portanto, este consenso poderá subsidiar pactuações entre gestores, solicitantes e executantes de TRS ambulatorial, tanto no SUS quanto na saúde suplementar. Recomendase que sejam conduzidos estudos futuros, preferencialmente em diferentes regiões do Brasil, para avaliar o impacto das recomendações propostas na eficiência do acesso à TRS ambulatorial.

Footnotes

Financiamento: O estudo foi financiado com recursos da Sociedade Brasileira de Nefrologia.

Disponibilidade de Dados

As sugestões recebidas na fase de consulta pública com as respectivas considerações dos autores estão disponíveis por meio de solicitação à Sociedade Brasileira de Nefrologia e mediante justificativa razoável (secretaria@sbn.org.br).

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