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. 2026 Feb 13;48(1):e20250286. doi: 10.1590/2175-8239-JBN-2025-0286en
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Position Statement of the Brazilian Society of Nephrology on Home Hemodialysis

Fernanda Salomão Gorayeb-Polacchini 1,2, Dirceu Reis da Silva 1,3,4, Allison Andrade 1, Isadora Cartaxo de Sousa Calvo 1, João Cezar Mendes Moreira 1, José Carolino Divino-Filho 5, Patrícia Ferreira Abreu 1,6, Paulo Henrique Fraxino 1, Renato Jorge Palmeira de Medeiros 1,7, José A Moura-Neto 1,8, Rosilene Motta Elias 1,9,10
PMCID: PMC12904603  PMID: 41686876

Abstract

Home hemodialysis (HHD) has been increasingly consolidated worldwide as an effective modality of kidney replacement therapy (KRT), associated with greater autonomy, flexibility, and quality of life for patients, in addition to allowing individualized prescriptions with more frequent and/or longer sessions. Despite evidence demonstrating survival rates equal to or superior to those of in-center hemodialysis, HHD remains underutilized globally, including in Brazil. Limiting factors include structural, logistical, financial, and cultural barriers, as well as the absence of specific national regulations. This document presents the position of the Brazilian Society of Nephrology (SBN) on HHD, establishing recommendations for patient eligibility, home and dialysis center selection criteria, responsibilities, and technical safety requirements. Two HHD models are described: the self-care modality, in which patients perform the treatment on their own after intensive and strict training, and the assisted modality, carried out with the continuous presence of a healthcare professional. The position emphasizes the need for an associated dialysis center, structured training, safety protocols, continuous monitoring, and emergency backup. Key aspects such as water quality, supply chain logistics, waste disposal, and environmental sustainability are considered essential. The SBN advocates that adherence to HHD should result from shared decision-making between patients, families, and the multidisciplinary team, formalized through an informed consent document. This position aims to support policies, adequate funding, and regulatory adjustments to enable the practice of HHD in Brazil, ensuring care quality, equity of access, and the safety of patients and professionals involved.

Keywords: Renal Dialysis, Home Hemodialysis, Renal Insufficiency, Chronic kidney Replacement Therapy, Health-Related Quality of Life, Consensus

Introduction

Chronic Kidney Disease (CKD) is increasingly prevalent in Brazil, with estimates indicating that more than 170,000 individuals are on dialysis, according to the Dialysis Survey conducted by the Brazilian Society of Nephrology 1 . Most of these individuals are undergoing hemodialysis (HD) treatment in satellite clinics or hospitals, usually three times per week, with each session lasting three to four hours 1 .

Different therapeutic modalities have been adopted worldwide with the aim of improving the quality of life and survival of dialysis patients. Of particular note are HD regimens such as short daily HD (90 to 120 minutes, five to six times per week) 2 ; long HD (six to ten hours, three times per week) 3 , performed mainly during the nighttime 4 ; and home hemodialysis (HHD) 5,6 , the latter providing the opportunity for more frequent and longer HD sessions. HHD has been increasingly adopted as a dialysis modality worldwide, with specific operating criteria and intended for patients who meet appropriate eligibility requirements 7,8 . However, current legislation regulating HD practice in Brazil (Ministerial Order GM/MS No. 1675/2018) does not establish specific eligibility criteria or operating and safety standards for HHD.

While sustaining life, dialysis is burdensome and invasive for patients and, due to its complexity, constitutes a high-cost procedure for the healthcare system. HD in dialysis centers has disadvantages, including the burden of patient commuting, inflexible treatment schedules, and HD sessions with high ultrafiltration rates, which increase the risk of hypotension, muscle cramps, and fatigue.

Home dialysis modalities (HHD and peritoneal dialysis) are associated with greater flexibility, autonomy, quality of life, and patient satisfaction with treatment, alongside additional benefits resulting from the potential use of longer or more frequent procedures, compared with modalities performed in dialysis centers 9,10,11,12 .

Although home dialysis modalities are still less commonly used worldwide, several efforts have been implemented around the world to increase their adoption 9,13,14 . The 2021 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference on home dialysis recommended aligning policies and resources, as well as encouraging the training and engagement of technical teams involved, in order to facilitate broader access to home-based dialysis 9 .

In Brazil, peritoneal dialysis (PD) is well established, although its use is noticeably lower than that of HD. This may be explained by the lower financial support for this modality, the fact that less than 50% of dialysis centers provide this therapy, and existing cultural barriers 1 . PD has the potential for better cost-effectiveness and reduced care complexity, and should be considered a priority as a home-based modality when clinically eligible. In this document, we will focus solely on HHD.

Recently, the first case of self-care HHD in Brazil was reported, describing the intensive training processes and the significant improvement in the patient’s clinical parameters 15 .

There are several reasons that may explain the low utilization of HHD, related to: the healthcare system (local resources, public policies, current legislation, costs, reimbursement challenges, access to healthcare services, and logistical issues); dialysis centers (cultural beliefs, preferences or lack of knowledge, and training among healthcare professionals); and patients (inadequate home environment, clinical, cognitive, and social limitations, absence of a caregiver, poor functional health literacy, and possible increase in household water and energy costs) 9,16 .

Clinical outcomes for dialysis modalities are generally similar, but each may offer advantages and disadvantages depending on the patient’s clinical and social profile. Therefore, the choice of modality must necessarily be a shared decision between the patient and family members, valuing the patient’s preferences and clinical condition, with a view to maximizing quality of life 9,17 .

In literature, observational and randomized studies conducted in different regions indicate that HHD offers better or similar survival rates compared with in-center HD 18,19,20,21,22,23,24 . One study reported a one-year survival rate of 100%, a five-year survival rate of 83.5%, and a 10-year survival rate of 34.6% among HHD patients with arteriovenous fistula self-cannulation. Cardiovascular disease was the leading cause of death 25 , similar to what has been observed in other studies 22,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41 . It is important to mention that not all dialysis patients are candidates for kidney transplantation. In addition, a previous study demonstrated similar survival between HHD and expanded-criteria deceased-donor kidney transplantation 31 .

In Brazil, there are still no comparative studies available between HHD and other types of Kidney Replacement Therapy (KRT). Overall, studies comparing outcomes involving HHD should consider that patients eligible for this modality may not have the same clinical and socioeconomic profile as those treated in dialysis centers, and these data should be reviewed from that perspective.

Most studies involve self-care HHD, which is performed without the presence of a healthcare professional. However, HHD can also be carried out with the support of such a professional, although there is little data in the literature on this modality.

In this document, the SBN presents a position statement proposing minimum requirements for the safe and effective practice of HHD in Brazil, both for patients and healthcare professionals, with the aim of contributing to the alignment of public policies, resources, and clinical training within dialysis centers.

Methods

Stages in the Development of the Brazilian Society of Nephrology’s Position Statement on Home Hemodialysis

Drafting of Recommendations

The recommendations presented in this document were developed based on scientific evidence, current Brazilian legislation, and expert opinion. Members of the SBN Board of Directors, the SBN Dialysis Department, the SBN Professional Advocacy Department, as well as an invited nephrologist with extensive experience in managing HHD programs and a representative from the SBN Patient Committee participated in the drafting of this material.

Situations that resulted in possible differences of opinion had two distinct profiles: (i) technical in nature, in which it was possible to ground the recommendations in specialized literature and current national regulations; and (ii) managerial in nature, in which the suggestions were based on the authors’ experience and the Brazilian context.

After the initial draft was prepared, the text underwent a two-stage consultation and revision process.

First Stage of Consultation

The preliminary document was submitted for review by the SBN Board of Directors, the SBN Dialysis Department, and the SBN Professional Advocacy Department. Simultaneously, it was forwarded to the 19 active SBN Regional Offices (Alagoas, Bahia, Ceará, the Federal District, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Minas Gerais, Mato Grosso, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Santa Catarina, and São Paulo), with the aim of ensuring the representativeness of the country’s diverse regional contexts.

Second Stage of Consultation – Public Consultation

The contributions received during the first stage were analyzed and incorporated when appropriate, following joint deliberation by the authors. The updated version was then submitted for Public Consultation, widely publicized on the SBN’s website and social media pages. Concurrently, it was forwarded to the Federal Council of Medicine (CFM) (SEI n0 25.0.000006143-6) and the Brazilian Association of Nephrology Nursing (SOBEN).

Results

During the Public Consultation, 32 contributions were received, of which 14 (43.7%) expressed full agreement, 14 (43.7%) partial agreement, and 4 (12.5%) disagreement. Of the 32 contributions, there were 42 proposed amendments to the document, of which 32 (76.1%) were incorporated into the final version. The Public Consultation contributions, along with the authors’ respective considerations, are available upon request to the SBN with reasonable justification. The names of the contributors to the Public Consultation were removed, following the recommendation of the SBN Legal Department.

Discussion

Definition, Eligibility, Technical Aspects of Home Hemodialysis Treatment and Training

Definition and Types of Home Hemodialysis

HHD is defined as HD performed at the patient’s home or in the long-term care facilities for the elderly where the patient resides.

Types include:

  • Self-care: when the patient performs the treatment, with or without the assistance of a family member/caregiver, after undergoing intensive and strict training (detailed below in “Intensive training of the patient for self-care home hemodialysis”), and without the presence of a healthcare professional.

  • Assisted: the patient undergoes treatment in the presence of a healthcare professional, who remains on-site throughout the procedure. The type of professional required depends on the patient’s profile, as described in Figure 1.

Figure 1. Flowchart of the type of home hemodialysis according to the patient’s clinical scenario.

Figure 1

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Abbreviation – HD: hemodialysis.

Eligibility Criteria for Home Hemodialysis

Patients’ enrollment in the HHD program must comply with the requirements listed below and be based on an eligibility assessment conducted by the multidisciplinary team (including at least a nephrologist, a nurse specializing in nephrology, a psychologist, and a social worker), with appropriate documentation in the medical record, considering the beliefs, desires, and expectations of the patient and their family members 38 .

Patient Eligibility for Home Hemodialysis

  • Patients with CKD and an indication for KRT who choose the HHD modality, with the agreement of family members and the nephrologist, supported by the dialysis center’s multidisciplinary team (at least a nurse specializing in nephrology, a psychologist, and a social worker) and signing the Informed Consent Form (suggested in Appendix 1).

  • Being registered with a dialysis center, which will arrange medical appointments at least once a month (at the center or at home) for prescription adjustments.

  • Stable clinical condition at the HD center for at least three months, with no complications during sessions that would prevent the safe performance of the procedure.

  • Vascular access for HD (restricted to long-term tunneled catheters or arteriovenous fistulas/vascular prostheses) in good condition, i.e., with no evidence of infection or dysfunction.

  • Patients who already perform self-cannulation (of arteriovenous fistula or vascular prosthesis) are potentially good candidates for the method, provided that the eligibility criteria and other necessary assessments are met.

  • Patients with temporary or permanent mobility limitations and/or those who live far from the dialysis center may be considered for this modality.

If the patient wants to undergo HHD but does not meet the eligibility criteria (related to clinical stability and absence of complications during HD), it is recommended that in-center HD be clearly advised.

In the event that any of the above criteria change over time, indicating excessive risk, the patient should return to in-center dialysis.

Eligibility for Each Type of Home Hemodialysis

Together with the multidisciplinary team, the nephrologist must determine which modality is recommended for each patient eligible for HHD: selfcare or assisted.

  • For self-care HHD: the assessment will be conducted through interviews with the patient, their family members, and any caregivers, in order to analyze learning conditions, acceptability, and interest in this HHD modality.

    • The patient will only be evaluated for the remaining inclusion criteria if the entire multidisciplinary team agrees that they are indeed eligible, at which point training can begin.

    • The patient must have preserved cognitive function and good adherence to treatment.

  • For assisted HHD: the patient must demonstrate adequate clinical condition, understanding, and motivation for this modality, in addition to meeting clinical, social, and home-related requirements.

  • Patients in special and temporary situations may be candidates for assisted HHD, as described in Chart 1 and Figure 1.

Chart 1. Suggested type of home hemodialysis and the healthcare professional required, according to the patient’s clinical scenario.
Home hemodialysis modality Patient profile On-site healthcare professional (minimum) Remote healthcare professional (minimum)
Self-care Clinically stable patient, with a history of chronic HD at a dialysis center (satellite or hospital-based) without intercurrences, desire to undergo self-care HHD, eligible, assessed, and with intensive and strict training to perform the procedure. None Nephrologist and multidisciplinary team
Assisted Clinically stable patient, with a history of chronic HD at a dialysis center (satellite or hospital-based) without serious intercurrences, desire to undergo HHD, assessed and eligible. No desire for, or not suitable for self-care home dialysis. Nurse specializing in nephrology Nephrologist and multidisciplinary team
  Patient temporarily unable to go to the dialysis center (e.g., fracture, immobilization), with no other changes in clinical status. Nurse specializing in nephrology Nephrologist and multidisciplinary team
  Patient being discharged from hospital, not eligible to return to dialysis center. Nurse specializing in nephrology and a nephrology physician Multidisciplinary team
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Abbreviations – HD, hemodialysis; HHD, home hemodialysis.

The patient profile indications for each type of therapy and the healthcare professional required for assistance are summarized in Chart 1 and Figure 1.

In accordance with current legislation, we emphasize that the SBN does not exempt the presence of a nephrologist for on-site care at dialysis centers, considering the multimorbid profile of patients treated in these settings. With regard to HHD, any change in the clinical scenario requires the patient to be reassessed as to whether the modality should be changed or maintained, thus altering the requirement for the minimum in-person healthcare professional suggested.

Eligibility of the Referral Dialysis Center

The dialysis center that develops an HHD program must have the physical infrastructure and human resources required by current national regulations, and must also have:

  • An area dedicated to HHD training, separate from other patients undergoing regular HD treatment, allowing for more effective training.

  • An individual patient medical record documenting the progress of home-based care provided by the team that performed it, while preserving access to the records at the dialysis center.

  • A handbook detailing the HHD program (including Standard Operating Procedures, program indicators, the patient training model, and the Continuing Education system for professionals), as well as a description of the care and administrative team supporting the program.

Eligibility of the Home Environment

Before initiating HHD, a technical home visit must be conducted to ensure the feasibility of this activity according to the minimum structural requirements. This visit should be carried out by at least the technical supervisor responsible for water treatment maintenance at the referral dialysis center, a nurse specializing in nephrology, and the social worker. The dialysis center is responsible for assessing the eligibility of the home environment, and it is the institution authorized and supervised for this purpose by the Brazilian Health Regulatory Agency (Resolution - RDC No. 917, dated September 19, 2024, which provides for the Operation of Home Care Services).

  • Home access for receiving, transporting, and collecting equipment and supplies should be assessed.

  • Cleaning of the water tank and other adjustments may be required to ensure the safe treatment of this input. Its provision should be assessed, including verification of the temperature of the local water supply and the condition of the plumbing system.

  • In some cases, adjustments to the electrical system are necessary, as it must be compatible with all equipment to be used and dedicated exclusively to the home setting. Attention should also be given to the availability of accessible means of communication for contacting the dialysis center staff.

  • The validation of the residence by the nursing team should include an assessment of the room where the treatment will be performed, with appropriate planning of the layout of equipment and supplies, the area where the patient and healthcare professionals will remain (in the case of assisted HHD), as well as contingency measures for managing intradialytic complications that may require additional interventions. The environment must be safe, thermally comfortable, adequately lit, and free from excessive noise, compatible with regular surface cleaning and with easy access to a sink for frequent hand hygiene. Importantly, household pets must not be allowed in the dialysis area, and the access of young children should be restricted.

  • Immediate care must be available through urgent and emergency transport services during the HHD procedure, ensuring that the patient is transferred to the nearest hospital facility, preferably the one designated by the dialysis center.

Responsibilities

  • The technical supervisors (physician and nurse specializing in nephrology) at the referral dialysis center will have the same responsibilities, in accordance with current national regulations, as they do at the dialysis center with regard to HHD.

  • Nephrology nurses responsible for training must be dedicated and experienced professionals (with a minimum of six months of experience in HD), competent in all relevant processes, in water treatment, and in adult instruction.

  • The technical supervisor for water treatment at the referral dialysis center is responsible for both the initial inspection of the electrical installation and drinking water distribution system, as well as the periodic inspection of the equipment related to water treatment for HHD.

  • The nurse specializing in nephrology and the nephrologist must establish, implement, and periodically update Standard Operating Procedures for each HHD flow: patient admission, home assessment, patient and/or caregiver training, supply delivery, machine maintenance control, waste control, registration and storage of medical records and consultation records.

  • It is the responsibility of the nephrologist to prescribe HDD, while the nurse specializing in nephrology is responsible for defining the specific parameters of their activities.

  • The dialysis center must plan for and ensure patient care in the event of complications related to the HD process, including procedures that guarantee continuity of care whenever necessary.

  • The referral dialysis center is responsible for the logistics of supplies delivery and equipment transportation, for providing personal protective equipment, and for arranging the transportation of healthcare professionals, in compliance with the applicable laws and regulations. Additionally, a Health Care Waste Management Plan must be developed, describing the procedures for conditioning, segregation, storage, and final disposal (as required by RDC 222, dated March 28, 2018, and RDC No. 917, dated September 19, 2024). Furthermore, the waste-disposal plan (including sharps, biological, and non-biological waste) must be aligned with the local Health Department.

  • The dialysis center should maintain records of the equipment and supplies used in the home setting and be responsible for presenting them to sanitation authorities whenever required, in addition to ensuring traceability and control of preventive maintenance.

  • The social work and psychology teams must assess the family structure, patient autonomy, and social and family resources available should they be needed 39 , as well as the impact of implementing HD in the home environment and on family life (both in terms of understanding what usually occurs and potential financial impacts, such as increased water and electricity consumption) 23 .

How to Perform Home Hemodialysis

  • Any HD or hemodiafiltration (HDF) machine duly registered with ANVISA and equipped with ultrafiltration control may be used; smaller-scale equipment and supplies intended for home use are still awaited in Brazil.

  • HHD allows for greater flexibility in prescribing, with the potential use of higher frequency and/or longer treatment sessions. The choice of frequency and duration of hemodialysis sessions should be based on careful clinical assessment and medical prescription, taking into account dialysis adequacy parameters, individual patient conditions, and their preferences, within a shared decision-making process.

  • The medical prescription for HHD (especially regarding the choice of blood and dialysate flows, session frequency, and procedure duration) should define the standards to be followed 42,43,44 . It is important to note that: (1) an increase in the total number of weekly HD hours is associated with improved survival; (2) more frequent and longer HD sessions allow for lower ultrafiltration rates, reducing the risk of hemodynamic instability, tissue ischemia, arrhythmias, and sudden death; and (3) avoiding prolonged intervals of no HD is associated with improved survival 6,45,46,47 .

  • The frequency of collection and types of laboratory tests must, as a minimum requirement, follow the schedule established by applicable regulations. Attention should be given to hypophosphatemia, which is commonly observed in frequent and long-term HHD 48 .

  • The extracorporeal HD system (dialyzers and bloodlines) cannot be reprocessed and must be properly disposed of after use (according to RDC 222, dated March 28, 2018).

  • For assisted HHD, a nurse specializing in nephrology is responsible for systematically assessing the patient’s general condition, complaints, blood pressure, heart rate, and temperature. If any abnormalities are identified, the nurse must notify the physician before initiating the session (including systolic blood pressure – SBP < 90 mmHg; SBP > 180 mmHg; tachycardia/bradycardia; hypo/hyperthermia; changes in general condition; or clinical complaints).

  • Blood pressure monitoring: for HD sessions lasting up to four hours and performed during the patient’s waking hours, it is recommended that blood pressure be measured every 30 to 60 minutes during the session. For patients undergoing nocturnal self-care HHD, there is no requirement for blood pressure measurement every 30 minutes; it is suggested that measurements be taken at least at the beginning and at the end of the session.

  • The patient (in the case of self-care HHD) or the healthcare professional must keep a record, at every dialysis session, of the following data: blood pressure, ultrafiltration volume, pre and post-HD weight, time of start and end of therapy, any intercurrent events, and the corresponding interventions. Blood pressure and heart rate measurements must be documented in the patient’s medical record.

  • It is recommended that remote telemonitoring (performed by the team from the patient’s referral dialysis center) occur regularly and whenever necessary or advisable. In the case of self-care HHD, it is suggested that this monitoring be conducted at least during the first two weeks of treatment. After this period, the patient should continue follow-up with a multidisciplinary team and be evaluated according to individualized needs, in addition to the regularly scheduled appointments.

  • Remote consultations provided by a nephrologist in urgent/emergency cases and with demonstrable impediment to in-person care are valid in accordance with Article 37, Chapter V of the 2019 Code of Medical Ethics. In addition, the regulation of teleconsultation in Brazil is established by Law No. 14,510/22 and CFM Resolution No. 2,314/2022.

  • Pre-defined backup services for urgent/emergency care are required, and HHD should not be performed in locations where such support is unavailable. Emergency care and transport/transfer should be provided by the Mobile Emergency Care Service (SAMU) or by a contracted ambulance service, preferably with an average response time of 30 minutes.

  • Outpatient consultations should be scheduled at least once a month and provide patients with access to a nephrologist, a nurse specializing in nephrology, a psychologist, a social worker, and a nutritionist.

  • The patient may return to the dialysis facility whenever they choose or whenever deemed necessary by the care team, for reassessment and, if indicated, for further training. The dialysis center should establish mechanisms to enable the patient to resume in-center HD, provided that there is clinical necessity or if the patient elects to discontinue the home modality. This should be done in accordance with the patient’s clinical condition and subject to slot availability.

  • Should any questions arise, the patient should contact the nephrology nurse or nephrologist at the dialysis center by phone, during regular operating hours. Patient training should include the provision of a card containing the telephone numbers of the dialysis center.

  • In the event of problems with the dialysis machine that cannot be resolved in time for the next session, the patient may undergo HD treatment at the center, at a timeslot to be agreed upon with the scheduling department.

  • Regular home visits should be scheduled monthly, or more frequently if necessary, by the technicians responsible for water treatment and HD machine maintenance.

  • Measures to ensure patient safety in the HHD modality 8 , must be clearly defined, including the incorporation and maintenance of a Safety Culture 49 , the establishment of barriers to prevent adverse events 50 , and the investigation and management of incidents by the Patient Safety Committee of the dialysis center responsible for the treatment 51 .

  • Recommendations regarding immunizations must comply with the National Immunization Policy 52 of the Brazilian Ministry of Health.

  • The care of patients with hepatitis B follows the same protocol as established by current national regulations, and it is recommended that the procedure be performed using equipment dedicated exclusively to the patient and by healthcare workers with protective antibody levels (anti-HBs).

  • Sustainable management 53,54 of reject water is recommended, compatible with domestic use for garden irrigation, general cleaning, laundry, and toilet flushing, as well as careful disposal of dialysate effluent in accordance with applicable legislation.

  • The disposal of HHD supplies must comply with the same standards applicable to satellite dialysis centers, with bloodlines and dialyzers discarded as biological waste. Sharps must be placed in appropriate containers and disposed of through proper channels. It is also recommended that, during HHD training, patients be informed about where waste is disposed of and how it is transported. Under no circumstances should waste be discarded as regular household garbage.

Intensive Training of Patients for Self-Care Home Hemodialysis

The physical environment required to begin patient training may be the same environment in which they undergo routine HD, provided that greater privacy is ensured.

The patient will be informed about how the HD treatment process will take place at their home and that, in the event of any difficulties (whether related to supplies or the company involved), they are entitled to return to in-center HD at the referral center.

The patient will be trained in procedures related to HD itself: preparing, turning on and shutting down the machine, understanding and resolving the various alarms on the equipment, applying safety procedures, and performing arteriovenous fistula cannulation or catheter connection.

The patient will be monitored and trained from the outset by the same nurse, at a pre-determined time, according to their therapy routine. The training comprises a minimum period of two months or 24 sessions, which may be extended as necessary. A home contact person will be trained to recognize alarms and adverse events 50 and perform the relevant procedures; this caregiver may also receive comprehensive training together with the patient.

Patient (and caregiver) training for HHD will consist of the following stages:

  1. The initial component consists of an introduction and guidance for the patient, addressing independence and responsibility with treatment, as well as vascular access care and the importance of strictly following the safety routine at home.

  2. The teaching techniques used during training are the responsibility of the dialysis center and may include practical examples demonstrated repeatedly. When applied throughout the training period, this process builds confidence in operating the HD or HDF machine, troubleshooting alarms, and assembling and disassembling the equipment required for dialysis. It also enables the patient to learn safe self-cannulation of the vascular access or connection of the central venous catheter, while empowering them to discontinue treatment, use the machine’s disinfection technology, and perform water treatment procedures.

  3. The training includes troubleshooting potential nighttime problems and emergency protocols, including initiating an emergency call to 192 (or to a private ambulance service, in the case of patients covered by supplementary health providers rather than the SUS) or heading to the nearest emergency department.

  4. A handbook containing all the content covered during the training should be provided to the patient, reviewing the precautions for initiating, maintaining, and terminating treatment, as well as how to respond to alarms and possible emergency procedures.

  5. During the training period, three written tests should be administered to ensure that the patient and/or caregiver are able to perform the procedures safely. These written exams are a way to formalize the effectiveness of the training, confirming that the patient and/or caregiver know how to proceed when faced with various situations—whether risky or not—that may occur at home. A minimum score of 70% to 90% (as determined by the dialysis center) on these tests is suggested. Training should cover defined topics, problem-solving skills, and competency-based assessments.

  6. At the end of the training period, the patient and/or caregiver is expected to be able to perform the entire HD process without any assistance from the nursing staff (who remain only as observers in the dialysis room where the training takes place). This safety step ensures that all staff can observe the patient and/or caregiver as if they were in an HHD session. The duration of this period may vary from patient to patient.

  7. After the training period, the patient and/or caregiver should be able to perform all procedures in practice, at which point they will be cleared by the nephrologist and the nurse specializing in nephrology to begin treatment at home. If there is any concern about the execution of the procedure—whether from the perspective of the nurse, the physician, or the patient and/or caregiver—the patient’s dialysis treatment should be adjusted to another form of dialysis that is more appropriate for each context.

  8. The patient should be instructed to bring to at least monthly appointments a record sheet (provided by the team) containing HHD information, such as weight, blood pressure, and the ultrafiltration rate schedule performed by themselves. It is the patient’s responsibility to present this record document at their monthly visits for subsequent filing in their medical records.

Technical Aspects of Water Quality, Cost Analysis, and Legal Aspects of Home Hemodialysis

Water Treatment for Home Hemodialysis

Water treatment must comply with the parameters established in current national regulations. The dialysis center designated as the reference facility for the HDD program must keep water analysis reports available for submission to the Health Regulatory Agency.

  • In accordance with ANVISA RDC No. 11, dated March 13, 2014, the domestic water supply to be treated with portable reverse osmosis (PRO) equipment must meet drinking water standards as established in current legislation (Art. 45). Its physical and organoleptic characteristics (apparent color, turbidity, taste, odor, free residual chlorine, and pH) must be measured before each HHD session (according to Chart I of the annex to the aforementioned RDC), with a record in the medical chart.

  • The water produced by the PRO must meet the same standards established for water quality (according to Chart II of the annex to ANVISA RDC No. 11, dated March 13, 2014, which sets forth the components for monthly and semi-annual monitoring). The analyses must be performed by an analytical laboratory licensed by the competent sanitation agency.

In detail, the following are recommended:

  • Cleaning the water tank at initiation and every six months thereafter;

  • Osmosis: sanitization every 30 days for HD and every 15 days for HDF;

  • Daily testing of water chlorine levels before the start of the HD session;

  • Monthly water analysis for microbiological testing;

  • Semi-annual water analysis for physical-chemical testing;

  • Annual dialysate analysis;

  • Annual drinking water analysis;

  • Maintenance of equipment for possible replacement of valves, pumps, couplings, and hoses, if necessary, and whenever a malfunction occurs.

In the case of multifamily buildings, such as apartments and condominiums, contracting and supervising the cleaning of reservoirs (water tanks) by a specialized company is the responsibility of the building manager. In addition to the initial and semi-annual routine, extra cleaning is mandatory in situations of potential contamination (water main ruptures, debris entering the system, among others). A prior alignment meeting with the building manager is suggested and, if necessary, with the presence of the nephrologist, the nurse specializing in nephrology, and/or the technical supervisor responsible for water treatment at the dialysis service.

Cost and Funding of Home Hemodialysis

The cost should include the use of essential supplies and dialysis and reverse osmosis machines. The supplies are the same as those used in dialysis centers and include single-use dialyzers and arterial and venous blood line sets, acidic and basic dialysis solutions, pressure isolators, fistula needles, sanitizer for machine disinfection, filters used in the disinfection process, saline solution, gauze, heparin, gloves, and syringes.

Reimbursement by paying sources—both in the public system and in supplementary health care—should prioritize a balance between cost and benefit for providers and dialysis centers, respecting local conditions and needs. The discussion of funding models is essential to make HHD feasible in Brazil. There must be a clear definition of eligibility criteria and requirements to be met in order to preserve quality and safety, with proper cost assessment and adequate definition of reimbursement amounts.

Legal Aspects of Home Hemodialysis

Currently, Brazil does not have specific regulations for HHD—such as an RDC or ordinance from the Ministry of Health—that define standards for eligibility, execution, evaluation, and monitoring of this therapeutic modality.

In the Resolution that provides for the Operation of Home Care Services (Resolution–RDC No. 917, of September 19, 2024), Article 25 states that the Home Care Service, in accordance with the Home Care Plan, must ensure the provision of dialysis therapy and that, when performing hemodialysis, the dialyzer must be single-use.

Therefore, this position statement from the SBN aims to establish preliminary parameters for HHD in Brazil, preserving the quality and safety of the procedure, as well as the performance of the professionals involved, in addition to aligning HHD with the legislation pertaining to the specialty. Current regulations issued by ANVISA and the Brazilian Ministry of Health should be adjusted to allow for home hemodialysis treatment and stipulate best practices for its implementation.

Conclusion

Adherence to HHD modality should therefore be the subject of joint reflection among the healthcare team, the patient, and their family members, resulting in a formal therapeutic plan and the signing of an informed consent form, in which the autonomous choice of modality is declared and the expectations and responsibilities of each party involved are outlined.

This document provides technical and operational recommendations aimed at establishing a foundation for the safe, effective, and feasible practice of this modality in Brazil. By integrating clinical, logistical, legal, and sustainability aspects, this position statement from the Brazilian Society of Nephrology aims to support agreements between managers and practitioners, both in the SUS (Brazilian Unified Health System) and in supplementary health care. It further aims to contribute to expanding access and consolidating policies aligned with international quality standards in dialysis.

Acknowledgments

We would like to thank all those who participated in the first and second phases of the public consultation; the contributions received were fundamental to the improvement of this manuscript.

The authors also acknowledge the contributions of Alessandra Tanaka and Vanessa Mesquita, from the Brazilian Society of Nephrology, whose support was instrumental to the conduct and structuring of this project.

Supplementary Material

The following online material is available for this article:

Appendix 1. Template for informed consent form for home hemodialysis or hemodiafiltration.
2175-8239-jbn-48-1-e20250286-suppl1.pdf (191.9KB, pdf)

Funding Statement

Funding The position statement was funded with the Brazilian Society of Nephrology’s own resources.

Footnotes

Funding: The position statement was funded with the Brazilian Society of Nephrology’s own resources.

Data Availability

The contributions to the Public Consultation and the respective considerations of the authors may be obtained upon formal request to the Brazilian Society of Nephrology (SBN), accompanied by reasonable justification. On the advice of the SBN Legal Department, the names of the contributors have been suppressed.

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Posicionamento da Sociedade Brasileira de Nefrologia sobre hemodiálise domiciliar

Fernanda Salomão Gorayeb-Polacchini 1,2, Dirceu Reis da Silva 1,3,4, Allison Andrade 1, Isadora Cartaxo de Sousa Calvo 1, João Cezar Mendes Moreira 1, José Carolino Divino-Filho 5, Patrícia Ferreira Abreu 1,6, Paulo Henrique Fraxino 1, Renato Jorge Palmeira de Medeiros 1,7, José A Moura-Neto 1,8, Rosilene Motta Elias 1,9,10

Resumo

A hemodiálise domiciliar (HDD) tem se consolidado mundialmente como modalidade eficaz de terapia renal substitutiva (TRS), associada a maior autonomia, flexibilidade e qualidade de vida dos pacientes, além de possibilitar prescrição individualizada com sessões mais frequentes e/ou de maior duração. Apesar de estudos demonstrarem sobrevida igual ou superior à da hemodiálise em clínicas, a HDD permanece subutilizada globalmente, incluindo no Brasil. Entre os fatores limitantes, destacam-se barreiras estruturais, logísticas, financeiras e culturais, além da ausência de regulamentação nacional específica. O presente documento expõe o posicionamento da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) sobre a HDD, estabelecendo recomendações para elegibilidade de pacientes, critérios de seleção do domicílio, responsabilidades e requisitos técnicos de segurança. Dois modelos de HDD são descritos: a modalidade de autocuidado, em que o paciente realiza sozinho o tratamento após treinamento intensivo e rigoroso, e a modalidade assistida, realizada sempre com apoio presencial de um profissional de saúde. Este posicionamento reforça a necessidade de vínculo com centro de diálise, treinamento estruturado, protocolos de segurança, monitoramento contínuo e retaguarda de urgência. Aspectos como qualidade da água, logística de insumos, descarte de resíduos e sustentabilidade ambiental são considerados fundamentais. A SBN defende que a adesão à HDD deve resultar de decisão compartilhada entre paciente, familiares e equipe multiprofissional, formalizada por meio de um termo de consentimento livre e esclarecido. O posicionamento busca subsidiar políticas, financiamento adequado e ajustes regulatórios que viabilizem a prática da HDD no Brasil, assegurando qualidade assistencial, equidade de acesso e preservação da segurança de pacientes e profissionais envolvidos.

Descritores: Hemodiálise, Hemodiálise Domiciliar, Insuficiência Renal Crônica, Terapia Renal Substitutiva, Qualidade de Vida Relacionada à Saúde, Consenso

Introdução

A Doença Renal Crônica (DRC) tem prevalência crescente no Brasil, estimando-se que mais de 170.000 indivíduos estejam em diálise, segundo o Censo de Diálise da Sociedade Brasileira de Nefrologia 1 . A maioria desses indivíduos está em tratamento de hemodiálise (HD) em clínicas satélites ou em hospitais, em geral três vezes por semana, com duração de três a quatro horas por sessão 1 .

Diferentes modalidades terapêuticas difundiramse mundialmente, com o intuito de melhorar a qualidade de vida e a sobrevida de pacientes em diálise, destacando-se, em especial, esquemas de HD, como a HD curta diária (90 a 120 minutos, cinco a seis vezes por semana) 2 ; HD longa (seis a dez horas, três vezes por semana) 3 , realizada principalmente no período noturno 4 ; e a hemodiálise domiciliar (HDD) 5,6 , tendo esta última a oportunidade de propiciar condições para sessões de HD mais frequentes e mais longas. A HDD tem sido crescentemente adotada como modalidade de diálise ao redor do mundo, com critérios específicos de funcionamento e destinada a pacientes com elegibilidade adequada 7,8 . Entretanto, a legislação atualmente vigente que regulamenta a prática de HD (Portaria GM/MS nº 1675/2018) não estabelece critérios específicos de elegibilidade e padrões de funcionamento e segurança para a HDD.

Ao mesmo tempo em que mantém a vida, a diálise é onerosa e invasiva para os pacientes, além de constituir, por sua complexidade, um procedimento de alto custo para o sistema de saúde. A HD em centros de diálise apresenta desvantagens, incluindo o ônus do deslocamento para os pacientes, a inflexibilidade dos horários de tratamento e sessões de HD com taxas elevadas de ultrafiltração, o que determina maior risco de hipotensão, câimbras e fadiga.

As modalidades de diálise domiciliar (HDD e diálise peritoneal) estão associadas a maior flexibilidade, autonomia, qualidade de vida e satisfação do paciente com o tratamento, além dos benefícios adicionais decorrentes do potencial emprego de maior duração ou frequência do procedimento, em comparação às modalidades executadas em centros de diálise 9,10,11,12 .

Apesar de a modalidade de diálise domiciliar ainda ser menos utilizada globalmente, vários esforços ao redor do mundo têm sido implementados com o objetivo de aumentar a sua adoção 9,13,14 . A Conferência de Controvérsias do Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) sobre diálise domiciliar, realizada em 2021, recomendou o alinhamento de políticas e recursos, além do estímulo à capacitação e ao engajamento das equipes técnicas envolvidas, de modo a facilitar o maior acesso à diálise domiciliar 9 .

No Brasil, a prática de diálise peritoneal (DP) está bem estabelecida, embora haja utilização marcadamente inferior em relação à HD, o que pode ser explicado pelo menor repasse financeiro para essa modalidade, pela oferta da terapia por menos de 50% dos centros de diálise e por barreiras culturais 1 . A DP apresenta potencial de melhor custo-efetividade e menor complexidade assistencial, devendo ser considerada prioritariamente como modalidade domiciliar quando clinicamente elegível. No presente documento, iremos nos deter somente na HDD.

Recentemente, foi descrito o primeiro caso de HDD de autocuidado no Brasil, explicando os processos do treinamento intensivo e a melhora importante de parâmetros clínicos do paciente 15 .

Existem várias razões que podem explicar a baixa utilização da HDD, relacionadas: ao sistema de saúde (recursos locais, políticas públicas, legislação vigente, custos, dificuldade de reembolso, acesso aos serviços de saúde e problemas de logística); às clínicas de diálise (crenças culturais, preferências ou falta de conhecimento e treinamento dos profissionais de saúde); e aos pacientes (ambiente doméstico inadequado, limitações clínicas, cognitivas e sociais, ausência de cuidador, falha no letramento funcional em saúde e eventual aumento do custo de água e energia do domicílio) 9,16 .

Os desfechos clínicos das modalidades de diálise, em geral, são semelhantes, mas cada uma pode oferecer vantagens e desvantagens de acordo com o perfil clínico e social do paciente. Sendo assim, a escolha da modalidade deve necessariamente ser uma decisão compartilhada com o paciente e familiares, valorizando as preferências do indivíduo e sua condição clínica, visando assim à maximização da qualidade de vida 9,17 .

Na literatura, estudos observacionais e randomizados realizados em diferentes regiões apontam que a HDD oferece sobrevida melhor ou similar à da HD realizada em clínicas 18,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24 .Um estudo apontou sobrevida em um ano de 100%, em cinco anos de 83,5% e em 10 anos de 34,6% em pacientes em HDD com autopunção de fístula arteriovenosa, sendo a principal causa de morte a de origem cardiovascular 25 , semelhante ao observado em outros estudos 22,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41 . Importante mencionar que nem todos os pacientes em diálise são candidatos a transplante renal. Além disso, um estudo prévio demonstrou sobrevida similar entre HDD e transplante renal com doador falecido de critério expandido 31 .

No Brasil, não há ainda estudos comparativos disponíveis entre a HDD e outras modalidades de Terapia Renal Substitutiva (TRS). No conjunto, os estudos que comparam desfechos envolvendo a HDD devem levar em consideração que pacientes elegíveis para a modalidade podem não ter o mesmo perfil clínico e socioeconômico daqueles tratados em centros de diálise, e esses dados devem ser examinados sob essa perspectiva.

A maioria dos estudos envolve a HDD de autocuidado, que é aquela realizada sem a presença de um profissional de saúde. No entanto, a HDD também pode ser feita com o acompanhamento desse profissional, embora os dados da literatura sejam escassos para essa modalidade.

Neste documento, a SBN desenvolve um posicionamento propondo requisitos mínimos para uma prática segura e efetiva de HDD no Brasil, tanto para o paciente quanto para o profissional de saúde, com o objetivo de colaborar para o alinhamento de políticas públicas, recursos e capacitação clínica dos centros de diálise.

Métodos

Etapas da Elaboração do Posicionamento da Sociedade Brasileira de Nefrologia Sobre Hemodiálise Domiciliar

Elaboração de Recomendações

As recomendações apresentadas neste documento foram elaboradas com base em evidências científicas, legislações brasileiras vigentes e opinião de especialistas. Participaram da elaboração do documento membros da Diretoria da SBN, do Departamento de Diálise da SBN, do Departamento de Defesa Profissional da SBN, além de nefrologista convidado com vasta experiência no gerenciamento de programas de HDD e de um representante do Comitê de Pacientes da SBN.

Situações que geraram possíveis divergências de opinião apresentaram dois perfis distintos: (i) de caráter técnico, nas quais foi possível embasar as recomendações em literatura especializada e normas vigentes; e (ii) de caráter gerencial, nas quais as sugestões foram elaboradas a partir da experiência dos autores e da realidade brasileira.

Após a redação inicial, o texto passou por um processo de revisão em duas etapas de consulta.

Primeira Etapa da consulta

O documento preliminar foi submetido à apreciação da Diretoria da SBN, do Departamento de Diálise da SBN e do Departamento de Defesa Profissional da SBN. Simultaneamente, foi encaminhado às 19 Regionais ativas da instituição (Alagoas, Bahia, Ceará, Distrito Federal, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Minas Gerais, Mato Grosso, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Santa Catarina e São Paulo), com o objetivo de assegurar a representatividade das diversas realidades regionais do país.

Segunda Etapa da Consulta – Consulta Pública

As contribuições recebidas na primeira etapa foram analisadas e incorporadas quando pertinentes, mediante deliberação conjunta dos autores. Em seguida, a versão atualizada foi submetida à Consulta Pública, amplamente divulgada nas páginas eletrônicas e redes sociais da SBN. Paralelamente, foi encaminhada ao Conselho Federal de Medicina - CFM (SEI n0 25.0.000006143-6) e à Associação Brasileira de Enfermagem em Nefrologia (SOBEN).

Resultados

Na Consulta Pública, foram registradas 32 contribuições, das quais 14 (43,7%) manifestaram concordância integral, 14 (43,7%) concordância parcial e 4 (12,5%) discordância. Das 32 contribuições, foram sugeridos 42 itens de modificação do documento, dos quais 32 (76,1%) foram incorporados à versão final. As contribuições da Consulta Pública, com as respectivas considerações dos autores, estão disponíveis mediante solicitação à SBN e justificativa razoável. Os nomes dos autores das contribuições na Consulta Pública foram retirados, seguindo recomendação do Departamento Jurídico da SBN.

Discussão

Definição, Elegibilidades, Aspectos Técnicos do Tratamento e Treinamento da Hemodiálise Domiciliar

Definição e Tipos de Hemodiálise Domiciliar

A HDD é definida como a HD realizada no domicílio do paciente ou em instituições de longa permanência para idosos, onde o paciente reside.Os tipos incluem:

  • Autocuidado: quando o paciente realiza o tratamento, com ou sem a ajuda de um familiar/cuidador, após treinamento intensivo e rigoroso (detalhado a seguir em “Treinamento intensivo do paciente para hemodiálise domiciliar de autocuidado”), e sem a presença de um profissional de saúde.

  • Assistida: o paciente é submetido ao tratamento na presença de um profissional de saúde, que permanece no local durante todo o procedimento. O profissional requerido depende do perfil do paciente, conforme descrito na Figura 1.

Figura 1. Fluxograma do tipo de hemodiálise domiciliar conforme cenário clínico do paciente.

Figura 1

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Abreviatura – HD: hemodiálise.

Critérios de Elegibilidade Para Hemodiálise Domiciliar

A admissão do paciente no programa de HDD deve respeitar os requisitos abaixo e basear-se na análise de elegibilidade realizada pela equipe multiprofissional (no mínimo pelo médico nefrologista, enfermeiro especialista em nefrologia, psicólogo e assistente social), com adequado registro em prontuário, e levando em consideração as crenças, os desejos e as expectativas do paciente e de seus familiares 38 .

Elegibilidade do Paciente Para Hemodiálise Domiciliar

  • Paciente com DRC e indicação de TRS que opte pela modalidade de HDD, com concordância dos familiares e do médico nefrologista, com apoio da equipe multidisciplinar do centro de diálise (minimamente enfermeiro especialista em nefrologia, psicólogo e assistente social) e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (sugestão no Anexo 1).

  • Estar vinculado a um centro de diálise, que organizará consultas médicas no mínimo mensais (no centro ou no domicílio) para ajuste de prescrição médica.

  • Condição clínica estável no centro de HD por no mínimo três meses, sem a ocorrência, durante as sessões, de complicações que constituam impedimentos à execução segura do procedimento.

  • Acesso vascular para HD (admitindo-se apenas cateter tunelizado de longa permanência ou fístula arteriovenosa/prótese vascular) em boas condições, ou seja, sem evidência de infecção ou disfunção.

  • Pacientes que já realizam autopunção (de fístula arteriovenosa ou prótese vascular) são potenciais bons candidatos ao método, desde que atendidos os critérios de elegibilidade e as demais avaliações necessárias.

  • Pacientes com dificuldade de locomoção, temporária ou permanente, e/ou que residam em locais distantes do centro de diálise podem ser considerados para essa modalidade.

Caso o paciente deseje realizar HDD, mas não atenda aos critérios de elegibilidade (relacionados à condição clínica estável e à ausência de complicações durante a HD), sugerimos que seja claramente recomendada a HD em centro de diálise.

Na eventualidade de que qualquer um dos critérios acima se modifique ao longo do tempo, traduzindo risco excessivo, o paciente deve retornar ao tratamento no centro de diálise.

Elegibilidade Para Cada Tipo de Hemodiálise Domiciliar

Em conjunto com a equipe multiprofissional, o médico nefrologista deve definir, para cada paciente elegível para HDD, qual modalidade é recomendada: autocuidado ou assistida.

  • Para HDD de autocuidado: a avaliação será realizada por meio de entrevista com o paciente, seus familiares e eventual cuidador, de forma a analisar as condições de aprendizado, a aceitabilidade e o interesse em relação a essa modalidade de HDD.

    • O paciente somente será avaliado quanto aos demais critérios de inclusão se toda a equipe multiprofissional concordar que ele seja, de fato, elegível, para então iniciar o treinamento.

    • O paciente deverá ter cognição preservada e boa aderência ao tratamento.

  • Para HDD assistida: o paciente deverá apresentar condições clínicas, de entendimento e de motivação para essa modalidade, além de preencher os requisitos clínicos, sociais e domiciliares.

  • Pacientes em situações especiais e temporárias podem ser candidatos à HDD assistida, conforme descrito no Quadro 1 e na Figura 1.

Quadro 1. Sugestões de tipo de hemodiálise domiciliar e profissional requerido, conforme cenário clínico do paciente.
Modalidade de hemodiálise domiciliar Perfil do paciente Profissional de saúde presencial (mínimo) Profissional à distância (mínimo)
Domiciliar de autocuidado Paciente estável clinicamente, histórico de HD crônica em centro de diálise (satélite ou hospitalar) sem intercorrências, desejo de fazer HDD de autocuidado, elegível, avaliado e com treinamento intensivo e rigoroso para realizar o procedimento. Nenhum Médico nefrologista e equipe multidisciplinar
Domiciliar assistida Paciente estável clinicamente, histórico de HD crônica em centro de diálise (satélite ou hospitalar) sem intercorrências graves, desejo de fazer HDD, avaliado e elegível. Sem desejo ou não apto para domiciliar de autocuidado. Enfermeiro especialista em nefrologia Médico nefrologista e equipe multidisciplinar
  Paciente temporariamente impossibilitado de ir até o centro de diálise (ex. fratura, imobilização), sem nenhuma outra mudança no quadro clínico. Enfermeiro especialista em nefrologia Médico nefrologista e equipe multidisciplinar
  Paciente em desospitalização, não elegível para retornar ao centro de diálise. Enfermeiro especialista em nefrologia e médico nefrologista Equipe multidisciplinar
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Abreviaturas – HD, hemodiálise; HDD, hemodiálise domiciliar.

As indicações do perfil de paciente para cada tipo de terapia e o profissional requerido para assistência estão resumidas no Quadro 1 e na Figura 1.

De acordo com a legislação vigente, ressaltamos que a SBN não dispensa a presença do médico nefrologista na assistência presencial em centros de diálise, considerando ainda o perfil multicomórbido dos pacientes atendidos nesses ambientes. No que diz respeito à HDD, diante de qualquer mudança no cenário clínico, o paciente deverá ser reavaliado quanto à pertinência de mudança ou manutenção da modalidade, alterando-se, assim, a exigência do profissional presencial mínimo sugerido.

Elegibilidade do Centro de Diálise de Referência

O centro de diálise que desenvolva programa de HDD deverá contar com estrutura física e dimensionamento de recursos humanos de acordo com a legislação vigente, e deverá também dispor de:

  • Um espaço exclusivo para treinamento de HDD, separado dos demais pacientes em tratamento regular de HD, permitindo um treinamento mais efetivo.

  • Prontuário individual do paciente, com registro da evolução do atendimento domiciliar pela equipe que o executou, preservando-se o acesso ao prontuário no centro de diálise.

  • Manual com o detalhamento do programa de HDD (incluindo os Procedimentos Operacionais Padrão, os indicadores do programa, o modelo de treinamento do paciente e a sistemática de Educação Continuada dos profissionais), bem como a descrição da equipe assistencial e administrativa de suporte ao programa.

Elegibilidade do Domicílio

Antes do início da execução de HDD, deve ser realizada visita técnica domiciliar para garantir a viabilidade dessa atividade segundo as instalações físicas mínimas, conduzida ao menos pelo Responsável Técnico pela manutenção do tratamento de água do centro de diálise de referência, pelo enfermeiro especialista em nefrologista e pelo assistente social. A responsabilidade pela avaliação da elegibilidade do domicílio é do centro de diálise, que é habilitado e fiscalizado para tal pela Vigilância Sanitária (RESOLUÇÃO—RDC nº 917, DE 19 DE SETEMBRO DE 2024, que dispõe sobre o Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar).

  • Deve-se avaliar os acessos domiciliares para recepção, fluxo e coleta de equipamentos e insumos.

  • Podem ser necessárias a limpeza da caixa d’água e outras adequações para garantir a segurança do tratamento desse insumo. Deve-se avaliar seu suprimento, incluindo a verificação da temperatura da água da rede local e das condições do encanamento doméstico.

  • Em alguns casos, são necessários ajustes na rede elétrica, que deve ser compatível com todos os equipamentos a serem utilizados e ser exclusiva do domicílio. Deve-se atentar ainda para a disponibilidade de meio de comunicação acessível para contato com a equipe do centro de diálise.

  • A validação do domicílio pela equipe de enfermagem deve avaliar o espaço onde será executado o atendimento, com adequado planejamento da disposição dos equipamentos e insumos, do local onde permanecerão o paciente e os profissionais (no caso da HDD assistida), bem como da contingência de complicações intradialíticas que possam exigir medidas adicionais. O ambiente deve ser seguro, confortável do ponto de vista térmico, adequadamente iluminado e livre de ruídos excessivos, compatível com a limpeza regular das superfícies e com acesso facilitado a uma pia para higienização frequente das mãos. Em especial, animais domésticos não podem circular no ambiente de diálise, e deve-se limitar a circulação de crianças pequenas.

  • Deve haver viabilidade de pronto atendimento por serviço de remoção de urgência e emergência durante o procedimento de HDD, garantindo o direcionamento do paciente para a rede hospitalar mais próxima, preferencialmente a de referência do centro de diálise.

Responsabilidades

  • Os Responsáveis Técnicos (médico e enfermeiro especialista em nefrologia) do centro de diálise de referência manterão as mesmas responsabilidades, de acordo com as legislações vigentes, que possuem no centro de diálise, no que diz respeito à HDD.

  • Os enfermeiros nefrologistas que realizam o treinamento devem ser profissionais dedicados e experientes (experiência mínima de seis meses em HD), competentes em todos os processos relevantes, no tratamento de água e na educação de adultos.

  • O Responsável Técnico pelo tratamento de água do centro de diálise de referência tem como função tanto a verificação inicial da instalação elétrica e da rede de água potável quanto a verificação periódica dos equipamentos relacionados ao tratamento de água para HDD.

  • O enfermeiro especialista em nefrologia e o médico nefrologista devem estabelecer, implantar e atualizar periodicamente Procedimentos Operacionais Padrão para cada fluxo de HDD: inclusão de paciente, checagem do domicílio, treinamento do paciente e/ou cuidador, entrega de material, controle de manutenção das máquinas, controle de resíduos, registros e guarda de prontuários e registros de atendimento.

  • A prescrição da HDD é de responsabilidade do médico nefrologista, cabendo ao enfermeiro especialista em nefrologia a definição dos parâmetros específicos de sua atuação.

  • O centro de diálise deve planejar e garantir a assistência ao paciente em caso de intercorrências relacionadas ao processo de HD, incluindo fluxos que assegurem a continuidade da atenção quando houver necessidade.

  • O centro de diálise de referência é responsável pela logística da entrega de insumos e deslocamento de equipamentos, pela disponibilização de equipamentos de proteção individual (EPI) e pelo traslado de profissionais, respeitando-se, para isso, as respectivas legislações pertinentes. Há ainda a necessidade de elaboração de um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde, com a descrição da sistemática de acondicionamento, segregação, armazenamento e destinação final (conforme a RDC 222, de 28/03/2018, e a RDC nº 917, de 19/09/2024), devendose, além disso, alinhar o plano de descarte de resíduos (perfurocortantes, biológicos e não-biológicos) com a Secretaria de Saúde local.

  • O centro de diálise deve manter registros dos equipamentos e insumos utilizados no domicílio e ser responsável por apresentá-los, sempre que necessário, à vigilância sanitária, além de manter a rastreabilidade e o controle das manutenções preventivas.

  • O serviço social e a psicologia devem avaliar a estrutura familiar, a autonomia do paciente e os recursos sociofamiliares disponíveis em caso de necessidade 39 , assim como o impacto da implantação da HD no domicílio e na vida familiar (tanto no que diz respeito à compreensão do que costuma ocorrer quanto aos eventuais impactos financeiros, como o maior consumo de água e luz) 23 .

Como Realizar a Hemodiálise Domiciliar

  • Qualquer máquina de HD ou hemodiafiltração (HDF) devidamente registrada na ANVISA e com controle de ultrafiltração poderá ser usada; aguardam-se ainda, no Brasil, equipamentos e insumos de menor porte para uso domiciliar.

  • O tratamento de HDD permite maior flexibilidade da prescrição, com potencial emprego de maior frequência e/ou maior duração da sessão. A escolha da frequência e da duração das sessões de hemodiálise deve ser baseada em avaliação clínica criteriosa e na prescrição médica, considerando parâmetros de adequação dialítica, condições individuais do paciente e suas preferências, dentro de um processo de decisão compartilhada.

  • A prescrição médica de HDD (especialmente na escolha dos fluxos de sangue e de dialisato, na frequência das sessões e na duração do procedimento) deve definir os padrões a serem executados 42,43,44 . Ressalta-se que: (1) o aumento do número semanal de horas de HD está associado à melhora da sobrevida; (2) HD mais frequente e mais longa permite menores taxas de ultrafiltração, com menor risco de instabilidade hemodinâmica, isquemia tecidual, arritmias e morte súbita; e (3) evitar um intervalo prolongado sem HD está associado à melhora da sobrevida 6,45,46,47 .

  • A periodicidade da coleta e os tipos de exames laboratoriais devem seguir, como requisito mínimo, a periodicidade estabelecida pela normativa aplicável. Deve ser dada atenção à hipofosfatemia, que é comumente verificada em HDD frequente e de longa duração 48 .

  • O sistema extracorpóreo de HD (filtros e linhas) não pode ser reprocessado, devendo ter destino específico após o uso (conforme a RDC 222, de 28/03/2018).

  • Para HDD assistida, cabe ao enfermeiro especialista em nefrologia avaliar sistematicamente o estado geral, as queixas, a pressão arterial, a frequência cardíaca e a temperatura do paciente; na presença de alterações, o mesmo deve comunicar o médico antes de iniciar a sessão (incluindo: pressão arterial sistólica – PAS < 90 mmHg; PAS > 180 mmHg; taquicardia/bradicardia; hipo/hipertermia; alteração do estado geral; ou queixas clínicas).

  • Aferição da pressão arterial: para HD de até quatro horas e fora do horário de sono do paciente, recomenda-se medir a pressão arterial a cada 30 a 60 minutos durante a sessão. Para pacientes em HDD de autocuidado realizada durante a noite, não há exigência de medida de pressão arterial a cada 30 minutos, sugerindose, no mínimo, a aferição no início e ao final da sessão.

  • O paciente (no caso de HDD de autocuidado) ou o profissional de saúde deverão manter, em todas as sessões de diálise, o registro de: pressão arterial, ultrafiltração, peso pré e pós-HD, hora de início e término da terapia, intercorrências ocorridas e respectivas condutas. As medidas obtidas de pressão arterial e frequência cardíaca devem ser armazenadas no prontuário do paciente.

  • Recomenda-se que o telemonitoramento à distância (realizado pela equipe do centro de diálise de referência do paciente) ocorra regularmente e sempre que necessário ou desejável. No caso de HDD de autocuidado, sugere-se que seja realizado pelo menos nas primeiras duas semanas de tratamento. Após esse período, o paciente deve manter acompanhamento com equipe multidisciplinar e ser avaliado conforme demanda individualizada, além do atendimento já programado.

  • Atendimentos remotos do paciente pelo médico nefrologista, em casos de urgência/emergência e com impedimento demonstrável de assistência presencial, são válidos de acordo com o artigo 37 do capítulo V do Código de Ética Médica de 2019. Além disso, a regulamentação da teleconsulta no Brasil está estabelecida pela Lei nº 14.510/22 e pela Resolução CFM nº 2.314/2022.

  • É necessária a definição prévia de retaguarda em serviço de urgência/emergência, não sendo recomendada a realização de HDD em locais onde esse suporte não esteja disponível. O atendimento e o transporte/transferência em emergências devem ser realizados pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) ou por serviço de ambulância contratado, preferencialmente com tempo médio de resposta de 30 minutos.

  • Consultas ambulatoriais devem ser programadas, no mínimo, mensalmente e são ocasiões em que o paciente terá acesso ao médico nefrologista, ao enfermeiro especialista em nefrologia, ao psicólogo, ao assistente social e ao nutricionista.

  • A qualquer momento em que o paciente desejar, ou quando for julgado necessário pela equipe assistencial, será possível o retorno ao centro de diálise para reavaliação e, se indicado, a realização de novo treinamento. Caso haja necessidade clínica ou desistência da modalidade domiciliar, o centro de diálise deverá prever mecanismos que viabilizem o retorno do paciente à HD no centro, dentro da disponibilidade de vagas e com prioridade compatível com a situação clínica.

  • Em caso de dúvidas, o paciente deve manter contato, por telefone, com o enfermeiro especialista em nefrologia ou com o médico nefrologista no centro de diálise, no horário habitual de funcionamento deste. O treinamento do paciente deverá incluir a entrega de um cartão com os telefones do centro de diálise.

  • Em caso de problemas com a máquina de diálise que não possam ser solucionados a tempo da próxima sessão, o paciente poderá realizar o tratamento de HD no centro, em horário a ser combinado com o responsável pelo setor de agendamento.

  • Visitas regulares à casa do paciente devem ser programadas mensalmente, ou mais amiúde, de acordo com a necessidade, pelos técnicos responsáveis pelo tratamento da água e pela manutenção da máquina de HD.

  • Devem estar definidas as medidas destinadas a garantir a segurança do paciente na modalidade de HDD 8 , incluindo a incorporação e manutenção da Cultura da Segurança 49 , o estabelecimento de barreiras para impedir eventos 50 e a investigação e o tratamento de incidentes pelo Núcleo de Segurança do Paciente do centro de diálise responsável pelo tratamento 51 .

  • As recomendações pertinentes às imunizações devem estar em conformidade com a Política Nacional de Imunizações 52 do Ministério da Saúde.

  • O atendimento de pacientes com hepatite B segue a mesma rotina prevista na legislação vigente, recomendando-se que seja realizado com máquina dedicada exclusivamente ao paciente e por trabalhadores da saúde com níveis de anticorpos protetores (anti-HBs).

  • Sugere-se o gerenciamento sustentável 53,54 da água de rejeito (compatível com uso doméstico para irrigação de jardins, limpeza geral, lavagem de roupas e descarga em vasos sanitários) e uma cuidadosa destinação do efluente dialítico, em conformidade com a legislação.

  • O descarte do material de HDD deve respeitar as mesmas normas aplicáveis aos centros de diálise satélites, com descarte de linhas e filtros como material biológico. Perfurocortantes devem ter local e destinação de descarte apropriados. Recomenda-se, ainda, que no treinamento da modalidade de HDD o paciente seja esclarecido sobre onde o descarte ocorre e como o lixo é transportado. Em nenhuma hipótese o lixo deve ser descartado como lixo comum de domicílio.

Treinamento Intensivo do Paciente Para Hemodiálise Domiciliar de Autocuidado

O espaço físico necessário para iniciar o treinamento do paciente poderá ser o mesmo ambiente em que ele realiza sua HD de rotina, mas favorecendo a maior privacidade.

Será explicado ao paciente como ocorrerá o processo de tratamento de HD em sua residência e que, diante da ocorrência de qualquer dificuldade (seja com insumos ou com a empresa envolvida), ele terá direito de retornar ao seu tratamento de HD no centro de referência.

O paciente será treinado para procedimentos referentes à própria HD: preparar, ligar e desligar a máquina, entender e resolver os diversos alarmes do equipamento, aplicar procedimentos de segurança e realizar a punção da fístula arteriovenosa ou a conexão do cateter.

O paciente será acompanhado e treinado, desde o início, pelo mesmo enfermeiro, no horário determinado, conforme sua rotina de terapia. O treinamento compreende um período mínimo de dois meses ou 24 sessões, podendo ser estendido conforme necessário. Uma pessoa de contato domiciliar será capacitada para reconhecer alarmes e eventos adversos 50 e executar os procedimentos pertinentes; esse cuidador poderá, ainda, receber treinamento integral juntamente com o paciente.

O treinamento do paciente (e do cuidador) para HDD será composto de estágios:

  1. O componente inicial consiste em uma introdução e orientação ao paciente, abordando independência e responsabilidade com o tratamento, além de cuidados com o acesso vascular e da importância de seguir estritamente a rotina de segurança em casa.

  2. As técnicas de ensino utilizadas durante o treinamento são de responsabilidade do centro de diálise e podem incluir exemplos práticos, demonstrados repetidamente. Quando usado durante todo o período de treinamento, esse processo desenvolve a confiança na utilização da máquina de HD ou HDF, na solução de problemas indicados pelos alarmes e na montagem e desmontagem do material necessário para a diálise, permitindo que o paciente aprenda a autopunção do acesso ou a conexão do cateter venoso central com segurança, capacitando-o ainda a descontinuar o tratamento, usar a tecnologia de desinfecção da máquina e realizar o tratamento da água.

  3. O treinamento inclui a resolução de problemas que possam ocorrer à noite e os protocolos de emergência, incluindo o chamado de emergência para o 192 (ou ambulância privada, no caso de pacientes atendidos por operadoras da Saúde Suplementar, não-SUS) ou a ida ao prontosocorro mais próximo de sua residência.

  4. Um manual contendo todo o conteúdo explicado durante o treinamento deverá ser entregue ao paciente, no qual se revisam os cuidados para iniciar, manter e terminar o tratamento, além da resolução de alarmes e de possíveis procedimentos de emergência.

  5. Durante o período de treinamento, devem ser aplicados três testes escritos para assegurar que o paciente e/ou cuidador estejam aptos a realizar os procedimentos com segurança. Esses testes escritos são recursos para formalizar a efetividade do treinamento, de forma a caracterizar que o paciente e/ou cuidador saibam como devem proceder diante das diversas situações, sejam elas de risco ou não, que possam ocorrer em casa. Sugere-se uma nota mínima de 70 a 90% de acertos nesses testes (à critério do centro de diálise). O treinamento deve abranger tópicos definidos, habilidades de resolução de problemas e avaliações baseadas em competências.

  6. Ao final do período de treinamento, espera-se que o paciente e/ou cuidador possam realizar todo o processo de HD sem nenhuma ajuda da enfermagem (que permanece somente observando, na sala de diálise onde ocorre o treinamento). Essa etapa de segurança garante que toda a equipe possa observar o paciente e/ou cuidador como se estivessem em uma sessão de HDD. A duração desse período poderá variar de paciente para paciente.

  7. Após o período de treinamento, pretende-se que o paciente e/ou cuidador possam realizar na prática todos os procedimentos, sendo então liberados pelo médico nefrologista e pelo enfermeiro especialista em nefrologia para iniciar o tratamento em casa. Na eventualidade de alguma insegurança na execução do procedimento, seja do ponto de vista do enfermeiro, do médico ou do próprio paciente e/ou cuidador, o paciente deverá ter seu tratamento dialítico ajustado para outra modalidade de diálise mais apropriada a cada contexto.

  8. O paciente deverá ser orientado a trazer, nas consultas minimamente mensais, uma planilha de registros (fornecida pela equipe) contendo as informações da HDD, como peso, pressão arterial e programação da taxa de ultrafiltração realizada por ele. É de responsabilidade do paciente apresentar esse documento de registro nas consultas mensais, para posterior arquivamento no prontuário médico.

Aspectos Técnicos da Qualidade da Água, Análise Sobre Custo e Aspectos Legais da Hemodiálise Domiciliar

O Tratamento da Água Para Hemodiálise Domiciliar

O tratamento da água deve obedecer aos parâmetros estabelecidos na legislação vigente. O centro de diálise de referência para o programa de HDD deve manter os laudos das análises de água disponíveis para apresentação à Vigilância Sanitária.

  • Em conformidade com a RDC ANVISA nº 11, de 13/03/2014, a água de abastecimento do domicílio a ser tratada com o equipamento de osmose reversa portátil (ORP) deve apresentar padrão de potabilidade de acordo com a legislação vigente (Art. 45). Suas características físicas e organolépticas (cor aparente, turvação, sabor, odor, cloro residual livre e pH) devem ser aferidas antes de cada sessão de HDD (conforme Quadro I do anexo da referida RDC), com registro em prontuário.

  • A água produzida pela ORP deve atender aos mesmos padrões previstos para a qualidade da água (conforme Quadro II do anexo da RDC ANVISA nº 11, de 13/03/2014, que estabelece os componentes de monitorização mensal e semestral), devendo as análises ser realizadas por laboratório analítico licenciado pelo órgão sanitário competente.

Em detalhes, recomenda-se:

  • Limpeza da caixa d’água no momento inicial e a cada seis meses;

  • Osmose: sanitização a cada 30 dias em caso de HD e a cada 15 dias em caso de HDF;

  • Teste diário de cloro da água antes do início da sessão de HD;

  • Análise mensal da água para exame microbiológico;

  • Análise semestral da água para exame físico-químico;

  • Análise anual do dialisato;

  • Análise anual da água potável;

  • Manutenção dos equipamentos para possíveis trocas de válvula, bomba, engates e mangueiras, se necessário, e sempre que houver falha no equipamento.

No caso de edificações de uso multifamiliar, como apartamentos e condomínios, a contratação e supervisão da limpeza dos reservatórios (caixa d´água) por empresa especializada é atribuição do síndico. Além da rotina inicial e semestral, limpezas adicionais são mandatórias em situações de potencial contaminação (rompimento de adutoras, ingresso de detritos, entre outras). Sugere-se reunião prévia de alinhamento com o síndico e, se necessário, com a presença do médico nefrologista, do enfermeiro especialista em nefrologia e/ou do responsável técnico pelo tratamento de água do serviço de diálise.

Custo e Financiamento da Hemodiálise Domiciliar

O custo deverá incluir o uso de materiais essenciais e máquinas de diálise e de osmose. Os materiais são os mesmos utilizados em centros de diálise e incluem filtros e conjunto de linhas de sangue arterial e venosa de uso único, soluções de diálise ácida e básica, isoladores de pressão, agulhas de fístula, sanitizante para desinfecção da máquina, filtro usado no processo de desinfecção, soro fisiológico, gazes, heparina, luvas e seringas.

O ressarcimento pelas fontes pagadoras—tanto no sistema público quanto na saúde suplementar—deve primar pelo equilíbrio entre custo e benefício para os provedores e os centros de diálise, respeitando as condições e necessidades locais. A discussão de modelos de financiamento é fundamental para viabilizar a HDD no Brasil. Deve haver definição clara da elegibilidade e dos requisitos a serem atendidos para preservar qualidade e segurança, com o devido dimensionamento dos custos e a definição adequada dos valores a serem reembolsados.

Aspectos Legais da Hemodiálise Domiciliar

Atualmente, o Brasil não dispõe de regulamentação específica para HDD, como uma RDC ou Portaria do Ministério da Saúde, que defina padrões específicos de elegibilidade, execução, avaliação e monitoramento dessa modalidade terapêutica.

Na Resolução que dispõe sobre o Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar (Resolução– RDC nº 917, DE 19 DE SETEMBRO DE 2024), lê-se no Art. 25 que o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD), de acordo com o Plano de Atenção Domiciliar (PAD), deve assegurar a terapia de diálise, e que, na realização de hemodiálise, o dialisador deve ser de uso único.

Portanto, este posicionamento da SBN tem por propósito estabelecer parâmetros preliminares para a modalidade de HDD em nosso país, preservando a qualidade e a segurança do procedimento, assim como a atuação dos profissionais envolvidos, além de alinhar a HDD com a legislação pertinente à especialidade. A legislação vigente, no âmbito da ANVISA e do Ministério da Saúde, deverá sofrer ajustes no sentido de prever a realização domiciliar de hemodiálise e estipular boas práticas para sua execução.

Conclusão

A adesão à modalidade de HDD deve ser, portanto, objeto de reflexão conjunta entre equipe, paciente e familiares, resultando em plano terapêutico formal e na assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido, no qual se declare a escolha autônoma pela modalidade e se delimitem as expectativas e responsabilidades de cada envolvido.

O presente documento traz recomendações técnicas e operacionais que visam estabelecer bases para a prática segura, eficaz e factível da modalidade no Brasil. Ao reunir aspectos clínicos, logísticos, legais e de sustentabilidade, esta posição da Sociedade Brasileira de Nefrologia pretende subsidiar pactuações entre gestores e executores, tanto no SUS quanto na saúde suplementar, contribuindo para a ampliação do acesso e para a consolidação de políticas alinhadas com padrões internacionais de qualidade em diálise.

Agradecimentos

Agradecemos a todos que participaram da primeira e da segunda fase da consulta pública; as contribuições recebidas foram fundamentais para o aperfeiçoamento deste manuscrito.

Os autores também reconhecem as contribuições de Alessandra Tanaka e Vanessa Mesquita, da Sociedade Brasileira de Nefrologia, cujo apoio foi essencial para a condução e a estruturação deste projeto.

Material Suplementar

O seguinte material online está disponível para o presente artigo:

Anexo 1. Modelo de termo de consentimento livre e esclarecido para hemodiálise ou hemodiafiltração domiciliar.
2175-8239-jbn-48-1-e20250286-suppl2.pdf (188.6KB, pdf)

Footnotes

Financiamento: O posicionamento foi financiado com recursos próprios da Sociedade Brasileira de Nefrologia.

Disponibilidade de Dados

As contribuições da Consulta Pública e as respectivas considerações dos autores podem ser obtidas mediante solicitação formal à Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), acompanhada de justificativa razoável. Por orientação do Departamento Jurídico da SBN, os nomes dos autores das contribuições foram suprimidos.

Associated Data

    This section collects any data citations, data availability statements, or supplementary materials included in this article.

    Supplementary Materials

    Appendix 1. Template for informed consent form for home hemodialysis or hemodiafiltration.
    2175-8239-jbn-48-1-e20250286-suppl1.pdf (191.9KB, pdf)
    Anexo 1. Modelo de termo de consentimento livre e esclarecido para hemodiálise ou hemodiafiltração domiciliar.
    2175-8239-jbn-48-1-e20250286-suppl2.pdf (188.6KB, pdf)

    Data Availability Statement

    The contributions to the Public Consultation and the respective considerations of the authors may be obtained upon formal request to the Brazilian Society of Nephrology (SBN), accompanied by reasonable justification. On the advice of the SBN Legal Department, the names of the contributors have been suppressed.

    As contribuições da Consulta Pública e as respectivas considerações dos autores podem ser obtidas mediante solicitação formal à Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), acompanhada de justificativa razoável. Por orientação do Departamento Jurídico da SBN, os nomes dos autores das contribuições foram suprimidos.

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