Skip to main content
NCBI home page
Epidemiologia e Serviços de Saúde : Revista do Sistema Unico de Saúde do Brasil logoLink to Epidemiologia e Serviços de Saúde : Revista do Sistema Unico de Saúde do Brasil
. 2026 Feb 23;35:e20240803. doi: 10.1590/S2237-96222025v34e20240803.en
View full-text in Portuguese

Cost-effectiveness of expanding access to intrauterine device provision by nurses in the public health system: an economic decision analysis using a Markov model, Pernambuco, 2023

Costo-efectividad de la ampliación de la oferta de dispositivos intrauterinos por parte de enfermeros en la red pública de salud: análisis de decisión económica mediante modelo de Markov, Pernambuco, 2023

Juliana da Silva Nogueira 1, Camilla Maria Ferreira de Aquino 2, Juliana Gonçalves de Araújo 3, Noemia Teixeira de Siqueira Filha 4, Umbelina Cravo Teixeira Lagioia 5, Agostinho de Sousa Machado Junior 6, Adriana Falangola Benjamin Bezerra 7
PMCID: PMC12928549  PMID: 41739722

Abstract

Objective

To analyze the cost-effectiveness of increasing the provision and insertion of intrauterine devices following the training of nurses.

Methods

An economic decision analysis using a Markov model was conducted in TreeAge Pro Healthcare 2023 to compare four scenarios in Pernambuco, based on the 2023 population estimate. The current scenario (reference) has a 0.24% provision rate of intrauterine devices. The other scenarios projected increases to 2% (Scenario 1), 3.2% (Scenario 2), and 4% (Scenario 3). Costs related to training and to the distribution of intrauterine devices were analyzed using the absorption costing method. Utilities were estimated based on the literature, adopting the Brazilian willingness-to-pay threshold of up to BRL 40,000.00, allowing flexibility up to BRL 120,000.00 per quality-adjusted life year (QALY).

Results

Scenario 1 (2% provision) showed the best cost-effectiveness ratio compared to the current scenario, with an incremental cost of BRL 73,720.20 per QALY gained and benefits observed three months after training. The other scenarios were dominated, meaning that they presented higher costs and lower effectiveness, making them disadvantageous in the short term.

Conclusion

Expanding the provision to 2% through nurse training is a cost-effective strategy compared to the current level. In addition to optimizing public resources, this measure may reduce the unmet demand for contraception.

Keywords: Nurses, Professional Training, Effective Access to Health Services, Health Services Needs and Demands, Health Evaluation

Ethical aspects

This research respected ethical principles, having obtained the following approval data:

Research ethics committee: Hospital das Clínicas de Pernambuco

Opinion number: 6,338,193

Approval date: 2/10/2023

Certificate of submission for ethical appraisal: 74238023.5.0000.8807

Informed consent form: Exempt.

Introduction

Reproductive planning contributes to reducing unintended pregnancies and aligns with the United Nations Sustainable Development Goals (1). In Brazil, both short- and long-acting contraceptive methods are provided free of charge. However, adherence to long-acting reversible contraceptives remains low, with a prevalence of only 2% (2). The population has greater access to short-acting hormonal methods, which generally have a higher failure rate than intrauterine devices. This low adherence contributes to high rates of unplanned pregnancies, abortions, and maternal morbidity (3,4).

The high rate of adolescent pregnancy in Brazil generates social and economic impacts that exceed the cost of expanding access to these contraceptives (5). To improve access, it is not enough for the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde, SUS) to simply acquire these supplies; it is also necessary to train professionals to perform the insertions (6). Currently, physicians predominate in the insertion of these devices; however, in the Northeast, nurses have performed 47% of the procedures, indicating a trend toward greater participation by nursing professionals (7).

Data from the Department of Informatics of the Brazilian Unified Health System (Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde, DATASUS) indicate growth in the provision of intrauterine devices in Pernambuco—from 870 insertions in 2020 to 13,417 in 2022. Use within the public health system rose from 0.029% in 2020 to 0.24% in 2022. However, in 2017, 44% of the 24,047 distributed devices expired without records of use, resulting in a loss of BRL 1,011,180.00 (USD 204,916.30). In 2024, there were 31,195 units, totaling BRL 2,963,525.00 (USD 553,164.78), which needed to be used by 2028 to prevent further losses.

Despite the availability of supplies to offer long-acting contraceptive methods (8), access to sexual and reproductive health services in Brazil remains fragmented and unequal, as there is an insufficient number of trained physicians and nurses to maintain supply proportional to demand (9). In 2022, the prevalence of unintended pregnancy was 62%, with a higher incidence among young, Brwon (Brazilian mixed-race) women without partners (2), reinforcing the need for more effective strategies in contraceptive provision. Training nurses can expand access.

Resolution No. 690/2022 of the Federal Nursing Council (Conselho Federal de Enfermagem, Cofen) established guidelines for training, allowing nurses to conduct consultations and insert intrauterine devices (10). Since 2022, the Federal and Regional Nursing Councils have initiated training programs and the systematization of procedures across Brazilian states through the Gynecological Nursing Consultation Program, emphasizing sexual and reproductive planning (11). Adequate training enables nurses to provide health education, raise user awareness, and deliver comprehensive, safe, and effective care (12,13). Insertion of this type of contraceptive is simple, with a low incidence of severe pain and a low risk of complications (14). International experiences, such as in Canada, have shown that expanding the scope of nursing practice can overcome barriers to accessing reproductive health care (15).

Given the potential economic impacts of expanding the number of trained professionals—along with infrastructure adjustments, supply acquisition, and reorganization of health service routines—this intervention should first be evaluated in terms of its cost-effectiveness, as recommended by the National Commission for the Incorporation of Technologies in the Brazilian Unified Health System (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, CONITEC) (16).

In light of this, the present study aimed to analyze the cost-effectiveness of increasing the provision and insertion of intrauterine devices following nurse training. The results aim to provide evidence to support public policies that promote effective contraceptive methods, thereby improving the health and economic indicators related to Brazilian women.

Methods

Study design

A cost-effectiveness evaluation was conducted of expanding intrauterine device provision by nurses within the public health network of Pernambuco. The model development followed the 2022 Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) guidelines and was conducted using TreeAge Pro Healthcare 2023.

Target population

The study participants were sexually active girls and women aged 10 to 49 years who did not wish to become pregnant and were attended by nurses after receiving training.

The sample for each scenario was based on data from the Outpatient Information System (Sistema de Informação Ambulatorial, SIA) of the Department of Informatics of the Brazilian Unified Health System (DATASUS), considering the number of intrauterine device insertions in Pernambuco in 2023. Sample size was calculated based on the prevalence of intrauterine device use in the hypothetical scenarios, with N*0.0024=600 for the Pernambuco (PE) scenario, N*0.02=734 for Scenario 1, N*0.032=1,226 for Scenario 2, and N*0.04=1,532 for Scenario 3.

Context and setting

In Pernambuco, intrauterine device insertions may take place in primary health care services managed by municipal authorities, such as Health Centers and Polyclinics. At the state level, regional hospitals include reproductive planning outpatient clinics where patients, referred through the 12 regional health divisions, can receive care. For the simulation, 2023 data were used, collected from publicly accessible information systems in Pernambuco, focusing on sociodemographic and primary care data.

Study perspective

The primary analytical perspective adopted was that of the Brazilian Unified Health System (SUS).

Comparators

The health technology under study was the insertion of long-acting reversible contraceptive methods by trained primary care nurses. Four scenarios of expanded provision of the same contraceptive method were evaluated: Pernambuco scenario (reference scenario, current provision probability 0.0024); Scenario 1 (increase to 0.02, national average); Scenario 2 (increase to 0.032); and Scenario 3 (increase to 0.04).

Time horizon

In each scenario, three months after the training sessions was considered. Each training session lasted one month (17), and monthly transitions between health states were adopted, as participants could move from “not pregnant” to “pregnant” during that period. The evaluation period was not extended due to the absence of data on the long-term effects of training on intrauterine device insertions.

Discount rate

No discount rate was applied because the analysis period was shorter than one year (18).

Health outcome

Quality-adjusted life years (QALY) were defined as the primary outcome (19). Effectiveness was measured by the ability to achieve desired outcomes, such as pregnancy prevention, through increased provision of intrauterine devices among eligible individuals within the Family Health Strategy (Estratégia Saúde da Família, ESF). Statistical and cost-effectiveness analyses were conducted in 2023.

Utility measures ranged from 0 to 1 and were defined as follows: a) utility with intrauterine device use without pregnancy (value=1); b) utility without intrauterine device use and without pregnancy (value=0.8) (20).

In situations where pregnancy occurred despite intrauterine device use and the desire to avoid pregnancy, reductions were observed in quality of life, perceived well-being, and confidence in the method. For this outcome, decremental utility (disutility) values were assigned to the variable “intrauterine device use with pregnancy,” estimated at –0.1 (20).

Cost-effectiveness threshold

The willingness-to-pay threshold was set at BRL 40,000.00 per QALY gained. In Brazil, the guidelines for willingness-to-pay thresholds allow flexibility in adopting alternative thresholds when justified by considerations of innovation and equity in health within the SUS context. In such cases, thresholds up to BRL 120,000.00 are considered acceptable (21).

Costs considered

Direct costs of the strategies under investigation were included, comprising: a) intrauterine device; b) individual team training costs, based on a study conducted in Pernambuco (17); c) cost of unintended pregnancy in Brazil, updated to 2023 (22); and d) cost of individual consultation without intrauterine device insertion (SUS pricing schedule).

Data sources and measurement

The technologies evaluated included maintaining the current provision level in Pernambuco (probability=0.0024), calculated from DATASUS data. The hypothetical increase to 0.02 simulated the national probability of intrauterine device use (2). In the second hypothetical scenario, this estimate increased by 60% following the training of primary care professionals for intrauterine device provision and insertion (23), resulting in a probability of 0.032.

In the last hypothetical scenario, a 100% increase in the nationwide provision was evaluated, corresponding to a 0.04 probability of intrauterine device use.

The outcomes analyzed included avoided pregnancies and unintended pregnancies with and without copper intrauterine devices. The cost of nurse training was calculated at BRL 1,820.38 per professional, with a unit insertion cost of BRL 91.02 (17). The cost per scenario was the device insertion cost multiplied by the number of eligible users in each scenario. Additional costs, such as consultations without intrauterine device insertion and without unintended pregnancy, were obtained from the SUS price schedule and from Brazilian studies (22,24), adjusted to 2023 using the Extended National Consumer Price Index (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo, IPCA).

Markov model

The model was developed to simulate the clinical and economic effects of nurse training for intrauterine device insertion in a hypothetical cohort of women of reproductive age eligible for intrauterine device use, evaluated over three months following the training. The cost-effectiveness evaluation aimed to anticipate the costs and effects of the training and the expanded provision before local health managers implement the intervention. The health technology was tested considering repetitive events (for example: contraceptive method use or nonuse → pregnancy → pregnancy loss → renewed method use or nonuse), with monthly transitional states and time-dependent probabilities and utilities, allowing for a more accurate representation of the clinical structure assessed. Participants could transition among different health states: pregnant without an intrauterine device, not pregnant without an intrauterine device, not pregnant with an intrauterine device, and pregnant with an intrauterine device.

Sensitivity analysis

Sensitivity analyses were conducted to assess the impact of uncertainty on the results. Cost and utility parameters were included in deterministic (tornado diagram) and probabilistic (Monte Carlo simulation with 10,000 iterations) analyses using data from the literature. The parameters used are presented in Supplementary Table 1.

Table 1. Ranking of the cost-effectiveness assessment among the three scenarios of expanded provision of intrauterine device insertion for women who do not wish to become pregnant, according to the incremental cost-effectiveness ratio and net monetary benefits. Pernambuco, 2023 (n=4,092) .

Strategy Dominance Cost (BRL) Incremental cost (BRL) Effectiveness Incremental effectiveness Incremental cost-effectiveness ratio Net monetary benefits
Pernambuco Scenario Not dominated 3,813 - 4.3 - - -
Scenario 1 Not dominated 19,655 15,842 4.5 0.2 73,720.20 233,073,733
Scenario 2 Dominated 48,003 28,348 4.0 -0.5 -55,273.57 206,376,044
Scenario 3 Dominated 73,819 54,165 3.7 -0.7 -73,866.25 194,888,795
Open in a new tab

Results

In the cost-effectiveness analysis, the four scenarios were compared over three months, showing that the Pernambuco and Scenario 1 options were not dominated, while Scenarios 2 and 3 were dominated, meaning they had higher costs without gains in effectiveness.

Expanding the provision of intrauterine devices from the Pernambuco scenario to Scenario 1 represented a 1,233% increase, calculated by the ratio (0.032–0.0024)/0.0024×100.

The incremental cost-effectiveness ratio also indicated that Scenario 1 is within the alternative willingness-to-pay thresholds, at BRL 73,720.20 per quality-adjusted life year, when values up to BRL 120,000.00 are considered.

Within the cost-effectiveness ranking framework, the assessment of net monetary benefits also confirmed that Scenario 1 is the most cost-effective option, as it is the most advantageous when considering the willingness-to-pay threshold (Table 1).

A cost-effectiveness acceptability curve was constructed across the three hypothetical scenarios, with Scenario 1 showing the largest incremental gain in effectiveness (QALY gained) at the lowest cost (Figure 1).

Figure 1. Cost-effectiveness analysis comparing the four scenarios of intrauterine device provision. Pernambuco, 2023 (n=4,092).

Figure 1

Open in a new tab

Sensitivity analyses were conducted to assess uncertainty in the model parameters, recalculating costs and utilities (deterministic analysis).

Tornado diagrams demonstrated that, after assigning minimum and maximum values to costs and utilities, the most sensitive variables exerting the greatest impact on the incremental cost-effectiveness ratio were: “utility with intrauterine device use without pregnancy” in Scenario 1, which reduced this ratio (Figure 2).

Figure 2. Deterministic sensitivity analysis. Variation in the incremental cost-effectiveness ratio when comparing alternative scenarios (A, B, and C) with the Pernambuco scenario, at a willingness-to-pay threshold of BRL 40,000.00. Pernambuco, 2023 (n=4,092).

Figure 2

Open in a new tab

Conversely, the variables “utility with intrauterine device use with pregnancy” and “cost of Scenario 1” increased the ratio, but they remained below the willingness-to-pay threshold. These findings confirm the cost-effectiveness evaluation, identify Scenario 1 as the most cost-effective, and demonstrate the robustness of the model (Figure 2).

For the dominated scenarios (Scenarios 2 and 3), the behavior of the variables and recalculated values showed an increase in the incremental cost-effectiveness ratio, confirming that these scenarios are not cost-effective in the short term compared with the Pernambuco scenario (Figure 2).

In the probabilistic sensitivity analysis, the cost, utility, probability, relative risk, and discount rate parameters were simultaneously varied using a Monte Carlo simulation with 10 thousand iterations. In each iteration, calculations were performed with different input sets generated from distributions reflecting parameter uncertainty, including mean and standard deviation (Figure 3).

Figure 3. Probabilistic sensitivity analysis. Cost-effectiveness acceptability curve based on the willingness to pay across the four scenarios. Pernambuco, 2023 (n=4,092).

Figure 3

Open in a new tab

Results were visualized using acceptability curves, which show how input variations affect model outputs, providing a comprehensive view of associated uncertainties. The TreeAge Pro acceptability curve displayed the percentage of cost-effective iterations for each strategy across a range of willingness-to-pay values per QALY gained. Net monetary benefits were calculated for each strategy, and the percentage of iterations in which each achieved the highest net monetary benefit was presented (Figure 3).

As the willingness-to-pay threshold increased, the acceptability of more effective strategies also increased. Across the 10 thousand iterations, the Pernambuco scenario remained the most effective within the willingness-to-pay limit, with a trend toward greater acceptability for Scenario 1. Scenarios 2 and 3 overlapped in their curve distributions, with no cost-effective iterations observed in the Monte Carlo simulation (Figure 3).

Analysis of the incremental cost-effectiveness scatterplot comparing Scenario 3 (reference—highest cost) with scenarios 1, 2, and Pernambuco revealed the relationship between incremental cost and effectiveness of the studied strategies. When comparing Scenario 3 with Scenario 1, Scenario 1 showed a lower cost and a 0.7 reduction in incremental effectiveness (Figure 4).

Figure 4. Probabilistic sensitivity analysis. Dispersion of the incremental cost-effectiveness ratio comparing Scenarios 3 and 1 (A), Scenarios 3 and 2 (B), and Scenarios 3 and Pernambuco (C). Pernambuco, 2023 (n=4,092).

Figure 4

Open in a new tab

Comparing Scenario 3 with Scenario 2, there was a trend of reduced incremental cost with gains in effectiveness, as indicated by the dashed line representing the cost-effectiveness threshold. Points below the line represent simulations in which Scenario 2 is cost-effective. When comparing Scenario 3 with the Pernambuco scenario, Pernambuco was more economical but less effective. The distributions of the iterations remained within the 95% confidence interval, with each point representing a calculation of incremental cost and effectiveness (Figure 4).

Discussion

The findings of this study show that the choice of care strategy impacts both costs and clinical outcomes.

One of the strategies demonstrated a balance between cost and effectiveness, proving feasible across alternative willingness-to-pay thresholds for incorporating health technologies in Brazil, while also accounting for its innovative nature and its contribution to promoting equity.

The sensitivity analysis confirmed the robustness of the results. Even with parameter uncertainties, the dominance trend of certain strategies remained consistent.

Some limitations must be considered. The use of data on costs and probabilities derived primarily from national sources and from the Brazilian health system restricts the external validity of the findings to international contexts, especially in the absence of a long-term cohort or a controlled study (19). Underreporting in databases may lead to underestimated figures, thereby affecting the precision of the results. Moreover, due to the model’s complexity and the short follow-up period, side effects of intrauterine devices, discontinuation rates, or expulsions within the first three months were not included. The sustained motivation of trained nurses to continue offering the service could also not be predicted.

Despite these limitations, the demonstrated feasibility and effectiveness of expanding intrauterine device provision suggest that health managers should consider implementation in decision-making processes to improve population health indicators and optimize the use of both human and financial resources.

For this adoption to be effective, it is essential to overcome structural challenges that limit its applicability. A clear example is the low rate of intrauterine device insertions in Pernambuco, which remains significantly below the national average of 2% (25). This reflects organizational barriers, overly restrictive clinical criteria, and a shortage of trained professionals, especially nurses.

Such a scenario highlights the need for strategies that combine professional training, optimization of care workflows, and expansion of access, ensuring that proven effective technologies fulfill their role in public health.

The notion that low adherence to intrauterine device insertion is due to fear or lack of interest among women has been refuted by evidence showing increased informed choice of the method when adequate information on risks and benefits is provided (26,27).

By removing knowledge and access barriers, preference for this contraceptive method increases due to its duration, effectiveness, and availability, subsidized by the SUS. Therefore, expanding access and providing detailed information have proven to be essential strategies for promoting intrauterine device use (26,27).

This reality reinforces the need to improve resource management, reduce costs, and enhance the quality of health services (28). Expanding provision, coupled with professional training, is an essential strategy to minimize waste and improve the quality of care (29).

Experiences from health services in Brazil and worldwide have shown that theoretical and practical training of professionals improves counseling, clarifies doubts, and increases adherence to contraceptive methods, contributing to the reduction of unintended pregnancies (29,30).

In Pernambuco, through a cooperation agreement between the Pan American Health Organization (PAHO) and the Women’s Health Care Management Office (Gerência de Atenção à Saúde da Mulher, GEASM), training courses are offered to facilitate the enrollment of eligible women on waiting lists and to enhance professional qualifications. In Pernambuco, cost analysis using the absorption costing method showed that the investment required to train nurses is low, despite generating high service value (17).

An economic evaluation using dynamic modeling demonstrated the superior cost-effectiveness ratio of long-acting reversible contraceptive methods compared with short-acting ones (5).

Despite its importance, there is still a shortage of studies evaluating the cost-effectiveness of advanced nursing practice in expanding access to intrauterine devices. Integrating this practice with financial efficiency would achieve goals of safety, quality, user satisfaction, and delivery of valuable outcomes at a reasonable cost, addressing the current demand for excellence in healthcare delivery.

The deterministic and probabilistic sensitivity analyses corroborated the cost-effectiveness findings and demonstrated a low risk of bias when maximum and minimum values were applied to the variables included in the evaluation.

The present study’s findings are consistent with those of the US Contraceptive CHOICE Project (26) and the Australian Contraceptive ChOice pRoject (ACCORd) (27), which evaluated the cost-effectiveness of expanding the provision of long-acting reversible contraceptive methods. A 10-year analysis revealed that, despite high initial costs, the intervention results in long-term cost savings due to the reduction of unintended pregnancies and associated costs with abortions, prenatal care, and deliveries, as well as other intangible costs.

This approach—training nurses in advanced nursing practice—promotes reproductive justice and expands access and efficiency in health care, providing qualified care and enabling women’s autonomy in reproductive decision-making (30).

The proposed new service delivery strategy demonstrated cost-effectiveness in one of the provision scenarios compared with the current offer, and within this context, the developed Markov model showed that financial savings and improved effectiveness can coexist.

In summary, incorporating evidence-based strategies, such as nurse training, is crucial to promoting more equitable, efficient, and user-centered healthcare delivery. By leveraging cost-effective, sustainable technologies, health managers can ensure broader access to quality care, thereby improving population health outcomes.

Footnotes

Peer Review Administrator: Izabela Fulone (https://orcid.org/0000-0002-3211-6951)

Use of generative artificial intelligence: The text was revised with the assistance of ChatGPT (https://chat.openai.com) to reduce the word count in accordance with the manuscript’s submission requirements. All content was subsequently reread and reviewed, and all references used in the writing were preserved.

Data availability.

The database used in this study’s analysis is openly accessible to TreeAge Pro Healthcare 2023 users at: https://1drv.ms/u/c/3c29778fe25348ab/EatIU-KPdykggDzXHAAAAAABQFv8ZTMwdboOKeeWFo60BA?e=cqcsrM, or in the OPEN ICPSR repository at: http://doi.org/10.3886/E226722V1.

References

  • 1.Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada ODS-Metas Nacionais dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável: proposta de adequação [Internet] 2018. [[cited 2022 Mar 12]]. https://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/8636/1/Agenda%202030%20ODS%20Metas%20Nac%20dos%20Obj%20de%20Desenv%20Susten%202018.pdf .
  • 2.Wender MCO, Machado RB, Politano CA. Influência da utilização de métodos contraceptivos sobre as taxas de gestação não planejada em mulheres brasileiras. Femina. 2022;50(3) [Google Scholar]
  • 3.Melo TAS, Gomes AT, Gomes LFA, Herculano DP, Morceli G, Januário GC. Gravidez na adolescência: perfil sociodemográfico de adolescentes grávidas no período de 2015 até 2019. Rev Enferm UFSM. 2015;12 [Google Scholar]
  • 4.Nilson TV, Amato AA, Resende CN, Pereira Primo WQS, Nomura RMY, Costa ML. Unplanned pregnancy in Brazil: national study in eight university hospitals. Rev Saúde Pública. 2023;57 doi: 10.11606/s1518-8787.2023057004449. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 5.Farah D, Andrade TRM, Sansone D, Girão MJBC, Fonseca MCM. A Cost Effectiveness Model of Long-Acting Reversible Contraceptive Methods in the Brazilian National Health System. Am J Prev Med. 2022;62(1) doi: 10.1016/j.amepre.2021.06.023. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 6.Sully EA, Biddlecom A, Darroch JE, Riley T, Ashford LS, Lince-Deroche N. Adding it Up: Investing in Sexual and Reproductive Health 2019 [Internet] 2019. [[cited 2022 Apr 25]]. https://www.guttmacher.org/report/adding-it-up-investing-in-sexual-reproductive-health-2019 .
  • 7.Rodrigues GA, Alves VH, Rodrigues DP, Pereira AV, Marchiori GRS, Oliveira MLB. Reproductive planning and insertion of intrauterine devices by physicians and nurses in Brazil. Cogitare Enfermagem. 2023;28 [Google Scholar]
  • 8.Oliveira ACR, Facchini LA, Tomasi E, Wachs LS, Fassa AG. Availability of inputs for reproductive planning in three cycles of the Program for Improvement of Access and Quality in basic healthcare: 2012, 2014, and 2018. Cad Saude Publica. 2018;37(6) doi: 10.1590/0102-311X00123220. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 9.Oliveira RG, Coelho ACVO, Santos DCL, Queres TE, Martins PP. Desafios no acesso equitativo à saúde sexual e reprodutiva no brasil: uma revisão integrativa. REASE. 2023;9(11) [Google Scholar]
  • 10.Conselho Federal de Enfermagem Resolução nº 690, de 4 de fevereiro de 2022. 2022. [[cited 2023 Nov 4]]. https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-690-2022/
  • 11.Conselho Federal de Enfermagem Curso de planejamento reprodutivo capacita enfermeiras em Santarém/PA [Internet] 2022. [[cited 2025 Mar 16]]. https://www.cofen.gov.br/curso-de-planejamento-reprodutivo-capacita-enfermeiras-em-santarem/
  • 12.Dias CLO, Silva YLM. Prática avançada de enfermagem no planejamento reprodutivo - Inserção de dispositivo intrauterino: um relato de experiência. Rev Nursing. 2022;25(294) [Google Scholar]
  • 13.Thompson KMJ, Rocca CH, Stern L, Morfesis J, Goodman S, Steinauer J. Training contraceptive providers to offer intrauterine devices and implants in contraceptive care: a cluster randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(6) doi: 10.1016/j.ajog.2018.03.016. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 14.Silva ED, Neto, Machado AS, Júnior, Moraes e Silva THC, Ribeiro CBL, Nogueira JS, Moreira LA. Avaliação do cetorolaco de trometamol oral para o controle da dor durante a inserção do dispositivo intrauterino. Braz J Develop. 2021;7(10) [Google Scholar]
  • 15.Peck SA. Long‐Acting Reversible Contraception. Nurs Womens Health. 2013;17(5) doi: 10.1111/1751-486X.12066. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 16.Ministério da Saúde (BR) Entendendo a Incorporação de Tecnologias em Saúde no SUS: como se envolver [Internet] 2016. [[cited 2023 Apr 20]]. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/entendendo_incorporacao_tecnologias_sus_envolver.pdf .
  • 17.Nogueira JS, Souza KRF, Lins EFS, Oliveira ECS, Lima ELNM, Bezerra AFB. Costs of training nurses in the insertion, revision, and removal of intrauterine devices. Cogitare Enferm. 2024;29 [Google Scholar]
  • 18.Ministério da Saúde (BR) Diretrizes metodológicas: estudos de avaliação econômica de tecnologias em saúde. 2014. [[cited 2023 Apr 26]]. https://www.gov.br/conitec.gov.br/pt-br/midias/artigos_publicacoes/diretrizes/diretrizes_metodologicas_diretriz_avaliacao_economica.pdf .
  • 19.Silva MT, Silva EN, Pereira MG. Desfechos em estudos de avaliação econômica em saúde. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(3) doi: 10.5123/S1679-49742016000300023. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 20.Lundsberg LS, Xu X, Schwarz EB, Gariepy AM. Measuring health utility in varying pregnancy contexts among a diverse cohort of pregnant women. Contraception. 2017;96(6) doi: 10.1016/j.contraception.2017.08.003. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 21.Ministério da Saúde (BR) O uso de limiares de custo-efetividade nas decisões em saúde: recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. 2022. [[cited 2023 Jul 28]]. https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/pdf/2022/20221106_relatorio-uso-de-limiares-de-custo-efetividade-nas-decisoes-em-saude.pdf .
  • 22.Le HH, Connolly MP, Bahamondes L, Cecatti JG, Yu J, Hu HX. The burden of unintended pregnancies in Brazil: A social and public health system cost analysis. Int J Womens Health. 2014;6(1) doi: 10.2147/IJWH.S61543. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 23.Souza EG, Pinheiro ERS, Rocha JMS, Sousa MM, Santos EA, Rangel HF. A capacitação de profissionais da APS para inserção do Dispositivo Intrauterino (DIU) de cobre: a experiência do município de Betim, Minas Gerais. Aps em Revista. 2021;3(1) [Google Scholar]
  • 24.Granosik L, Nossal F, Salvi ESF, Marchetti JR. Custo direto do pré-natal na atenção primária a saúde. Evidência. 2021;21(1) [Google Scholar]
  • 25.Gonçalves TR, Leite HM, Bairros FS, Olinto MTA, Barcellos NT, Costa JSD. Desigualdades sociais no uso de contraceptivos em mulheres adultas no Sul do Brasil. Rev Saude Publica. 2019;53(28) doi: 10.11606/S1518-8787.2019053000861. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 26.Secura GM, Allsworth JE, Madden T, Mullersman JL, Peipert JF. The Contraceptive CHOICE Project: reducing barriers to long-acting reversible contraception. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(2) doi: 10.1016/j.ajog.2010.04.017. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 27.Mazza D, Watson CJ, Taft A, Lucke J, McGeechan K, Haas M. Increasing long-acting reversible contraceptives: the Australian Contraceptive ChOice pRoject (ACCORd) cluster randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(4S) doi: 10.1016/j.ajog.2019.11.1267. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 28.Santos MCM, Siqueira SM, Carneiro SMP, Verde RMCL, Baia SJAA, Amorim JCC. Economic analysis of expenditures on medicines discarded by a public hospital in Teresina, PI, Brazil. Infarma. 2022;34(2) [Google Scholar]
  • 29.Rodrigues GA, Alves VH, Rodrigues DP, Pereira AV, Marchiori GRS, Oliveira MLB. Planejamento reprodutivo e inserção de dispositivo intrauterino realizada por médicos e enfermeiras no Brasil. Cogitare Enferm. 2023;28 [Google Scholar]
  • 30.Brufatto JPT, Dias TM, Abreu NB, Rehder PM. Reproductive Planning and the Choice of Long-acting Reversible Contraceptive Primary to Health: A Cross-Sectional Study. Rev Bras Ginecol Obstet. 2023;45(8) doi: 10.1055/s-0043-1772188. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Epidemiol Serv Saude. 2026 Feb 23;35:e20240803. [Article in Portuguese] doi: 10.1590/S2237-96222025v34e20240803.pt

Custo-efetividade da ampliação da oferta de dispositivos intrauterinos por enfermeiros na rede pública de saúde: análise de decisão econômica por modelo de Markov, Pernambuco, 2023

Juliana da Silva Nogueira 1, Camilla Maria Ferreira de Aquino 2, Juliana Gonçalves de Araújo 3, Noemia Teixeira de Siqueira Filha 4, Umbelina Cravo Teixeira Lagioia 5, Agostinho de Sousa Machado Junior 6, Adriana Falangola Benjamin Bezerra 7

Resumo

Objetivo

Analisar o custo-efetividade do aumento da oferta e da inserção de dispositivos intrauterinos após a capacitação de enfermeiros.

Métodos

Utilizou-se uma análise de decisão econômica com modelo de Markov no software TreeAge Pro Healthcare 2023 para comparar quatro cenários em Pernambuco, considerando a população estimada para 2023. O cenário atual (referência) tem 0,24% de oferta de dispositivos intrauterinos. Os demais cenários projetaram aumentos para 2% (cenário 1), 3,2% (cenário 2) e 4% (cenário 3). Foram analisados os custos com capacitação e com distribuição dos dispositivos intrauterinos, utilizando-se o método de custeio por absorção. As utilidades foram estimadas com base na literatura, adotando-se o limiar brasileiro de disposição a pagar de até R$ 40.000,00, com admissão de flexibilidade até R$ 120.000,00 por ano de vida ajustado pela qualidade.

Resultados

O cenário 1 (2% de oferta) foi o que apresentou a melhor relação de custo-efetividade em comparação ao cenário atual, com um custo incremental de R$ 73.720,20 por ano de vida ajustado pela qualidade, ganhos após três meses da capacitação. Os outros cenários foram dominados, ou seja, houve aumento dos custos e da perda de efetividade, o que os mostrou desvantajosos no curto prazo.

Conclusão

Expandir a oferta para 2% com capacitação de enfermeiros é uma estratégia custo-efetiva em comparação à oferta atual. Além de otimizar os recursos públicos, essa medida pode reduzir a demanda não atendida por contracepção.

Palavras-chave: Enfermeiras e Enfermeiros, Capacitação Profissional, Acesso Efetivo aos Serviços de Saúde, Necessidades e Demandas de Serviços de Saúde, Avaliação em Saúde

Aspectos éticos

Esta pesquisa respeitou os princípios éticos, obtendo os seguintes dados de aprovação: :

Comitê de ética em pesquisa: Hospital das Clínicas de Pernambuco

Número do parecer: 6.338.193

Data de aprovação: 2/10/2023

Certificado de apresentação de apreciação ética: 74238023.5.0000.8807

Registro do consentimento livre e esclarecido: Não se aplica.

Introdução

O planejamento reprodutivo contribui para a redução de gravidezes indesejadas e está alinhado aos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável das Nações Unidas (1). No Brasil, métodos contraceptivos de curta e de longa duração são disponibilizados gratuitamente. Contudo, a adesão aos contraceptivos reversíveis de longa duração é baixa, com prevalência de apenas 2% (2). A população possui maior acesso aos métodos hormonais de curta duração, cuja taxa de falha costuma ser mais alta do que a dos dispositivos intrauterinos. Essa baixa adesão contribui para elevados índices de gravidez não planejada, de abortos e de morbidade materna (3,4).

A elevada taxa de gravidez na adolescência no Brasil gera impactos sociais e econômicos superiores ao custo da ampliação de oferta desses contraceptivos (5). Para melhorar o acesso, não basta apenas a aquisição desses insumos pelo Sistema Único de Saúde, é também necessária a capacitação de profissionais para inseri-los (6). Atualmente, médicos predominam na inserção desses dispositivos, embora, no Nordeste, enfermeiros tenham realizado 47% dos procedimentos, indicando tendência de aumento na participação da enfermagem (7).

Dados do Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) apontam crescimento na oferta de dispositivos intrauterinos em Pernambuco: de 870 inserções em 2020 para 13.417 em 2022. O uso na rede pública passou de 0,029% em 2020 para 0,24% em 2022. Entretanto, em 2017, 44% dos 24.047 dispositivos distribuídos perderam a validade sem registros de uso, representando prejuízo de R$ 1.011.180,00 (US$ 204.916,30). Em 2024, havia 31.195 unidades, totalizando R$ 2.963.525,00 (US$ 553.164,78), que precisavam ser utilizadas até 2028 para evitar novas perdas.

Apesar da disponibilidade de insumos para ofertar métodos contraceptivos de longa duração (8), o acesso aos serviços de saúde sexual e reprodutiva no Brasil ainda é particularizado e desigual, pois existe quantidade insuficiente de profissionais, médicos e enfermeiros capacitados para manter a oferta proporcional à demanda (9). Em 2022, a prevalência de gravidez indesejada foi de 62%, com maior incidência entre mulheres jovens, pardas e sem companheiro (2), reforçando a necessidade de estratégias mais eficazes na oferta de métodos contraceptivos. A capacitação de enfermeiros pode ampliar a oferta.

A Resolução nº 690/2022 do Conselho Federal de Enfermagem estabeleceu diretrizes para a capacitação, permitindo consultas e inserções de dispositivos intrauterinos por enfermeiros (10). Desde 2022, o Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Enfermagem iniciaram capacitações e sistematizações de procedimentos nos estados brasileiros com o Projeto de Consulta de Enfermagem Ginecológica, com ênfase no planejamento sexual e reprodutivo (11). A formação adequada permite aos enfermeiros oferecerem educação em saúde, sensibilizar usuárias e fornecer assistência integral de forma segura e eficiente (12,13). A inserção desse tipo de contraceptivo é simples, com baixa incidência de dor intensa e com baixo risco de complicações (14). Experiências internacionais, como no Canadá, mostraram que expandir o escopo de prática dos enfermeiros pode superar barreiras no acesso à saúde reprodutiva (15).

Considerando-se os potenciais impactos econômicos da ampliação de profissionais habilitados a partir de capacitações, de adaptações da infraestrutura das unidades, de aquisição de insumos e de reorganização da rotina dos serviços de saúde, essa intervenção deve, previamente, ser avaliada quanto ao seu custo-efetividade, conforme recomenda a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (16).

Diante dessa possibilidade, este estudo buscou analisar o custo-efetividade do aumento da oferta e da inserção de dispositivos intrauterinos após a capacitação de enfermeiros. Os resultados visam fornecer subsídios para políticas públicas que promovam métodos contraceptivos eficazes, o que acaba por melhorar os indicadores de saúde e econômicos das mulheres brasileiras.

Métodos

Delineamento

Realizou-se uma avaliação de custo-efetividade sobre a ampliação da oferta de dispositivos intrauterinos por enfermeiros na rede pública de Pernambuco. A elaboração do modelo seguiu o guia Padrões Consolidados para o Relato de Avaliações Econômicas da Saúde 2022 e foi desenvolvido no software TreeAge Pro Healthcare 2023.

População-alvo

As participantes do estudo foram meninas e mulheres sexualmente ativas, de 10 a 49 anos, que não desejavam engravidar, atendidas por enfermeiros após a capacitação.

A amostra de cada cenário foi baseada em dados do Sistema de Informação Ambulatorial - Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS-DATASUS) com a consideração do número de inserções de dispositivos intrauterinos em Pernambuco em 2023. O tamanho da amostra foi calculado com base na prevalência do uso de dispositivos intrauterinos nos cenários hipotéticos, com N*0,0024=600 para o cenário Pernambuco (PE), N*0,02=734 para o cenário 1, N*0,032=1.226 para o cenário 2 e N*0,04=1.532 para o cenário 3.

Contexto e localização

Em Pernambuco, a inserção de dispositivos intrauterinos pode acontecer nos serviços de saúde da atenção primária sob a responsabilidade das gestões municipais, como Centros de Saúde e Policlínicas. Em âmbito estadual, os hospitais regionais contam com ambulatórios de planejamento reprodutivo, no qual as pacientes, reguladas pelas 12 regionais de saúde, podem ser atendidas. Para a simulação, foram utilizados dados de 2023, coletados a partir de sistemas de informação de livre acesso de Pernambuco, com foco em dados sociodemográficos e assistenciais da atenção primária.

Perspectiva do estudo

O estudo teve como perspectiva primária o Sistema Único de Saúde (SUS).

Comparadores

A tecnologia em saúde sob estudo foi a inserção de métodos contraceptivos reversíveis de longa duração por enfermeiros da atenção primária após capacitação. Quatro cenários de ampliação de oferta do mesmo método contraceptivo foram avaliados: cenário Pernambuco, o cenário de referência, (probabilidade de oferta atual em Pernambuco, 0,0024); cenário 1 (aumento para 0,02, média nacional); cenário 2 (aumento para 0,032); e cenário 3 (aumento para 0,04).

Horizonte temporal

Em cada cenário, foi considerado o período de 3 meses após as capacitações. Cada capacitação possui duração mensal (17) e foram adotadas transições mensais entre estados de saúde, pois as participantes poderiam transitar de “não grávida” para “grávida” nesse intervalo. O período de avaliação não foi expandido pela ausência de dados acerca dos efeitos em longo prazo de capacitações sobre a inserção de dispositivos intrauterinos.

Taxa de desconto

Não foi considerada taxa de desconto, pois o universo temporal de análise for inferior a 1 ano (18).

Desfechos em saúde

Os anos de vida ajustados por qualidade foram definidos como desfecho primário (19). A efetividade foi medida pela capacidade de produção de resultados desejados, como evitar gravidez, por meio do aumento da oferta de dispositivos intrauterinos entre pessoas elegíveis no âmbito da Estratégia Saúde da Família. As análises estatísticas e de custo-efetividade ocorreram em 2023.

As medidas de utilidade variaram entre 0 e 1 e foram discriminadas como: a) utilidade com dispositivo intrauterino sem gravidez (no valor de 1); b) utilidade sem dispositivo intrauterino e sem gravidez (no valor 0,8) (20).

Nas situações em que, apesar do uso do dispositivo intrauterino e do desejo de evitar a gravidez, a mulher engravidou, observou-se uma redução na qualidade de vida, na percepção de bem-estar e na confiança no método. Para esse desfecho, foram atribuídos valores de utilidade decremental (desutilidade) à variável “uso de dispositivo intrauterino com ocorrência de gravidez”, estimada em -0,1 (20).

Limiar de custo-efetividade

O limiar de disposição a pagar foi considerado em R$ 40.000,00 por anos de vida ajustados pela qualidade. No Brasil, as diretrizes de limiares de disposiçãsiao a pagar admitem flexibilidade na adoção desses limiares em situações coerentes com a hipótese de limiares alternativos, por promoverem a inovação e a equidade em saúde para o SUS. Nesses casos, é aceitável um limiar de valores estimados até R$ 120.000,00 (21).

Custos considerados

Foram incluídos custos diretos das estratégias sob a investigação, incluindo-se: a) dispositivo intrauterino; b) capacitação da equipe em termos individual, baseado no estudo conduzido em Pernambuco (17); c) custo da gravidez indesejada no Brasil, atualizado para 2023 (22); d) custo da consulta individual sem dispositivo intrauterino (tabela do SUS).

Fontes de dados e mensuração

As tecnologias avaliadas incluíram a manutenção da oferta atual em Pernambuco (probabilidade de 0,0024), calculada com base em informações coletadas no DATASUS. Os aumentos hipotéticos para 0,02 simularam a probabilidade nacional de uso de dispositivos intrauterinos (2). No segundo cenário hipotético, essa estimativa elevou-se em 60% com a oferta e a inserção de dispositivo intrauterino após a capacitação de profissionais da atenção primária (23), de forma que a probabilidade ficou em 0,032.

No último cenário hipotético, foi avaliado um aumento de 100% da oferta praticada no território brasileiro, representado pela probabilidade de 0,04 de uso de dispositivos intrauterinos.

Os desfechos analisados foram gravidez evitada e gravidez indesejada com e sem dispositivos intrauterinos de cobre. O custo da capacitação de enfermeiros foi calculado em R$ 1.820,38 por profissional, com custo unitário de inserção de R$ 91,02 (17). O custo por cenário considerou o custo de inserção do dispositivo multiplicado pela quantidade de usuárias elegíveis em cada cenário. Custos adicionais, como consultas sem dispositivos intrauterinos e sem gravidez indesejada, foram obtidos da tabela do SUS e de estudos brasileiros (22,24) ajustados para 2023 pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo.

Modelo de Markov

O modelo foi desenvolvido para simular os efeitos clínicos e econômicos da capacitação de enfermeiros na inserção de dispositivos intrauterinos em uma coorte hipotética de mulheres em idade fértil, elegíveis para o uso de dispositivos intrauterinos, avaliada por três meses após a capacitação. A avaliação de custo-efetividade teve o objetivo de antecipar os custos e os efeitos da capacitação e do aumento da oferta antes da intervenção assistencial pelo gestor local. A tecnologia em saúde foi testada considerando eventos repetitivos (por exemplo: uso ou não do método contraceptivo → gravidez → perda gestacional → novo uso ou não do método), com estados transicionais mensais e dependência temporal das probabilidades e das utilidades associadas, o que permitiu uma representação mais precisa da estrutura clínica avaliada. As pessoas estudadas poderiam transitar entre diferentes estados de saúde: grávida sem dispositivo intrauterino não grávida sem dispositivo intrauterino, não grávida com dispositivo intrauterino e grávida com dispositivo intrauterino.

Análise de sensibilidade

As análises de sensibilidade foram conduzidas para avaliar o impacto das incertezas nos resultados. Parâmetros de custo e de utilidade foram considerados em análises determinísticas (diagramas de tornado) e probabilísticas (simulação de Monte Carlo com 10 mil interações) com a utilização de dados da literatura. Os parâmetros utilizados estão na Tabela Suplementar 1.

Resultados

Na análise de custo-efetividade, comparou-se os quatro cenários ao longo de três meses, o que mostrou que os cenários Pernambuco e 1 não são dominados, enquanto os cenários 2 e 3 o são, ou seja, apresentam custos mais altos sem ganhos de efetividade.

A ampliação de oferta de dispositivos intrauterinos do cenário Pernambuco para o cenário 1 representou um incremento de 1.233%, calculado pela razão (0,032-0,0024)/0,0024x100.

A razão de custo-efetividade incremental indicou ainda que o cenário 1 está dentro de limiares alternativos de disposição a pagar, no valor de R$ 73.720,20/anos de vida ajustados pela qualidade, quando são admitidos valores até R$ 120.000,00.

Dentro da construção do ranking da avaliação de custo-efetividade, a apreciação dos benefícios monetários líquidos também confirmou o cenário 1 como a melhor opção em termos de custo-efetividade, sendo o mais vantajoso ao considerar a disposição a pagar (Tabela 1).

Tabela 1. Ranking da avaliação de custo-efetividade entre os três cenários de ampliação da oferta de inserção de dispositivos intrauterinos entre mulheres que não desejam engravidar, segundo a razão de custo-efetividade incremental e benefícios monetários líquidos. Pernambuco, 2023 (n=4.092) .

Estratégia Dominância Custo (R$) Custo incremental (R$) Efetividade Efetividade incremental Razão de custo efetividade incremental Benefícios monetários líquidos
Cenário Pernambuco Não dominado 3.813 - 4,3 - - -
Cenário 1 Não dominado 19.655 15.842 4,5 0,2 73.720,20 233.073.733
Cenário 2 dominado 48.003 28.348 4,0 -0,5 -55.273,57 206.376.044
Cenário 3 dominado 73.819 54.165 3,7 -0,7 -73.866,25 194.888.795
Open in a new tab

Elaborou-se a curva de avaliação de custo-efetividade entre os três cenários hipotéticos, sendo o cenário 1 o que apresenta o aumento incremental de efeito (anos de vida ajustados para qualidade ganhos) com menor custo ao ser comparado aos demais cenários alternativos (Figura 1).

Figura 1. Análise de custo-efetividade da comparação dos quatro cenários de oferta de dispositivos intrauterinos. Pernambuco, 2023 (n=4.092).

Figura 1

Open in a new tab

Nas análises de sensibilidade, investigou-se a incerteza nos parâmetros do modelo, recalculando valores de custos e de utilidades (análise determinística).

Os diagramas de tornado evidenciam que, após atribuir valores máximos e mínimos para os custos e as utilidades, as variáveis mais sensíveis e que exercem maior impacto na razão de custo-efetividade incremental são: “utilidade com dispositivo intrauterino e sem gravidez”, no cenário 1, com redução dessa relação (Figura 2).

Figura 2. Análise de sensibilidade determinística. Variação na razão de custo-efetividade incremental, quando comparados cenários alternativos (A, B e C) versus cenário Pernambuco, com disposição a pagar: R$ 40.000,00. Pernambuco, 2023 (n=4.092).

Figura 2

Open in a new tab

Já as variáveis “utilidade com dispositivo intrauterino e com gravidez” e “custo do cenário 1” impactam no aumento da relação, mas se mantêm abaixo da disposição a pagar. Esses achados confirmam a avaliação de custo-efetividade com o cenário 1 mais custo-efetivo e evidenciam a robustez do modelo (Figura 2).

Nos demais cenários, os que foram dominados (cenários 2 e 3), observou-se que o comportamento das variáveis empregadas e dos recálculos evidencia aumento da razão de custo-efetividade incremental, o que confirma não serem relações custo-efetivas em curto prazo, quando comparadas ao cenário Pernambuco (Figura 2).

Na análise de sensibilidade probabilística, as variáveis de custos, de utilidades, de probabilidades, de risco relativo e de taxa de desconto foram simultaneamente alteradas, com uso da simulação de Monte Carlo com 10 mil interações. Em cada interação, os cálculos foram realizados com diferentes conjuntos de entradas, gerados a partir de distribuições que refletiram a incerteza dos parâmetros, incluindo média e desvio padrão (Figura 3).

Figura 3. Análise de sensibilidade probabilística. Curva de aceitabilidade de custo-efetividade, pela disposição a pagar entre os quatro cenários. Pernambuco, 2023 (n=4.092).

Figura 3

Open in a new tab

Para visualizar os resultados, foram utilizadas curvas de aceitabilidade, que demonstram como as variações nas entradas impactam as saídas do modelo, o que oferece uma visão abrangente das incertezas associadas. A curva de aceitabilidade do TreeAge Pro mostrou a porcentagem de interações custo-efetivas de cada estratégia dentro de um intervalo de disposição a pagar por anos de vida ajustados para qualidade. Foram calculados os benefícios monetários líquidos para cada estratégia e apresentada a porcentagem de cálculos em que cada uma teve o maior benefício monetário líquido (Figura 3).

À medida que a disposição a pagar aumenta, se eleva também a aceitabilidade das estratégias mais eficazes. Ao longo das 10 mil interações, o cenário Pernambuco se manteve como o mais eficaz dentro do limite de disposição a pagar, com uma tendência de aumento na aceitabilidade do cenário 1. Os cenários 2 e 3 sobrepuseram-se na distribuição da curva, com ausência de interações custo-efetivas na simulação de Monte Carlo (Figura 3).

A análise do gráfico de dispersão da razão de custo-efetividade incremental entre o cenário 3 (referência - com maior custo) e os cenários 1, 2 e Pernambuco revelou a relação entre custo e efetividade incremental das estratégias estudadas. Comparando o cenário 3 com o cenário 1, o cenário 1 apresentou menor custo, além de redução de efetividade incremental de 0,7 (Figura 4).

Figura 4. Análise de sensibilidade probabilística. Dispersão da razão de custo-efetividade incremental, comparando-se os cenários 3 e 1 (A), cenários 3 e 2 (B) e cenários 3 e Pernambuco (C). Pernambuco, 2023 (n=4.092).

Figura 4

Open in a new tab

Na comparação do cenário 3 com o cenário 2, houve tendência de redução do custo incremental com ganhos em efetividade, no que a linha pontilhada indica o limiar de custo-efetividade. Os pontos abaixo da linha representam simulações nas quais o cenário 2 é custo-efetivo. Ao comparar o cenário 3 com o cenário Pernambuco, o cenário Pernambuco mostrou ser mais econômico, embora menos efetivo do que o cenário 3. As distribuições das interações se mantiveram dentro do Intervalo de Confiança de 95%, com cada ponto representando um cálculo de custo e de eficácia incremental (Figura 4).

Discussão

Os achados deste estudo mostram que a escolha da estratégia de cuidado impacta custos e desfechos clínicos.

Uma das estratégias apresentou um equilíbrio entre custo e efetividade, viável dentro de limiares alternativos de disposição a pagar adotados para a incorporação de tecnologias em saúde no Brasil, com a consideração do caráter inovador da estratégia e da promoção de equidade.

A análise de sensibilidade confirmou a robustez dos resultados. Mesmo com incertezas nos parâmetros, a tendência de dominância de certas estratégias permaneceu.

Algumas limitações devem ser consideradas. A utilização de dados sobre custos e probabilidades provenientes majoritariamente de fontes nacionais e do sistema de saúde brasileiro restringe a generalização dos achados para contextos internacionais, especialmente na ausência de uma coorte de longo prazo ou de um estudo controlado (19). O sub-registro nas bases de dados pode levar a estimativas subdimensionadas, o que impacta a precisão dos resultados. Além disso, devido à complexidade do modelo e ao curto período de acompanhamento, não foram incluídos efeitos colaterais dos dispositivos intrauterinos, taxa de descontinuação ou expulsão nos primeiros três meses. A permanência da motivação dos enfermeiros capacitados para manter a oferta do serviço também não pôde ser prevista.

Apesar dessas limitações, a viabilidade e a efetividade comprovadas da ampliação de oferta dos dispositivos sugeriram que a implementação deve ser considerada pelos gestores na tomada de decisão, com vistas à melhoria dos indicadores de saúde da população e à utilização eficiente dos recursos humanos e dos financeiros disponíveis.

Para que essa adoção seja eficaz, é essencial superar desafios estruturais que limitam sua aplicabilidade. Um exemplo evidente é a baixa taxa de inserção de dispositivos intrauterinos em Pernambuco, que se mostra significativamente inferior à média nacional, com média de 2% (25). Isso reflete barreiras organizacionais, critérios clínicos excessivos e escassez de profissionais capacitados, especialmente enfermeiros.

Tal cenário ressalta a necessidade de estratégias que combinem capacitação profissional, otimização dos fluxos assistenciais e ampliação do acesso, o que garante que tecnologias comprovadamente efetivas cumpram seu papel na saúde pública.

A alegação de que a baixa adesão na colocação de dispositivos intrauterinos se deva ao medo ou ao desinteresse das mulheres foi refutada com a demonstração de aumento da escolha consciente pelo método quando existe acesso a informações adequadas sobre riscos e benefícios (26,27).

Ao eliminar barreiras de conhecimento e de acesso, a preferência por essa contracepção cresce em decorrência da sua duração, da sua eficácia e da sua disponibilidade, subsidiada pelo SUS. Assim, ampliar o acesso e fornecer informações detalhadas se mostraram estratégias essenciais para promover a utilização desses dispositivos (26,27).

Essa realidade reforça a necessidade de melhorar a gestão de recursos, de reduzir os custos e de otimizar a qualidade dos serviços de saúde (28). A ampliação da oferta, aliada à capacitação profissional, é estratégia essencial para mitigar o desperdício e qualificar a assistência (29).

Experiências em serviços de saúde no Brasil e no mundo demonstraram que os treinamentos teórico e prático dos profissionais melhoram o aconselhamento, o esclarecimento de dúvidas e as taxas de adesão aos contraceptivos, contribuindo para a redução da gravidez indesejada (29,30).

Em Pernambuco, por meio de termo de cooperação entre a Organização Pan-Americana da Saúde e a Gerência de Atenção à Saúde da Mulher, são promovidos cursos de capacitação, o que viabiliza a convocação de usuárias aptas em fila de espera e a qualificação de profissionais. Em Pernambuco, a análise do custeio por absorção evidenciou que o investimento necessário para capacitar enfermeiros é reduzido, apesar de gerar elevado valor assistencial (17).

Em avaliação econômica com modelagem dinâmica, foi evidenciada a superioridade da relação de custo-efetividade dos métodos contraceptivos de longa duração sobre os de curta duração (5).

Apesar da importância, ainda há escassez de estudos que avaliem custo-efetividade da enfermagem de prática avançada em prol da ampliação da oferta dos dispositivos intrauterinos. Integrar essa prática com eficiência financeira acarretaria metas de segurança, de qualidade, de satisfação da usuária e de entrega de resultados valiosos a um custo razoável, o que atenderia à demanda atual por excelência assistencial.

As análises de sensibilidade determinística e probabilística corroboraram os achados da avaliação de custo-efetividade e evidenciaram que existe baixo risco de viés quando realizadas alterações de valores máximos e mínimos atribuídos às variáveis que entraram na avaliação.

Os achados do estudo em pauta convergem com os estudos US Contraceptive Choice Project (CHOICE) (26) e Australian Contraceptive ChOice pRoject (ACCORd) (27), que avaliaram a relação de custo-efetividade do aumento da oferta de métodos contraceptivos reversíveis de longa duração. A análise de 10 anos revelou que, apesar dos altos custos iniciais, a intervenção resulta em economia de recursos ao longo do tempo, devido à redução de gravidezes indesejadas e dos custos associados a abortos, a cuidados pré-natais e a partos, além de a outros custos intangíveis.

Essa abordagem, que se baseia na capacitação de enfermeiros em prática avançada de enfermagem, não apenas promove justiça reprodutiva, mas também amplia o acesso e a eficiência dos serviços de saúde, o que fornece cuidados qualificados e facilita o livre-arbítrio na tomada de decisão sobre a gravidez entre interessadas no método (30).

A proposta da nova estratégia de oferta demonstrou a relação custo-efetividade em um dos cenários de oferta, quando comparado com a oferta atual, e nesse contexto, o modelo de Markov desenvolvido mostrou que economia de recursos financeiros e melhoria de efetividade podem coexistir.

Em suma, a incorporação de estratégias baseadas em evidências, como a capacitação de enfermeiros, é fundamental para promover uma prestação de serviços de saúde mais equitativa, eficiente e centrada nas usuárias de serviços de saúde. Ao aproveitar tecnologias custo-efetivas e sustentáveis, os gestores de saúde podem garantir um acesso mais amplo a cuidados de qualidade, o que contribui para o alcance de melhores resultados de saúde.

Footnotes

Gestora de pareceristas: Izabela Fulone (https://orcid.org/0000-0002-3211-6951)

Uso de inteligência artificial generativa: A revisão do texto para exclusão de palavras com a finalidade de atender às normas do número de palavras do manuscrito foi realizada com auxílio do ChatGPT (https://chat.openai.com), todo o texto foi relido e revisado e as referências utilizadas para a escrita foram mantidas.

Disponibilidade de dados.

O banco de dados utilizado na análise da pesquisa está disponível para livre acesso entre usuários do TreeAge Pro Healthcare 2023 no endereço: https://1drv.ms/u/c/3c29778fe25348ab/EatIU-KPdykggDzXHAAAAAABQFv8ZTMwdboOKeeWFo60BA?e=cqcsrM ou no repositório OPEN ICPSR no endereço: http://doi.org/10.3886/E226722V1.

Associated Data

    This section collects any data citations, data availability statements, or supplementary materials included in this article.

    Data Availability Statement

    The database used in this study’s analysis is openly accessible to TreeAge Pro Healthcare 2023 users at: https://1drv.ms/u/c/3c29778fe25348ab/EatIU-KPdykggDzXHAAAAAABQFv8ZTMwdboOKeeWFo60BA?e=cqcsrM, or in the OPEN ICPSR repository at: http://doi.org/10.3886/E226722V1.

    O banco de dados utilizado na análise da pesquisa está disponível para livre acesso entre usuários do TreeAge Pro Healthcare 2023 no endereço: https://1drv.ms/u/c/3c29778fe25348ab/EatIU-KPdykggDzXHAAAAAABQFv8ZTMwdboOKeeWFo60BA?e=cqcsrM ou no repositório OPEN ICPSR no endereço: http://doi.org/10.3886/E226722V1.

    Articles from Epidemiologia e Serviços de Saúde : Revista do Sistema Unico de Saúde do Brasil are provided here courtesy of Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente - Ministério da Saúde do Brasil

    RESOURCES