手术机器人在头颈肿瘤中的应用

主持人：黄晓明    中山大学孙逸仙纪念医院

特邀专家：贺青卿    中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院甲状腺乳腺外科

王丹    中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院甲状腺乳腺外科

严佶祺    上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科

王宇    复旦大学附属肿瘤医院头颈外科

刘学奎    中山大学肿瘤防治中心头颈科

郑传铭    浙江省人民医院头颈甲状腺外科

徐琰    陆军特色医学中心(大坪医院)乳腺甲状腺外科

白艳霞    西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科

李超    四川省肿瘤医院头颈外科

孙荣昊    四川省肿瘤医院头颈外科

王旭东    天津医科大学附属肿瘤医院颌面耳鼻咽喉肿瘤科

向明亮    上海交通大学医学院附属瑞金医院耳鼻咽喉科

王琰    中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科

陆翔    华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻咽喉-头颈外科

陶磊    复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科

宋明    中山大学肿瘤防治中心头颈科

梁秦龙    陕西省肿瘤医院头颈肿瘤外科

张小萌    华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉头颈外科

胡媛    华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉头颈外科

陈仁辉    中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科

刘兆辉    遵义医科大学附属医院耳鼻喉科

组稿人：梁发雅    中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科

韩萍    中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科

黄晓明：

随着国内手术机器人系统在头颈外科应用的不断深入，我国学者近年在机器人头颈肿瘤手术领域取得了许多重要的突破和可喜的进展。为进一步深化手术机器人在头颈肿瘤的最新理念和诊疗模式，我们邀请了国内机器人头颈肿瘤手术领域卓有建树的专家围绕手术机器人在头颈肿瘤中的应用进展这一主题，就经口机器人手术(transoral robot-assisted surgery，TORS)、颈部机器人手术的适应证选择、临床疗效与安全性评估、局限性与操作挑战、技术创新与未来发展等相关问题进行圆桌讨论，以期为临床科研工作提供前沿的信息和重要的启示。

1. 手术机器人在头颈肿瘤中的应用现状

王琰：

机器人手术系统可通过机械臂，经口入路，切除口腔、口咽、及部分咽喉部肿瘤。借助高分辨率的影像处理系统，通过口腔的狭窄空间，可观察并精细切除常规经口手术难以处理的区域肿瘤。比如：口咽深部，尤其是舌根部、咽侧间隙、咽后间隙、鼻咽等部位的肿瘤。相比传统手术方法，TORS辅助手术更具优势：可避免面部切开和下颌骨裂开，预防性气管切开的概率也降低很多，术后恢复时间大大缩短。目前比较公认的是应用TORS手术对T1~T2的口腔口咽恶性肿瘤，可使患者明显收益，对T3~T4的口腔口咽恶性肿瘤要根据患者情况系统评估，量体裁衣，不能盲目夸大TORS的优点。对于咽旁间隙肿瘤，要求术前准确评估其来源、与大血管关联程度及相对位置、病变性质等要素，选择合适的病例开展。如果是涎腺来源，术中要避免肿瘤破裂，导致术后复发。如果是神经来源，注意保护神经功能。如果为恶性，注意保护大血管的基础上，扩大切除范围。

在发挥其技术优势同时，也要注意其应用的适应证选择。相对于耳鼻咽喉狭窄空间，目前市场上的机械臂还略显粗大，尤其是对于下咽及喉部深处的肿瘤，使肿瘤完整的暴露及器械的有效展开都受到很大影响。还需研究针对经细小腔道手术操作所需的器械小型化、狭小空间软组织切除的器械灵巧化、术中不同手术操作对器械可快速转换等临床需求，研究不同手术场景狭小空间约束下的刚-柔可控连续体微手术器械构型设计及优化，弥补耳鼻咽喉空间复杂狭窄的生理缺陷，更好暴露术野，扩大机器人技术的应用场景，提高其成功率。

刘兆辉：

头颈肿瘤机器人手术目前发展迅速、临床应用广泛，其中最常见方式为TORS，常用于口咽、下咽、咽旁间隙、声门上喉部肿瘤的微创治疗，具有视野清晰、操作精准、利于保护神经血管、功能保留等优势。在早期口咽癌和喉癌中展现出良好疗效，但目前TORS与开放手术或放化疗的高质量随机对照研究较少，尤其在下咽癌、晚期口咽癌中的远期疗效仍需验证。此外，机器人手术也有其技术局限性：缺乏触觉反馈，复杂解剖区域(如颅底)操作仍具挑战性，需进一步开发专用器械。临床应用中应注意术前评估(有无暴露困难因素、肿瘤侵犯范围大小、术者经验等)，严格把握手术适应证，同时推动技术创新以拓展其应用边界。

宋明：

机器人手术系统凭借三维高清视野、7个自由度操作臂等优势，逐渐成为头颈肿瘤重要治疗手段，其适应证、疗效与安全性需结合肿瘤特征综合评估。

适应证选择上，以肿瘤分期和解剖部位为核心依据：①局部早期T1~T2，部分初治局部晚期T3~T4经新辅助治疗降级至T1~T2，其手术在可行范围内且未侵犯重要血管神经；②口咽部肿瘤原发灶经口暴露良好；③全身检查未见远处转移；④患者无严重的并发症，能够耐受手术及术后恢复等。针对上述情况，机器人手术可实现精准切除，保留器官功能。另外对于咽旁间隙肿瘤等复杂病例，其灵活操作能避开颅底等高危区域，降低手术风险。而对于全身情况欠佳、张口度小、和(或)晚期肿瘤伴广泛浸润或远处转移等情况的患者则不适合行机器人手术治疗，仍需优先考虑传统开放手术或综合治疗。

临床疗效方面，多项研究显示，机器人手术在肿瘤根治性切除上与开放手术相当，术后1~3年局部控制率达80%以上。同时，其对容貌保护、喉功能及吞咽功能的保护更优，患者术后生活质量评分显著提高。

安全性方面，多项研究显示，机器人手术在治疗头颈肿瘤的术中或术后出血发生率约3%~5%，低于传统开放手术；而术后咽瘘、感染等并发症发生率与传统术式相近，但因创伤小，患者术后恢复时间明显缩短。

综上所述，机器人手术在头颈肿瘤治疗中，尤其适用于需保留功能的早期肿瘤及复杂解剖部位病例，但仍需严格把握适应证，其疗效与安全性才可得到保证。

陈仁辉：

随着机器人辅助手术系统的不断改进和临床经验的不断累计，头颈肿瘤机器人手术适应证选择不断拓宽。头颈肿瘤机器人手术主要包括经口咽喉肿瘤手术，和经耳后、腋窝等隐匿颈外切口，通过皮下隧道，进行甲状腺、涎腺、颈淋巴结转移癌等头颈肿瘤的远程切除。TORS手术始于2004年美国宾夕法尼亚大学O’Malley和Weinstein教授率先开展，并逐渐完成经口扁桃体肿瘤、舌根肿瘤、咽旁肿瘤等常见的、经口较容易抵达的咽腔肿瘤。近年来已逐渐推进至下咽、喉、鼻咽、咽后淋巴结等较难处理的区域，并取得良好的手术疗效。2025年《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》组织国内专家讨论发布《经口机器人咽喉肿瘤手术专家共识(2025)》，对TORS口咽癌、声门上癌及下咽癌、咽旁间隙肿瘤及局部复发鼻咽癌的适应证进行详细阐述。同期发表国内多中心扁桃体鳞癌、舌根癌、下咽癌、声门上癌等TORS取得满意的近期疗效，3年总生存率为77.1%~100%，局控率为74.6%~94.1%。TORS咽喉肿瘤手术最凶险的手术并发症为术后大出血，危急时因气道误吸致死。因此，可选择预防性喉上动脉或舌动脉结扎，以降低术后大出血的风险。另外是因为气道水肿导致的呼吸困难，预防性气管切开可避免其危害。其余如舌挫裂伤、吞咽困难、牙损伤或咽瘘等轻症并发症一般随时间治愈。整体上，TORS咽喉肿瘤手术的关键在于对病变的暴露，特别是处理下咽、声门上肿瘤时，选择合理的适应证，采用合适的开口器或喉前牵拉开口器(laryngeal advanced retration system，LARS)，TORS手术能提升操作的精度，减少术后严重并发症，缩短恢复时间。

向明亮：

与多臂机器人手术系统相比，SP系统手术机器人对接耗时短，筷子效应少，加之3D柔性内镜清晰度高，且具有倒眼镜蛇模式，非常契合咽喉等狭窄空间的微创手术所需。但限于器械臂套管外的长度和咽喉的暴露程度，对于SP系统来说，目前TORS的适应证主要为T1、T2及部分T3期口咽癌、喉咽癌、声门上型喉癌以及环后平面以上部位的咽喉良性病变。就肿瘤学效果而言，SP机器人TORS手术优于或至少不劣于开放性手术及多臂机器人手术。其手术切缘的阴性率或较多臂机器人更高，术中术后并发症的发生率总体来说明显低于开放性手术，约10%左右。术后常见并发症有：出血、舌体肿胀、误咽、上门牙松动及脱落、喉梗阻以及吸入性肺炎等。术中适时放松舌体牵拉和压迫对于预防舌体肿胀和喉梗阻极有助益。当误咽比较明显时可暂时留置鼻胃管以解决进食问题。对于经口手术，SP系统虽具有独到的优势，但其技术局限性也不容忽视。首先，单孔机器人机械臂长度有限。SP系统机械臂套管外最大长度为25 cm，受张口器压舌板口外部分阻挡的影响，套管末端距口唇至少在10 cm。换言之，进入上唇以内咽喉深部的长度一般在15 cm以内，对于声门及声门下病变的手术操作有难度。其次，SP系统缺乏触觉反馈功能。此使得手术者术中牵拉组织时须依赖视觉反馈来完成操作，在一定程度上延长了学习曲线。最后，SP系统缺乏超声刀工作端。相比于电铲和双极电凝，超声刀在处理2 mm以上的血管时有明显优势。超声刀的缺如可能对预防术中及术后出血有一定影响。术腔暴露欠理想为SP系统TORS手术操作挑战方面目前面临的一个主要问题，尽管其在该方面较多臂机器人系统有改善。影响术腔暴露的因素主要包括解剖因素、麻醉插管方式、张口器的选择、以及体位等。目前现有的张口器虽种类较多，但均欠完美。未来SP机器人手术的技术创新与发展可能为：①开发支持快速更换功能的模块化器械(如电凝钩、抓钳、缝合器)，减少术中调整时间。②触觉反馈和力传感技术的实现。③影像系统的进一步升级，提升狭窄空间内的成像清晰度，结合荧光成像(如ICG)增强血管或肿瘤的可视化。④能量平台的整合。将超声刀、射频消融等能量设备与机器人器械一体化，减少器械更换频率，提升手术效率。

刘学奎：

手术是治疗甲状腺癌的首选方法，经颈前甲状腺切除术后的颈部瘢痕会对患者的生活质量产生显著的负面影响。因此，对于甲状腺切除术需要兼顾肿瘤根治、安全性以及患者对美容的需求。

在国内，自2014年起，机器人手术系统被引入甲状腺切除术。机器人手术克服了内窥镜辅助手术的局限性，可提供10~12倍的三维放大视野，更易识别甲状旁腺和喉返神经，可过滤震颤，更安全、更精确的解剖。目前，机器人辅助甲状腺切除术已在全国30余家医院开展，该术式已经成熟。由经验丰富的外科医生对经严格筛选的患者实施手术，机器人甲状腺切除术的疗效可与传统经颈前入路甲状腺切除术相媲美。手术适应证可依据术者经验及入路特性进行拓展，主要包括：直径小于6 cm的良性甲状腺结节；以及小于4 cm的分化型甲状腺癌；此外，对于伴有轻微甲状腺包膜外侵犯或带状肌浸润的分化型甲状腺癌，甚至存在中央区或颈侧区淋巴结转移者，亦可考虑采用机器人甲状腺切除术。绝对禁忌证包括：明显甲状腺包膜外侵犯累及周围组织；转移淋巴结融合成团并侵犯周围结构；巨大胸骨后或咽后甲状腺肿。相对禁忌证包括：合并Graves病或桥本甲状腺炎的巨大甲状腺肿(因术中出血风险增加及甲状腺组织脆弱)；甲状腺结节>6 cm；肥胖症；颈部手术史或放疗史。

手术机器人技术的创新发展势在必行，未来或将出现甲状腺手术专用机器人。理想的甲状腺手术机器人应具备以下特征：体积更小且更灵活、整合触觉反馈功能、配备术中神经监测系统、实现神经血管的非光学可视化识别，以及建立甲状旁腺/喉返神经/淋巴结导航系统。此类创新技术有望使机器人甲状腺切除术更安全、更高效，真正实现微创化。

严佶祺：

甲状腺乳头状癌常伴有颈部淋巴结转移，约20%~45%病例在初诊时即存在隐匿性侧颈区淋巴结转移。这类病例若能早期发现并清扫侧颈区转移灶，通常预后良好，因此患者会更多地关注手术对外貌造成的负面影响。传统改良根治性颈清扫术会在颈部遗留明显瘢痕，对患者外貌及生活质量造成负担。有研究临床经验表明，双侧腋窝和乳晕入路(bilateral axillo-breast approach，BABA)机器人辅助侧颈淋巴结清扫兼具可操作性与安全性，在淋巴清扫数量、复发率方面，不输于传统手术，再结合其出色的美容效果，总体优越性更加突出。

在众多的入路中，BABA的手术视角最为开阔，适宜于大范围的清扫。推荐对于穿刺证实伴有侧颈区淋巴结转移的甲状腺乳头状癌，转移淋巴结最大径 < 3 cm，无相互融合、固定或淋巴结外侵犯，无既往颈部手术或放疗史且有主观美容意愿的病例，均可以考虑行机器人手术。当然，技术开展需要机器人甲状腺切除的学习曲线铺垫，再积累10例左右的机器人侧颈清扫经验，可基本保证稳定、顺畅地持续开展。早期可选择体型适宜，可疑淋巴结位置适中且数量较少的病例，提升手术信心。

清扫可以Ⅱ区作为起手，依此向下逐区完成，反之，以Ⅳ区向上清扫亦可，但应尽量避免“走回头路”。镜头的放大效应，能显著提升副神经、颈丛等神经主干及分支的可视度，同时机械臂的稳定性能避免误伤。手术难点在于针对特定解剖区域，合理运用三臂进行“无中生有”式的空间构建。利用术区同侧机械臂的多个灵活关节，同时完成近端推挡、远端牵拉的任务，以暴露良好的解剖层次。此外，选择趁手的主操作器械(超声刀、电勾或电剪刀)进行凝闭分离，减少器械替换将大大提高手术流畅性。

目前，国产化手术机器人已陆续通过临床验证，逐步上市。国产化替代利于技术的传播普及，使机器人手术更趋于平民化。可以预见，在甲状腺手术领域，机器人手术将会占据更大的份额。

王宇：

头颈部肿瘤作为全球第6大常见恶性肿瘤，其解剖结构复杂且治疗难度高，传统开放手术常面临功能损伤与外观破坏的双重挑战。在肿瘤根治、功能保留和美观需求之间寻求平衡，始终是头颈肿瘤外科领域的核心难题。机器人手术系统的出现为这一领域带来了革命性变化。自2000年达芬奇手术机器人系统首次获美国FDA批准临床应用以来，该技术已从头颈外科的辅助手段发展为主流治疗选择。特别是TORS的应用，使医生能够在狭窄复杂的头颈部空间中实现毫米级精准操作，同时满足微创与美容的双重需求。机器人手术在头颈肿瘤中的应用范围正经历快速拓展，从最初的口咽部肿瘤逐步延伸至喉部、下咽、颅底等复杂区域。根据2025年发布的《经口机器人咽喉肿瘤手术专家共识》，适应证选择需严格遵循肿瘤根治优先原则，反对因追求微创而牺牲疗效。

随着国内外手术机器人技术快速进步，头颈肿瘤微创手术将迎来更广阔前景。然而，技术革新不能逾越肿瘤外科基本原则——安全第一、根治第二，功能保护第三，微创美容第四。在目前的技术条件下，传统头颈部肿瘤开放、修复重建依然是常见手术，机器人手术为代表的头颈肿瘤微创手术将于前者结合，构成个体化的头颈肿瘤手术体系。只有严格把握适应证，持续推动技术创新与规范化培训，才能让机器人手术真正造福头颈肿瘤患者。

王旭东：

近年来，机器人手术在我国头颈肿瘤外科领域迅速发展。目前，机器人手术已被广泛应用于甲状腺、口咽部等头颈肿瘤手术治疗，其中甲状腺手术开展最多，其次为口咽、下咽等部位的手术。入路选择主要包括BABA、TORS和经腋窝入路(transaxillary approach，TAA)等。2017年至今，笔者团队已开展机器人头颈肿瘤手术600余例，其中BABA入路机器人辅助甲状腺手术552例，所有手术均顺利开展，治疗效果满意。

严格遵守手术适应证和禁忌证是外科手术成功的前提，同时也是头颈肿瘤机器人手术实现手术安全和肿瘤根治的关键。随着机器人操作技术的日臻成熟以及外科医生手术经验的不断积累，BABA入路机器人辅助甲状腺手术的适应证从仅适用于伴有较小的甲状腺良性结节和颈部无淋巴结转移的早期低风险甲状腺癌患者逐渐拓宽到患有晚期甲状腺癌伴颈侧区淋巴结转移者，手术范围亦从良性甲状腺肿瘤切除术逐渐扩展到双侧腺叶切除和颈侧区淋巴结清扫术。多项研究显示，对于严格选择并伴有颈侧区淋巴结转移的分化型甲状腺癌患者而言，BABA入路机器人辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术与传统开放手术具有相当的肿瘤根治效果和安全性，美容效果显著。未来机器人甲状腺手术的适应证还会进一步拓宽，但应始终坚持“根治第一，功能保护第二，美容第三”的原则，杜绝不规范的任意创新和尝试。

肿瘤根治性是衡量BABA入路机器人辅助甲状腺手术安全可靠的重要指标。机器人手术提供的高清术野和灵活的器械操作可做到完整的甲状腺切除和淋巴结清扫，手术根治效果不劣于传统开放甲状腺手术。笔者团队通过回顾性分析102例接受BABA入路机器人辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术与216例同期接受传统开放手术的患者的临床资料发现，机器人组ⅡB区淋巴结清扫数目更多，2组在颈侧区淋巴结转移率以及ⅡA、Ⅲ和Ⅳ区淋巴结清扫数目和转移数目方面的差异无统计学意义，术后随访期间均无复发病例。这表明BABA入路机器人辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫的根治效果与传统开放手术相当。

BABA入路机器人辅助甲状腺手术的安全性与可行性已被多项研究证实。有研究通过对1 070例BABA入路机器人辅助甲状腺手术与1 663例传统开放手术的数据进行荟萃分析发现2组在手术安全性、肿瘤根治效果及并发症发生率方面差异无统计学意义。贺青卿教授团队报道了单中心650例机器人甲状腺手术(BABA入路626例)，其中恶性肿瘤患者451例，永久性喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退症的发生率分别为0.2%和0。笔者团队通过对照研究BABA入路机器人辅助甲状腺手术与开放手术发现2组在术后并发症发生率方面，如喉返神经和甲状旁腺损伤发生率方面差异无统计学意义。

BABA入路机器人辅助甲状腺手术术后美容效果显著。BABA入路机器人辅助甲状腺手术通过将颈部切口转移至腋窝乳晕这些隐蔽部位，显著提高了患者术后美容效果，有助于减轻患者的社会心理负担。笔者团队的随访数据分析显示机器人组患者的术后切口美容满意度评分显著高于开放组。

相信随着机器人手术技术的迭代更新、术者经验的积累，以及国产机器人手术系统的应用，BABA入路机器人辅助甲状腺手术将迎来更广阔的应用前景与发展空间。

王琰：

对于应用手术机器人行颈部淋巴结清扫术，通过利用隐蔽的切口，可明显改善患者术区的外观，使切口愈合后更美观。对于术后效果，针对于鳞癌的颈清扫，国内各中心都处于探索阶段，国外已有报道，经耳后入路，TORS清扫与传统开放手术相比，清扫出的淋巴结个数和并发症的发生率差异无统计学意义，但是淋巴结均数更少，手术时间更长，Ⅰ区清扫时下颌缘支暂时损伤发生率更高。而术后术区水肿和感觉异常等主观评分机器人手术要好于传统手术。对于甲状腺乳头状癌，TORS在原发灶切除和颈淋巴结清扫的应用已基本成熟，各中心都在积极探索更隐蔽切口，更安全快捷的手术方式。

白艳霞：

头颈肿瘤机器人手术主要有2大类：沿自然腔道的咽喉肿瘤手术和在皮下建腔的甲状腺、涎腺肿瘤等手术。目前的手术适应证为良性肿瘤、早中期恶性肿瘤以及经过新辅助治疗后局限的中晚期恶性肿瘤。国内机器人甲状腺手术已达上万例，手术入路主要有经口腔前庭(经颏)、经腋入路和经胸乳入路3种，其美容效果好(心里微创)，临床疗效与开放性手术相似且安全性良好。其中经口(经颏)机器人甲状腺手术美容效果极佳，其自上而下的手术视野避免了锁骨和胸骨的遮挡使其中央区清扫的彻底性和便利性甚至优于开放手术；经胸乳入路机器人甲状腺手术开展最为广泛，可以同时做甲状腺全切及颈侧淋巴结清扫；经腋入路优势为手术视野非常清晰、颈前功能保护完好术后无吞咽联动现象发生。经口腔咽腔自然腔道的机器人咽喉肿瘤手术是真正的微创手术，对咽部和喉部功能保护佳，大多数患者可免于气管切开，其清晰地3D手术视野、灵活旋转的“腕关节”加上强大的手术双极电凝、单极电凝和超声刀合理组合使用大大减少术后出血风险，手术解剖层次极为清晰，直视下病灶边界易于识别从而保证切除的彻底性。

贺青卿、王丹：

机器人外科手术系统为头颈肿瘤领域精准智能微创外科带来突破性的进展，机器人凭借其定位准确、操作精细、视野高清等独特优势，为头颈肿瘤患者带来了新的希望。在适应证选择方面，头颈肿瘤解剖位置深且功能关键，精准选择患者至关重要，口咽部是TORS应用最早且最成熟的区域，主要适用于舌根、软腭、扁桃体等部位肿瘤的切除，对于早期声门上型和声门型喉癌，TORS也展现出了良好的应用前景，还可用于前联合受累的声门型喉癌的初次和挽救性治疗。另外，在咽后淋巴结转移的头颈癌患者中，若影像学检查显示咽旁区域可疑淋巴结转移，界限尚清，且与颈内动脉有一定安全距离，也可考虑TORS辅助咽后淋巴结清扫术。但对于张口度 < 4 cm或严重颈椎疾病患者、既往有经口及鼻咽部手术史者等需谨慎选择或排除^[7-14]。甲状腺肿瘤手术中，机器人常见入路有经胸乳、口腔前庭、腋窝等，不同入路适应证不同，随着手术量的积累和技术的不断精进，适应证从开始的良性肿瘤和微小肿瘤到目前的复杂、特殊人群(儿童、肥胖等)甲状腺手术。临床疗效上，TORS治疗口咽肿瘤创伤小恢复快，无病生存率较高。在声门上型喉癌治疗中，其5年生存率、疾病特异性生存率等数据表现出色，无病生存率和局部控制率较经口激光显微手术(TLM)有所提高。声门型喉癌采用TORS治疗，5年总生存率超95.00%，无病生存率近90.00%，保喉率高，且功能保全能力较好。TORS辅助咽后淋巴结清扫术2年无区域复发生存率和无病生存率可达91.43%和85.71%。在甲状腺肿瘤领域，机器人手术根治性和开放性手术相当。安全性评估来看，大部分患者能顺利完成手术，术中未出现重大出血或器官损伤，但术后可能出现如出血、吞咽困难、神经损伤、甲状旁腺损伤等并发症，但与开放手术无明显差异。总体而言，头颈肿瘤机器人手术在特定适应证下展现出良好的临床疗效和可接受的安全性，但仍需严格把控适应证，进一步积累临床经验，开展更多大样本、长期随访的研究，以推动该技术更安全、有效地服务于头颈肿瘤患者。

2. 头颈肿瘤机器人手术的技术创新与未来发展

李超、孙荣昊：

外科机器人技术是微创外科的发展方向，以其独特的优势在头颈肿瘤的外科治疗中具有较大的潜力。尤其经头颈自然腔道的机器人手术为头颈肿瘤行微创手术提供了新的选择。其中单孔单臂机器人，以其蛇形柔性机械臂，更小型化的体积，更为高度集成化的特点可能更为适合头颈肿瘤手术操作。但是目前的机器人系统不管是机械臂的设计还是系统软件的模块等方面均无专门针对头颈外科的专用手术机器人，这在一定程度上限制了机器人手术在头颈外科更深更广的应用。有待机器人企业与头颈外科专业团队开展合作研发，争取未来头颈外科医生能够使用上更为适合头颈部局部解剖特点的专用手术机器人。

另外，在现有手术机器人所具备的功能基础之上医工结合的科研团队正在进行具备触觉反馈、增强现实、显微成像、术中超声、超声骨刀、神经监测等更多功能的手术机器人研发。联合数字化外科技术等现代医疗技术，通过多种功能与技术的集成和融合，将极大促进头颈外科手术的操作和安全性。尤其人工智能技术的加持，可实现对精细解剖结构的自动识别，术中实时导航等，这将缩短头颈外科机器人手术的学习曲线，进一步提高手术安全性。

除此之外，机器人手术以其人机分离的操作特点，随着远程通信技术的不断发展，可以实现远程的头颈外科手术，使存在手术技术差异的不同地区头颈疾病患者可获得本领域异地专家的实时指导和同质化的手术操作，这可在一定程度上促进头颈外科技术的普及和均衡发展。

陆翔：

随着国内外TORS从初步尝试、逐渐开展到深入探索和广泛推行，已经可以完成从鼻咽、口咽到喉咽和咽旁间隙等部位的病变切除，但是此项技术仍然面临的局限性和操作挑战值得大家关注。目前限制TORS手术在头颈肿瘤中应用的最主要因素是能否在机器视野中充分暴露肿瘤并在狭窄空间内完成切除。对于口咽和声门上区肿瘤，TORS无论在术野暴露还是手术止血效果上都较经口二氧化碳激光、等离子以及其他类型的经口微创手术有着明显的优势，也是目前TORS应用相对广泛的手术适应证。但对于相对比较深在的鼻咽、下咽、声门区、声门下以及某些咽旁间隙部位(尤其高位及茎突后)，TORS应用存在挑战。具体表现为：①机器人系统应用的镜头(直径8 mm)相对较粗，同时经口置入的2个机械臂也需占用一定的出入空间，使得操作过程中实际腾挪空间受限；②机械臂与机械臂以及机械臂与镜头之间均存在的筷子效应，一定程度上影响操作效率。TORS在咽喉部深在部位的实际操作中，除了特制的开口器牵拉以获得更大的暴露空间以外，有时甚至需要牺牲一个机械臂，由助手经口伸入器械代为牵拉以减轻“筷子效应”，从而获得足够的操作便利。这些问题的解决一方面有赖于术者操作技巧的精进，但从根本上需要开发出更为纤细、灵活的机器人操作系统。期待医工交叉合作研究在手术机器人领域继续前进，以推动TORS手术领域不断拓展。

徐琰：

目前头颈肿瘤机器人手术仍然存在着较为明显的局限性。从核心技术与操作性上来看，由于当前主流手术机器人如达芬奇系统的机械臂仍然较为庞大，而头颈部区域解剖结构复杂且空间有限，多种手术入路均有特定布局，无法同时同向容纳更多机械臂，否则在手术操作中器械移动时，较易导致机械臂接触碰撞，尤其是需要多臂器械协助显露和维持操作空间时(譬如TORS甲状腺手术有时需另外增加经腋窝切口)；如果在机械臂摆位不当时，还存在压迫甚至擦伤面部的可能。另外在头颈部机器人手术中，当前的操作器械还存在适配不足的缺陷，譬如达芬奇超声刀头过于粗大，不易深入狭小空间离断血管，且无法进行多角度旋转凝切操作，灵活性较差；而8 mm马里兰双极钳对于分离精细解剖结构也是显得过粗过长，如TORS甲状腺手术中寻找喉返神经入喉处时，由于甲状软骨的存在，有时会使器械运动受到很大限制。另外，一些较为重要的实时监测设备如神经检测装置，和机器人系统的整合仍显不足。

未来头颈肿瘤手术机器人的发展方向，有一些技术已经初现端倪。①如单孔/多通道机器人和蛇形臂的设计，以及分体式模块化机器人，已有多家国内外公司研发成功并投入市场；②增加触觉反馈；③视觉增强技术(Proximie平台利用AI和AR技术可术中标记喉返神经/甲状旁腺位置)；④开发针对特定头颈器官如甲状腺或喉部手术的专用器械，如微型可旋转超声刀等；⑤6G远程操作网络，拥有更高的传输速度和更低的延迟，能够极大提升主刀医生操作指令数据传输的效率，可望将术中网络延迟从5 G的约50 ms下降到a.ms级。

梁秦龙：

机器人手术在头颈肿瘤治疗中优势明显，包括3D视野、270°活动度、稳定的牵拉和张力保持，滤除手颤等，机器人手术正以mm级的精准操作重塑头颈外科的微创格局，但也存在显著的局限性。

首先，机器人系统体积庞大、占用空间大，术前摆位耗时。头颈部解剖的复杂性及空间约束，是手术机器人刚性器械首先面临的挑战。活动自由度不足、机械臂通路组织结构副损伤、多臂协同碰撞风险让手术医生常常感觉举步艰难。机器人器械的小巧化与柔性化是目前手术机器人改良的一个方向，国内也有较多研发团队在破局攻关。另外，缺乏触觉反馈，难以精准控制组织力度，可能导致术中出血难以及时控制、及肿瘤包膜破裂等问题，特别是在刚刚开展机器人手术的医生手术中发生较多。我们早期的手术就发生过器械夹持血管后，造成血管壁损伤破裂出血的情况。当然，随着手术经验的增加及对器械特性的熟悉，这种情况会逐渐被避免。未来，通过专用器械开发、触觉反馈实现及多端口灵活接入等改进，有望克服当前局限，进一步提高机器人手术的精准性和效率。此外，目前机器人手术成本高昂也限制了其广泛应用。能与医保局合理协商，把一次性耗材打包纳入医保，单例患者自付降至1.5万元以下，就可以真正实现“用得上、用得起”。未来3~5年，头颈肿瘤机器人手术将呈现‘三化一融合’的突破轨迹。场景小型化、影像智能化、器械柔性化、培训与收费体系融合。一句话总结：柔性器械+智能影像+小型平台+本土收费模式，将让机器人从头颈肿瘤的“高精尖”变成“常规武器”。

机器人不是腔镜的替代，而是微创理念的载体。当器械的刚性曲线终于吻和解剖的蜿蜒沟壑，当指尖的触觉记忆转化为传感器的数字脉搏，头颈外科医生将真正突破体腔的壁垒，抵达微创艺术的新象限。

张小萌、胡媛：

根据肿瘤位置和解剖特点，头颈肿瘤机器人手术目前在临床上主要采用以下几种径路：①TORS；②经腋窝入路；③经耳后/发际线入路；④经颈入路；⑤经鼻咽/颅底入路；⑥联合径路。而目前头颈外科应用最广泛的仍然是TORS，现已成为头颈肿瘤微创治疗的重要手段，尤其在早期口咽癌、喉癌、咽旁间隙肿瘤等疾病中展现出显著优势。然而，其在肿瘤切除方式、切缘控制、术野暴露等方面仍存在诸多技术局限性和操作挑战，影响其在临床中的广泛应用。经口入路操作空间狭窄，机械臂活动范围受限，肿瘤浸润深度过深、负荷过大、定位刁钻等，都给TORS整块完整切除肿瘤提出了挑战。虽然肿瘤的分块切除并不违反TORS根治手术的原则，但分块切除可能导致切缘评估困难，易增加局部复发的风险，亟需制定相应的手术规范。对于分块切除的肿瘤，建议在口腔内完全游离瘤体前予以拍照标记，离体后立即由助手对标本进行固定，辅以规范的标本摄影及标记，以确保后续与病理科医生进行高效的沟通。同时在手术过程中同一位置进行术中快速冷冻切片，以确保切缘阴性。由于目前大部分机器人缺乏触觉反馈，术者需更加依赖冷冻病理以确认切缘，势必延长手术时间。虽然TORS避免了传统开放性手术的下颌骨切开，减少了术后功能障碍(如吞咽、语音障碍)的发生。但咽喉自然弯曲腔道的特性，患者口腔颌面结构异常，现有开口器系统暴露的局限性，机器人臂的物理限制都不同程度上限制了TORS的广泛应用。后续随着各种智能调节开口器的研发，适用于咽喉部狭小而弯曲的手术区域的微型柔性机械臂技术的更新以及AR实时融合影像导航技术的加持将最终突破目前机器人手术的壁垒，迎来头颈微创外科的新纪元。

郑传铭：

头颈部肿瘤包括耳鼻咽喉、口腔颌面和甲状腺肿瘤，头颈部肿瘤尤其是鼻、咽、喉部肿瘤因其所处解剖位置的特殊性，给疾病的早诊早治带来困境。近20年来，随着鼻内镜、支撑喉镜、CO₂激光等硬件设备和医生技术的提升，高水平专科医生可通过鼻内镜进行鼻眼、鼻颅底及颅内相关手术，以及早期喉、咽肿瘤的微创治疗，如放疗后复发性鼻咽癌挽救性手术，通过鼻内镜下行鼻咽、颅底肿瘤根治性切除手术。

在鼻内镜、支撑喉镜等成熟技术的环境下，开展经自然通道头颈部肿瘤机器人手术则面临巨大挑战。虽然多臂机器人经过4~5代的发展，在胸、腹、盆腔等自然空间里进行操作有其显著优势，比如：3D放大视野、多角度机器手臂、过滤抖动等优点，但是4个机械手臂应用到鼻腔、鼻窦、咽、喉等狭窄空间，则存在安装困难、机械臂相互干扰，操作器械及镜子直径过大。首先，难以经鼻孔置入机械臂；其次，硬腭为坚硬的上颌骨隔开口腔与鼻腔鼻窦；第三，经口难以置入4个机械臂(其中1个为内镜)进行梨状窝及喉腔肿瘤的手术操作。

目前香港以及内地大型医院的学者开展头颈部机器人手术主要为：①经口-软腭-鼻咽通路进行鼻咽部肿瘤手术；②经口-口咽(舌根、扁桃体肿瘤)手术，但对于喉咽及喉腔肿瘤的显露和手术操作尚难达到满意效果；③机器人甲状腺手术(经BABA，经腋窝、经口)。随着单孔机器人发展和应用，虽然国外SP系统尚未在国内上市，但国产单孔机器人已成功推出，我们团队24年顺利开展了首个国产单孔机器人手术在耳鼻喉-头颈外科应用的临床试验，并顺利完成入组，包括：通过经口腔行口咽肿瘤手术，及经腋窝在无充气建腔设备的空间维持下进行甲状腺及颈部淋巴结清扫手术，临床试验数据显示所有病例均安全完成手术，取得良好的临床反馈。

咽喉部专科机器人的研发也取得可喜成绩，经口支撑喉镜下微型机器手臂进行声带、会厌、梨状窝等部位肿瘤的手术，已到达甚至超过CO₂激光切除的范围。利用专科机器人的纤维机械臂进行精细化、超灵活、精准化操作，新一代的耳鼻喉专科机器人的研发与应用，在头颈部肿瘤手术前景十分值得期待。

陶磊：

TORS是头颈部肿瘤微创治疗的重要方向。然而，传统经口显微喉镜CO₂激光及等离子消融术仍面临术区暴露不足、操作空间受限和切除精度欠佳等挑战。达芬奇机器人系统作为TORS先行者，因高昂成本及未针对咽喉复杂狭窄空间优化，在国内普及和适应证拓展受限。

为突破这些瓶颈，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院携手博恩思机器人团队，成功研发出TORSS^Ⓡ拓思经口咽喉专科柔性臂机器人系统。该系统以柔性机械臂和超精细专科器械为核心，专为咽喉部狭窄、非线性的复杂解剖结构深度优化。其卓越的灵活性能轻松穿越口腔及咽喉狭小区域，显著提升术区暴露效果与操作自由度。专用器械的精准操控，大幅提高了病灶切除精度和手术安全性，有效降低了对周围正常组织的损伤风险。

目前，TORSS^Ⓡ系统已顺利通过创新医疗器械临床研究(IDEA Stage-Ⅰ)阶段评价，成功应用于喉癌、下咽癌、会厌囊肿等多种咽喉疾病的治疗，展现出广阔的临床应用前景。凭借其高度专科化的设计理念和显著的成本优势，TORSS^Ⓡ系统更契合我国临床实际需求，有望在TORS领域，加速国产专科手术机器人的技术创新与行业标准建立。

未来，我们将持续推进多中心临床研究，不断完善系统性能，拓展手术适应证范围，致力为患者提供更安全、更精准、更高效的微创诊疗方案。在“产学研”深度融合的驱动下，源自中国的创新力量，必将为全球TORS领域带来突破性进展。