Abstract
目的
比较免注气腋窝入路及腋窝联合耳后入路机器人手术治疗单侧N1b PTC的疗效，探索免注气腋窝入路机器人手术对单侧N1b PTC的安全性和有效性。
方法
收集2016年7月至2024年12月于中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科接受手术治疗的单侧N1b PTC患者进行分析。根据纳入和排除标准以及手术入路的差异，将患者划分为腋窝组和腋窝联合耳后组，并对2组患者的人口学数据、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后并发症、肩功能评估、术后颈部美观视觉模拟量表(VAS)以及复发情况等进行统计学分析。
结果
本研究共纳入88例免注气机器人手术患者，其中腋窝组有23例，腋窝联合耳后组65例。腋窝组男性比例显著高于腋窝联合耳后组(56.5% vs 21.5%，χ2=9.776，P=0.002)。腋窝组总手术时间显著低于腋窝联合耳后组[180.00(155.00，220.00) min vs 220.00(177.50，272.50) min，Z=-2.775，P=0.006]，同时腋窝组术后出血量显著低于腋窝联合耳后组[30.00(20.00，50.00) min vs 50.00(30.00，60.00) min，z=-2.127，P=0.033]。腋窝组及腋窝联合耳后组清扫范围为Ⅱ~Ⅴ区的比例分别为87.0%及70.8%，2组差异无统计学意义(P>0.05)。2组的侧颈区淋巴结清扫和中央区淋巴结清扫情况差异无统计学意义(P>0.05)。在随访期间2组患者均未见复发病例，2组患者并发症发生情况均差异无统计学意义(P>0.05)。根据动态复发风险评估分层，可以看到腋窝组疗效满意比例达95.7%，腋窝联合耳后组比例达81.5%，2组差异无统计学意义。2组的颈部美观VAS评分及Constant肩功能量表及NDⅡ量表评估2组均差异无统计学意义(P>0.05)。
结论
免注气腋窝入路机器人手术治疗单侧N1b PTC安全可行，术后淋巴结获取量及疗效与机器人联合入路手术相当，可为合适的单侧N1b PTC患者的治疗提供一种新选择。
Keywords: 腋窝入路, 免注气, 机器人手术, 甲状腺乳头状癌, 疗效
Abstract
Objective
To compare the efficacy of gasless robotic surgery via transaxillary approach and combined axillary-retroauricular approach for unilateral N1b PTC, and to explore the safety and effectiveness of gasless robotic surgery via transaxillary approach for unilateral N1b PTC.
Methods
Unilateral N1b PTC patients who underwent surgery in the Department of Otolaryngology, Sun Yat Sen Memorial Hospital, Sun Yat sen University between July 2016 and December 2024 were included and analyzed. According to the inclusion and exclusion criteria and the differences of surgical approaches, the patients were divided into the transaxillary approach(TA) group and the combined axillary-retroauricular approach(TARA) group. The demographic data, operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, postoperative complications, shoulder function evaluation, postoperative visual analogue scale(VAS) of neck aesthetics and recurrence of the two groups were statistically analyzed.
Results
A total of 88 patients undergoing gasless robotic surgery were included in this study, including 23 cases in the TA group and 65 cases in the TARA group. The proportion of males in the TA group was significantly higher than that in the TARA group(56.5% vs 21.5%, χ2=9.776, P=0.002). The total operation time in the TA group was significantly lower than that in the TARA Group(180.00[155.00, 220.00]min vs 220.00[177.50, 272.50]min, z=-2.775, P=0.006), and the postoperative blood loss in the TA group was significantly lower than that in the TARA Group(30.00[20.00, 50.00]ml vs 50.00[30.00, 60.00]ml, Z=-2.127, P=0.033). The proportion of area Ⅱ-Ⅴ in the TA group and the TARA group was 87.0% and 70.8%, respectively, and there was no significant difference between the two groups(P>0.05). There was no significant difference in lateral cervical lymph node dissection and central lymph node dissection between the two groups(P>0.05). During the follow-up period, no recurrence was found in the two groups, and there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups(P>0.05). According to the stratification of dynamic recurrence risk assessment, it can be seen that the proportion of curative effect satisfaction in the TA group was as high as 95.7%, and that in the TARA group was as high as 81.5%, with no significant difference between the two groups. There was no significant difference in VAS score of neck, Constant Shoulder Score and NDⅡ scale between the two groups(P>0.05).
Conclusion
Gasless robotic surgery via transaxillary approach for unilateral N1b PTC is safe and feasible, and the amount postoperative lymph node acquisition is equivalent to that of combined axillary-retroauricular approach, which can provide a new choice for the treatment of unilateral N1b PTC patients.
Keywords: transaxillary approach, gasless, robotic surgery, papillary thyroid carcinoma, efficacy
淋巴结转移是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)其常见的转移模式，其中侧颈淋巴结转移率为18%~64%[1-2]。对于侧颈部淋巴结转移的PTC，根据指南及共识需同期行侧颈部淋巴结清扫术[3-4]。传统颈侧区淋巴清扫术一般借助下颈部扩大领式切口或Macfee切口来完成[5]，术后颈部遗留瘢痕，对其术后心理状态以及社会功能造成影响。
随着医学技术的发展，内镜或机器人下侧颈部淋巴结清扫术逐渐受到业内专家学者的关注[6-9]。本中心2017年报道了胸前入路内镜手术处理颈侧区淋巴结能够彻底地清扫[10]，但部分患者可能需辅助上颈部切口，且其应用也受限于二维内镜视野和器械灵活性的不足。随后本中心2022年报道了腋下联合耳后入路达芬奇机器人颈清扫术治疗单侧N1b期PTC是安全有效的[11]。随着技术的不断成熟以及经验的逐步积累，本中心开始探索应用单一腋窝切口入路开展单侧N1b PTC手术，现将有关情况报告如下。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
选取2016年7月至2024年12月在广州中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科诊断并进行免注气机器人手术的单侧N1b PTC患者。
纳入标准：①术前穿刺病理证实PTC并伴一侧颈淋巴结转移；②术前彩超及增强CT提示侧颈淋巴结转移范围局限于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ区；③原发病灶最大直径≤4 cm。
排除标准：①术前穿刺提示为非甲状腺乳头状癌；②重大头颈部区域手术史或头颈区放疗史；③原发灶累及喉、气管、食道或神经等；④淋巴结最大直径>3 cm或有多个融合的淋巴结；⑤其他不适合机器人手术的情况。
1.2. 相关资料收集
临床资料收集：①性别、年龄、学历、工作情况、婚姻情况、居住情况、医疗保险情况等。②手术相关信息(包括总手术时间及LND时间、术中出血量、术后引流情况、术后住院时长等)、术后病理情况。患者的基本信息和围术期临床检查结果均通过我院电子信息系统收集。
生活质量资料收集：颈部美观视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)、中文Constant-Murley肩关节评分量表(CMS肩功能量表)[12]、颈淋巴结清扫损伤指数量表(NDII)[13]。
1.3. 手术方法
1.3.1. 腋下联合耳后切口手术
具体手术步骤详见本中心既往报道[11]。
1.3.2. 腋下切口手术
① 麻醉与体位：全身麻醉成功后，患者取仰卧位，肩下垫一软枕，颈部稍过伸。根据病变范围，将患侧上肢或对侧上肢上举固定，使腋窝至颈部距离最短。②切口设计：腋下切口于腋前线或腋纹处作约60 mm的切口(图 1A)，同时在同侧乳晕上缘行1 cm辅助切口。③原发灶及中央区的处理：于胸大肌表面和颈阔肌深面分离皮瓣，注意保护锁骨上神经各分支，分离胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头间隙，于胸骨甲状肌外侧缘分离至对侧胸骨甲状肌，悬吊拉钩置入带状肌深面提拉建立手术空间，先进行右侧甲状腺叶切除及右侧中央区清扫，再进行左侧甲状腺及中央区清扫，具体手术步骤与我们报道的方法类似。④颈部淋巴清扫：分为下半颈(图 1B)及上半颈(图 1C)2部分进行清扫，分2次入机，先将头向左侧，暴露右侧颈部(图 2A)。机器人内镜辅助下全程完整分离右侧胸锁乳突肌前缘及后缘，将胸锁乳突肌向上提起，先清扫Ⅲ~Ⅴ区(图 2B~D)，于锁骨上缘分离清扫下界，显露颈横动脉，外侧至斜方肌前缘，分离副神经斜方肌支，注意保护颈丛分支，随后将脂肪淋巴组织向外侧牵拉，将颈内静脉向内侧牵拉，注意分辨胸导管或淋巴导管，可用组织闭合夹夹闭淋巴管分支避免术后乳糜漏的发生。将Ⅲ~Ⅴ区组织取出。随后，重新将机器人位置进行调整，镜头与器械方向调整至向耳后方向，再清扫Ⅱ区组织，分离腮腺下极及颌下腺下缘，显露二腹肌，识别并游离副神经分离颈丛各分支予以保护，完成Ⅱ区清扫(图 2E~G)。⑤完成手术后，常规冲洗术腔并充分止血(图 2H~I)，置入引流管，逐层缝合伤口。
图 1.
手术切口及机器人摆位示意图
A：手术切口设计，腋前线或腋纹处约60 mm切口；B：清扫下半颈机器人摆位；C：清扫上半颈机器人摆位。
图 2.
腋窝入路机器人侧颈清扫手术过程
A：分离皮瓣，拉钩悬吊显露术野；B：分离Ⅳ区组织，注意分离夹闭颈横动脉分支及淋巴导管；C：分离Ⅲ组织，注意保护颈动脉鞘；D：完整分离Ⅲ、Ⅳ组织；E：分离颈动脉三角组织；F：显露二腹肌后腹，确定清扫上界；G：显露副神经。清扫Ⅱ区组织；H：完成清扫后，显露Ⅱ区及Ⅲ区，副神经及颈丛神经完整保留；I：完成清扫后，显露Ⅳ区。SCM：胸锁乳突肌；EJV：颈外静脉；LN：淋巴结；IJV：颈内静脉；TCA：颈横动脉；CCA：颈总动脉；OM：肩胛舌骨肌；DM：二腹肌；SMG：颌下腺；AN：副神经；CPN：颈丛神经。
1.4. 统计学方法
对数据资料进行统计学分析，采用R语言软件。对连续性变量进行正态分布检验，如符合正态分布的定量变量以X±S表示，如不符合正态分布的则以[M(P25，P75)]表示，计数变量以例(%)表示。满足条件的计量资料组间比较采用t检验，非正态分布数据采用Mann-Whitney U检验，构成比或率的比较采用χ2检验或精确概率法检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率，并使用log-rank检验进行组间比较。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 一般情况及围术期结果
本研究共纳入88例免注气机器人手术患者，其中腋窝组有23例，腋窝联合耳后组65例。腋窝组男性比例显著高于腋窝联合耳后组，腋窝组总手术时间、术后出血量显著低于腋窝联合耳后组，见表 1。
表 1.
一般情况及围术期指标
| 指标 | 腋窝组(23例) | 腋窝联合耳后组(65例) | 检验值 | P |
| 性别/例(%) | 9.776 | 0.002 | ||
| 男 | 13(56.5) | 14(21.5) | ||
| 女 | 10(43.5) | 51(78.5) | ||
| 年龄/岁 | 38.00(33.00，44.00) | 33.00(26.00，39.50) | -2.239 | 0.025 |
| 体质量指数/(kg/m2) | 23.83(22.15，24.80) | 21.19(19.23，24.10) | -2.602 | 0.009 |
| 总手术时间/min | 180.00(155.00，220.00) | 220.00(177.50，272.50) | -2.775 | 0.006 |
| 颈清扫时间/min | 65.00(60.00，70.00) | 60.00(55.00，65.00) | -1.310 | 0.190 |
| 引流量/mL | 248.04±74.05 | 263.92±118.82 | 0.744 | 0.460 |
| 出血量/mL | 30.00(20.00，50.00) | 50.00(30.00，60.00) | -2.127 | 0.033 |
| 术后住院时间/d | 5.00(5.00，7.00) | 6.00(5.00，7.00) | -0.642 | 0.521 |
2.2. 术后病理情况
根据术后病理结果数据，2组间肿瘤最大直径，双侧肿瘤占比，多灶性肿瘤比例及包膜受累比例均差异无统计学意义(均P>0.05)；腋窝组及腋窝联合耳后组清扫范围差异无统计学意义(P>0.05)；2组的侧颈区淋巴结清扫和中央区淋巴结清扫总数和阳性个数差异无统计学意义(均P>0.05)，见表 2。
表 2.
临床病理学结果
| 指标 | 腋窝组(23例) | 腋窝联合耳后组(65例) | Z/χ2 | P |
| 肿瘤最大直径：基于术后病理数据；1)使用Fisher精确检验。 | ||||
| 肿瘤最大直径/mm | 20.00(11.00，28.00) | 13.00(9.50，20.00) | -1.442 | 0.149 |
| 肿瘤位置/例(%) | 0.003 | 0.959 | ||
| 单侧 | 15(65.2) | 42(64.6) | ||
| 双侧 | 8(34.8) | 23(35.4) | ||
| 多灶性/例(%) | 0.137 | 0.712 | ||
| 有 | 12(52.2) | 31(47.7) | ||
| 无 | 11(47.8) | 34(52.3) | ||
| 被膜侵犯或突破/例(%) | 0.4261) | |||
| 有 | 20(87.0) | 60(92.3) | ||
| 无 | 3(13.0) | 5(7.7) | ||
| 中央区淋巴结/个 | 9.00(4.00，12.00) | 7.00(5.00，12.00) | -0.338 | 0.735 |
| 转移中央区淋巴结/个 | 2.00(0.00，8.00) | 4.00(1.00，6.00) | -0.440 | 0.660 |
| 侧颈区淋巴结/个 | 28.00(20.00，38.00) | 31.00(21.00，41.00) | -0.646 | 0.518 |
| 转移侧颈区淋巴结/个 | 4.00(3.00，8.00) | 4.00(3.00，7.00) | -0.455 | 0.649 |
| T分期/例(%) | 6.924 | 0.031 | ||
| pT1a | 6(26.1) | 21(32.3) | ||
| pT1b | 6(26.1) | 31(47.7) | ||
| pT2 | 11(47.8) | 13(20.0) | ||
| 侧颈淋巴结清扫范围/例(%) | 2.374 | 0.123 | ||
| Ⅱ~Ⅳ | 3(13.0) | 19(29.2) | ||
| Ⅱ~Ⅴ | 20(87.0) | 46(70.8) | ||
| TNM分期/例(%) | 0.5641) | |||
| Ⅰ | 23(100.0) | 62(95.4) | ||
| Ⅱ | 0 | 3(4.6) | ||
2.3. 机器人手术疗效分析
在随访期间2组患者均未见复发病例，腋窝组未见喉返神经麻痹及喉上神经麻痹病例，腋窝联合耳后组中暂时性喉返神经麻痹比例为7.7%，暂时性喉上神经麻痹比例为3.1%，上述指标差异无统计学意义，其他发症发生情况均差异无统计学意义。所有患者均未见术后出血、感染、皮瓣损伤、Horner综合征的发生。根据动态复发风险评估分层，可以看到腋窝组疗效满意比例达95.7%，腋窝联合耳后组比例达81.5%，差异无统计学意义。2组的患者颈部无痕(图 3)，美观VAS评分未见显著差异，同时清扫后颈部评估2组均未见显著差异，见表 3。
图 3.
腋窝切口(A、B、C)与腋窝联合耳后切口(D、E、F)术后外观比较
表 3.
患者临床疗效比较结果
| 指标 | 腋窝组(23例) | 腋窝联合耳后组(65例) | Z/χ2 | P |
| 疗效评估/例(%) | 0.521 | |||
| 疗效满意 | 22(95.7) | 53(81.5) | ||
| 生化疗效不良 | 1(4.3) | 5(7.7) | ||
| 结构性疗效不良 | 0 | 1(1.5) | ||
| 疗效不确定 | 0 | 6(9.2) | ||
| 复发情况/例(%) | 0 | 0 | - | |
| 并发症/例(%) | ||||
| 暂时性喉返神经麻痹 | 0 | 5(7.7) | 0.320 | |
| 永久性喉返神经麻痹 | 0 | 0 | - | |
| 暂时性喉上神经麻痹 | 0 | 2(3.1) | 1.000 | |
| 永久性喉上神经麻痹 | 0 | 0 | - | |
| 暂时性甲状旁腺功能低下 | 3(13.0) | 7(10.8) | 0.717 | |
| 永久性甲状旁腺功能低下 | 0 | 1(1.5) | 1.000 | |
| 术后出血 | 0 | 0 | - | |
| 血清肿 | 0 | 2(3.1) | 1.000 | |
| 乳糜漏 | 0 | 1(1.5) | 1.000 | |
| 感染 | 0 | 0 | - | |
| 皮瓣损伤 | 0 | 0 | - | |
| Horner综合征 | 0 | 0 | - | |
| 颈部VAS评分 | 9.00(8.00，10.00) | 9.00(8.00，10.00) | -0.618 | 0.537 |
| NDII评分 | 77.50(75.00，87.50) | 75.00(73.75，81.25) | -1.607 | 0.108 |
| CMS肩功能量表评分 | 82.00(79.00，90.00) | 82.00(76.00，85.00) | -0.881 | 0.378 |
| 随访时间/月 | 21.00(13.00，56.00) | 43.00(31.50，57.50) | -2.969 | 0.003 |
3. 讨论
传统开放手术可遗留较长的瘢痕，影响患者美观及术后生活质量[14-16]，相比之下，腔镜手术通过小切口实现微创操作，可减少患者颈部瘢痕[17-18]；但腔镜由于筷子效应以及器械难以灵活转动等限制，对部分术区存在“死角”，可能限制腔镜技术在大手术范围的应用。达芬奇机器人手术系统进一步优化了腔镜的局限性，其高清3D视野、多自由度机械臂及震颤过滤功能，显著提升了狭窄解剖空间内的操作精准度，尤其适用于复杂血管神经保护及功能重建[19]。目前机器人手术主要有注气式及免注气式建腔方法[20]。注气式机器人手术依赖气腹维持术野，虽操作空间稳定，但可能存在以下限制：气腹压力升高可抑制心肺功能，增加高危患者(如合并OSA或心肺疾病)术中风险；二氧化碳灌注可能导致高碳酸血症甚至严重可能出现气体栓塞。而免注气机器人手术的技术创新则通过物理悬吊或膨胀装置(如免气腹单通道装置)替代气腹，可有效避免气腹对心肺功能和血流动力学的干扰，尤其适用于老年及心肺功能不全患者，同时消除皮下气肿、气体栓塞等风险。
颈侧区淋巴的彻底清扫是进行N1b PTC机器人手术治疗的关键之一，其清扫的范围必须结合PTC的淋巴结转移规律以及根据患者实际情况所决定。Ⅱ~Ⅳ区是PTC颈侧区淋巴引流的主要区域之一，其中Ⅲ、Ⅳ区容易首先出现淋巴结[21]。Ⅱ区淋巴发生转移概率虽然比Ⅲ、Ⅳ区淋巴结低，但其仍可达31%~60%，Ⅴ区淋巴结转移的发生率最低，一般多见于Ⅴb区。因此针对PTC颈侧区淋巴清扫范围问题，国内目前已达成共识，明确Ⅱ~Ⅴb区为其规范清扫范围。当患者术前淋巴结评估结果显示，仅有Ⅲ区或Ⅳ区出现转移，Ⅱ、Ⅴ区则未发现明显转移时，Ⅱ(Ⅱa)~Ⅳ区便成为颈侧区淋巴清扫所能接受的最小范围。对免注气腋下入路，无论是内镜或机器人手术，Ⅴa及Ⅱb区的暴露欠佳，处理较困难，因此国外也有学者提出了腋下联合耳后入路进行颈清扫手术的理念[18, 22]。本中心在早期开展侧颈淋巴结清扫时，参考了韩国学者提出的腋窝联合耳后入路方法，增加耳后切口有利于Ⅱ区淋巴结的暴露和清扫，尤其是Ⅱb区的处理。Kim等[18]在经腋窝入路中使用了一个额外的耳后切口，使得能更完全清扫Ⅱb区和Ⅴa区淋巴结。同时认为在不需要处理Ⅳ或Ⅴb区淋巴结时单一耳后切口也可以满足手术需要。但耳后切口仍存在术后切口瘢痕暴露的问题，尤其是对男性患者。本研究腋窝组男性占比显著高于腋窝联合耳后组，这也提示了男性患者目前对耳后切口的接受度仍不高。
考虑到耳后切口的局限性，国外有学者尝试了腋窝切口进行侧颈区淋巴清扫，并通过长达5年的随访证明腋窝入路机器人侧颈区淋巴清扫的有效性与开放手术相当[23]。而免注气腋窝入路机器人手术治疗单侧N1b PTC在国内仍较少报道，我们在原来腋下联合耳后入路的基础上进行切口改进[11]。在进行经腋窝机器人侧颈淋巴结清扫时，因器械角度限制，对于Ⅱ区处理困难，经过对辅助切口的调整，增加了同侧乳晕切口，经此切口器械可以较好地处理Ⅱ区。从清扫的淋巴结个数来看，腋窝组与腋窝联合耳后组间并无明显差异，提示改进的方法可以达到与腋窝联合耳后入路同等的清扫效果。同时单纯的腋窝切口也避免了耳后切口的皮瓣分离，不需二次建腔，总手术时间较联合入路短，这也能减少长时间麻醉的风险以及压疮等情况。手术并发症结果显示2组无明显差异，提示经腋窝入路侧颈清扫处理Ⅱ区时虽距离更远，但不增加并发症的发生率。术后NDⅡ评分和Constant肩功能量表评分的结果也显示2组无明显差异，提示经改进的腋窝入路机器人侧颈淋巴结清扫术在颈部功能保存方面可达到与联合入路同等的效果。由于避免了耳后切口，颈部完全无痕，患者对术后美观的评价满意，尤其对于男性患者，其接受度更高，因此腋窝组的男性比例较开放组更高。
本研究仍存在一些不足。例如单纯腋窝入路患者例数不多，随访时间较短，仍需进一步增加样本量及延长随访时间，同时开展多中心的对照研究来验证其长期疗效。本研究初步结果显示，通过腋窝入路机器人侧颈清扫术治疗单侧N1b PTC是安全及有效的，同时能提供出色的美容效果，可为合适的单侧N1b PTC患者的治疗提供新的选择。
Funding Statement
广州地区临床重大技术项目(No：2023P-ZD13)；广州市科技计划项目(No：2025A03J4112)；国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心项目(No：2024KF013)；中山大学中央高校基本科研业务费专项资金(No：2024009)
Footnotes
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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