下咽去分化脂肪肉瘤1例

Abstract

Differentiated liposarcoma is a rare connective tissue malignancy in adults that mostly occurs in the extremities and retroperitoneum, with a tendency to aggressiveness and recurrence, and the ten-year survival rate of about 10%. Clinically, dedifferentiated liposarcoma of the pharynx has been reported to be rare abroad and only one case has been reported in China. Clinical symptoms are mainly foreign body sensation in the pharynx, which can be easily misdiagnosed as benign tumors. Pathological diagnosis is the main examination tool for this kind of disease, and immunohistochemistry and FISH test can help to differentiate it from other tumors. This article presents a case of a male patient with dedifferentiated liposarcoma of the hypopharynx, who had a foreign body sensation in the pharynx for more than 1 month, and underwent supported laryngoscopic pharyngeal lesion resection after completing the preoperative relevant examinations and postoperative radiation therapy, with postoperative pathology returned as dedifferentiated liposarcoma. The present postoperative follow-up was 12 months without recurrence. Therefore, accurate diagnosis and timely treatment are extremely important for the prognosis of this disease.

本文介绍了1例罕见的下咽部去分化脂肪肉瘤。去分化脂肪肉瘤(dedifferentiated liposarcoma)是临床上罕见的软组织恶性肿瘤，约80%~90%的DDLPS为原发。据文献报道，所有原发性DDLPS患者的5年和10年生存率分别为51.5%和34.8%。约10.0%的DDLPS为继发，并且继发的DDLPS与高分化脂肪肉瘤(well-differentiated liposarcoma)的多次复发关系密切。DDLPS通常被认为是与WDLPS连续存在，它们共同占所有脂肪肉瘤的40.0%~45.0%。去分化脂肪肉瘤极易被误诊为其他肿瘤，需与良性肿瘤及高分化脂肪肉瘤相鉴别^[1-2]，免疫组织化学中MDM2的扩增和CDK4的扩增有助于鉴别DDLPS和WDLPS，MDM2扩增与复发时间缩短有关，另外MDM2扩增和CDK4扩增又与更差的疾病特异性和无病生存相关^[3-4]。因此准确诊断去分化脂肪肉瘤对治疗疾病及改善患者预后极为重要。

1. 病例介绍

患者，男，54岁，因“咽部异物感1月余”入院，无发热，无咽痛及呼吸困难，无声音嘶哑及饮水呛咳。专科检查：口咽部未见明显异常，颈部气管居中，双侧均未触及异常肿大淋巴结。门诊电子喉镜示：左下咽侧壁披裂水平可见隆起脂肪样新生物，表面光滑，淡黄色，表明尚光滑，与周围界限清。左梨状窝受新生物遮挡视不及，右侧梨状窝无异常(图 1)。入院后颈部MRI平扫+增强：左侧杓会厌皱襞形态不规则，局部可见类圆形肿块影，等T1长T2信号影，边界清，左侧杓会厌皱襞肿瘤性病变，增强后呈明显强化(图 2)，双侧颈部未见异常肿大淋巴结，肺部未见肿瘤转移，术前诊断：下咽肿物(左侧，性质待查)。

图 1.

门诊电子喉镜显示

左侧咽会厌侧襞隆起球形新生物，表面光滑，淡黄色，囊性改变。左侧梨状窝受新生物遮挡视不及，右侧梨状窝无异常分泌物，未见明显新生物。

图 2.

颈MR平扫+增强

左侧杓会厌皱襞形态不规则，局部可见类圆形肿块影，边界较清，较大层面大小约1.4 cm×0.7 cm，信号均匀，T1W1呈等信号、T2W2呈稍高信号，压脂序列呈高信号，未见淋巴结转移。

入院后排除手术禁忌后行全身麻醉支撑喉镜下咽部病损切除术。术中见左侧下咽侧壁可见一脂肪样肿物，表面光滑，带蒂位于咽侧壁，蒂部较宽，用黏膜钳将肿物夹起充分显露蒂部，电凝后锐性完整切除肿物，送检快速病理：恶性肿瘤可能性大，待石蜡切片。向左侧咽侧壁肿物附着处继续向外切除约0.5 cm部分肌层及周围黏膜，充分止血后撤出支撑喉镜。术后予以预防感染、补液及对症治疗，术后第3天出院。术后病理：低级别去分化脂肪肉瘤，黏膜下短梭形细胞呈现类似脑膜皮细胞漩涡样排列方式，表达SMA和MDM2，周围淋巴组织增生明显，淋巴滤泡形成。脂肪组织与梭形细胞结节穿插交织排列，可见脂肪母细胞，表达S100和MDM2(图 3)。FISH检测显示MDM2基因明显扩增(I01909)。免疫组织化学：MDM2 S100(高分化区域+)MDM2 SMA(短梭形去分化区域+)Ki67(高分化区域5%+；短梭形去分化区域10%+)CD99(+)CD68 CD163(组织细胞+)。术后4周复查，电子喉镜：术腔黏膜愈合良好(图 4)。遂继续于我院进行放射治疗，放疗范围CTV包括喉及双侧颈部Ⅱ、Ⅲ及VA区淋巴引流区，放射剂量为DT/f200 cGy，DT5000 cGy，危及器官剂量在参考范围内，每周5次，每日1次，共放疗23次。

图 3.

术后病理光镜图

A：高分化区域和去分化区域边界清晰，右上角为去分化区域；B、C：可见大量的脂肪细胞，周围淋巴组织增生明显，淋巴滤泡形成，脂肪组织与梭形细胞结节穿插交织排列，可见脂肪母细胞；D：镜下梭形细胞呈编织样排列；E：黏膜下短梭形细胞呈现类似脑膜皮细胞漩涡样排列方式，为DDLPS中罕见的特征；F：间质可见异型增大细胞，核深染。

图 4.

术后4周复查喉镜

符合喉术后改变，会厌谷可见少量白色黏稠痰样分泌物。

随访患者12个月，术后6个月复查喉镜示：术腔愈合良好，黏膜光滑，无复发(图 5)；术前及术后6个月、10个月胸部CT分别示：未见转移，较前次胸部CT结果未见明显变化。术后1、3及10个月颈部核磁分别示：较前次颈部核磁结果可见咽部左侧病变切除术后改变，余未见明显变化。

图 5.

术后6个月复查

术腔愈合良好，黏膜光滑，无复发。

2. 讨论

软组织肉瘤(soft tissue sarcoma，STS)是来源于间叶组织的结缔组织恶性肿瘤，约占所有成人恶性肿瘤的1%，儿童恶性肿瘤的15%，脂肪肉瘤约占软组织肉瘤的20%，所以脂肪肉瘤在临床中更为少见^[5-6]。脂肪肉瘤多见于四肢及腹膜后，发生于头颈部者仅占1.8%~6.3%，而发生于咽喉部的去分化脂肪肉瘤更为罕见^[7]，国外零星报道，国内仅报道了1例。国内该例患者临床表现与本例相同，以“咽部不适及咽部异物感”就诊，喉镜下可见下咽部一肿物，表面光滑，完善术前检查后行全身麻醉下支撑喉镜下等离子喉部肿物射频消融术，确诊后未行进一步治疗。术后随访1年，患者咽部仍有异物感，但打鼾明显减轻。另有1例为会议汇编，未见确切诊疗经过及详细患者资料^[8-9]。

脂肪肉瘤可分为高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、黏液/圆细胞脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤以及黏液样多形性脂肪肉瘤等亚型^[10-11]。去分化脂肪肉瘤常见于50~60岁的中老年，多发生于腹膜后、四肢，头颈处罕见^[12-13]，是一种由高分化脂肪肉瘤向非脂肪性梭形细胞肉瘤移行的恶性肿瘤，具有侵袭性及局部或远处复发的倾向，局部复发率为40%，转移率为15%~30%，10年的生存率约为10%^{[8, 11, 14]}。DDLPS易被误诊为WDLPS，两者需要仔细鉴别。DDLPS具有12q14-15高水平扩增，包括MDM2和CDK4细胞周期癌基因，以及6q23和1P32的共扩增，MDM2基因的明显扩增是鉴别DDLPS和WDLPS的金标准，另外，24%的DDL被证明具有JUN扩增，而在最近的研究中，WDLPS中不存在JUN扩增^{[8, 11, 15]}。

脂肪肉瘤多为膨胀性生长，内镜下多为息肉状或带蒂状的光滑外表，所以在临床诊断中，脂肪肉瘤易被误诊为良性肿瘤^[16]。术前可用MRI、PET-CT以及诊断性取病理、免疫组织化学和FISH检测等方式将去分化脂肪肉瘤与其他肿瘤进行鉴别诊断。MRI是检查软组织病变的首选影像学检查，PET有助于识别脂肪肉瘤内是否有去分化成分，FISH检测MDM2基因扩增是鉴别去分化和高分化肉瘤的金标准^{[8, 11]}。本例患者肿物病理光镜下所见为黏膜下短梭形细胞呈现类似脑膜皮细胞漩涡样排列方式，表达SAM和MDM2，周围淋巴组织增生明显，淋巴滤泡形成。脂肪组织与梭形细胞结节穿插交织排列，可见脂肪母细胞(图 3)，符合去分化脂肪肉瘤的改变，表达S100和MDM2，FISH检测到MDM2基因明显扩增(I01909)。免疫组织化学：MDM2 S100(高分化区域+)MDM2 SMA(短梭形去分化区域+)Ki67(高分化区域5%+；短梭形去分化区域10%+)，与文献报道相符，从而确诊为去分化脂肪肉瘤。

去分化脂肪肉瘤多成膨胀性生长，边界清晰，外表光滑，根治性手术切除仍是主要治疗方式，切除范围距离肿物边缘至少0.5 cm^[8]。咽喉部脂肪肉瘤的手术方式主要是颈侧入路式和经内镜切除，本例患者切除肿物大小为2.7 cm×1.5 cm×1.0 cm，切缘(-)，颈部核磁及胸部CT示无局部淋巴结及远处转移，TNM分期为T1N0M0，病理分级为G1低恶，AJCC分期为ⅠA期。因此行支撑喉镜肿物扩大切除术。去分化脂肪肉瘤的治疗方式包括免疫治疗、单纯手术治疗、术后放疗、术后化疗和术后同步放化疗。文献报道在所有的辅助治疗中，辅助放疗的5年生存率最高，为63.4%，与单纯手术比较，术后死亡率降低了21.5%，术后同步放化疗的10年生存率最高，为46.0%，术后化疗的5年和10年生存率最差，分别为37.8%和23.9%，与辅助放疗比较，辅助化疗导致死亡风险增加48.9%^[17-18]，遂术后补充放射治疗，随访12个月暂无复发征象。

发生于头颈部，尤其是咽喉部的去分化脂肪肉瘤极为罕见，且易被误诊为良性肿瘤。因此，病理诊断尤为重要，早发现、早诊断、早治疗十分必要。根据肿瘤分期分级制定合适的治疗方式，去分化脂肪肉瘤存在复发及转移风险，应选择手术治疗结合放化疗的综合治疗方案，同时对患者进行长期随访。