Abstract
目的
分析大通道脊柱内镜下经椎板间入路治疗腰椎退行性疾病小关节过度切除的危险因素及其对临床疗效的影响。
方法
回顾性分析2022年6月—2024年6月收治且符合选择标准的212例行大通道脊柱内镜治疗的腰椎退行性疾病患者临床资料。男120例，女92例；年龄18～85岁，平均54岁。根据术后CT测量小关节切除程度，将患者分为保留组（小关节关节面保留率≥50%）和过度切除组（小关节关节面保留率<50%）。术前、术后1个月及末次随访时，采用腰、腿疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）及日本骨科协会（JOA）评分评价疼痛缓解和功能改善情况；末次随访时，采用改良MacNab评定标准评价疗效；随访期间观察患者腰椎不稳发生情况。对保留组和过度切除组患者的性别、年龄、身体质量指数、责任节段、手术侧别、是否过顶减压、是否侧隐窝狭窄、是否椎间盘钙化、是否腰骶移行椎、是否关节突增生及影像学指标 ［关节突关节角（facet joint angle，FJA）、椎板倾斜角、CT横断面上关节面内外缘之间最大宽度（d1）、责任节段入路侧棘突基底部与关节突关节中线的距离（d2）、腰椎正位X线片上责任节段椎板间隙宽度（d3）及高度（d4）］ 等变量进行单因素分析，并进一步采用logistic回归分析筛选小关节过度切除的危险因素。
结果
患者均顺利完成手术，切口Ⅰ期愈合，未发生血管神经损伤、感染、类脊髓高压反应等并发症。55例患者纳入过度切除组，157例纳入保留组。两组患者均获随访，随访时间12～36个月，平均23.5个月。术前两组间腰、腿痛VAS评分、ODI及JOA评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1个月过度切除组腰痛VAS评分、ODI高于保留组，JOA评分低于保留组（P<0.05），其余时间点两组间上述各指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时按改良MacNab评定标准评价疗效，两组差异无统计学意义（Z=4.270，P=0.118）。随访期间过度切除组5例发生腰椎不稳，保留组4例，比较差异无统计学意义（χ2=2.831，P=0.092）。单因素分析示，两组年龄、性别、责任节段、是否侧隐窝狭窄、FJA、d1、d2、椎板倾斜角、d3比较差异有统计学意义（P<0.05）；进一步行logistic回归分析示，女性、侧隐窝狭窄、FJA（≤45°）、d2（≤11 mm）、d3（≤21 mm）是小关节过度切除的危险因素（P<0.05）。
结论
大通道内镜治疗腰椎退行性疾病小关节过度切除发生率达25.94%（55/212），小关节过度切除影响患者术后早期腰痛及腰背功能恢复；小关节过度切除与女性患者、侧隐窝狭窄和FJA（≤45°）、d2（≤11 mm）、d3（≤21 mm）有关，临床中需关注这些因素，以减少小关节突过度切除的发生。
Keywords: 大通道内镜, 腰椎间盘突出症, 腰椎管狭窄症, 关节突切除, 腰椎稳定性
Abstract
Objective
To investigate the risk factors of facet joint excessive resection and its influence on effectiveness after the treatment of degenerative lumbar diseases under large-channel endoscope.
Methods
The clinical data of 212 patients with degenerative lumbar diseases treated with large-channel spinal endoscopic technology between June 2022 and June 2024 were retrospectively analyzed. Among them, 120 were male and 92 were female. The age ranged from 18 to 85 years, with an average of 54 years. According to the facet joint resection rate measured by CT after operation, the patients were divided into preservation group (facet joint preservation rate≥50%) and excessive resection group (facet joint preservation rate<50%). Visual analogue scale (VAS) score for low back and leg pain, Oswestry disability index (ODI), and Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores were used to evaluate the improvement of pain and function before operation, at 1 month after operation, and at last follow-up, and the modified MacNab criteria were used to evaluate the effectiveness at last follow-up. The occurrence of lumbar instability was observed during follow-up. Univariate analysis was performed on variables including gender, age, body mass index, responsible segment, surgical side, whether over-top decompression was performed, whether presence of lateral recess stenosis, whether presence of intervertebral disc calcification, whether presence of lumbosacral transitional vertebrae, whether presence of facet joint hyperplasia, and imaging parameters [facet joint angle (FJA), laminar lateral-oblique angle, maximum width between the medial and lateral margins of the superior articular facet on axial CT (d1), distance between the base of the ipsilateral spinous process and the midline of the facet joint at the responsible segment (d2), as well as the width (d3) and height (d4) of the interlaminar space at the responsible segment on anteroposterior X-ray films] between the preservation group and the excessive resection group. And logistic regression analysis was further used to identify risk factors for facet joint excessive resection.
Results
All patients underwent operative procedures successfully, and all incisions healed by first intention. No complication such as vascular and nerve injury, infection, and spinal cord hypertension-like syndrome occurred. There were 55 patients enrolled in the excessive resection group, and 157 patients in the preservation group. All patients were followed up 12-36 months, with a mean of 23.5 months. There was no significant difference in low back pain VAS score, leg pain VAS score, ODI, and JOA score between the two groups preoperatively (P>0.05). The low back pain VAS score, ODI of the excessive resection group were significantly higher than those of the preservation group, and JOA score was significantly lower at 1 month after operation (P<0.05), and there was no significant difference in the above indicators between the two groups at other time point (P>0.05). At last follow-up, the effectiveness evaluated according to the modified MacNab assessment criteria was no significant difference between two groups (Z=4.270, P=0.118). During the follow-up, 5 cases occurred lumbar instability in the excessive resection group and 4 cases in the preservation group, there was no significant difference between two groups (χ2=2.831, P=0.092). Univariate analysis showed that there were significant differences between the two groups in terms of age, gender, responsible segment, whether presence of lateral recess stenosis, FJA, d1, d2, laminar lateral-oblique angle, and d3 (P<0.05). Further logistic regression analysis showed that female patients, presence of lateral recess stenosis, FJA (≤45°), d2 (≤11 mm), d3 (≤21 mm) were risk factors for excessive resection of facet joint (P<0.05).
Conclusion
The incidence of excessive resection of facet joint in lumbar degenerative diseases treated by large-channel endoscopic depression reached 25.94% (55/212), and excessive resection of facet joint affects the recovery of lumbar pain and function in the short term after operation. Female patients, lateral recess stenosis, and FJA (≤45°), d2 (≤11 mm), d3 (≤21 mm) are risk factors for excessive resection of facet joint, which should be paid attention to in order to reduce the incidence of excessive resection of facet joint.
Keywords: Large-channel endoscopy, lumbar disc herniation, lumbar spinal stenosis, facet joint resection, lumbar stability
腰椎管狭窄症与腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病、多发病，两者常相互伴随，临床表现相似，多引起腰痛及下肢放射痛等症状[1]。对于严格保守治疗无效的患者，常需手术干预。目前，脊柱内镜下减压术因其创伤小、恢复快等优势，已成为治疗此类疾病的主流微创术式。随着内镜器械与技术的进步，多种微创手术方式得以发展[2-4]。其中，大通道脊柱内镜（外径10 mm、内径7.1 mm）相较于常规脊柱内镜，因视野更广、操作空间更大、可容纳更大器械而显著提高手术效率，已成为腰椎退变性疾病微创治疗的研究热点之一[5-6]。然而，更大通道与器械在提升效率的同时，也可能增加对正常结构的损伤风险。
小关节作为维持腰椎稳定的重要组成部分，生物力学研究表明其破坏超过50%可能导致脊柱失稳[7]。既往研究对小关节损伤程度与临床疗效及腰椎稳定性的关系尚存争议，有研究认为小关节过度损伤对疗效与稳定性均无显著影响[8]；亦有报道指出过度切除关节突会同时影响疗效与稳定性[9]；还有研究提示关节突过度切除对疗效有影响，而对腰椎稳定性影响不显著[10]。目前关于小关节损伤实际情况的研究较少，其过度切除的危险因素尚未见报道。
为此，本研究回顾性分析大通道内镜下经椎板间入路治疗腰椎退行性疾病患者的小关节损伤情况及其对临床疗效的影响，并探讨小关节过度切除的相关危险因素，以期为该技术的临床应用提供参考。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
患者纳入标准：① 年龄≥18岁以上；② 诊断为单节段压迫的腰椎间盘突出症和/或腰椎管狭窄症；③ 正规保守治疗3个月症状无改善或症状进行性加重；④ 接受大通道内镜下经椎板入路单纯减压手术。排除标准：① 合并腰椎滑脱、腰椎不稳或腰椎多节段严重退变等；② 有明显脊柱畸形者；③ 既往有腰椎手术史；④ 随访资料不全。2022年6月—2024年6月共212例患者符合选择标准纳入研究。
本组男120例，女92例；年龄18～85岁，平均54岁。身体质量指数（body mass index，BMI）13.81～33.95 kg/m2，平均23.90 kg/m2。责任节段L3、4 12例、L4、5 118例、L5、S1 82例。腰椎间盘突出症139例，腰椎管狭窄症73例。病程1～48个月，平均18个月。
1.2. 手术方法
手术均由同一组经验丰富的脊柱外科医师完成。采用凡图滋科技（成都）有限公司提供的全可视大通道脊柱内窥镜系统及配套器械。患者于全身麻醉下取俯卧位，调整腰桥以扩大椎板间隙，常规消毒铺巾并铺设防水围堤。穿刺针垂直皮肤进针，定位于责任节段椎板间隙外上缘，C臂X线机透视确认责任节段。更换导丝，用尖刀片沿导丝切开皮肤1.0～1.5 cm，依次置入逐级扩张管，沿扩张管旋入工作通道，置入内镜。镜下清理软组织，显露椎板间隙周围骨性边界。根据椎板间隙大小决定是否行椎板成形，如需要，则使用咬骨钳、骨刀、环锯或磨钻等去除部分椎板及下关节突骨质。显露黄韧带并部分切除，进一步去除部分上关节突，以暴露硬膜囊与神经根。在神经根外侧缘进行预止血后，更换鸭舌形工作套筒，将硬膜囊及神经根轻柔推向内侧加以保护。探查并显露椎间盘，如有髓核突出，首先摘除脱出髓核组织，随后寻找纤维环破口，尽量清除游离髓核，将纤维环破口周围软组织行射频固缩处理。若患者伴有对侧症状，可调整内镜与工作通道方向进行背侧及对侧减压。确认神经根及硬膜囊松弛无压迫、无髓核组织残留及活动性出血后，撤出工作通道与内镜。挤压切口排出残留冲洗液，消毒缝合，覆盖无菌敷料，术毕。
1.3. 术后处理
术后第1天绝对卧床，第2天起可在佩戴腰围下短时间下地活动，原则上术后1个月内仍以卧床为主，下地须佩戴腰围。术后3个月内避免重体力劳动及体育锻炼等剧烈活动。术后3 d复查腰椎CT，术后1年复查腰椎动力位X线片。
1.4. 疗效评价指标
测量患者术后3 d小关节保留率[11]，即选取CT横断位手术侧关节突关节面最宽处为测量平面，分别测量术前、术后小关节面在冠状面上的宽度，小关节保留率=术后残留宽度/术前宽度×100%（图1）。根据小关节保留率将患者分为两组：保留组（小关节面保留率≥50%）和过度切除组（小关节面保留率<50%），其中若残留下关节突发生骨折，则纳入过度切除组。
图 1.
Preoperative (left) and postoperative (right) preservation of facet joint surface measured by CT transverse plane
CT横断位测量术前（左）和术后（右）小关节面保留情况
a. 小关节保留率≥50%；b. 小关节保留率<50%
a. Facet joint preservation rate≥50%; b. Facet joint preservation rate<50%
术前、术后1个月及末次随访时，采用腰、腿疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）及日本骨科协会（JOA）评分评价疼痛缓解和功能改善情况；末次随访时，采用改良MacNab评定标准[12]评价疗效；随访期间观察患者腰椎不稳发生情况，腰椎不稳定义为过伸过屈位X线片上手术节段活动度超过10° 或椎体相对位移>3 mm[13]。
影像学指标采用以下方法测量：术前完善腰椎正侧位及动力位X线片检查，采用64排螺旋CT进行腰椎连续扫描，数据以DICOM格式导入Mimics 20.0软件进行腰椎重建。在PACS软件上测量以下指标：① CT横断位上测量关节突关节角（facet joint angle，FJA）、关节面内外缘之间最大宽度（d1）及椎板倾斜角。其中，FJA为椎间盘平面上关节突关节面内侧点到后外侧点连线与椎体矢状面的夹角[14]；椎板倾斜角为上位椎体椎板下缘平面的平行线与椎体冠状面之间的夹角。② 使用Mimics 20.0软件重建腰椎三维模型，测量责任节段入路侧棘突基底部与关节突关节中线的距离（d2）[15]。③ 正位X线片上测量责任节段椎板间隙宽度（d3）及高度（d4）。
1.5. 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。VAS评分、ODI及JOA评分等计量资料经直方图和Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的数据以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。分类资料组间比较采用四格表卡方检验、列联表卡方检验或Fisher确切概率法；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。
对保留组和过度切除组患者的性别、年龄、BMI、责任节段、手术侧别、是否过顶减压、是否侧隐窝狭窄、是否椎间盘钙化、是否腰骶移行椎、是否关节突增生及影像学指标等变量进行单因素分析，并进一步采用logistic回归分析筛选小关节过度切除的危险因素。检验水准取双侧α=0.05。
2. 结果
所有患者均顺利完成手术，未发生血管神经损伤、类脊髓高压反应等相关并发症，切口均Ⅰ期愈合，无手术相关感染发生。根据小关节面保留情况，共55例患者纳入过度切除组，157例纳入保留组。两组患者均获随访，随访时间12～36个月，平均23.5个月。两组患者术后各时间点腰、腿痛VAS评分、ODI及JOA评分均较术前改善，末次随访较1个月时进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前两组间上述指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1个月过度切除组腰痛VAS评分、ODI高于保留组，JOA评分低于保留组，差异有统计学意义（P<0.05），其余时间点两组间上述各指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见图2。末次随访时按改良MacNab评定标准评价疗效，过度切除组优31例、良15例、可9例，保留组优110例、良34例、可13例，两组比较差异无统计学意义（Z=4.270，P=0.118）。随访期间过度切除组有5例发生腰椎不稳，保留组4例，两组比较差异无统计学意义（χ2=2.831，P=0.092）。
图 2.
The change trends of various indicators of two groups
两组患者各指标变化趋势
a. 腰痛VAS评分；b. 腿痛VAS评分；c. ODI；d. JOA评分
a. Low back pain VAS score; b. Leg pain VAS score; c. ODI; d. JOA score
单因素分析示，两组年龄、性别、责任节段、是否侧隐窝狭窄、FJA、d1、d2、椎板倾斜角、d3比较差异有统计学意义（P<0.05）；进一步行logistic回归分析示，女性、侧隐窝狭窄、FJA（≤45°）、d2（≤11 mm）、d3（≤21 mm）是小关节过度切除的危险因素（P<0.05）。见表1、2。
表 1.
Univariate analysis of the influencing factors of excessive resection of facet joints
单因素分析小关节过度切除的影响因素
| 变量 Variable |
过度切除组（n=55） Excessive resection group (n=55) |
保留组（n=157） Preservation group (n=157) |
统计量 Statistical value |
P值 P value |
| 年龄（>55岁/≤55岁，例） | 34/21 | 71/86 | χ2=4.487 | 0.034 |
| 性别（男/女，例） | 23/32 | 97/60 | χ2=18.274 | <0.001 |
| BMI（>25 kg/m2/≤25 kg/m2，例） | 19/36 | 61/96 | χ2=0.322 | 0.571 |
| 责任节段（L3、4/L4、5/L5、S1，例） | 7/38/10 | 5/80/72 | χ2=−4.018 | <0.001 |
| 手术侧别（左/右，例） | 26/29 | 89/68 | χ2=1.455 | 0.228 |
| 过顶减压（是/否，例） | 8/47 | 11/146 | χ2=1.989 | 0.158 |
| 侧隐窝狭窄（是/否，例） | 29/26 | 55/102 | χ2=5.331 | 0.021 |
| 钙化（是/否，例） | 8/47 | 40/117 | χ2=2.779 | 0.095 |
| 腰骶移行椎（正常/腰椎骶化/骶椎腰化，例） | 45/3/7 | 142/7/8 | χ2=−1.620 | 0.105 |
| 关节突增生（是/否，例） | 10/45 | 14/143 | χ2=3.482 | 0.062 |
| FJA（>45°/≤45°，例） | 23/32 | 106/51 | χ2=11.291 | 0.001 |
| d1（>9 mm/≤9 mm，例） | 28/27 | 120/37 | χ2=12.591 | <0.001 |
| d2（>11 mm/≤11 mm，例） | 28/27 | 126/31 | χ2=17.650 | <0.001 |
| 椎板倾斜角（>45°/≤45°，例） | 33/22 | 61/96 | χ2=7.380 | 0.007 |
| d3（>21 mm/≤21 mm，例） | 21/34 | 116/41 | χ2=22.711 | <0.001 |
| d4（>13 mm/≤13 mm，例） | 13/42 | 53/104 | χ2=1.946 | 0.163 |
表 2.
logistic regression of risk factors for excessive resection of facet joint
logistic回归分析小关节过度切除的危险因素
| 变量 Variable |
β | 标准误 Standard error |
Wald χ2 |
OR值（95%CI） OR value (95%CI) |
P值 P value |
| 年龄（≤55岁） | 0.563 | 0.420 | 1.798 | 1.757（0.771，4.003） | 0.180 |
| 性别（男） | 1.060 | 0.416 | 6.482 | 2.887（1.276，6.529） | 0.011 |
| 责任节段（L3、4） | |||||
| L4、5 | −0.457 | 0.808 | 0.320 | 0.633（0.130，3.084） | 0.572 |
| L5、S1 | −1.202 | 0.955 | 1.585 | 0.301（0.046，1.952） | 0.208 |
| 侧隐窝狭窄（否） | 0.822 | 0.416 | 3.898 | 2.275（1.006，5.134） | 0.048 |
| FJA（≤45°） | −0.977 | 0.463 | 4.456 | 0.376（0.152，0.933） | 0.035 |
| d1（≤9 mm） | −0.028 | 0.476 | 0.004 | 0.972（0.382，2.471） | 0.953 |
| d2（≤11 mm） | −1.844 | 0.463 | 15.824 | 0.158（0.064，0.393） | <0.001 |
| 椎板倾斜角（≤45°） | 0.069 | 0.437 | 0.025 | 1.071（0.455，2.525） | 0.875 |
| d3（≤21 mm） | −1.032 | 0.445 | 5.369 | 0.356（0.149，0.853） | 0.020 |
3. 讨论
内镜下微创减压已成为脊柱外科治疗单纯腰椎间盘突出、无需融合的腰椎管狭窄等退行性疾病的常用技术。传统内镜处理骨性结构效率较低，易致手术时间延长与风险增加，而大通道脊柱内镜因其操作空间更大，在处理骨性结构方面具有显著优势，目前已广泛应用于脊柱退行性疾病的治疗。然而，大通道在提升效率的同时也容易破坏更多正常组织结构[16]。对于无需融合的患者，应尽量保留相关结构以维持脊柱稳定性，避免医源性腰椎不稳或滑脱。腰椎小关节是维持稳定的重要组成部分，生物力学研究表明其破坏超过50%时，腰椎活动范围、对侧小关节及椎间盘应力将显著增加，从而加速腰椎退变、增加不稳风险[17-18]。
既往研究多关注小关节破坏程度对疗效及腰椎稳定性的影响，而对其过度切除的发生率及相关危险因素报道甚少。本研究中大通道内镜治疗腰椎退行性疾病的小关节过度切除发生率达25.94%，高于以往报道[8-9]，可能原因包括小关节切除量的评估方法不统一、大通道器械更易损伤结构、镜下视野局限导致整体解剖辨识不足，以及大通道对残留小关节的挤压可能引起骨折。本研究结果显示，过度切除组术后1个月腰痛VAS评分、ODI及JOA评分均显著差于保留组，但末次随访时两组在临床疗效与腰椎稳定性方面差异无统计学意义，提示小关节过度切除主要影响术后早期疼痛与功能恢复，后期可能通过瘢痕修复与肌肉代偿等抵消了关节突损伤的不利影响。但本研究随访时间较短，小关节突过度切除对长期稳定性的影响仍需更长时间随访验证[10]。
本研究结果显示，女性、侧隐窝狭窄和FJA（≤45°）、d2（≤11 mm）、d3（≤21 mm）是小关节过度切除的独立危险因素。女性体格更小，d1、d2、d3、d4均更小，意味着术中需要破坏更多比例的骨性结构以显露视野及操作空间；其次，女性患者骨质疏松发生率高，特别是绝经后患者，骨性结构更容易被破坏。侧隐窝是指上关节突前方神经根走行的区域，是椎管内最狭窄区域，其往往受椎间盘突出、关节突增生、黄韧带增生等影响而导致狭窄[19]。为确保临床疗效，侧隐窝减压需足够充分，即减压范围需扩展至神经根外侧区域，甚至覆盖其全程走行区[20]。因此，手术通常需要去除上位椎板下缘与下位关节突内缘的骨质，直至显露下位椎弓根的内下缘。然而，在腰椎退变患者中，关节突关节常发生矢状化改变[21]，这使得上述常规减压操作不可避免地会破坏更多小关节面。FJA是关节突与椎体矢状面之间的夹角，正常腰椎FJA从L5到L1逐渐减小，且FJA与多种退行性疾病相关[22]。Sinz等[23]研究显示FJA越大，微创腰椎椎弓根螺钉内固定术后头侧关节突关节损伤风险更高，导致患者术后腰背部持续疼痛、加速邻近节段退变及增加再手术率。施建东等[24]研究发现经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术中腰椎FJA越大，术中椎间孔成形概率越高。本研究中FJA是小关节过度切除的危险因素，FJA越小，其在冠状位上的相对宽度越小，椎板间入路时切除少部分骨质即可导致较多关节面破坏。d2及d3偏小是小关节过度切除的危险因素，两者均反映椎板入路操作间隙大小。椎板间隙是由上位椎体椎板下缘、下位椎体椎板上缘及双侧小关节围成的间隙，主要由黄韧带等软组织填充，是腰椎后路手术的必经之路。大通道内镜下经椎板入路手术过程中常需切除部分骨质达到置入操作器械及显露神经边缘所需的空间[25]。d3越小，代表软组织间隙越小，需要截除的骨量较多；而d2越小，即棘突根部到1/2关节面的冠状面距离越小，允许的截骨空间也更小。当前，无论是传统通道、单侧双通道还是大通道等脊柱内镜系统，均难以在镜下实现精准截骨。大通道内镜的手术器械较传统脊柱内镜更大，切除骨性结构的效率更高，但其镜下视野范围仍显著小于传统开放手术，难以清晰呈现关节突关节的完整解剖边界，导致术中对关节突的整体形态与边界把控不足，进而更易发生小关节过度切除。
综上述，大通道内镜下治疗腰椎退行性疾病时小关节过度切除发生率较高，主要影响患者术后早期腰背疼痛缓解及功能恢复，女性、侧隐窝狭窄和FJA（≤45°）、d2（≤11 mm）、d3（≤21 mm）是小关节过度切除的危险因素，临床中应重视这些指标，以降低小关节过度切除风险，减少远期医源性腰椎不稳的发生。本研究局限性在于为单中心回顾性设计、样本量有限、随访时间较短，且仅评估了骨性结构二维层面，未纳入小关节囊、韧带等软组织结构破坏及三维形态分析，亦未与其他内镜技术比较。未来需通过多中心、大样本、前瞻性长期随访研究进一步验证。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持不影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经自贡市第四人民医院伦理委员会批准（2022-177）
作者贡献声明 闫挺、曾俊：数据统计分析，文章撰写；闫挺、林旭、吴超、李涛：手术操作及数据收集；闫挺、吴超：参与研究设计及实施，审阅并修改文稿
Funding Statement
自贡市重点科技计划项目（2022ZCYGY15）
Key Science and Technology Project of Zigong (2022ZCYGY15)
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