跟骨骨折畸形愈合手术治疗的研究进展

Abstract

Objective

To review the pathological characteristics of calcaneal fracture malunions and the research progress of surgical treatment, so as to provide a reference for standardized clinical diagnosis and treatment.

Methods

The relevant research literature on calcaneal fracture malunions at home and abroad in recent years was reviewed. The pathological characteristics, imaging manifestations, classification, and the latest surgical treatment strategies of calcaneal fracture malunions were systematically expounded.

Results

Malunion may ensue after calcaneal fractures if conservative treatment fails or surgical intervention is improperly performed, leading to abnormal foot biomechanics and severe functional impairment. Typical pathological changes include three-dimensional morphological disorders of the calcaneus (abnormal width, height loss, and varus-valgus deformity), collapse of the subtalar articular surface accompanied by joint mismatch, secondary joint degeneration, Achilles tendon contracture, and lateral soft tissue impingement syndrome. Given the complex pathological anatomy after malunion, surgical plans should be individually tailored. The clinically used Stephens-Sanders classification and Zwipp-Rammelt classification provide a reliable basis for the accurate selection of treatment modalities. Staged treatments such as subtalar arthrodesis, osteotomy correction, and soft tissue release can effectively improve ankle and foot function.

Conclusion

In recent years, the biomechanical mechanisms, imaging evaluation systems, and reconstructive surgical strategies of calcaneal fracture malunion have become research hotspots. The selection of treatment plans should take into account specific clinical symptoms and morphological changes of the calcaneus, which is crucial for subsequent recovery. In the future, it is necessary to focus on individual differences, promote the integration of diagnosis and treatment, establish evidence-based guidelines, and achieve accurate and long-term deformity correction and functional reconstruction.

跟骨骨折约占全身骨折2%，是最常见的跗骨骨折^[1-2]，其中约75%为关节内骨折，35%～68%伴跟骰关节损伤，流行病学调查显示其发病率为（3.8～12.5）/10万人年^[3]。跟骨骨折多为交通事故或高处坠落等高能量损伤引起，通常累及距下关节^{[2, 4-5]}。跟骨骨折后若未正确复位和固定，骨折断端会在异常位置愈合，导致跟骨形态和结构改变^[6]。据统计，跟骨骨折畸形愈合发生率为10%～30%^[7]。骨折畸形愈合不仅导致足部疼痛、肿胀、行走困难等一系列临床症状，还可能引发其他继发性病变，如创伤性关节炎、扁平足、腓骨肌腱卡压综合征等，严重影响患者日常生活和工作能力，降低生活质量^[8]。现查阅近年国内外跟骨骨折畸形愈合相关研究文献，对其临床病理特征、影像学表现与分型标准，以及当前最新手术治疗策略作一综述，以期为临床规范化诊疗提供参考。

1. 病理特征

跟骨骨折畸形愈合患者足部可见局部皮肤色素沉着、肿胀、足跟变宽及后足力线异常，严重者存在足弓塌陷。其中，疼痛是典型症状且负重活动时加剧^[9]。不同部位疼痛可以反映相应解剖部位异常改变，外侧疼痛主要反映存在距下关节病变，也可能存在腓骨肌腱病变、跟骰关节病变、内固定物激惹或腓肠神经受累^[10]；前侧疼痛主要是跟骨高度丢失导致距骨颈撞击胫骨远端引起^[11]；足跟下疼痛可能是跟骨倾斜角（Pitch角）降低引起；内侧疼痛可由跟骨内翻形成跗管综合征或踇长屈肌腱卡压引起^[8]。肿胀是跟骨骨折畸形愈合后跟骨与周围关节匹配不佳导致^[8]。对于较严重的跟骨骨折畸形愈合患者，可见足跟明显畸形，表明跟骨解剖结构发生显著破坏或移位，进而导致患者行走困难或出现跛行、步态不稳、步幅减小等变化^[9]。

2. 影像学表现与分型标准

2.1. 影像学表现

临床常用影像学评估方法包括X线片、CT和MRI，多种影像学检查交叉评估，是确定治疗方案及术前规划的重要一环。① X线片：跟骨骨折畸形愈合时，足部负重侧位片示跟骨结节关节角（Böhler角）常减小甚至为负值，Pitch角及距骨倾斜角（TT角）减小，跟骨长度缩短，跟骨高度降低，而跟骨交叉角（Gissane角）及距骨第1跖骨角（Meary角）增大^[12]；跟骨轴位片示跟骨宽度增加；跟骨后足力线位片示后足内翻或外翻。② CT：CT检查可精准评估骨骼畸形程度及关节面塌陷情况，进而明确分型，为临床治疗提供参考数据^[13]。CT三维重建能提供立体图像，有利于观察跟骨解剖结构，还能通过旋转、切割图像操作，从多种角度分析畸形愈合情况，为治疗提供全面数据^[14]。③ MRI：MRI在评估关节炎、肌腱病及软组织损伤方面更敏感，如距下关节软骨退变、骨髓水肿、周围肌腱（如腓骨肌腱）炎症和腱鞘囊肿，以及滑膜增生、关节积液等^[15-16]。

2.2. 分型标准

跟骨骨折畸形愈合分型是其个体化精准治疗的重要指导方针，目前临床常用分型标准为Stephens-Sanders分型和Zwipp-Rammelt分型^[10]。

Stephens-Sanders分型由Stephens及Sanders等于1993年提出^[17]，为首个基于 CT 的跟骨骨折畸形愈合分型标准。具体分型标准：Ⅰ型，单纯跟骨外侧壁膨出；Ⅱ型，外侧壁膨出伴距下关节退变；Ⅲ型，外侧壁膨出伴距下关节退变同时出现内、外翻畸形（角度≥10°）。

Zwipp‑Rammelt分型覆盖了跟骨骨折畸形愈合的畸形特点与病理特征^[18]。具体分型标准：0型，无距下关节炎的任意畸形；Ⅰ型，距下关节不匹配伴发关节炎；Ⅱ型，合并后足内、外翻畸形；Ⅲ型，合并跟骨高度丢失；Ⅳ型，合并跟骨结节骨块侧向平移；Ⅴ型，合并踝穴内距骨倾斜。各型均进一步分为3个亚型：A型，骨愈合良好；B型，骨不连；C型，局部骨质出现缺血性坏死，常伴有疼痛、活动受限等症状。

俞光荣等在上述两种分型基础上，针对舌型跟骨骨折畸形愈合提出了补充分型^[19]。Ⅰ型定义为整块舌型骨块塌陷，并进一步分为3个亚型，ⅠA型为舌型骨块旋前，但距下关节匹配；ⅠB型为舌型骨块旋前且距下关节不匹配；ⅠC型为舌型骨块旋前外移伴距下关节不匹配。Ⅱ型定义为舌型骨块碎裂成2块及以上且距下后关节面塌陷程度不一。该分型标准聚焦于舌型骨块移位特点及距下关节匹配性，为保关节截骨手术的术前规划提供了指导依据。

3. 手术治疗

对于骨折移位不明显、运动要求不高、症状不严重的患者可尝试保守治疗，包括制动休息减少炎症反应、口服非甾体类药物以及局部注射富血小板血浆、玻璃酸钠或皮质类固醇药物（甲泼尼龙和曲安奈德）等^{[7, 20]}；也可采取物理治疗方法改善局部血液循环^[21-22]。如保守治疗效果不佳，患者需要手术治疗。目前手术治疗已成为矫正跟骨畸形、恢复正常跟骨形态的主要治疗方式。

3.1. 跟骨外侧壁截骨术

跟骨外侧壁截骨术是治疗跟骨骨折畸形愈合外侧并发症的关键术式，由Cotton于1921年提出，适用于Stephens-SandersⅠ型、Zwipp‑Rammelt 0型畸形或以外侧疼痛、腓骨肌腱卡压、跟骰关节撞击为主要症状的患者，可以减轻腓骨下区域撞击，减小跟骨宽度，改善跟骨形态^{[10，15，23]}。该术式仅去除外侧壁，但去除外侧壁骨赘时常需要将肌腱向外侧推移，导致腓骨上支持带功能不全^[3]。因此，术前应检查并评估腓骨肌腱是否存在明显脱位或不稳定。杨杰等^[24]采用跟骨外侧壁截骨术治疗11例Stephens-SandersⅠ型患者，影像学随访示截骨愈合时间（10.73±2.42）周，末次随访时疼痛视觉模拟评分（VAS）显著减小，美国矫形足踝协会（AOFAS）评分、Böhler角显著增加。此外，大部分陈旧性跟骨骨折患者常合并关节面及其他部位畸形改变，所以目前该术式单独应用较少，多与其他矫形术式联合应用。

3.2. 保留距下关节的跟骨截骨矫形术

3.2.1. 跟骨滑移截骨矫形术

该术式通过平移跟骨结节以矫正内翻畸形、恢复跟骨高度，同时保留距下关节功能，适用于Stephens-SandersⅠ型及部分Ⅱ型患者^[25]，对于Ⅲ型及以上的陈旧性跟骨骨折多作为辅助术式来纠正力线。术式核心在于跟骨体部滑移截骨，将跟骨后结节与跟骨前部分离，通过滑移跟骨结节同时矫正跟骨高度、足弓及后足力线^[26]。矫正后足力线术式还包括Dwyer截骨术^[27]，即跟骨外侧闭合截骨术，手术操作更简便，但可能会进一步导致跟骨短缩^[1]。如果患者跟骨体长度足够，仅存在内翻畸形，可以考虑采用该术式。Dwyer^[27]报道了170 例采用跟骨外侧闭合截骨术联合跖筋膜松解术治疗患者，优良率可达64%。进一步研究对由Dwyer教授手术的 26 例患者（36足）进行了平均27年随访，结果显示绝大多数患者后足力线恢复中立位^[28]。Huang等^[29]的研究表明，滑移截骨矫形联合距下关节融合术患者满意度高于原位距下关节融合术，但该联合术式矫形能力有限。田浩栋等^[30]对28例接受跟骨滑移截骨矫形术患者平均随访（32.8±11.8）个月，末次随访时AOFAS评分、VAS评分以及Pitch角、TT角、后足力线角、距跟高度及跟骨宽度均较术前明显改善。

3.2.2. 跟骨丘部重建术

该术式是以距下关节为中心，第1条截骨线位于塌陷的距下关节与跟骨体形成的交界处，第2条截骨线位于跟骨后结节上方，截骨线为后上至前下、与足底约成45° 角，两条截骨线呈V形相交；通过向上抬高塌陷的V形骨块来实现跟骨丘部重建，恢复距下关节协调性^[30]。跟骨丘部重建术多用于Stephens-Sanders Ⅱ、Ⅲ型和Zwipp-Rammelt 0型陈旧性跟骨骨折，可有效恢复跟骨高度，改善距下关节匹配度，减缓距下关节退变，缓解后足疼痛，改善后足功能^[31]。如术后继发距下关节创伤性骨关节炎并伴疼痛时，因丘部重建已改善跟骨形态及力线，可直接行原位融合术。

跟骨Y形截骨术是基于跟骨V形截骨术的改良术式。术中首先在距跟骨后关节面后缘1 cm处，用摆锯向足底侧作斜形截骨，截骨面与跟骨外侧壁成 90° 角，截骨线与足底平面约成 45° 角，此为第1条截骨线；确定跟骨Gissane角最低点，该点垂直于第1条截骨线，以此作第2条截骨线；两条截骨线呈Y形相交。Stephens-SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合患者可以选择该术式^[2]。常规治疗方式，如原位距下关节融合术，难以恢复跟骨高度、纠正后足畸形、解决创伤性扁平足畸形和跟骨外侧壁隆起等问题，而跟骨Y形截骨联合距下关节融合术则能有效恢复跟骨高度、宽度和力线，调整距下关节匹配度，减少融合术后不愈合的风险，能满足Stephens-SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折畸形愈合患者的治疗需求，为此类患者提供了一种新的手术方法。

3.2.3. 三平面保留关节截骨术

该术式采用扩大L形切口，在距下间隙彻底清除瘢痕组织，暴露跟骨后关节面，评估关节软骨情况，截骨位置根据术前X线片和CT检查结果设计。第1条冠状截骨线从外向内垂直于跟骨长轴，跟骨后结节完全截骨；第2条水平截骨线从骨块塌陷后外侧关节面下侧由外向内，其深度达原始骨折线；第3条矢状截骨线是内翻跟骨后结节，沿着原始骨折线至第２条截骨线。游离塌陷的后关节面骨块，直视下解剖复位，并用克氏针固定，然后将跟骨后结节向下移动以恢复跟骨高度。该术式适用于不同程度后关节面塌陷、关节内台阶超过2 mm且伴随疼痛和功能障碍患者。本团队研究比较了三平面保留关节截骨术和距下关节融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的疗效，结果显示两组患者在疼痛、功能和生活质量方面均有改善，但截骨组因保留了距下关节，足内、外旋活动度更好，踝关节高度和Meary角矫正略优^[4]。

3.3. 牺牲关节的关节融合术

3.3.1. 距下关节融合术

该术式是将距骨与跟骨之间的距下关节固定融合，主要用于治疗距下关节严重病变，尤其是创伤性关节炎、关节退变或畸形导致的疼痛和功能障碍。原位距下关节融合术用于有症状的跟骨畸形愈合，畸形程度轻但伴有严重距下关节炎（Stephens-Sanders Ⅱ型、Zwipp-Rammelt Ⅰ型）。Myerson等^[32]提出患侧距跟高度与健侧相比丢失超过8 mm，或者因TT角<20° 而引起明显前踝撞击痛时，可行距下关节撑开植骨融合术。该术式是针对跟骨骨折畸形愈合的后足重建术，可同时解决距下关节炎和跟骨畸形，术后显著改善疼痛并恢复功能，主要适用于Stephens-Sanders Ⅱ、Ⅲ型患者。距下关节融合术后相邻关节活动代偿性增加，以弥补距下关节功能丧失，临床研究提示术后足部外展和内收减少50%^[19]。有关距下关节原位融合术患者的随访研究显示，术后AOFAS评分较术前显著提高，多项影像学测量指标也有改善，如外侧距跟角平均增加6.8°、外侧TT角平均增加8.1°、足跟高度平均增加 6.4 mm^[33-34]。 Ketz等^[3]对38例行距下关节撑开植骨融合术患者进行随访，结果显示术后 AOFAS 踝-后足评分、距跟高度、TT角均显著改善。

3.3.2. 三关节融合术

当后足病变累及距舟关节和（或）跟骰关节时，可能需要进行距下关节、距舟关节和跟骰关节融合术，即三关节融合术。对于既往畸形且同时伴有跟骨畸形愈合患者，也可考虑行三关节融合术^[35]；症状性跟骨畸形愈合患者也可能获益，可同时矫正畸形并处理跟骨畸形愈合问题。

3.3.3. 关节镜下微创融合术

关节镜下清理术、距下关节融合术是近年来足踝外科重要进展。关节镜下清理术适用于保守治疗效果不佳且伴有轻度距下关节炎患者，优势在于关节镜容易进入跗骨窦区域，而跗骨窦区域通常有大量增生瘢痕组织，彻底清除这些瘢痕组织可以有效缓解跗骨窦区域存在的相关症状，缓解慢性疼痛，进而改善距下关节活动度^[36]。关节镜下距下关节融合术适用于孤立性距下关节炎或伴轻度畸形的患者，有外侧入路、跗骨窦入路、后入路等多种手术入路。Oshba等^[37]对关节镜下3种入路融合距下关节术式进行比较分析，结果显示融合率平均95.9%，AOFAS 评分显著升高，足功能指数（FFI）评分改善明显。相关系列临床研究也显示关节镜下距下关节融合术可取得令人满意效果，术后并发症发生率低，患者满意度高，融合率超过 90%，且与开放性手术相比融合时间更短^[38-39]。

4. 总结

综上述，跟骨骨折畸形愈合作为足踝外科常见疾病，病理机制复杂，治疗存在一定挑战性，需结合患者临床症状及影像学评估，实施个体化、精准化、阶梯化干预策略。保守治疗是早期干预重要方式，手术治疗则通过截骨矫形、关节重建或融合，有效改善患者功能障碍或缓解疼痛，根据临床症状及跟骨形态学变化合理选择治疗方式是获得良好预后的关键。然而，当前临床实践仍面临复杂畸形精准矫正、关节功能长期维持等挑战。

利益冲突　在文章撰写过程中不存在任何利益冲突；经费支持没有影响文章观点及其报道

作者贡献声明　纪东东：文章撰写；王琼：文章结构设计；赵宏谋：文章修改及审阅

Funding Statement

陕西省自然科学基础研究计划项目（2025JC-YBMS-927）

Natural Science Basic Research Program of Shaanxi (2025JC-YBMS-927)