恩替卡韦或富马酸丙酚替诺福韦治疗出现低病毒血症的患者可换用艾米替诺福韦进行挽救治疗

Abstract

Objective

Some patients receiving entecavir (ETV) or tenofovir alafenamide fumarate (TAF) monotherapy may develop low-level viremia. Therefore, this study aims to observe whether switching to tenofovir alafenamide fumarate (TMF) monotherapy can further improve the efficacy of antiviral therapy in patients with chronic hepatitis B with low-level viremia.

Methods

Patients with chronic hepatitis B who received ETV or TAF monotherapy for over one year were chosen. The serum HBV DNA of all patients from initiation to end fluctuated between 20-2 000 IU/ml were observed. All patients who voluntarily switched to TMF to continue antiviral treatment and completed a comprehensive examination at least once every six months were selected. The primary outcome measure was the undetectable rate of HBV DNA following six and twelve months of TMF treatment, and the secondary outcome measures were the incidence of renal tubular injury and dyslipidemia. Two independent sample t-tests or U-tests were used to compare the intergroup measurement data. The intergroup comparison of count data was performed using the χ² test or Fisher's exact probability method.

Results

A total of 73 patients were included, of which 47 received ETV and 26 received TAF treatment. Among them, 33 cases were hepatitis B e antigen (HBeAg)-positive and 40 were HBeAg-negative. 69.9% (51/73) and 74.0% (54/73) of patients had HBV DNA<20 IU/ml following switching to TMF treatment for six and twelve months, respectively. Compared with HBeAg-positive patients, HBeAg-negative patients who switched to TMF treatment had a higher proportion of complete virological response (19/33 vs. 32/40, P=0.038; 18/33 vs. 36/40, P<0.001). The abnormal rate of urinary β2-microglobulin was 16.4% (12/73) after twelve months of treatment, and the proportion of patients with urinary 2-microglobulin that exceeded three times the upper limit of normal was 6.8%. The proportion of blood phosphate below the normal lower limit was 19.2% (14/73). The total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol levels rose compared to before therapy; however, the difference was not statistically significant.

Conclusion

CHB patients receiving treatment with ETV or TAF develop low-level viremia. Therefore, switching to TMF can help most patients achieve a complete virological response and possesses good patient tolerance.

随着慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）抗病毒药物的广泛应用，尤其是恩替卡韦（entecavir，ETV）、富马酸替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（tenofovir alafenamide fumarate，TAF）等强效低耐药的核苷（酸）类似物的普及，许多患者的外周血乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）DNA得到了有效控制。然而，即便在规范化的抗病毒治疗下，仍有相当一部分患者会出现低病毒血症（low-level viremia，LLV）^［1］。研究显示，LLV的发生率为20%～40%，受地区、治疗方案、患者基线特征等因素影响。相比于病毒完全抑制的患者，LLV患者发生肝纤维化进展、肝硬化甚至肝癌的风险要高一些^［1-3］。此外，LLV还可能导致抗病毒药物发生耐药的风险增加。因此，对于LLV的管理已成为临床医师面临的挑战之一。

对于ETV或TAF治疗后出现LLV的患者，目前尚无统一的挽救治疗方案。因此，临床医师需要根据患者的具体情况和最新的临床研究证据作出决策。艾米替诺福韦（tenofovir amibufenamide，TMF）是一种新型的核苷（酸）类似物，于2021年6月23日获国家药品监督管理局批准上市，是中国首个原研口服抗HBV药物，并被中国2022年版慢性乙型肝炎指南推荐作为一线抗病毒药物之一，用于治疗乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）阳性和HBeAg阴性CHB患者^［4］。与TDF相比，TMF具有更高的肝细胞靶向性和血浆稳定性，能够以更小的剂量达到与TDF相当的抗病毒活性，同时减少了肾脏和骨骼的不良反应。与TAF相比，TMF在结构上进行了改良，提高了口服吸收率和稳定性，从而在同等剂量下具有更强的抗病毒效果^［5］。因此，对于ETV或TAF治疗后出现LLV的患者，换用TMF单药治疗理论上具有可行性。在本研究中，我们以接受ETV或TAF单药治疗超过1年的CHB患者为对象，回顾性分析了换用TMF单药治疗是否能进一步提高这些发生LLV的CHB患者的抗病毒治疗效果。

资料与方法

1.研究对象：这是一项回顾性研究，以2020年1月至2023年6月在四川大学华西医院感染性疾病中心接受ETV或TAF单药治疗的CHB患者为对象，疾病诊断标准符合中国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》^［6］。纳入标准：（1）年龄在18岁（含）以上；（2）既往诊断为慢性HBV感染［乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）阳性≥6个月］；（3）血清HBeAg阳性或HBeAg阴性；（4）ETV或TAF单药治疗不少于1年，且治疗期间血清HBV DNA水平介于20～2 000 IU/ml；（5）已从ETV或TAF转换为TMF单药治疗，且TMF治疗时间不少于1年。排除标准：（1）TMF治疗期间，接受了其他抗病毒治疗药物，如聚乙二醇干扰素α-2b；（2）伴有丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒感染的患者；（3）患有其他严重肝脏疾病或者内科疾病者；（4）无法获得人口学特征和临床检查报告者。本研究获得本院伦理委员会批准［2022年审（1808）号］；由于是回顾性研究，患者的知情同意可免除。

2.研究方法：在本研究中，患者服用的TMF由江苏豪森药业研发生产，并由患者自行购买。TMF治疗剂量为1次/d，1片/次（25 mg），要求随餐服用。收集患者换用TMF治疗时的年龄、性别、乙型肝炎家族史、肝癌家族史等人口学特征指标，同时收集血常规、肝功能、肾功能指标及血磷、血脂指标（包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白）、尿β2微球蛋白、血清HBV DNA、HBV血清标志物（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）等。收集患者换用TMF治疗后6个月和1年时的肝功能、肾功能、血磷、血脂指标及尿β2微球蛋白、血清HBV DNA等。

3.统计学方法：采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，若数据符合正态分布则两组数据比较采用两个独立样本t检验；若数据不符合正态分布则两组数据比较采用秩和检验。计数资料以例和百分比（%）表示，两组数据比较采用χ²检验或Fisher确切概率法进行。以P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.一般情况：本研究共纳入73例ETV或TAF治疗发生LLV的患者，其中47例为接受ETV治疗的患者，26例为接受TAF治疗的患者。在这些患者中，33例HBeAg阳性，40例HBeAg阴性。两组患者在年龄、性别构成和乙型肝炎家族史等人口学特征，以及换用TMF治疗时的HBeAg阳性患者比例、血清HBV DNA水平、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血磷、甘油三酯（triglycerides，TG）、胆固醇（total cholesterin，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等临床指标的差异均无统计学意义（表1）。

表1. 患者的基线特征比较.

指标	总体	ETV组	TAF组	P值
患者数（例）	73	47	26
年龄a（岁）	39.36±8.57	40.05±9.88	38.28±7.74	0.433
性别［男性，例（%）］	47（64.4）	27（57.4）	20（76.9）	0.096
乙型肝炎家族史［例（%）］	50（68.5）	31（66.0）	19（73.1）	0.531
HBeAg阳性［例（%）］	33（45.2）	21（44.7）	12（46.1）	0.904
血清HBV DNA水平a（log10 IU/ml）	2.15±0.71	2.17±0.94	2.04 ±0.93	0.572
血清肌酐a（μmol/L）	75.36±12.25	74.26±12.28	76.37±13.25	0.497
eGFRa［ml·min·（1.73m2）-1］	105.95±12.22	105.70±14.27	106.74±11.83	0.753
血磷a（mmol/L）	1.09±0.18	1.13±0.19	1.06±0.14	0.104
TCa（mmol/L）	4.15±0.87	4.11±0.76	4.25±0.86	0.475
TGa（mmol/L）	1.73±0.25	1.72±0.24	1.75±0.23	0.605
HDL-Ca（mmol/L）	1.31±0.36	1.34±0.17	1.26±0.28	0.133
LDL-Ca（mmol/L）	3.01±0.14	2.97±0.86	3.16±0.74	0.346

注：ETV：恩替卡韦；TAF：富马酸丙酚替诺福韦；HBeAg：乙型肝炎e抗原；HBV：乙型肝炎病毒；eGFR：肾小球滤过率；TC：胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；^a：数据表现形式为$\overline{x}$±s

2.病毒学应答情况：本组患者转为TMF治疗6个月后，69.9%（51/73）的患者获得完全病毒学应答（HBV DNA<20 IU/ml），其中ETV组72.3%（34/47）的患者获得完全病毒学应答，TAF组65.4%（17/26）的患者获得完全病毒学应答。尽管ETV组较TAF组在换用TMF治疗6个月后可以实现更高的完全病毒学应答率，但二者的差异无统计学意义（P=0.535）。转为TMF治疗12个月后，74.0%（54/73）的患者获得完全病毒学应答，其中ETV组76.6%（36/47）的患者获得完全病毒学应答，TAF组69.2%（18/26）的患者获得完全病毒学应答。尽管ETV组较TAF组在换用TMF治疗12个月后可以实现更高的完全病毒学应答率，但二者的差异无统计学意义（P=0.492）。

与HBeAg阳性患者相比，HBeAg阴性患者转为TMF治疗，无论在TMF治疗6个月后还是TMF治疗12个月后，均可获得更高比例的完全病毒学应答（19/33与32/40，P=0.038；18/33与36/40，P<0.001）。对ETV组和TAF组进行亚组分析发现，在HBeAg阴性患者中，ETV组在换用TMF治疗6个月和12个月后分别有84.6%（22/26）和92.3%（24/26）的患者获得完全病毒学应答；TAF组在换用TMF治疗6个月和12个月后分别有71.4%（10/14）和85.7%（12/14）的患者获得完全病毒学应答。在HBeAg阳性患者中，ETV组在换用TMF治疗6个月和12个月后分别有66.7%（14/21）和66.7%（14/21）的患者获得完全病毒学应答；TAF组在换用TMF治疗6个月和12个月后分别有41.7%（5/12）和33.3%（4/12）的患者获得完全病毒学应答。

3.尿β2微球蛋白和血磷改变情况：本组患者转为TMF治疗12个月后，尿β2微球蛋白水平异常率为16.4%（12/73），尿β2微球蛋白水平增加超过正常值上限3倍的比例为6.8%（5/73）。亚组分析结果显示，ETV组6.4%（3/47）的患者出现尿β2微球蛋白水平异常，TAF组34.6%（9/26）的患者出现尿β2微球蛋白水平异常，两组差异具有统计学意义（P=0.003）。

本组患者转为TMF治疗12个月后，血磷低于正常值下限的比例为19.2%（14/73），其中12例患者同时伴有尿β2微球蛋白水平异常。亚组分析结果显示，ETV组4.3%（2/47）的患者出现血磷降低，TAF组46.2%（12/26）的患者出现血磷降低，两组差异具有统计学意义（P<0.001）。

4.血脂水平的改变情况：本组73例患者转为TMF治疗12个月后，TC、TG、HDL-C和LDL-C水平分别为（4.21±0.89）mmol/L、（1.76±0.23）mmol/L、（1.32±0.33）mmol/L、（3.04±0.15）mmol/L。与换用TMF治疗前相比，血清TC（P=0.681）、TG（P=0.381）、HDL-C（P=0.861）和LDL-C（P=0.214）水平改变均无统计学意义。亚组分析结果显示，TAF换用TMF治疗组患者出现TC（11/26与8/47，P=0.018）和LDL-C（10/26与4/47，P=0.004）水平异常的患者比例明显高于ETV换用TMF治疗组患者，差异具有统计学意义。

讨论

根据我国2022年版慢性乙型肝炎防治指南，接受一线核苷（酸）类似物治疗且依从性好的CHB患者，若治疗48周及以上，外周血仍可检测到HBV DNA，但<2 000 IU/ml则定义为LLV^［4］。2018年美国肝病学会指南将LLV患者的血清HBV DNA水平定义在10～2 000 IU/ml（治疗48周及以上）。LLV的发生可能与核苷（酸）类似物对HBV的竞争性抑制特性有关，这些药物无法完全阻断DNA链的合成，导致部分患者血清HBV DNA持续或间歇高于检测下限。对于LLV的管理，目前尚无统一标准。根据既往临床经验，在排除依从性和检测误差后，应考虑调整治疗方案，比如建议换用或加用无交叉耐药位点的强效低耐药核苷类似物治疗，或者联合聚乙二醇干扰素α治疗。

TMF是一种新型的第二代替诺福韦，通过抑制HBV的DNA聚合酶，阻止病毒复制，从而减缓或停止病毒对肝细胞的持续损害。TMF在化学结构上比TAF多了一个甲基，从而在一定程度上提升其口服吸收率及稳定性等。在体外研究中，TMF更是显示出较强的抗病毒活性。与TAF相比，TMF的半数有效浓度（EC₅₀）为1.42 nmol/L，而TAF的EC₅₀为6.32 nmol/L，表明TMF在抑制病毒复制方面具有更高的效力^［5］。因此，目前越来越多的临床医师在尝试应用TMF来优化或挽救其他抗病毒药物治疗后HBV DNA控制不满意CHB患者的治疗。在本研究中，ETV或TAF治疗失败发生LLV后，换用TMF单药治疗，大部分患者可以进一步获得比较好的病毒学控制，尤其在HBeAg阴性的CHB患者中。当然，相对于TAF治疗发生LLV的患者，ETV治疗发生LLV后，换用TMF效果似乎更好，这可能与药物自身的属性有一定的关系，即ETV属于核苷类似物，而TMF与TAF同属于核苷酸类似物，后二者在肝细胞内生成相同的活性代谢产物二磷酸替诺福韦。

在本研究中，相对于从TAF换用TMF治疗的患者，ETV治疗的患者换用TMF继续治疗后出现肾脏损害的概率要低一些。从TAF换用TMF治疗，患者发生肾脏损害的风险和程度更高，这可能与前期较长时间服用TAF有关。事实上，TMF三期临床试验结果显示，TMF治疗组不仅肾小球滤过率下降幅度明显小于TDF治疗组，而且脊柱、关节和股骨颈密度下降值明显低于TDF治疗组^［7］。除此之外，长期使用TMF的安全性也得到了验证。我国西安交通大学第二附属医院感染科党双锁教授课题组在2024年欧洲肝病学会年会上报道的一项真实世界研究结果显示，TMF对于初治和经治的CHB患者，其安全性均不亚于TDF，尤其是对LLV患者，不仅显示出治疗优势，更是呈现出更好的肾脏安全性^［8］。

在本研究中，尽管换用TMF治疗前后，患者血脂水平变化无统计学意义，但亚组分析结果显示，从TAF换用TMF治疗后，发生血脂水平异常的患者比例要明显高于从ETV换用TMF治疗。目前关于TMF对血脂的影响，尚存在一定的争议。一项研究结果显示，TMF治疗48周后，血脂水平异常的发生率高于TDF，但96周持续治疗结果显示，血脂水平在48周后趋于稳定^［7］。既往对TAF初治或经治CHB患者的血脂水平进行动态观察发现，随着TAF用药时间的延长，患者血脂水平可出现持续升高的趋势^［9-10］。因此，在本组患者中，TAF换用TMF后出现血脂水平异常的患者比例更高，不除外与前期服用TAF有关。

不可否认的是，本研究为单中心、回顾性研究，样本量较小，可能存在选择偏倚。此外，本研究未对患者的长期预后进行评估，未来需要更大规模的前瞻性研究来进一步验证TMF挽救治疗ETV或TAF低病毒血症的效果和安全性。尽管如此，本研究结果报道了TMF挽救治疗ETV或TAF发生LLV的CHB患者在短期内具有良好的疗效和安全性。对于ETV或TAF治疗过程中出现LLV的患者，换用TMF治疗也是当下挽救治疗策略之一。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

引用本文：

宋承润, 李宇靖, 李兰清, 等. 恩替卡韦或富马酸丙酚替诺福韦治疗出现低病毒血症的患者可换用艾米替诺福韦进行挽救治疗[J]. 中华肝脏病杂志, 2024, 32(S1): 14-18. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20240901-00459.

作者贡献声明

宋承润：论文写作；李宇靖、李兰清：数据收集和整理；宋承润、李兰清：数据统计分析；陈恩强：课题设计和论文修改