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. 2026 Jan 26;122(12):e20250401. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20250401
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Variação Geográfica no Tempo Porta-Agulha em Pacientes com IAMCSST da Região Metropolitana do Rio de Janeiro: Resultados da Coorte EQUITY-MI

Eric Costa de Almeida 1,2, Felipe Neves Albuquerque 3,4, Esmeralci Ferreira 3, Roberto Pozzan 3, Pedro Pimenta de Mello Spineti 1,5, Pâmela Sousa Monteiro 1, Williana Oliveira de Araújo 1, Rhayana Vitória da Rosa Silva 1, Carla Maciel Caminhas 3, Thales Cardoso Whately 1, João Gabriel Monteiro Junqueira 1, Denilson Campos de Albuquerque 3
PMCID: PMC12978378  PMID: 41779517

Resumo

Fundamento

Existe uma lacuna de informações sobre as estratégias de reperfusão utilizadas e a evolução dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível de segmento ST (IAMCSST) no estado do Rio de Janeiro.

Objetivo

Avaliar o tempo de trombólise nas diversas regiões da capital e região metropolitana do estado do Rio de Janeiro, além do desfecho de insuficiência cardíaca pós-infarto.

Método

O EQUITY-MI é um estudo de coorte prospectivo de pacientes diagnosticados com IAMCSST e referenciados para um único centro de reperfusão. As variáveis contínuas foram analisadas pelo teste de Kruskal–Wallis e as categóricas pelo qui-quadrado. Para estimar o efeito do tempo porta-agulha (TPA) foram aplicados os modelos de regressão linear generalizado com distribuição gamma e função de ligação log, além da regressão quantílica para estimar o efeito nos quantis 25%, 50% e 75%, ambos ajustados para sexo, idade, raça e escolaridade. O nível de significância utilizado foi de 0,05.

Resultados

Foram incluídos 457 pacientes, com média de idade de 60,4 anos. Destes, 79% receberam trombólise, com mediana de TPA de 77 minutos, e 20,9% foram trombolisados em até 30 minutos, sem diferença estatística entre as regiões (p = 0,23). A região da Baixada Fluminense apresentou maior média ajustada de TPA (165,9 minutos), com diferença de tempo para as Zona Norte (0,61; 0,44 a 0,87; p = 0,003) e Zona Oeste (0,69; 0,51 a 0,96; p = 0,022). Também apresentou maior TPA em todos os intervalos (Q25, Q50, Q75). Após o infarto, 63,5% dos pacientes apresentaram insuficiência cardíaca.

Conclusões

Os pacientes do EQUITY-MI apresentaram um atraso global no TPA, com pior desempenho sistemático na Baixada Fluminense, além de uma alta incidência de insuficiência cardíaca pós-infarto.

Palavras-chave: Infarto do Miocárdio, Reperfusão Miocárdica, Mortalidade, Terapia Trombolítica, Política de Saúde

Introdução

As doenças do aparelho circulatório são as principais causas de morte no Brasil. Segundo os dados de 2022 fornecidos pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), o infarto agudo do miocárdio (IAM) foi a principal causa isolada de morte no país, sendo responsável por 6,34% (98.019) do total de óbitos. Já em relação ao estado do Rio de Janeiro, 85.077 pacientes foram atendidos por IAM no mesmo ano pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

No infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST), o tempo de reperfusão e atendimento precoce exercem papel central na sobrevida dos pacientes. 1 , 2 De fato, estudos comprovaram que a trombólise precoce, 1 , 3 - 5 angioplastia primária 6 - 9 e a transferência rápida para centros de referência em reperfusão associam-se à redução da mortalidade 10 - 12 e de complicações como choque cardiogênico, insuficiência cardíaca e arritmias. 5 , 8 , 10

No Brasil, apesar de linhas de cuidados específicas para IAM terem sido implementadas com objetivo de equalizar o acesso ao diagnóstico e tratamento precoce desses pacientes, 11 , 12 os índices assistenciais permanecem aquém das recomendações internacionais. 13 - 15 Em um país continental com realidades diversas como o Brasil, justificar-se-ia uma grande heterogeneidade de estratégias adotadas entre os estados. 13 , 15 , 16 Um grande exemplo desses contrastes é o estado do Rio de Janeiro. Apesar de ser a terceira maior população do país e oitavo lugar no Índice de Desenvolvimento Humano de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), apresenta indicadores alarmantes quanto à morbimortalidade por doenças coronarianas. O estado registrou a terceira maior taxa de mortalidade assim como a terceira maior taxa de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALY). 17 , 18

Diante desse cenário paradoxal, o presente estudo EQUITY-MI (EQuity, Universality and Intersectionality: the challenge of ThrombolYsis in patients with Myocardial Infarction) foi desenvolvido para avaliar equidade no atendimento ao IAMCSST no Rio de Janeiro. Além de investigar a qualidade do atendimento, esse registro busca apresentar um retrato sobre a aplicação das políticas vigentes e como estas impactam no sistema de saúde ( Figura Central ).

Figura Central: Variação Geográfica no Tempo Porta-Agulha em Pacientes com IAMCSST da Região Metropolitana do Rio de Janeiro: Resultados da Coorte EQUITY-MI.

Figura Central:

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Variação geográfica no tempo porta-agulha em pacientes da região metropolitana do Rio de Janeiro: resultados do estudo EQUITY-MI. GLM: modelo de regressão linear generalizado; IAM: infarto agudo do miocárdio; IC: insuficiência cardíaca.

Os objetivos do estudo EQUITY-MI foram: realizar uma análise epidemiológica de uma coorte de IAMCSST no estado do Rio de Janeiro; analisar o tempo porta-agulha (TPA) das subregiões da cidade do Rio de Janeiro e região metropolitana; e avaliar como desfecho secundário a incidência de insuficiência cardíaca pós-infarto.

Métodos

Desenho do estudo

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, realizado entre os meses de agosto de 2022 a agosto de 2024, envolvendo pacientes internados no serviço de cardiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ) com diagnóstico de IAMCSST. Esta pesquisa foi conduzida pela Resolução no 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e com a Lei nº 14.874, tendo sido aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto sob o CAAE 62665922.2.0000.5259.

População do estudo

Foram encaminhados para o Setor de Hemodinâmica do HUPE/UERJ, no período de agosto de 2022 a agosto de 2024, um total de 469 pacientes com IAMCSST, de ambos os sexos, originários majoritariamente de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) de toda a Região Metropolitana do Rio de Janeiro (Capital, Baixada Fluminense e Leste Metropolitano) via Sistema Estadual de Regulação (SER), para realização de coronariografia. Foram considerados os critérios de inclusão: pacientes > 18 anos com diagnóstico de IAMCSST e dor torácica anginosa; e encaminhamento pelas UPA/SER. Destes, 12 pacientes foram excluídos do estudo pois não assinaram o TCLE, receberam o diagnóstico de IAMCSST de forma equivocada ou apresentavam registro médico do primeiro atendimento incompleto ( Figura 1 ).

Figura 1. – Fluxograma de inclusão de pacientes no estudo. HUPE: Hospital Universitário Pedro Ernesto; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST; SER: Sistema Estadual de Regulação; TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; UPA: Unidade de Pronto Atendimento.

Figura 1

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Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada pelos pesquisadores através de dois formulários específicos (Material Suplementar). O primeiro foi composto de informações preenchidas do hospital de origem com os seguintes itens: (i) local do atendimento; (ii) hora do início da dor torácica; (iii) hora da chegada na unidade hospitalar; (iv) realização de trombolítico; (v) data e hora da trombólise; (vi) TPA (definido como o intervalo de tempo entre a chegada na unidade hospitalar e administração do trombolítico); (vii) melhora da dor após trombólise; (viii) queda do supradesnível de segmento ST após trombólise.

O segundo formulário foi dividido em duas partes: a primeira por meio de entrevista com o paciente, e a segunda com dados clínicos obtidos no prontuário. A entrevista abordou conhecimentos sobre suas comorbidades, autodeclaração da cor da pele pela classificação do IBGE (preta, branca, parda), grau de escolaridade, renda familiar.

Na segunda parte, foram coletadas características antropométricas, classificação de Killip-Kimball para IAM na admissão 19 e óbito hospitalar. Dentre os exames complementares, foram avaliados a coronariografia (vaso culpado, número de lesões, definição do tratamento) e o ecocardiograma (função global do ventrículo esquerdo e função do ventrículo direito).

Ambos os formulários se basearam no questionário NCDR ACTION-GWTG, 20 o maior registro contínuo de qualidade de assistência ao infarto agudo dos Estados Unidos. Os dados foram catalogados e gerenciados no software REDCap, 21 , 22 hospedado na plataforma da Faculdade de Ciências Médicas/Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Análise estatística

As análises foram realizadas utilizando o software R (versão 4.4.1, R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria) e jamovi (versão 2.6.26). O desfecho primário foi o TPA, definido como o intervalo, em minutos, entre a chegada do paciente ao hospital e a administração do agente trombolítico, mensurado exclusivamente durante o atendimento intra-hospitalar. As variáveis independentes incluíram: região de atendimento (Zona Sul/Grande Tijuca, Centro, Barra da Tijuca, Zona Norte, Zona Oeste, Baixada Fluminense e Leste Metropolitano), sexo, idade, raça/cor e escolaridade.

O TPA foi descrito por mediana e intervalos interquartis devido à assimetria da distribuição, avaliada por inspeção gráfica e testes de normalidade (Shapiro–Wilk). As variáveis categóricas foram apresentadas como frequências absolutas e percentuais. A comparação do TPA entre as diferentes regiões foi conduzida por meio do teste de Kruskal–Wallis. Para variáveis categóricas (sexo, raça e escolaridade), utilizou-se o teste do qui-quadrado. O nível de significância utilizado foi de 0,05.

Foi utilizado também como método de avaliação das diferenças regionais do TPA um modelo de regressão linear generalizado (GLM) com distribuição gamma e função de ligação log no jamovi (módulo GAMLj). A exposição principal foi regiões administrativas, com ajuste para sexo, idade (apresentada como média ± desvio-padrão), raça/cor e escolaridade. O GLM foi estimado com parâmetro de escala livre (estimado pelo modelo), e as incertezas foram obtidas por intervalos de confiança (IC) de 95% via bootstrap BCa com 2.000 reamostragens (procedimento padrão do GAMLj para GLM), complementados por testes de Wald para os efeitos principais. Para interpretação clínica, derivamos médias ajustadas do TPA por região (estimativas marginais na escala da resposta, em minutos) e razões de tempo, calculadas como exp(β), comparando cada região à referência. Como teste post hoc foi utilizada a correção de Bonferroni.

Diante da assimetria e heterocedasticidade do TPA, foi aplicada também regressão quantílica (pacote quantreg no R) para estimar o efeito das variáveis independentes nos quantis (Q25, Q50 [mediana] e Q75) da distribuição. Os coeficientes foram interpretados como diferença absoluta (em minutos) no TPA no quartil específico, comparando cada categoria à referência, com respectivos IC de 95% e valores de p.

Resultados

Perfil sociodemográfico

Foram avaliados 457 pacientes, com idade média de 60,4 anos, e uma maioria de pacientes do sexo masculino (72,7%). Quanto ao perfil sociodemográfico a maioria dos pacientes atendidos se autodeclaravam negros (50,7% pardos e 17,9% pretos), possuíam ensino médio (38,2%) e renda familiar entre um e dois salários-mínimos (35,8%). Na avaliação das comorbidades, destaca-se uma elevada prevalência de hipertensão arterial (64,7%), diabetes (32%) e tabagismo (34,4%).

As regiões administrativas (ou áreas de planejamento) da cidade do Rio de Janeiro foram agrupadas nas cinco principais zonas (Zona Norte e Ilha do Governador; Zona Sul e Grande Tijuca; Zona Oeste; Barra da Tijuca/Jacarepaguá; e Centro), além da Baixada Fluminense e Leste Metropolitano, macrorregiões estaduais que juntas compõem com a cidade do Rio de Janeiro a Região Metropolitana. As características sociodemográficas e clínicas (sexo, raça/cor, escolaridade, renda e comorbidades) por região encontram-se detalhadas na Tabela 1 .

Tabela 1. – Perfil sociodemográfico e fatores de risco cardiovasculares.

  Áreas de planejamento da capital Regiões administrativas estaduais
  Barra da Tijuca e Jacarepaguá, n(%) Centro, n(%) Zona Norte, n(%) Zona Oeste, n(%) Zona Sul e Grande Tijuca, n(%) Baixada Fluminense, n(%) Leste Metropolitano, n(%) p
N 50(11%) 11(2,4%) 123(27%) 107(23,4%) 35(7,6%) 95(20,7%) 36(7,8%)  
Idade (anos)* 59,8 ± 13,42 64,5 ± 10,1 59,5 ± 10,3 60,8 ± 10,9 61,0 ± 10,6 61,4 ± 9,4 59,1 ± 10,3  
Tempo porta-agulha (min) 95,5 60 74 77 69 109 55 0,235†
Sexo feminino ‡ 11 (22,0%) 5 (45,5%) 27 (22,0%) 37 (34,6%) 10 (28,6%) 25 (26,3%) 10 (27,8%) 0,3
Raça/cor ‡               0,456
Branco 18 (36,7%) 2 (18,2%) 41 (33,3%) 30 (28,0%) 16 (45,7%) 25 (26,6%) 10 (27,8%)  
Pardo 21 (42,9%) 5 (45,5%) 58 (47,2%) 61 (57,0%) 13 (37,1%) 54 (57,4%) 19 (52,8%)  
Preto 10 (20,4%) 4 (36,4%) 24 (19,5%) 16 (15,0%) 6 (17,1%) 15 (16,0%) 7 (19,4%)  
Grau de escolaridade ‡             0,074
Analfabeto 2 (4,0%) 0 (0,0%) 5 (4,1%) 3 (2,8%) 1 (2,9%) 1 (1,1%) 2 (5,6%)  
Até o 4º ano 9 (18,0%) 2 (18,2%) 20 (16,3%) 19 (17,9%) 2 (5,7%) 16 (16,8%) 7 (19,4%)  
Até o 9º ano 16 (32,0%) 5 (45,5%) 31 (25,2%) 33 (31,1%) 9 (25,7%) 39 (41,1%) 10 (27,8%)  
Ensino médio 16 (32,0%) 2 (18,2%) 54 (43,9%) 41 (38,7%) 12 (34,3%) 36 (37,9%) 14 (38,9%)  
Ensino superior 7 (14,0%) 2 (18,2%) 13 (10,6%) 10 (9,4%) 11 (31,4%) 3 (3,2%) 3 (8,3%)  
Renda familiar (em salários-mínimos) § ‡           0,252
Até um 10 (20,0%) 2 (18,2%) 15 (12,3%) 22 (20,6%) 1 (2,9%) 26 (27,7%) 8 (22,2%)  
Entre um e dois 14 (28,0%) 4 (36,4%) 46 (37,7%) 39 (36,4%) 14 (40,0%) 33 (35,1%) 12 (33,3%)  
Entre dois e quatro 15 (30,0%) 3 (27,3%) 44 (36,1%) 34 (31,8%) 11 (31,4%) 24 (25,5%) 11 (30,6%)  
Maior que quatro 11 (22,0%) 2 (18,2%) 17 (13,9%) 12 (11,2%) 9 (25,7%) 11 (11,7%) 5 (13,9%)  
Fatores de risco ‡                
Hipertensão arterial 30 (60,0%) 8 (72,7%) 81 (65,9%) 67 (62,6%) 22 (64,7%) 61 (64,9%) 27 (75,0%) 0,842
Diabetes tipo 2 16 (32,7%) 2 (18,2%) 33 (27,3%) 37 (35,2%) 13 (38,2%) 31 (33,3%) 12 (35,3%) 0,737
Dislipidemia 3 (6,1%) 0 (0,0%) 12 (9,8%) 12 (11,8%) 3 (8,8%) 9 (9,8%) 5 (14,7%) 0,769
Obesidade 5 (10,4%) 0 (0,0%) 20 (16,9%) 14 (13,2%) 5 (14,3%) 13 (14,3%) 6 (19,4%) 0,721
DAC prévia 7 (14,0%) 1 (9,1%) 9 (7,4%) 13 (12,1%) 2 (6,1%) 13 (14,0%) 5 (14,7%) 0,636
Tabagismo 22(44%) 4(36%) 48(39%) 33(31%) 13(37%) 25(26,5%) 12(36%) 0,384
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* Média e desvio padrão; † teste de Kruskal–Wallis; ‡ teste qui-quadrado; § salário-mínimo: equivalente a R$1.212,00. DAC: doença arterial coronariana. Fonte: Próprio Autor.

Tempo porta-agulha

Na avaliação inicial de estratégia de reperfusão, 79% (n = 363) dos pacientes receberam trombólise, enquanto 18,5% (n = 85) não receberam e 2,4% (n = 11) não tiveram registro de trombólise informado. Dos 363 que receberam trombólise, 327 possuíam preenchimento adequado do TPA, objetivo principal do estudo, no qual o tempo mediano foi de 77 minutos, e 20,9% receberam trombólise em até 30 minutos ( Figura 2 ). O teste estatístico empregado para verificação da normalidade dos dados foi o de Shapiro–Wilk, que indicou ausência de normalidade; consequentemente, foram utilizados testes não-paramétricos.

Figura 2. – Administração de trombolítico de acordo com o tempo porta-agulha por estratos temporais. Os estratos temporais foram: até 30 minutos; entre 30 e 60 minutos; entre 60 e 120 minutos; entre 120 e 240 minutos; maior que 240 minutos. TPA: tempo porta-agulha.

Figura 2

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Na comparação categórica entre regiões, o teste do qui-quadrado não evidenciou associação estatisticamente significativa (χ2 = 33,608; p = 0,092; N = 327).

Distribuição geográfica das unidades de atendimento

A Zona Norte incluiu o maior número de pacientes com 26,9% (n = 123), seguido da Zona Oeste com 23,4% (n=107) e da Baixada Fluminense com 20,7% (n = 95). Analisando o TPA como variável contínua, o teste de Kruskal–Wallis não mostrou diferença global (p = 0,235) ( Figura 3 ).

Figura 3. – Distribuição das Unidades de Pronto Atendimento na cidade do Rio de Janeiro e tempo mediano de porta-agulha. AP: área de planejamento. * Tempo porta-agulha em minutos; † número de UPAs de cada região; ‡ Percentual correspondente de pacientes de cada região em relação a capital. Fonte: O autor, 2025.

Figura 3

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A comparação da distribuição regional por estratos de TPA por meio do teste do qui-quadrado mostrou ausência de associação estatisticamente significativa: χ2(24) = 33,608; p = 0,092; N = 327. A magnitude do efeito (Cramér’s V) foi 0,156, sugerindo associação fraca entre TPA e regiões de atendimento ( Figura 4 ).

Figura 4. – Distribuição percentual do tempo porta-agulha por região. TPA: tempo porta-agulha.

Figura 4

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Para o desfecho TPA, empregou-se GLM com distribuição gamma e link log, incluindo regiões (exposição principal) ajustadas por sexo, idade, raça/cor e escolaridade (N = 324; IC por bootstrap BCa, 2.000 reamostragens). O modelo convergiu e apresentou desvio/graus de liberdade = 0,93. O efeito global foi limítrofe para regiões (χ2 = 11,78; graus de liberdade = 6; p = 0,067) e significativo para idade (χ2 = 4,14; p = 0,042), sem associações para sexo, raça/cor e escolaridade (todos p > 0,30). Médias ajustadas do TPA (em minutos) por região foram: Baixada Fluminense 165,9, Barra/Jacarepaguá 124,2, Centro 67,7, Leste Metropolitano 123,5, Zona Norte 100,4, Zona Oeste 114,0, Zona Sul/Grande Tijuca 112,8.

Comparadas à Baixada (referência), as razões de tempo, calculadas como exp(β), indicaram reduções na região do Centro (razão = 0,41; IC 95% 0,28 a 0,63; p = 0,031), Zona Norte (0,61; 0,44 a 0,87; p = 0,003) e Zona Oeste (0,69; 0,51 a 0,96; p = 0,022). Barra/Jacarepaguá, Leste Metropolitano e Zona Sul/Grande Tijuca apresentaram reduções numéricas de 25% a 32%, porém não significativas (p ≥ 0,10) ( Tabela 2 ). Foi realizado como teste post hoc a correção de Bonferroni com resultados conservadores.

Tabela 2. – Contrastes por região (GLM gamma-log) no tempo porta-agulha: razões de tempo ajustado, tomando a Baixada Fluminense como referência.

Efeito β* exp(β) SE † IC95% de exp(β) z ‡ p
Barra da Tijuca e Jacarepaguá -0,2894346 0,75 0,2068242 0,51 1,13 -1.399.423 0,162
Centro -0,8955465 0,41 0,415255 0,28 0,63 -2.156.618 0,031
Leste Metropolitano -0,2951281 0,74 0,2220535 0,45 1,19 -1.329.085 0,184
Zona Norte -0,5016368 0,61 0,1660576 0,44 0,87 -3.020.861 0,003
Zona Oeste -0,3751464 0,69 0,1632426 0,51 0,96 -2.298.091 0,022
Zona Sul e Grande Tijuca -0,3855356 0,68 0,2386339 0,41 1,11 -1.615.595 0,106
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* Coeficientes (β) na escala log; † seus erros-padrão (SE); ‡ estatística de Wald (z); p valor e intervalo de confiança (IC) de 95% de β. O modelo foi ajustado por sexo, idade, raça/cor e escolaridade. Fonte: Próprio Autor.

Dada a natureza assimétrica do TPA, optou-se como teste adicional pela regressão quantílica, com objetivo de avaliar além do tempo mediano, os menores e maiores tempos de cada região. Foram estimadas regressões quantílicas nos quantis Q25, Q50 e Q75 ajustadas por região, sexo, idade, raça e escolaridade. Aplicou-se rearranjo monotônico para garantir Q25 ≤ Q50 ≤ Q75. Não foram identificadas associações estatisticamente significativas entre os preditores e o TPA nos quartis de 25%, 50% (mediana) e 75% (p > 0,05 para todas as comparações). Observou-se, contudo, tendência de tempos menores em determinadas regiões e grupos: no quantil de 25% (Q25), que representa os atendimentos mais rápidos, os tempos previstos variaram de aproximadamente 32,0 minutos na Zona Sul e Grande Tijuca a 52,0 minutos na Baixada Fluminense; na mediana (Q50), a variação foi de 74,9 minutos no Centro a 122,9 minutos na Baixada Fluminense, enquanto no quantil de 75% (Q75), que representa os 25% mais lentos, os tempos oscilaram entre 100,3 minutos no Centro e 243,1 minutos na Baixada Fluminense ( Figura 5 ).

Figura 5. – Quantis ajustados do tempo porta-agulha (TPA) por região administrativa — regressão quantílica nos quantis 0,25, 0,50 (mediana) e 0,75 com rearranjo monotônico para evitar cruzamento de curvas e ajustado por sexo, raça/cor, escolaridade e renda.

Figura 5

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Complicações do infarto agudo do miocárdio

Do total de pacientes com infarto, 63,5% apresentaram algum tipo de disfunção ventricular na alta hospitalar. Apesar de não apresentar significância estatística (p = 0,10), a região da Barra da Tijuca e Jacarepaguá apresentou uma tendência de maior percentual de pacientes com disfunção grave ( Tabela 3 ).

Tabela 3. – Frequência de disfunção ventricular em pacientes com infarto agudo na Região Metropolitana do Rio de Janeiro.

  Áreas de planejamento da capital Regiões administrativas estaduais
Disfunção sistólica do VE Barra da Tijuca e Jacarepaguá Centro Zona Norte Zona Oeste Zona Sul e Grande Tijuca Baixada Fluminense Leste Metropolitano Total p*
                  0,1
n (%) 50 (11,3%) 11 (1,2%) 117 (26%) 104 (24,2%) 34 (7,7%) 90(20,4%) 35(8%) 441  
Sem disfunção 15 (30%) 2 (18,1%) 43 (36%) 39 (37,5%) 9 (26,4%) 39(43,3%) 14(40%) 161(36,5%)  
Leve 12 (24%) 2 (18,1%) 17 (14,5%) 21 (20%) 12 (35,2%) 18(20%) 10(28,5%) 92(21%)  
Moderada 10 (20%) 7 (63,6%) 38 (32,4%) 27 (25,9%) 7 (20,5%) 20(22,2%) 7(20%) 116(26,3%)  
Grave 13 (26%) 0% 19 (16,2%) 17 (16,3%) 6 (17,6%) 13(14,4%) 4(11,4%) 72(16,3%)  
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* Teste de qui-quadrado. VE: ventrículo esquerdo.

Discussão

O estudo EQUITY-MI expõe um panorama alarmante dos pacientes com IAMCSST no estado do Rio de Janeiro. Os resultados apresentam uma população mais jovem afetada pelo IAMCSST em relação a outros países, 23 , 24 com uma idade média de 60,4 anos, e um percentual maior da população negra atendida (68,1%). Estes achados são semelhantes a outros registros nacionais, 13 , 16 , 25 - 27 além de uma alta prevalência de fatores de risco, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus 2, tabagismo e história familiar de doença arterial coronariana precoce. 26

Observa-se que no presente estudo foi priorizada a terapia fibrinolítica como estratégia inicial de reperfusão, sendo realizada em 79% dos pacientes. Os números são muito superiores aos estudos de Alves et al., com 10,5% de fibrinólise em uma cidade no Rio Grande do Sul; 16 o VICTIM, com apenas 2,6% dos pacientes; 13 e o registro nacional ACCEPT, no qual 18,09% dos pacientes foram trombolisados. 26 Nota-se uma elevação gradual da taxa de reperfusão, compatível com estudos anteriores no qual o RESISST apresentou 40,7%, 14 Lana et al. 56%, 25 VICTIM 74,9% 13 e ACCEPT 76,8%, 26 ainda aquém dos padrões de países europeus 23 e dos Estados Unidos. 24

O estudo evidencia a vulnerabilidade do TPA no atendimento ao IAMCSST no Rio de Janeiro. O tempo mediano de 77 minutos, em nosso estudo EQUITY-MI, é melhor que o registro de Filgueiras et al. (178 minutos) 14 e semelhante ao publicado por Moraes et al. (70 minutos), 15 entretanto, é mais que o dobro do tempo apresentado por Vora et al. (34 minutos). 28 Além do longo período, apenas 21% dos pacientes foram submetidos à fibrinólise em menos de 30 minutos, valor também semelhante a outros estudos regionais que apresentaram percentuais próximos de 15%, 15 , 25 porém, muito inferiores aos registros de países desenvolvidos, próximos a 45%. 23 , 24 Tais disparidades podem ser atribuídas a diversos fatores: a demora do diagnóstico, atrasos logísticos, falta de capacitação da equipe multidisciplinar e disparidades sociais no atendimento.

Esses dados reforçam a necessidade de intervenções na triagem e identificação do IAM de forma a mitigar atrasos no diagnóstico e tratamento. Diversos programas de telemedicina voltados para IAMCSST 29 demonstraram, inclusive, aumento na proporção de pacientes que receberam terapia de reperfusão (60% contra 92%; RR:1,594; IC; p < 0,0001). 30 Apesar da longa trajetória do Rio de Janeiro em telemedicina — iniciada em 1999 com o programa TIET 31 — e do fato de a maioria das UPAs atualmente dispor desse suporte remoto, no presente estudo essa estratégia não se associou a melhor desempenho intra-hospitalar em termos de TPA.

Quanto aos atrasos logísticos, percebe-se uma incapacidade de seguir fluxos assistenciais já definidos 12 , 26 para diagnóstico e administração de trombolítico de forma eficiente, assim como insegurança quanto à garantia de disponibilidade do fármaco em estoque e sua rápida liberação de acordo com a demanda. 32

A falta de investimento em treinamento da equipe multidisciplinar também contribui de forma significativa para o atraso da trombólise. A capacitação permanente de médicos, enfermeiros e profissionais que realizam a triagem na emergência tem papel fundamental na redução de TPA, 26 , 33 sendo necessária auditoria contínua dos indicadores de qualidade. 12

A análise regional demonstrou que as zonas Norte e Oeste foram as regiões que mais incluíram pacientes neste estudo (27% e 23,4% dos pacientes, respectivamente), e com o maior número de UPA participantes (Zona Norte com 17 e Zona Oeste com 14). Esses dados são compatíveis com a importância estratégica dessas duas regiões, visto que a Zona Norte possui a maior população da cidade (cerca de 2,4 milhões de habitantes) e a Zona Oeste possui a maior mortalidade por doença isquêmica do coração (89,71/100.000 habitantes). 34 O modelo de regressão por GLM demonstrou um padrão consistente da região da Baixada Fluminense com os maiores tempos ajustados e com diferença significativa quando comparada às regiões do Centro (~0,41×; p = 0,031), Zona Norte (~0,61×; p = 0,003) e Zona Oeste (~0,69×; p = 0,022), enquanto a regressão quantílica revelou discrepâncias que começam modestas no Q25 (Δ ≈ 20 min), tornam-se relevantes na mediana (Δ ≈ 48 min) e marcantes no Q75 (Δ ≈ 143 min), com pior desempenho sistemático também da Baixada Fluminense e desempenho consistentemente melhor da Zona Sul e Grande Tijuca. Esses achados sugerem que os atrasos intra-hospitalares prolongados não estão uniformemente distribuídos: concentram-se em determinadas regiões, sugerindo gargalos operacionais localizados.

Houve também uma alta incidência de insuficiência cardíaca pós-IAM (cerca de 64,6%). Esses dados reforçam o impacto do atraso na definição da terapia de reperfusão e suas repercussões, corroboradas pela elevada taxa de DALY do estado do Rio de Janeiro. 17

Limitações

O estudo foi conduzido por uma investigação a partir de um único centro, comprometendo a generalização de alguns resultados.

A região do Centro recebeu um tamanho pequeno de pacientes, dificultando possíveis avaliações sobre essa região.

A maioria dos hospitais que participaram como porta de entrada dos pacientes do estudo não possuem estrutura de engajamento para um registro exato dos dados clínicos e tempos de atendimento, podendo ocorrer algumas distorções no preenchimento dos formulários.

O estudo foca somente no componente intra-hospitalar do TPA. Atrasos pré-hospitalares (tempo sintomas-porta, transporte, decisão inicial) e tempo total de isquemia não foram avaliados, o que limita a compreensão do impacto clínico global.

Conclusão

Os resultados do EQUITY-MI alertam para os elevados TPA encontrados. Também sugerem diferenças regionais de qualidade de atendimento, com uma tendência de pior desempenho sistemático na Baixada Fluminense e melhor desempenho consistente na Zona Sul e Grade Tijuca. A incidência de disfunção ventricular pós-IAM foi encontrada na maior parte dos pacientes estudados. Urge reduzir o tempo até o primeiro atendimento, o fluxo em triagem e capacitar a equipe multidisciplinar para diminuir principalmente o TPA e transferência para centros de reperfusão. A implementação de estratégias para reduzir tais barreiras de tratamento constitui condição indispensável para garantir equidade e universalidade no atendimento.

Agradecimentos

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). A CAPES desempenhou papel fundamental ao fornecer o suporte institucional necessário para o desenvolvimento desta pesquisa durante o curso de mestrado do autor principal.

Footnotes

Vinculação acadêmica: Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Eric Costa de Almeida pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Aprovação ética e consentimento informado: Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Pedro Ernesto sob o número de protocolo CAAE: 62665922.6.0000.5259. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Uso de Inteligência Artificial: Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Disponibilidade de Dados: Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente Eric Costa de Almeida.

Fontes de financiamento: O presente estudo foi financiado pela CAPES.

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Geographic Variation in Door-to-Needle Time among Patients with STEMI from the Metropolitan Region of Rio de Janeiro: Results of the EQUITY-MI Cohort

Eric Costa de Almeida 1,2, Felipe Neves Albuquerque 3,4, Esmeralci Ferreira 3, Roberto Pozzan 3, Pedro Pimenta de Mello Spineti 1,5, Pâmela Sousa Monteiro 1, Williana Oliveira de Araújo 1, Rhayana Vitória da Rosa Silva 1, Carla Maciel Caminhas 3, Thales Cardoso Whately 1, João Gabriel Monteiro Junqueira 1, Denilson Campos de Albuquerque 3

Abstract

Background

There is a gap in information regarding the reperfusion strategies used and the evolution of patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in the state of Rio de Janeiro.

Objective

To assess thrombolysis time in the diverse regions of the state capital and metropolitan area of Rio de Janeiro, as well as the outcome of post-infarction heart failure.

Methods

EQUITY-MI is a prospective cohort study of patients diagnosed with STEMI and referred to a single reperfusion center. Continuous variables were analyzed using the Kruskal–Wallis test, and categorical variables were analyzed using the chi-square test. In order to estimate the effect of door-to-needle time (DNT), generalized linear regression models with gamma distribution and log link function were applied, in addition to quantile regression to estimate the effect at the 25%, 50%, and 75% quantiles, both adjusted for sex, age, race, and education level. The significance level applied was 0.05.

Results

The study included 457 patients, with a mean age of 60.4 years, 79% of whom received thrombolysis, with a median DNT of 77 minutes, and 20.9% were thrombolyzed within 30 minutes, with no statistical difference between regions (p = 0.23). The Baixada Fluminense region presented the highest adjusted mean DNT (165.9 minutes), with a time difference compared to the North Zone (0.61; 0.44 to 0.87; p = 0.003) and West Zone (0.69; 0.51 to 0.96; p = 0.022). It also presented the highest DNT in all intervals (Q25, Q50, Q75). After infarction, 63.5% of patients presented heart failure.

Conclusion

There was a general delay in DNT for patients included in the EQUITY-MI study, with worse systematic performance in the Baixada Fluminense region, in addition to a high incidence of post-infarction heart failure.

Keywords: Myocardial Infarction, Myocardial Reperfusion, Mortality, Thrombolytic Therapy, Health Policy

Introduction

Diseases of the circulatory system are the leading causes of death in Brazil. According to 2022 data provided by the Department of Informatics of the Brazilian Unified Health System (DATASUS), acute myocardial infarction (AMI) was the single leading cause of death nationwide, accounting for 6.34% (98,019) of all deaths. In relation to the state of Rio de Janeiro, 85,077 patients were treated for AMI in the same year within the Brazilian Unified Health System (SUS).

In acute myocardial infarction with ST-segment elevation (STEMI), reperfusion time and early care play a central role in patient survival. 1 , 2 Studies have shown that early thrombolysis, 1 , 3 - 5 primary angioplasty, 6 - 9 and rapid transfer to reperfusion referral centers are associated with reduced mortality 10 - 12 and complications such as cardiogenic shock, heart failure, and arrhythmias. 5 , 8 , 10

In Brazil, even though specific care pathways for AMI have been implemented with the goal of equalizing access to early diagnosis and treatment of these patients, 11 , 12 care rates remain below international recommendations. 13 - 15 In continent-sized countries with diverse circumstances like Brazil, widespread heterogeneity of strategies adopted among states would be justified. 13 , 15 , 16 A prime example of these contrasts is the state of Rio de Janeiro. Although it has the third largest population in Brazil and ranks eighth in the Human Development Index according to the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), it presents alarming indicators regarding morbidity and mortality from coronary diseases. The state of Rio de Janeiro recorded the third highest mortality rate, in addition to the third highest rate of disability-adjusted life years (DALYs). 17 , 18

Faced with this paradoxical scenario, the EQUITY-MI (EQuity, Universality and Intersectionality: the challenge of ThrombolYsis in patients with Myocardial Infarction) study was developed to assess equity in care for patients with STEMI in Rio de Janeiro. In addition to investigating the quality of care, this registry sought to offer an overview of the application of current policies and how they impact the health system ( Central Illustration ).

Central Illustration: Geographic Variation in Door-to-Needle Time among Patients with STEMI from the Metropolitan Region of Rio de Janeiro: Results of the EQUITY-MI Cohort.

Central Illustration:

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Geographic variation in door-to-needle time in patients from the Rio de Janeiro metropolitan region: results of the EQUITY-MI study. AMI: acute myocardial infarction; HF: heart failure; GLM: generalized linear regression model.

The objectives of the EQUITY-MI study were as follows: to perform an epidemiological analysis of a cohort of patients with STEMI in the state of Rio de Janeiro; to analyze door-to-needle time (DNT) in the sub-regions of the city of Rio de Janeiro and its metropolitan area; and to assess the incidence of post-infarction heart failure as a secondary outcome.

Methods

Study design

This prospective cohort study, conducted between August 2022 and August 2024, included patients with STEMI diagnosis hospitalized in the cardiology service of the Pedro Ernesto University Hospital of the Rio de Janeiro State University (HUPE/UERJ). This study was conducted in accordance with resolution number 466/12 of the Brazilian National Health Council and law number 14.874, and it received approval from the Ethics and Research Committee of the Pedro Ernesto University Hospital under CAAE 62665922.2.0000.5259.

Study population

A total of 469 patients of both sexes with STEMI were referred to the HUPE/UERJ hemodynamics sector, from August 2022 to August 2024. These patients were mainly referred from emergency care units (UPAs, acronym in Portuguese) throughout the Metropolitan Region of Rio de Janeiro (capital city, Baixada Fluminense, and Metropolitan East) via the state regulation system (SER, acronym in Portuguese), for coronary angiography. Inclusion criteria were as follows: patients > 18 years old with STEMI diagnosis and anginal chest pain; and referral from UPA/SER. Of these, 12 patients were excluded from the study for the following reasons: they did not sign the informed consent form; they received an erroneous diagnosis of STEMI; or their initial medical care records were incomplete ( Figure 1 ).

Figure 1. – Patient inclusion flowchart. FICF: free and informed consent form; HUPE: Pedro Ernesto University Hospital; NSTEMI: non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction; SER: state regulation system; UPA: emergency care unit.

Figure 1

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Data collection

Data collection was carried out by the researchers using two specific forms (Supplementary Material). The first consisted of information completed by the referring hospital with the following items: (i) place of care; (ii) time of onset of chest pain; (iii) time of arrival at the hospital unit; (iv) thrombolytic administration; (v) date and time of thrombolysis; (vi) DNT (defined as the time interval between arrival at the hospital unit and thrombolytic administration); (vii) improvement of pain after thrombolysis; (viii) ST-segment elevation after thrombolysis.

The second form was divided into two parts. The first was applied by means of an interview with the patient, and the second comprised clinical data obtained from the medical record. The interview addressed knowledge about their comorbidities, self-declaration of skin color according to the classification used by the IBGE (Black, White, or Pardo), education level, and family income.

In the second part, anthropometric characteristics, Killip-Kimball classification of AMI at admission, 19 and hospital death were collected. The complementary exams included coronary angiography (culprit vessel, number of lesions, treatment definition) and echocardiography (global left ventricular function and right ventricular function).

Both forms were based on the NCDR ACTION-GWTG questionnaire, 20 the largest continuous registry of quality of AMI care in the United States. The data were cataloged and managed using REDCap software, 21 , 22 hosted on the platform of the Faculty of Medical Sciences, Rio de Janeiro State University.

Statistical analysis

Analyses were performed using R software (version 4.4.1, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) and jamovi (version 2.6.26). The primary outcome was DNT, defined as the interval, in minutes, between the patient’s arrival at the hospital and the administration of the thrombolytic agent, measured exclusively during in-hospital care. Independent variables included: region where care was provided (South Zone/Grande Tijuca, Center, Barra da Tijuca, North Zone, West Zone, Baixada Fluminense, and Metropolitan East), sex, age, race/color, and education level.

DNT was described by median and interquartile ranges due to asymmetrical distribution, as assessed by graphical inspection and normality tests (Shapiro–Wilk). Categorical variables were presented as absolute and percentage frequencies. The comparison of DNT between different regions was conducted with the Kruskal–Wallis test. For categorical variables (sex, race, and education), the chi-square test was used. The significance level was set at 0.05.

A generalized linear regression model (GLM) with gamma distribution and log link function in jamovi (GAMLj module) was also used as a method to assess regional differences in DNT. The main exposure was administrative regions, adjusted for sex, age (presented as mean ± standard deviation), race/color, and education. GLM was estimated with a free-scale parameter (estimated by the model), and uncertainties were obtained by 95% confidence intervals (CI) via bootstrap BCa with 2,000 resamplings (standard procedure of GAMLj for GLM), complemented by Wald tests for main effects. For clinical interpretation, we derived adjusted mean DNT by region (marginal estimates on the response scale, in minutes) and time ratios, calculated as exp(β), comparing each region to the reference. Bonferroni correction was used as a post hoc test.

Given the asymmetry and heteroscedasticity of DNT, quantile regression (quantreg package in R) was also applied to estimate the effect of the independent variables on the quantiles (Q25, Q50 [median], and Q75) of distribution. Coefficients were interpreted as the absolute difference (in minutes) in DNT in the specific quartile, comparing each category to the reference, with respective 95% CI and p values.

Results

Sociodemographic profile

This study assessed data from 457 patients, whose mean age was 60.4 years. The majority of patients were male (72.7%). Regarding sociodemographic profile, 50.7% of patients self-identified as Pardo, and 17.9% self-identified as Black; 38.2% of patients had completed secondary education; and 35.8% had a family income between one and two times minimum wage. In the assessment of comorbidities, a high prevalence of hypertension (64.7%), diabetes (32%), and smoking (34.4%) stood out.

The administrative regions (or planning areas) of the city of Rio de Janeiro were grouped into five main zones (North Zone and Ilha do Governador; South Zone and Grande Tijuca; West Zone; Barra da Tijuca/Jacarepaguá; and Center), in addition to the Baixada Fluminense and Metropolitan East, which are macro-regions of the state of Rio de Janeiro that, together with the city of Rio de Janeiro, make up the Metropolitan Region. The sociodemographic and clinical characteristics (sex, race/color, education, income, and comorbidities) by region are detailed in Table 1 .

Table1. – Sociodemographic profile and cardiovascular risk factors.

  Planning areas of the capital city Administrative regions of the state of Rio de Janeiro
  Barra da Tijuca and Jacarepaguá, n(%) Center, n(%) North Zone, n(%) West Zone, n(%) South Zone and Grande Tijuca, n(%) Baixada Fluminense, n(%) Metropolitan East, n(%) p
N 50(11%) 11(2.4%) 123(27%) 107(23.4%) 35(7.6%) 95(20.7%) 36(7.8%)  
Age (years)* 59.8 ± 13.42 64.5 ± 10.1 59.5 ± 10.3 60.8 ± 10.9 61.0 ± 10.6 61.4 ± 9.4 59.1 ± 10.3  
Door-to-needle time (min) 95.5 60 74 77 69 109 55 0.235†
Female sex ‡ 11 (22.0%) 5 (45.5%) 27 (22.0%) 37 (34.6%) 10 (28.6%) 25 (26.3%) 10 (27.8%) 0.3
Race/skin color ‡               0.456
White 18 (36.7%) 2 (18.2%) 41 (33.3%) 30 (28.0%) 16 (45.7%) 25 (26.6%) 10 (27.8%)  
Pardo 21 (42.9%) 5 (45.5%) 58 (47.2%) 61 (57.0%) 13 (37.1%) 54 (57.4%) 19 (52.8%)  
Black 10 (20.4%) 4 (36.4%) 24 (19.5%) 16 (15.0%) 6 (17.1%) 15 (16.0%) 7 (19.4%)  
Education level ‡             0.074
Illiterate 2 (4.0%) 0 (0.0%) 5 (4.1%) 3 (2.8%) 1 (2.9%) 1 (1.1%) 2 (5.6%)  
Up to fourth grade 9 (18.0%) 2 (18.2%) 20 (16.3%) 19 (17.9%) 2 (5.7%) 16 (16.8%) 7 (19.4%)  
Up to ninth grade 16 (32.0%) 5 (45.5%) 31 (25.2%) 33 (31.1%) 9 (25.7%) 39 (41.1%) 10 (27.8%)  
Secondary education 16 (32.0%) 2 (18.2%) 54 (43.9%) 41 (38.7%) 12 (34.3%) 36 (37.9%) 14 (38.9%)  
Tertiary education 7 (14.0%) 2 (18.2%) 13 (10.6%) 10 (9.4%) 11 (31.4%) 3 (3.2%) 3 (8.3%)  
Family income (times minimum wage) §‡           0.252
Up to one 10 (20.0%) 2 (18.2%) 15 (12.3%) 22 (20.6%) 1 (2.9%) 26 (27.7%) 8 (22.2%)  
Between one and two 14 (28.0%) 4 (36.4%) 46 (37.7%) 39 (36.4%) 14 (40.0%) 33 (35.1%) 12 (33.3%)  
Between two and four 15 (30.0%) 3 (27.3%) 44 (36.1%) 34 (31.8%) 11 (31.4%) 24 (25.5%) 11 (30.6%)  
Greater than four 11 (22.0%) 2 (18.2%) 17 (13.9%) 12 (11.2%) 9 (25.7%) 11 (11.7%) 5 (13.9%)  
Risk factors ‡                
Arterial hypertension 30 (60.0%) 8 (72.7%) 81 (65.9%) 67 (62.6%) 22 (64.7%) 61 (64.9%) 27 (75.0%) 0.842
Type 2 diabetes 16 (32.7%) 2 (18.2%) 33 (27.3%) 37 (35.2%) 13 (38.2%) 31 (33.3%) 12 (35.3%) 0.737
Dyslipidemia 3 (6.1%) 0 (0.0%) 12 (9.8%) 12 (11.8%) 3 (8.8%) 9 (9.8%) 5 (14.7%) 0.769
Obesity 5 (10.4%) 0 (0.0%) 20 (16.9%) 14 (13.2%) 5 (14.3%) 13 (14.3%) 6 (19.4%) 0.721
Prior CAD 7 (14.0%) 1 (9.1%) 9 (7.4%) 13 (12.1%) 2 (6.1%) 13 (14.0%) 5 (14.7%) 0.636
Smoking 22(44%) 4(36%) 48(39%) 33(31%) 13(37%) 25(26.5%) 12(36%) 0.384
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* Mean and standard deviation;†Kruskal–Wallis test;‡chi-square test;§minimum wage: corresponds to 1212.00 Brazilian reals. CAD: coronary artery disease. Source: the author.

Door-to-needle time

In the initial assessment of reperfusion strategy, 79% (n = 363) of patients received thrombolysis, whereas 18.5% (n = 85) did not, and 2.4% (n = 11) had no record of thrombolysis. Among the 363 patients who received thrombolysis, DNT (the main objective of this study) was adequately filled out for 327, with a median time of 77 minutes, and 20.9% received thrombolysis within 30 minutes ( Figure 2 ). The statistical test used to verify the normality of the data was the Shapiro-Wilk test, which indicated a lack of normality; consequently, non-parametric tests were used.

Figure 2. – Thrombolytic administration according to door-to-needle time by time strata. The time strata were: up to 30 minutes; between 30 and 60 minutes; between 60 and 120 minutes; between 120 and 240 minutes; more than 240 minutes. DNT: door-to-needle time.

Figure 2

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In the categorical comparison between regions, the chi-square test did not show a statistically significant association (χ2= 33.608; p = 0.092; N = 327).

Geographic distribution of care units

The North Zone included the largest number of patients (26.9%; n = 123), followed by the West Zone (23.4%; n = 107) and the Baixada Fluminense (20.7%; n = 95). When analyzing DNT as a continuous variable, the Kruskal–Wallis test showed no overall difference (p = 0.235) ( Figure 3 ).

Figure 3. – Distribution of emergency care units in the city of Rio de Janeiro and median door-to-needle time. AP: planning area.*Door-to-needle time in minutes; † Number of UPAs (Emergency Care Units) in each region; ‡ Corresponding percentage of patients from each region in relation to the capital.. Source: the author, 2025.

Figure 3

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Comparison of regional distribution according to DNT strata using the chi-square test showed no statistically significant association: χ2(24) = 33.608; p = 0.092; N = 327. Effect magnitude (Cramér’s V) was 0.156, suggesting a weak association between DNT and care regions ( Figure 4 ).

Figure 4. – Percentage distribution for door-to-needle time by region. DNT: door-to-needle time.

Figure 4

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For the outcome of DNT, GLM with gamma distribution and log link was used, including regions (main exposure) adjusted for sex, age, race/color, and education (N = 324; CI by bootstrap BCa, 2,000 resamplings). The model converged, with deviance/degrees of freedom = 0.93. The overall effect was borderline for regions (χ2= 11.78; degrees of freedom = 6; p = 0.067) and significant for age (χ2= 4.14; p = 0.042), with no associations for sex, race/color, and education (all p > 0.30). Adjusted average DNTs by region were as follows: 165.9 minutes in Baixada Fluminense, 124.2 minutes in Barra da Tijuca/Jacarepaguá, 67.7 minutes in the Center, 123.5 minutes in Metropolitan East, 100.4 minutes in the North Zone, 114.0 minutes in the West Zone, and 112.8 minutes in the South Zone/Grande Tijuca.

Compared to Baixada Fluminense (reference), time ratios, calculated as exp(β), indicated reductions in the following regions: Center (ratio = 0.41; 95% CI 0.28 to 0.63; p = 0.031), North Zone (0.61; 0.44 to 0.87; p = 0.003), and West Zone (0.69; 0.51 to 0.96; p = 0.022). Barra da Tijuca/Jacarepaguá, Metropolitan East, and South Zone/Greater Tijuca showed numerical reductions of 25% to 32%; however, they were not statistically significant (p ≥ 0.10) ( Table 2 ). Bonferroni correction was performed as a post hoc test with conservative results.

Table 2. – Contrasts by region (GLM gamma-log) in door-to-needle time: adjusted time ratios, taking the Baixada Fluminense as a reference.

Effect β* exp(β) SE † 95% CI of exp(β) z ‡ p
Barra da Tijuca and Jacarepaguá -0.2894346 0.75 0.2068242 0.51 1.13 -1.399.423 0.162
Center -0.8955465 0.41 0.415255 0.28 0.63 -2.156.618 0.031
Metropolitan East -0.2951281 0.74 0.2220535 0.45 1.19 -1.329.085 0.184
North Zone -0.5016368 0.61 0.1660576 0.44 0.87 -3.020.861 0.003
West Zone -0.3751464 0.69 0.1632426 0.51 0.96 -2.298.091 0.022
South Zone and Grande Tijuca -0.3855356 0.68 0.2386339 0.41 1.11 -1.615.595 0.106
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* Coefficients (β) on the log scale;†their standard errors (SE);‡Wald statistic (z); p value and 95% confidence interval (CI) of β. The model was adjusted for sex, age, race/color, and education. Source: the author.

Given the asymmetrical nature of the DNT, quantile regression was chosen as an additional test, with the objective of assessing, in addition to median time, the shortest and longest times in each region. Quantile regressions were estimated at quantiles Q25, Q50, and Q75, adjusted for region, sex, age, race, and education level. Monotonic rearrangement was applied to ensure Q25 ≤ Q50 ≤ Q75. No statistically significant associations were identified between the predictors and DNT at the 25%, 50% (median), and 75% quartiles (p > 0.05 for all comparisons). However, a trend towards shorter times was observed in certain regions and groups. In the 25% quartile (Q25), which represents the fastest care, predicted times ranged from approximately 32.0 minutes in the South Zone and Greater Tijuca to 52.0 minutes in the Baixada Fluminense. In the median (Q50), the variation was from 74.9 minutes in the Center to 122.9 minutes in Baixada Fluminense, whereas, in the 75% quartile (Q75), which represents the 25% slowest, the times ranged from 100.3 minutes in the Center to 243.1 minutes in Baixada Fluminense ( Figure 5 ).

Figure 5. – Adjusted quantiles of door-to-needle time (DNT) by administrative region — quantile regression at 0.25, 0.50 (median) and 0.75 quantiles with monotonic rearrangement to avoid curve crossing and adjusted for sex, race/color, education and income.

Figure 5

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Acute myocardial infarction complications

Of all patients with infarction, 63.5% had some type of ventricular dysfunction upon hospital discharge. Although not statistically significant (p = 0.10), the Barra da Tijuca and Jacarepaguá region showed a trend towards a higher percentage of patients with severe dysfunction ( Table 3 ).

Table 3. – Frequency of ventricular dysfunction in patients with acute myocardial infarction in the Metropolitan Region of Rio de Janeiro.

  Planning areas of the capital city Administrative regions of the state of Rio de Janeiro
LV systolic dysfunction Barra da Tijuca and Jacarepaguá Center North Zone West Zone South Zone and Grande Tijuca Baixada Fluminense Metropolitan East Total p*
                  0.1
n (%) 50 (11.3%) 11 (1.2%) 117 (26%) 104 (24.2%) 34 (7.7%) 90(20.4%) 35(8%) 441  
No dysfunction 15 (30%) 2 (18.1%) 43 (36%) 39 (37.5%) 9 (26.4%) 39(43.3%) 14(40%) 161(36.5%)  
Mild 12 (24%) 2 (18.1%) 17 (14.5%) 21 (20%) 12 (35.2%) 18(20%) 10(28.5%) 92(21%)  
Moderate 10 (20%) 7 (63.6%) 38 (32.4%) 27 (25.9%) 7 (20.5%) 20(22.2%) 7(20%) 116(26.3%)  
Severe 13 (26%) 0% 19 (16.2%) 17 (16.3%) 6 (17.6%) 13(14.4%) 4(11.4%) 72(16.3%)  
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* Chi-square test. LV: left ventricle.

Discussion

The EQUITY-MI study exposes an alarming panorama in relation to patients with STEMI in the state of Rio de Janeiro. The results show a younger population affected by STEMI compared to other countries, 23 , 24 with a mean age of 60.4 years, and a higher percentage of the Black and Pardo population receiving care (68.1%). These findings are similar to other national registries, 13 , 16 , 25 - 27 as is the high prevalence of risk factors, such as systemic arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, smoking, and family history of early coronary artery disease. 26

The present study observed that fibrinolytic therapy was prioritized as an initial reperfusion strategy, performed in 79% of patients. The numbers are far higher than in the studies by Alves et al., with 10.5% of patients receiving fibrinolysis in a city in Rio Grande do Sul; 16 VICTIM, with only 2.6% of patients; 13 and the national ACCEPT registry, in which 18.09% of patients were thrombolyzed. 26 A gradual increase in the reperfusion rate has been observed, which is consistent with previous studies, including RESISST with 40.7%; 14 Lana et al. with 56%; 25 VICTIM with 74.9%; 13 and ACCEPT with 76.8%, 26 which are still below the standards of European countries 23 and the United States. 24

The study highlights the vulnerability of DNT in the care of patients with STEMI in Rio de Janeiro. The median time of 77 minutes, in our EQUITY-MI study, is better than the registry by Filgueiras et al. (178 minutes) 14 and similar to that published by De Marqui Moraes et al. (70 minutes); 15 however, it is more than double the time reported by Vora et al. (34 minutes). 28 In addition to the long period, only 21% of patients underwent fibrinolysis in less than 30 minutes. This value is also similar to other regional studies that showed percentages close to 15%, 15 , 25 but much lower than registries from developed countries, which are close to 45%. 23 , 24 These disparities can be attributed to several factors: delayed diagnosis, logistical delays, lack of multidisciplinary team training, and social disparities in care.

These data reinforce the need for interventions in the triage and identification of AMI in order to mitigate delays in diagnosis and treatment. Different telemedicine programs focused on STEMI 29 have demonstrated an increase in the proportion of patients who received reperfusion therapy (60% versus 92%; RR:1.594; CI; p < 0.0001). 30 Despite Rio de Janeiro’s long history in telemedicine, which began in 1999 with the TIET program, 31 and the fact that most UPAs currently have this remote support available, in the present study, this strategy was not associated with better intra-hospital performance in terms of DNT.

Regarding logistical delays, studies have observed an inability to efficiently follow pre-defined care flows 12 , 26 for diagnosis and administration of thrombolytics, in addition to uncertainty regarding the guarantee of drug availability in stock and rapid release according to demand. 32

Lack of investment in training multidisciplinary teams also contributes significantly to delays in thrombolysis. Ongoing training of doctors, nurses, and professionals who perform triage in emergency scenarios plays a fundamental role in reducing DNT, 26 , 33 and continuous auditing of quality indicators is necessary. 12

Regional analysis showed that the North Zone and West Zone were the regions that included the most patients in this study (27% and 23.4% of patients, respectively), as well as the regions with the highest number of participating UPAs (North Zone with 17 and West Zone with 14). These data are consistent with the strategic importance of these two regions, given that the North Zone has the largest population in the city (approximately 2.4 million inhabitants), and the West Zone has the highest mortality rate due to ischemic heart disease (89.71/100,000 inhabitants). 34 The GLM demonstrated a consistent pattern in the Baixada Fluminense region with the longest adjusted times and a significant difference when compared to the Center (~0.41×; p = 0.031), North Zone (~0.61×; p = 0.003), and West Zone (~0.69×; p = 0.022), and quantile regression revealed discrepancies that began modestly at Q25 (Δ ≈ 20 min), became relevant at the median (Δ ≈ 48 min) and marked at Q75 (Δ ≈ 143 min), with worse systematic performance in Baixada Fluminense and consistently better performance in the South Zone and Grande Tijuca. These findings suggest that prolonged intra-hospital delays are not uniformly distributed, but rather are concentrated in certain regions, suggesting localized operational bottlenecks.

There was also a high incidence of post-AMI heart failure (approximately 64.6%). These data reinforce the impact of delays in defining reperfusion therapy and its repercussions, corroborated by the high DALY rate in the state of Rio de Janeiro. 17

Limitations

This study was conducted as a single-center investigation, which compromises the generalizability of some results.

The Center region received a small number of patients, making it difficult to assess the impact on this region.

The majority of hospitals that participated as entry points for patients in the study do not have the engagement frameworks for accurate recording of clinical data and care times, which may lead to some distortions in filling out forms.

The study focuses only on the intra-hospital component of DNT. Pre-hospital delays (symptom-to-door time, transport, initial decision) and total ischemia time were not evaluated, which limits understanding of the overall clinical impact

Conclusion

The EQUITY-MI results highlight the high DNTs found. They also suggest regional differences in quality of care, with a trend towards worse systematic performance in the Baixada Fluminense and better consistent performance in the Zona Sul and Grande Tijuca. The incidence of post-MI ventricular dysfunction was found in most of the patients studied. It is urgent to reduce the time to first care, the triage flow, and to train the multidisciplinary team to mainly reduce DNT and transfer to reperfusion centers. Implementing strategies to reduce such treatment barriers is essential to ensure equity and universal access to care.

Acknowledgements

This study was carried out with the support of the Brazilian Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES). CAPES played a fundamental role by providing the necessary institutional support for the development of this research during the main author’s master’s degree.

Study association: This article is part of the thesis of master submitted by Eric Costa de Almeida, from Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Ethics approval and consent to participate: This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Universitário Pedro Ernesto under the protocol number CAAE: 62665922.6.0000.5259. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Use of Artificial Intelligence: The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

Data Availability Statement: All datasets supporting the results of this study are available upon request from the corresponding author Eric Costa de Almeida.

Sources of funding: This study was partially funded by CAPES.

Articles from Arquivos Brasileiros de Cardiologia are provided here courtesy of Sociedade Brasileira de Cardiologia

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