Urine couleur thé chez un homme de 34 ans

Points clés

• L’urine foncée ou couleur thé a de nombreuses causes, notamment la déshydratation, les médicaments, les infections des voies urinaires (IVU) et les maladies hémolytiques.

• Le taux d’haptoglobine — une glycoprotéine, synthétisée dans le foie, qui se lie à l’hémoglobine libre et l’élimine de la circulation — diminue en cas d’hémolyse, de maladie hépatique ou de malnutrition, et peut être bas ou nul en cas de déficit congénital.

• Chez une personne dont le taux d’haptoglobine durablement bas est inexpliqué, le déficit congénital, bien que rare, doit être envisagé — surtout si cette personne est d’ascendance est-asiatique (p. ex., chinoise, coréenne ou japonaise) ou d’Asie du Sud-Est (p. ex., thaïlandaise ou vietnamienne). Un dépistage génétique permet de confirmer le déficit congénital en haptoglobine.

• Les personnes présentant un déficit congénital complet en haptoglobine sont habituellement asymptomatiques, mais sont exposées à un risque de réactions transfusionnelles anaphylactiques causées par des anticorps anti-haptoglobine. Les personnes qui nécessitent des transfusions répétées doivent recevoir des produits sanguins lavés ou provenant de personnes donneuses dépourvues d’haptoglobine.

Un homme de 34 ans en bonne santé s’est présenté à la clinique sans rendez-vous locale pour une dysurie et une urine foncée (couleur thé). Il n’avait jamais eu d’épisode d’urine foncée auparavant et il ne déclarait aucun autre symptôme infectieux, ni fièvre, ni diaphorèse nocturne, ni perte de poids. Ses antécédents médicaux n’avaient rien de particulier, et il ne prenait aucun médicament. Non-fumeur, il disait boire de 10 à 20 consommations alcoolisées par semaine. Il ne présentait pas d’autre facteur de risque connu d’hépatite virale, d’infection par le VIH ou de maladie hépatique ni aucun antécédent familial de symptômes similaires ou de maladie hépatique connue. Il était d’ascendance chinoise et avait immigré au Canada à l’adolescence.

Lors de l’examen physique, on a noté chez le patient une jaunisse et un ictère conjonctival, sans hépatosplénomégalie, œdème périphérique, pétéchies, ni purpura. Lors des évaluations initiales, le ou la médecin de premier recours a envisagé qu’une hémolyse soit à l’origine de l’urine foncée et de la jaunisse. L’hémogramme a révélé un taux d’hémoglobine et une numération plaquettaire normales, ainsi qu’une légère leucocytose, soit une numération leucocytaire de 13 (intervalle de référence [IR] de 4 à 10) × 10⁹/L (tableau 1). Cependant, on a aussi constaté un taux de bilirubine totale élevé (59 [valeurs de référence ≤ 22] μmol/L) et un taux d’haptoglobine sérique faible (0,25 [IR de 0,30 à 2,0] g/L). Le taux d’enzymes hépatiques, le rapport international normalisé et le taux de lactate déshydrogénase (LDH) correspondaient aux valeurs de référence. La ou le médecin de premier recours a diagnostiqué une infection des voies urinaires (IVU) en se basant sur les symptômes et sur la culture d’urine, laquelle avait révélé la présence de Proteus mirabilis. L’IVU a été traitée efficacement par des antibiotiques, et la dysurie ainsi que l’urine foncée se sont résolues en quelques jours.

Tableau 1 :

Résultats des analyses de laboratoire du patient

Analyse	Intervalle de référence	Visite initiale	5 jours	4 mois	9 mois
Hémoglobine, g/L	135 à 170	160	158	159	158
VGM, fL	80 à 100	93	92	89	90,4
Numération réticulocytaire, × 109/L	10 à 100	–	–	83	83
Frottis sanguin	–	–	–	–	Pas d’anomalie des globules rouges
Créatinine sérique, μmol/L	62 à 120	95	–	78	108
ALAT, U/L	≤ 41	16	–	29	40
PA, U/L	40 à 129	69	–	68	71
Bilirubine totale, μmol/L	≤ 21	59	16	23	27
Bilirubine directe, μmol/L	≤ 3	–	5	7	6
Albumine, g/L	35 à 52	52	–	50	49
Haptoglobine, g/L	0,30 à 2,00	0,25	–	<_0,03	<_0,10
LDH, U/L	≤ 225	–	214	190	171
Couleur de l’urine	–	Foncée (couleur thé)	Claire	Claire	Claire

Remarque : ALAT = alanine aminotransférase, LDH = lactate déshydrogénase, PA = phosphatase alcaline, VGM = volume globulaire moyen.

Comme le patient présentait un taux de bilirubine élevé et un taux d’haptoglobine bas — des résultats peu compatibles avec une IVU —, il a été orienté en gastroentérologie pour qu’on y évalue la possibilité d’une maladie hépatique sous-jacente. Lors de ce rendez-vous en gastroentérologie, 2 mois après la visite initiale, le taux d’haptoglobine du patient était pratiquement nul (< 0,03 g/L), tandis que son taux de bilirubine s’était normalisé. L’échographie abdominale montrait un foie et une rate normaux. En l’absence de dysfonctionnement de la synthèse hépatique et de facteurs de risque de maladie hépatique autres que la consommation d’alcool, on a estimé que le faible taux d’haptoglobine de cet homme ne s’expliquait pas par une diminution de la production hépatique.

Le patient a donc été aiguillé vers notre clinique de médecine interne, où il a été évalué 2 mois après son rendez-vous en gastroentérologie. À l’examen physique, la jaunisse et l’ictère conjonctival avaient disparu, et on n’observait aucun signe d’hépatosplénomégalie, d’ascite, d’œdème périphérique, de pétéchies ou de purpura. Nous avons poursuivi les examens à la recherche d’une cause d’hémolyse pouvant expliquer le taux d’haptoglobine durablement bas du patient. Les résultats de l’hémogramme, du frottis de sang périphérique et du test de Coombs direct étaient normaux. La cytométrie en flux utilisant la technique de FLAER (pour fluorescein-labelled proaerolysin [proaérolysine marquée à la fluorescéine]) n’a pas détecté de clone d’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN). Aucun dosage de la glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) n’a été effectué. À la reprise des tests, le taux d’haptoglobine du patient demeurait quasi nul, malgré la normalisation du taux de bilirubine et l’absence d’autres résultats de laboratoire qui auraient indiqué une hémolyse, puisque la numération réticulocytaire et la concentration de LDH, entre autres, étaient normales.

Nous avons dirigé le patient en hématologie pour des examens plus poussés susceptibles d’expliquer ce taux d’haptoglobine durablement bas. Compte tenu de l’ascendance est-asiatique du patient et d’un taux d’haptoglobine qui restait quasi nul en l’absence d’hémolyse ou de dysfonctionnement hépatique, nous envisagions un déficit congénital en haptoglobine. Un génotypage de l’haptoglobine au moyen d’un test PCR (pour polymerase chain reaction [réaction en chaîne par polymérase]) a révélé un génotype hétérozygote du gène HP (HP²/HP^del) indiquant la présence d’un allèle porteur d’une délétion du gène de l’haptoglobine. On a aussi découvert que le patient était porteur de l’allèle A rs2000999, un polymorphisme mononucléotidique associé à une réduction du taux d’haptoglobine sérique. L’ensemble de ces résultats génétiques était compatible avec un phénotype associé à un taux d’haptoglobine bas ou nul et confirmait le diagnostic de déficit congénital en haptoglobine.

L’hématologue a conseillé le patient relativement à ce diagnostic, à ses implications, et à la conduite à tenir. Comme le déficit en haptoglobine avait été découvert de façon fortuite lors d’une IVU, l’urine couleur thé et la bilirubine élevée pouvaient être liées soit à l’infection elle-même, soit à une hémolyse transitoire. Puisqu’il ne s’agissait pas d’un déficit complet — le taux initial était faible, mais la présence d’haptoglobine était néanmoins détectable — et que le génotype évoquait une expression partielle de la protéine, le patient a été rassuré : aucune donnée clinique ne laissait craindre un risque accru de réactions transfusionnelles, et aucune mesure particulière n’était requise. Au rendez-vous de suivi à 6 mois, le patient se portait bien et n’avait connu aucun autre épisode d’urine foncée couleur thé.

Discussion

Le diagnostic différentiel d’une urine foncée couleur thé est large (encadré 1)¹. L’évaluation doit inclure une anamnèse détaillée et un examen physique complet ainsi que des tests ciblés à la recherche de causes sous-jacentes, notamment l’hémolyse. Pour cette dernière, les examens de laboratoire utiles sont la numération réticulocytaire ainsi que les taux de bilirubine indirecte, de LDH et d’haptoglobine^2,3.

Encadré 1 : Causes d’une urine foncée ou couleur thé ^* .

Augmentation de la concentration des solutés

• Déshydratation

Pigments ou métabolites provenant de médicaments ou d’aliments

• Médicaments : métronidazole, nitrofurantoïne, rifampine, doxorubicine, lévodopa (y compris les associations carbidopalévodopa), laxatifs contenant du séné

• Aliments : betterave, rhubarbe, féveroles, aloès, teintures et colorants alimentaires

Hématurie due à une atteinte des reins ou des voies urinaires

• Infections des voies urinaires (IVU)

• Calculs rénaux

• Glomérulonéphrite

• Cancers urologiques (vessie, rein, uretère)

Hémoglobinurie due à l’hémolyse, en particulier l’hémolyse intravasculaire, lorsque l’hémoglobine libre est libérée dans la circulation et filtrée par les reins ^†

• Causes héréditaires : membranopathies (p. ex., sphérocytose héréditaire), enzymopathies (p. ex., déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase [G6PD]) ou hémoglobinopathies (p. ex., thalassémie, drépanocytose)

• Causes acquises : anémie hémolytique auto-immune, anémies hémolytiques microangiopathiques (p. ex., purpura thrombotique thrombocytopénique, coagulation intravasculaire disséminée, syndrome hémolytique et urémique), infections (p. ex., paludisme), destruction mécanique (p. ex., valves cardiaques prothétiques) ou hémoglobinurie paroxystique nocturne

Myoglobinurie due à une atteinte ou une nécrose musculaire

• Rhabdomyolyse (causée par un trauma, un effort ou un médicament)

Bilirubinurie due à un excès de bilirubine conjuguée qui entre dans la circulation et qui est filtrée par les reins

• Atteinte hépatocellulaire (p. ex., hépatite virale, cirrhose)

• Cholestase ou obstruction (p. ex., calculs biliaires, cholangiocarcinome, cancer du pancréas)

Autres causes générales ou métaboliques

• Porphyrie

• Intoxication aux métaux lourds

• Alcaptonurie

L’haptoglobine est une glycoprotéine synthétisée dans le foie⁴. Sa fonction principale consiste à se lier de manière irréversible à l’hémoglobine toxique libérée durant la lyse érythrocytaire. Cette liaison forme un complexe haptoglobine–hémoglobine stable qui protège l’organisme contre les atteintes oxydatives et qui est rapidement éliminé de la circulation générale. La concentration sérique de l’haptoglobine dépend de l’équilibre entre production et consommation, équilibre que divers états cliniques peuvent modifier. Un faible taux d’haptoglobine s’observe en cas d’hémolyse lorsque les complexes haptoglobine–hémoglobine sont éliminés. Il peut aussi s’expliquer par une synthèse hépatique compromise (p. ex., à cause d’une maladie du foie ou de la malnutrition), par une consommation d’haptoglobine accrue (p. ex., à cause d’un sepsis) ou, plus rarement, par un déficit congénital dû à des modifications du gène de l’haptoglobine (figure 1). Le tableau 2 résume les causes d’un faible taux d’haptoglobine. L’haptoglobine est un réactif de phase aiguë positif, et son taux peut donc augmenter en présence d’inflammation polysystémique, d’infection, de trauma ou de cancer. Notons que, chez les jeunes enfants, un faible taux d’haptoglobine ne reflète pas nécessairement une augmentation du renouvellement des érythrocytes.

Figure 1 :

Causes d’un faible taux d’haptoglobine. Créée sur BioRender. Hsia, C. (2025). https://BioRender.com/uzzr8py.

Tableau 2 :

Causes d’un faible taux d’haptoglobine et épreuves diagnostiques ciblées

Cause	Épreuves diagnostiques ciblées*
Maladie hépatique entraînant une réduction de la synthèse hépatique de l’haptoglobine : Stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique Maladie hépatique associée à l’alcool Hépatite virale chronique Cirrhose	Dosage des enzymes hépatiques et tests de fonction hépatique (ALAT, PA, albumine, bilirubine totale et directe, rapport international normalisé et temps de thromboplastine partielle) Sérologie des hépatites virales Échographie abdominale
Hémolyse due à la liaison à l’hémoglobine libre et à l’élimination du complexe haptoglobine–hémoglobine : Causes héréditaires : membranopathies (p. ex., sphérocytose héréditaire), enzymopathies (p. ex., déficit en G6PD) ou hémoglobinopathies (p. ex., thalassémie, drépanocytose) Causes acquises : anémie hémolytique auto-immune, anémies hémolytiques microangiopathiques (p. ex., purpura thrombotique thrombocytopénique, coagulation intravasculaire disséminée, syndrome hémolytique et urémique), infections (p. ex., paludisme), destruction mécanique (p. ex., valves cardiaques prothétiques) ou hémoglobinurie paroxystique nocturne	Numération réticulocytaire, dosage de la bilirubine totale et directe ainsi que de la LDH Frottis de sang périphérique Test direct à l’antiglobuline Électrophorèse de l’hémoglobine Dosage de la G6PD Cytométrie en flux à la recherche d’HPN
Malnutrition grave, parce qu’une réduction de la synthèse protéique hépatique diminue le taux d’haptoglobine	Albumine, préalbumine Enzymes hépatiques et tests de fonction hépatique (p. ex., ALAT, PA, albumine, bilirubine totale et directe, rapport international normalisé et temps de thromboplastine partielle) Dosage de la ferritine, test de saturation de la transferrine Dosage de la vitamine B12
Sepsis ou infection entraînant une augmentation de la consommation d’haptoglobine	Analyses microbiologiques, y compris, au besoin, hémocultures, cultures selon le foyer de l’infection (urine, expectoration, cathéter, etc.), test PCR pour virus respiratoires Imagerie ciblée pour localiser la source (p. ex., radiographie pulmonaire, échographie)
Déficit congénital (autosomique récessif) en haptoglobine causé par des mutations ou des délétions des gènes de l’haptoglobine	Génotypage de l’haptoglobine par PCR

Remarque : ALAT = alanine aminotransférase, G6PD = glucose-6-phosphate déshydrogénase, HPN = hémoglobinurie paroxystique nocturne, LDH = lactate déshydrogénase, PA = phosphatase alcaline, PCR = réaction en chaîne par polymérase.

^*Ce tableau présente une sélection d’épreuves diagnostiques; il n’est pas exhaustif. Les examens diagnostiques requis doivent être choisis en fonction du tableau clinique.

Lors de l’évaluation d’une personne présentant un faible taux d’haptoglobine, les cliniciennes et cliniciens doivent chercher les signes et les symptômes d’hémolyse, comme la jaunisse, l’ictère conjonctival et l’urine foncée (couleur thé). Il leur faut aussi dépister les symptômes de maladie hépatique et les facteurs de risque de cette dernière, notamment la consommation d’alcool, les médicaments et les voyages récents. L’ascendance et les antécédents familiaux sont des facteurs importants lorsqu’on envisage des causes héréditaires de l’hémolyse et d’un faible taux d’haptoglobine. L’examen physique doit se concentrer sur les signes d’hémolyse et de maladie hépatique. Les épreuves de laboratoire initiales en cas de faible taux d’haptoglobine doivent comprendre l’hémogramme, la numération réticulocytaire, le frottis de sang périphérique ainsi que le dosage de la bilirubine totale et directe, des enzymes hépatiques et de la LDH. Il faut aussi revoir les valeurs antérieures d’haptoglobine. Si la personne présente des signes d’hémolyse (comme une anémie avec numération réticulocytaire élevée, taux de LDH élevé ou hyperbilirubinémie indirecte), les examens complémentaires peuvent inclure un test direct à l’antiglobuline pour dépister une anémie hémolytique auto-immune, une électrophorèse de l’hémoglobine pour déceler une hémoglobinopathie sous-jacente, un dosage de la G6PD ainsi qu’une cytométrie en flux utilisant la technique de FLAER pour la recherche d’une HPN.

Notre patient présentait une urine foncée couleur thé et un taux d’haptoglobine durablement bas sans cause claire, ce qui soulevait la possibilité d’un déficit congénital sous-jacent. Le déficit congénital en haptoglobine est une cause rare, mais documentée, de taux d’haptoglobine chroniquement bas (hypohaptoglobinémie) ou nul (anhaptoglobinémie). La prévalence déclarée de l’anhaptoglobinémie est de 1 personne pour 640 dans la population chinoise et de 1 personne pour 3500 dans la population japonaise; de 0,9 % à 4 % des populations est-asiatiques et d’Asie du Sud-Est présentent des génotypes hétérozygotes⁴. Le gène de l’haptoglobine présente un polymorphisme, avec 2 allèles codominants, HP¹ et HP², ce qui donne 3 phénotypes possibles (HP^1-1, HP^2-1 et HP²-²). La délétion des 2 allèles (HP^del/HP^del) se solde par une absence complète d’haptoglobine, alors que la délétion d’un seul allèle entraîne une réduction, mais pas une absence totale, de l’haptoglobine. De plus, les polymorphismes mononucléotidiques rs5471 C et rs2000999 A sont, eux aussi, associés à un faible taux d’haptoglobine sérique⁴.

Le déficit congénital en haptoglobine est généralement asymptomatique. Toutefois, lorsque le déficit est total, l’exposition à l’haptoglobine contenue dans des produits sanguins transfusés peut entraîner la production d’anticorps antihaptoglobine⁵. Une fois la sensibilisation établie, les transfusions ultérieures peuvent déclencher des réactions allergiques graves, y compris l’anaphylaxie. Une transfusion unique ne nécessite habituellement pas le recours à des produits sanguins lavés ou exempts d’haptoglobine, mais les transfusions répétées augmentent le risque. Dans de tels cas, il faut privilégier les produits sanguins lavés ou provenant de personnes donneuses dépourvues d’haptoglobine. On peut confirmer la sensibilisation par un dosage sérique des anticorps anti-haptoglobine⁵.

On doit envisager un déficit congénital lorsque le taux d’haptoglobine reste durablement bas en l’absence d’hémolyse ou de maladie hépatique. Chez notre patient, le diagnostic a d’abord été masqué par l’urine foncée et le taux de bilirubine élevé lors d’une IVU. Ces manifestations pouvaient être liées soit à l’infection elle-même, soit à une hémolyse transitoire. Le taux d’haptoglobine faible, mais mesurable, lors de la visite initiale, suivi d’un taux quasi nul lors des visites subséquentes donne à penser que la valeur initiale était temporairement augmentée parce que l’haptoglobine agissait alors en tant que réactif de phase aiguë au cours d’une infection. Le génotypage de l’haptoglobine à l’aide de méthodes fondées sur la PCR⁶ a finalement permis de confirmer le diagnostic de déficit congénital en haptoglobine.

Ce déficit congénital se voit surtout chez les populations d’ascendance est-asiatique, comme les populations chinoise, coréenne et japonaise, ainsi que dans certaines populations d’Asie du Sud-Est, comme les populations thaïlandaise et vietnamienne. Chez les autres populations, le déficit congénital en haptoglobine se limite à des rapports de cas et à des séries de cas. Le cas de notre patient souligne l’importance de maintenir un diagnostic différentiel large pour l’urine foncée couleur thé, et de se souvenir qu’en l’absence d’hémolyse ou de maladie hépatique, un taux d’haptoglobine durablement bas peut devenir un indicateur de déficit congénital.

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Voir la version anglaise de l’article ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.250985