淋巴管-静脉吻合术联合围术期靶向引流治疗继发性下肢淋巴水肿的前瞻性随机对照研究

Abstract

Objective

To evaluate the effectiveness of lymphaticovenular anastomosis (LVA) combined with perioperative targeted multi-layer circular lymphatic drainage in the treatment of secondary lower limb lymphedema using a prospective randomized controlled trial.

Methods

In a prospective randomized controlled trial, 80 patients with secondary lower limb lymphedema admitted between January 2023 and September 2025 were initially enrolled and allocated to either the trial group (LVA+targeted lymphatic drainage) or the control group (LVA+conventional lymphatic drainage), 40 in each group. After 2 dropouts in the control group, 78 patients (40 in the trial group, 38 in the control group) were included for analysis. There was no significant difference in the baseline data (P>0.05), such as age, gender, disease duration, and preoperative lower limb circumference difference, functional scores, and levels of vascular endothelial growth factor C (VEGF-C), transforming growth factor β₁ (TGF-β₁), and interleukin 6 (IL-6). Both groups underwent LVA. The trial group received perioperative targeted multi-layer circular lymphatic drainage, while the control group received conventional manual lymphatic drainage. Changes in lower limb circumference difference, functional scores, and levels of VEGF-C, TGF-β₁, and IL-6 were compared between the two groups at various time points before and after operation. Overall effectiveness and safety were also assessed.

Results

All patients were followed up 3-12 months (mean, 6.5 months). Postoperatively, the trial group demonstrated significantly better functional recovery and a superior trend in lower limb circumference reduction at all time points compared to the control group (P<0.05). Serological analysis indicated a more pronounced increase in VEGF-C level in the trial group (P<0.05), and a downward trend in TGF-β₁ and IL-6 levels in both groups (P<0.05); no significant difference was observed in TGF-β₁ and IL-6 levels between groups (P>0.05). At 3 months after operation, indocyanine green fluorescence (ICG) lymphography showed an anastomosis patency rate of 95.0% (38/40) in the trial group, significantly higher than the 68.4% (26/38) in the control group (P<0.05). The overall effectiveness was rated as significantly effective in 30 cases and effective in 15 cases in the trial group, while as significantly effective in 15 cases, effective in 15 cases, and ineffective in 8 cases in the control group. The difference between groups was significant (P<0.05). The incidence of complications showed no significant difference between trial group and control group (2.5% vs 7.9%, P>0.05).

Conclusion

The application of targeted multi-layer circular lymphatic drainage during the perioperative period of LVA is safe and effective. It significantly promotes lower limb circumference reduction and functional recovery without increasing the risk of complications.

继发性肢体淋巴水肿是恶性肿瘤综合治疗后常见的顽固性并发症，其主要病理生理基础为淋巴回流通路阻断导致的组织间液潴留及随后的脂肪沉积与纤维化^[1-3]。淋巴管-静脉吻合术（lymphaticovenular anastomosis，LVA）是治疗早中期淋巴水肿有效手段，通过建立生理性淋巴-静脉分流通道将淤滞的淋巴液直接引流入静脉系统，从而达到减轻肢体水肿、改善局部微循环的目的^[4-7]。然而，系统性综述显示LVA术后临床改善率存在较大异质性，单纯 LVA 术后平均体积缩减率约为36%，提示仅靠手术建立通路可能不足以完全逆转长期的组织纤维化与微环境改变^[3，8-9]。

目前，针对LVA围术期康复管理尚缺乏统一标准。在传统的综合消肿治疗中，徒手淋巴引流（manual lymphatic drainage，MLD）虽被广泛应用，但其操作主要依据解剖学淋巴分区进行向心性引流，属于“盲法”操作^[10-12]。对于接受了LVA的患者，其淋巴回流动力学已发生改变，建立了新的人工分流路径。若仍沿用传统MLD手法，不仅可能无法有效地将淋巴液引流至新建的吻合口，甚至可能因错误的按压方向导致吻合口受压或逆向损伤^[13-16]。因此，如何根据术中吻合口位置和淋巴管走行，实施精准围术期管理，是提升LVA疗效亟待解决的问题^[1，17]。近年来，吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光造影技术不仅用于术中导航，也开始用于指导个体化康复治疗规划^[18]。基于此，本研究团队借助术中ICG荧光造影所明确的淋巴管走行与吻合口位置作为可视化引导，提出了“吻合口靶向多层循环淋巴引流术”，旨在通过规划特定的引流区域与方向，主动引导淋巴液定向汇聚至高功能的吻合口，以期降低吻合口周围组织压力，促进早期淋巴回流建立。为对比分析LVA联合该技术或传统MLD引流模式的临床疗效差异，进而优化继发性淋巴水肿综合治疗策略提供循证医学证据，本团队以2023年1月—2025年9月收治的继发性下肢淋巴水肿患者为研究对象，进行了一项前瞻性随机对照研究。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

患者纳入标准：① 经临床表现及影像学检查确诊为继发性下肢淋巴水肿；② 年龄18～75岁；③ 国际淋巴水肿分期为Ⅱ～Ⅲ期；④ 同意接受LVA并配合术后随访。排除标准：① 由心、肾功能衰竭或深静脉血栓形成等其他疾病所致水肿；② 合并严重感染、恶性肿瘤或凝血功能障碍；③ 存在认知或精神障碍，无法配合治疗及评估。

2023年1月—2025年9月共80例患者符合选择标准纳入研究，采用随机数字表法分为试验组（LVA+靶向引流）与对照组（LVA+传统引流），每组40例。研究过程中，对照组2例患者失访， 78例完成全部随访纳入最终数据分析（试验组40例，对照组38例）。 两组患者性别、年龄、病程、术前下肢周径差、肢体功能评分以及血清VEGF-C、TGF-β₁、IL-6水平等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 见表1。

表 1.

Comparison of baseline data between groups

两组基线资料比较

基线资料 Baseline data	试验组（n=40） Trial group (n=40)	对照组（n=38） Control group (n=38)	统计量 Statistical value	P值 P value
性别（男/女，例）	4/36	3/35	χ2=0.057	0.811
年龄（x±s，岁）	54.4±9.41	55.68±8.33	t=−0.639	0.525
病程（x±s，月）	35.38±13.12	37.58±19.35	t=−0.586	0.560
术前下肢周径差（x±s，cm）	6.73±2.25	6.90±2.34	t=−0.337	0.737
术前肢体功能评分（x±s）	65.3±9.0	64.8±8.7	t=0.280	0.780
术前VEGF-C （x±s，pg/mL）	125.45±31.44	126.63±32.00	t=−0.164	0.870
术前TGF-β1 （x±s，pg/mL）	11 513.25±2 281.06	11 532.00 ±953.73	t=−0.039	0.969
术前IL-6 （x±s，pg/mL）	31.00±7.81	30.56±10.44	t=0.212	0.833

1.2. 治疗方法

所有患者均由同一手术团队施行LVA^[19]。对照组：围术期（术前1周至术后2周）接受传统徒手淋巴引流治疗，每日1次。手法遵循由近及远、离心方向经典原则。试验组：在相同时间窗内，接受吻合口靶向多层循环淋巴引流术，每日1次。① 吻合口靶向：以手术建立的淋巴管-静脉吻合口为中心，规划引流区域；② 多层循环：结合下肢解剖结构，实施皮下浅层与深层组织的分段、分层引流；③ 逐步加压：依据患者耐受度，在引流路径上施加渐进式压力，以促进淋巴液向吻合口定向、循环流动。治疗均由同一名经过专项培训的康复治疗师完成。

1.3. 疗效评价指标

① 临床疗效：记录两组围术期及随访期间并发症（如淋巴漏、感染、深静脉血栓形成等）发生情况。术前及术后1周、1个月、3个月，测量患侧与健侧肢体指定点位周径，计算下肢周径差；采用下肢功能量表（LEFS）评估肢体功能受限程度，量表包含日常活动、行走、爬楼、负重等20个维度，满分80分，原始得分越高代表下肢功能越好，进一步计算肢体功能评分（80−LEFS原始得分），评分越高代表功能障碍越严重。术后3个月，采用Campisi等^[20]提出的淋巴水肿显微外科治疗疗效评定标准联合下肢周径测量法评估综合疗效；按照以下公式计算下肢周径差缩减率，（术前下肢周径差−术后下肢周径差）/术前下肢周径差×100%；综合疗效判定标准：显效，下肢周径差缩减率≥50%，且患肢沉重感、胀痛等主观症状基本消失；有效，下肢周径差缩减率20% ～ 49%，主观症状明显缓解；无效，下肢周径差缩减率<20%，或病情无改善甚至加重。

② 血清学指标：术前及术后1周、1个月，采集患者外周静脉血，采用ELISA试剂盒检测血清VEGF-C、TGF-β₁及IL-6水平。

③ 吻合口通畅性评估：术后3个月行ICG荧光造影检查。在患肢趾蹼间隙皮下注射0.1 mL ICG溶液，利用红外荧光成像系统观察吻合口区域。通畅性判定标准：荧光造影见淋巴管内造影剂呈线状连续流动，并清晰汇入静脉系统，且吻合口周围无造影剂外渗积聚，即判定为吻合口通畅。

1.4. 统计学方法

采用SPSS27.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，下肢周径差、功能评分及血清学指标两组多时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点间比较采用 Bonferroni 法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析；其余指标组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数（率）表示，组间比较采用四格表卡方检验或Fisher确切概率法；等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准取双侧α=0.05。

2. 结果

两组患者均获随访，随访时间3～12个月，平均6.5个月。术后两组下肢周径差与肢体功能评分均较术前改善，试验组术后各时间点肢体功能评分及下肢周径差均优于对照组，上述差异均有统计学意义（P<0.05）。术后两组血清VEGF-C水平呈上升趋势（P<0.05），且各时间点试验组均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；而TGF-β₁与IL-6呈下降趋势（P<0.05），但组间差异无统计学意义（P>0.05）。见图1。术后3个月ICG荧光造影检查示，试验组38例（95.0%）、对照组26例（68.4%）吻合口通畅（图2），两组通畅率差异有统计学意义 ［OR=8.77（95%CI：1.81，42.48）；P=0.002）；综合疗效评估试验组获显效30例、有效10例，对照组获显效15例、有效15例、无效8例，组间差异有统计学意义（Z=−4.512，P<0.001）。治疗期间试验组发生1例淋巴漏，对照组2例淋巴漏及1例深静脉血栓形成，均经对症处理后有效控制，并发症发生率（2.5% vs 7.9%）组间差异无统计学意义 ［OR=0.301（95%CI：0.030，3.015）；P=0.418］。

图 1.

Trends of clinical efficacy indicators and serum biomarker levels in the two groups

两组临床疗效指标及血清学指标变化趋势

a. 下肢周径差；b. 肢体功能评分；c. VEGF-C；d. TGF-β₁；e. IL-6

a. Lower limb circumference difference; b. Functional score; c. VEGF-C; d. TGF-β₁; e. IL-6

图 2.

ICG fluorescence lymphography showed a patent anastomosis at 3 months after operation

术后3个月ICG荧光造影示吻合口通畅

白箭头示输入的淋巴管　黄箭头示接收淋巴液的邻近静脉

White arrow for the afferent lymphatic vessel　Yellow arrow for the adjacent vein receiving lymphatic fluid

3. 讨论

目前，淋巴水肿治疗正从单一模态向多学科协作的综合治疗模式演进^[1]。LVA作为显微外科领域的重大进展，其价值已获公认，但将手术视为孤立事件而忽视围术期管理的观念，已成为制约疗效提升的瓶颈^[21-22]。尤其在围术期引流方面，多数研究仍沿用传统方法，缺乏针对LVA的特异性、创新性康复方案^[23]。一项系统评价指出，肢体淋巴水肿显微重建术后的平均体积改善率约为36.46%，且疗效受淋巴管质量制约^[24-25]。本研究试验组实现了有效率（下肢周径缩减率>20%）达100%，这一结果显著优于上述36.46%的单纯LVA治疗效果，分析与靶向引流技术有效解决了围术期吻合口易闭塞的难题有关。本研究中试验组吻合口通畅率高达95.0%，远高于对照组的68.4%，进一步印证了靶向引流在维持早期吻合口通畅、促进微循环重建中的关键作用。

与传统MLD依据解剖分区进行“盲法”向心性推送不同，试验组采用的靶向引流技术核心在于“顺应重建通路”^[26-27]。LVA术后患肢淋巴回流动力学已发生改变，淋巴液需经特定吻合口流入静脉。若不避开吻合区域盲目加压，可能导致吻合口受压闭塞，甚至因逆向压力损伤脆弱的显微吻合点^[28]。我们认为靶向引流技术具有两方面优点：一方面，精准导流，即基于术中ICG荧光造影规划的体表路径，将淋巴液“喂”入吻合口，提高了引流效率；另一方面，保护吻合口，即在吻合口近端采取“吸纳”手法，远端采取“推送”手法，避免了直接按压吻合口造成的物理损伤。临床应用该技术时需注意：① 可视化规划：术中必须通过ICG荧光造影精准标记优势淋巴管走行与吻合口精准位置，绘制体表地图；② 力度控制：术后早期（1周内）吻合口处于内皮化关键期，深层引流力度宜轻，建议控制在2.66 ～3.99 kPa，避免因过度挤压导致吻合口撕裂或血栓形成；③ 避开切口：操作时需严格避开手术切口，防止感染或裂开。

这种物理层面的精准干预，在生物学层面进一步改善了局部的组织微环境。本研究血清学检测显示，试验组术后VEGF-C水平显著升高，而TGF-β₁与IL-6水平下降更显著。VEGF-C是调控淋巴管内皮细胞增殖与管腔形成的核心因子。既往研究发现，在氧化应激环境下，VEGF-C可能无法有效修复淋巴管^[29]。而本研究中靶向引流通过加速淋巴液流动，可能快速清除了组织间隙的炎症介质（如IL-6）和代谢废物，改善了局部氧化应激微环境。这使得高水平的VEGF-C真正发挥了促进功能性淋巴管再生的作用，而非病理性增生。这种“物理清除-生物学激活”的双重机制，为新建的淋巴静脉吻合口提供了更佳的愈合与长期通畅条件。

综上述，与非靶向性模式的传统徒手淋巴引流相比，靶向多层循环引流术实现了从“泛化引流”到“吻合口功能优化”的治疗策略转变。它不仅在围术期作为重要的辅助措施，更可能通过上述机制对手术远期疗效产生持久的积极影响。但是本研究亦存在若干局限性。首先，样本量相对有限，且来自单一中心，未来需要大规模、多中心试验进一步验证本结论普适性。其次，随访时间尚短，该联合方案远期疗效，特别是对水肿复发的控制作用，有待更长时间观察。此外，对于引流技术促进VEGF-C上调、抑制炎症的具体分子通路，也需要更深层次探索。