Le lieu d’études secondaires dans la balance pour la résidence en médecine : regard sur la nouvelle politique de l’Ontario concernant les diplômées et diplômés internationaux en médecine

Points clés

• La nouvelle politique de l’Ontario veut qu’à compter de 2026, seules les personnes qui détiennent la citoyenneté ou la résidence permanente au Canada et qui ont fréquenté une école secondaire de l’Ontario pendant au moins 2 ans puissent présenter leur candidature aux postes de résidence pour les diplômées et diplômés internationaux en médecine (DIM) de la province au premier tour de jumelage; toutefois, son entrée en vigueur est suspendue pour l’instant par une injonction du tribunal.

• S’il y a une certaine corrélation entre le fait de venir d’un milieu rural et le choix de revenir pratiquer en milieu rural, il ne ressort aucun lien entre le fait d’avoir fait ses études secondaires dans la province et le choix de revenir y pratiquer; la rétention semble plus souvent le reflet d’influences sur les plans personnel, professionnel et communautaire.

• La politique vient modifier qui a le droit de présenter sa candidature aux postes de résidence existants, sans autrement modifier la capacité de formation globale ni les portes d’entrée établies pour les DIM.

• D’autres administrations mènent plutôt leur sélection en fonction des besoins en main-d’œuvre, par voie d’évaluations des compétences, d’ententes de service structurées et de mécanismes de planification ciblés.

Le ministère de la Santé de l’Ontario a introduit une politique voulant qu’à compter du cycle 2026 du Service canadien de jumelage des résidents (CaRMS), seules les personnes qui détiennent la citoyenneté ou la résidence permanente au Canada et qui ont fréquenté une école secondaire de l’Ontario pendant au moins 2 ans puissent présenter leur candidature aux postes de résidence pour les diplômées et diplômés internationaux en médecine (DIM) de la province au premier tour de jumelage¹. Son entrée en vigueur est toutefois suspendue, à la parution de ces lignes, par une injonction de la Cour supérieure de justice de l’Ontario. Quoi qu’il en soit, l’enjeu demeure : est-ce que cette modification fera progresser les choses pour la profession médicale, en ce moment où plus de 2,3 millions de résidentes et résidents de l’Ontario n’ont pas de médecin de famille?

Selon le Ministère, la refonte a pour but d’encourager les DIM ayant des racines en Ontario à faire leur résidence dans la province, et idéalement, à y rester à long terme : « En favorisant les résidentes et résidents titulaires de diplômes médicaux internationaux qui ont étudié en Ontario, notre gouvernement ne fait pas que garantir des occasions de formation postuniversitaire pour nos gens; il continue aussi à accroître le personnel de la santé pour que la population aux 4 coins de la province ait accès à des soins pratiques² [traduction] ». Des études qualitatives font état d’un cheminement opaque, coûteux et incertain pour les Canadiennes et Canadiens étudiant la médecine à l’étranger qui pourraient vouloir revenir au pays — un groupe qui, d’après les données du CaRMS, augmente en nombre depuis quelques années et représente désormais près des deux tiers des DIM présentant leur candidature en Ontario^3,4.

Un des grands facteurs à prendre en considération dans la planification liée au personnel de la santé, outre le nombre absolu de nouvelles et nouveaux médecins chaque année, est le lieu et le type de pratique choisis. L’hypothèse selon laquelle le lieu de scolarité serait un prédicteur du futur lieu d’exercice est, empiriquement, assez peu corroborée. Certes, les données relèvent une association entre le fait d’être originaire de la ruralité et la pratique ultérieure en milieu rural, ce qui peut suggérer une influence de l’origine géographique sur la répartition de la main-d’œuvre médicale. Toutefois, ce constat concerne la nature du milieu d’origine, et non le lieu des études secondaires — lequel peut être aussi bien rural qu’urbain —, ce qui en fait un indicateur plus ou moins pertinent de l’endroit ultérieurement choisi pour pratiquer^5,6. La rétention à long terme repose principalement sur des facteurs comme le soutien professionnel, la possibilité d’établir une famille et l’intégration à la communauté, et non sur le fait d’avoir fréquenté l’endroit en début de vie^7,8. Faire de l’emplacement de l’école secondaire un critère d’admissibilité crée le risque d’exclure des résidentes et résidents de l’Ontario qualifiés qui ont simplement fait leur secondaire ailleurs, alors qu’elles et ils veulent revenir vivre et pratiquer dans la province — et ce, sans preuve que cette approche va améliorer la distribution des médecins.

Au Canada, environ 27 % des médecins en exercice sont des diplômées et diplômés internationaux qui ne sont pas nés au pays⁹. En Ontario, les DIM viennent depuis longtemps combler un manque de services dans les collectivités aux besoins criants, en région tant urbaine que rurale, et la province a des postes de résidence à leur intention depuis les années 1990. En 2005, le CaRMS a établi 2 groupes distincts, l’un pour les diplômées et diplômés canadiens en médecine (DCM) et l’autre pour les DIM¹⁰. Au premier tour du jumelage en 2025, 97 % des postes dans tout le pays ont été pourvus : 93 % des DCM ont réussi à se placer, contre moins de 20 % pour les DIM⁴. Or, le ratio candidatures/jumelages pour les DIM en Ontario est encore et toujours de plus de 4 pour 1. La nouvelle politique, loin d’accroître la capacité à former des gens, vient resserrer les critères d’admissibilité aux postes existants, de sorte à donner la priorité aux étudiantes et étudiants en médecine à l’étranger ayant déjà résidé en Ontario sur les médecins qui vivent actuellement dans la province, mais sans y avoir fait leur secondaire.

Les DIM au Canada ont de moins bonnes chances que les DCM de passer leur examen de certification de spécialité au premier essai, même si la plupart finissent par réussir¹¹. Reste qu’une fois que ces DIM ont obtenu leur certification et suivi leur programme de résidence agréé, les résultats liés à leur pratique sont comparables à ceux de leurs pairs formés ici au pays, du moins à en croire les quelques données de suivi que l’on a au pays. Une étude menée à l’échelle nationale dressait le lien entre le résultat à l’examen d’obtention du permis d’exercer et l’évolution subséquente de l’état de santé des patientes et patients, et a permis de conclure que la qualité des soins était équivalente¹¹. Le même genre de constats ressort pour d’autres cohortes plus vastes à l’international, entre autres dans une étude qui a épluché 1,2 million d’admissions aux États-Unis et qui a révélé une mortalité relative de la patientèle soignée équivalente ou légèrement inférieure après ajustement chez les DIM par rapport à leurs pairs formés au pays¹¹. Tant ces études que les démarches d’intégration des DIM portent à croire que toute différence perçue sur le plan de la compétence s’explique principalement par des facteurs structurels (p. ex., obstacles à l’intégration, manque de mentorat, préjugés implicites) et non par des lacunes chez ces médecins — et encore moins par l’endroit où elles et ils ont fait leur secondaire^7,8.

L’Ontario est déjà doté de politiques visant à influencer où les médecins vont pratiquer. L’obligation de service postdoctoral (OSP) est le mécanisme principal qui sert à les diriger vers des secteurs ruraux ou mal desservis : elle prend la forme d’un accord qui laisse la province décider où un médecin devra initialement s’établir. Si l’effet est bénéfique à court terme, les accords mènent rarement à une rétention à long terme, les médecins pliant bagage vers les centres urbains une fois leur obligation remplie. L’Ontario travaille aussi à étendre ses programmes d’études de premier cycle en médecine, à ouvrir de nouvelles facultés et à mener le programme Préparation à la pratique médicale en Ontario pour voir à l’intégration de médecins étrangers expérimentés. La modernisation des accords d’OSP et le renforcement des capacités en s’aidant des données de santé de la population pour bien cibler les besoins : voilà qui devrait renforcer la main-d’œuvre provinciale plus efficacement que de miser sur le lieu d’études secondaires des candidates et candidats.

D’autres administrations ont adopté des modèles qui équilibrent le besoin de services et la compétence à pratiquer. Le programme de la Colombie-Britannique encadrant les DIM impose une évaluation clinique structurée et un accord d’OSP, mais ne limite pas l’admissibilité par province d’origine¹²; celui de l’Alberta n’admet que les personnes qui résident actuellement dans la province (le lieu des études secondaires n’est pas pris en considération) et applique une évaluation des compétences pour juger du degré de préparation à la formation, sans l’imposition d’une OSP. Aux États-Unis, les DIM participent au même premier tour de jumelage mixte que les diplômées et diplômés américains, et la sélection se fait en fonction de la note aux examens nationaux standardisés et des références structurées plutôt que du lieu d’origine; cette approche a conduit au jumelage de 8400 DIM (58 % des candidatures) pour des postes de résidence en 2023. Le Royaume-Uni et l’Australie ont tous deux pour philosophie de recruter de façon à cibler les zones ayant des besoins à combler, en appliquant des schèmes définis de priorité de distribution ou de désignation de service plutôt que des critères d’admission restrictifs. Ces exemples montrent que des processus de sélection transparents et fondés sur les compétences — assortis d’incitatifs à la prestation de services et d’un arrimage de l’offre aux besoins — permettent vraisemblablement d’atteindre efficacement les objectifs en matière de main-d’œuvre.

La revue des critères d’admissibilité de 2026 à la lumière des données probantes et des effectifs de la santé constitue une occasion d’établir les principes qui devraient guider l’Ontario dans sa sélection, sa formation et sa fidélisation des médecins. Passer à une sélection fondée sur les compétences, actualiser le cadre des OSP et mettre en œuvre des stratégies de rétention à long terme reposant sur des mesures incitatives : voilà des stratégies qui favoriseraient le recrutement de médecins et leur répartition équitable, en particulier dans les collectivités où l’accès aux soins est lacunaire. Le fait d’ouvrir plus large la voie au recrutement de médecins formés à l’étranger aiderait l’Ontario à atteindre l’objectif qu’il s’est fixé de grossir et stabiliser ses effectifs médicaux, tout en veillant à ce que la possibilité d’en rejoindre les rangs repose sur l’aptitude et le degré de préparation plutôt que sur le lieu d’origine. Les effets à long terme des nouvelles règles d’admissibilité de 2026 — si elles prennent effet — sont incertains et méritent d’être étudiés au regard des objectifs fixés, notamment sur le plan de la rétention et de la répartition de la main-d’œuvre. Il faudrait procéder à l’évaluation périodique d’indicateurs tels que les taux de jumelage, la stabilité du lieu de pratique et le taux de rétention après la formation pour savoir si la politique vient bel et bien renforcer le personnel médical ainsi que démocratiser et améliorer l’accès à des soins de qualité partout en Ontario, ou si un changement de cap s’impose.

Voir la version anglaise de l’article ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.251772