Skip to main content
NCBI home page
Revista da Escola de Enfermagem da USP logoLink to Revista da Escola de Enfermagem da USP
. 2026 May 1;60:e20250222. doi: 10.1590/1980-220X-REEUSP-2025-0222en
View full-text in Spanish

Tuberculosis in the South America’s homeless: a systematic review of social determinants, control strategies and health equity

Tuberculose na população em situação de rua na América do Sul: uma revisão sistemática dos determinantes sociais, estratégias de controle e equidade em saúde

Eliza Miranda Ramos 1, Carolina Braga Sisti 2, Sérgio Beltrão de Andrade Lima 3, Emerson Luiz Lima Araújo 4, Lúcia Dias da Silva Guerra 5, Cláudia Polubriaginof 6, Ana Marcia de Sá Guimarães 7
PMCID: PMC13159549  PMID: 42112723

ABSTRACT

Introduction:

Tuberculosis (TB) remains a major public health problem in South America, disproportionately affecting vulnerable populations, such as the homeless population (HP).

Objective:

To synthesize, through a systematic review with meta-synthesis, the scientific evidence on the relationship between tuberculosis and its social, individual, and programmatic determinants in the HP in South America, highlighting factors associated with treatment abandonment and mortality.

Methods:

Scientific articles were searched in PubMed, EMBASE, LILACS, SciELO, Web of Science, and Cochrane databases, published in Portuguese, English, or Spanish between 2013 and 2023. Study selection was conducted independently by three reviewers, with consensus reached by a fourth when necessary. The process followed the protocols of the Cochrane Collaboration and the PRISMA flowchart, resulting in the inclusion of 27 studies.

Results:

The most frequent determinants were lack of social protection (85%) and extreme poverty (75%), both associated with high rates of treatment abandonment (average of 36%) and mortality (average of 14%). Reduced use of Directly Observed Therapy (DOT) and regional inequalities emerged as critical factors. The meta-synthesis indicated that alcohol and drug users had a 2.3 times higher risk of treatment abandonment, while TB-HIV coinfection increased mortality by up to threefold.

Conclusion:

The vulnerability of the HP to TB is strongly linked to social and programmatic factors. Intervention strategies should prioritize social protection, expansion of DOT, intersectoral policies, and approaches tailored to regional contexts in order to reduce inequalities and promote health equity.

DESCRIPTORS: Tuberculosis, Ill-Housed Persons, Social Vulnerability, Socioeconomic Disparities in Health, South America

INTRODUCTION

Tuberculosis (TB) is a respiratory infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis. It is a (disease) under viable diagnosis and cure within an appropriate care context, ranking among the ten leading causes of death worldwide and the primary cause of death from infectious respiratory diseases globally today(1,2). In 2020, approximately six million people were affected by TB, with 90% being adults, 65% male, and 10% individuals living with the Human Immunodeficiency Virus (HIV)(2). Over the past five years, the World Health Organization (WHO) has developed targets under the END TB Strategy, aiming to eliminate TB by reducing mortality by 95% and incidence by 90% between 2016 and 2035, compared to 2015 levels(1,2).

In South America, responses to TB over the past two decades have shown moments of success, as evidenced by improved access to medications in some countries, such as Brazil, the incorporation of drug-resistant TB treatment into global public health policies, and innovations in diagnoses. Nevertheless, approximately 2 million people die globally from TB each year, with most fatalities occurring among young adults, and half of these cases involving TB/HIV coinfection(3).

Although global incidence rates have decreased by approximately 2% annually in some regions(1,2), this decline remains insufficient to meet the Sustainable Development Goals (SDGs) related to TB. Furthermore, 80% of confirmed cases are concentrated in 25 high-burden countries, with one-third occurring in India and China, where social determinants significantly contribute to disease dynamics(2). Globally, about one billion people live in inadequate housing conditions, exacerbated by social instability, ethnic conflicts, and wars, factors likely to increase TB cases in the coming decades(2,3). Among the key challenges in achieving the 17 SDG goals, addressing social inequalities stands out as a critical barrier to controlling TB(4).

TB is a social determined disease, making it imperative to conduct this systematic review with a meta-synthesis approach, particularly for the homeless population. This group represents a heterogeneous demographic living in extreme poverty, with fragile or broken family ties, often using public spaces as temporary or permanent shelters(5). They experience social vulnerabilities, including exposure to violence, substance abuse, unfavorable environmental conditions, pre-existing diseases like diabetes and hypertension, and sexually transmitted infections(5). Based on current evidence, understanding the relationship between social inequality and TB can guide the development of more targeted and context-appropriate public health policies to address the disease in South America.

This study aims to analyze, through a systematic review with a meta-synthesis approach, the scientific evidence on the relationship between tuberculosis and its social, individual, and programmatic determinants among the homeless population in South America, focusing on factors associated with mortality and treatment abandonment, identifying gaps, and proposing strategies to address these vulnerabilities.

METHODS

This is a systematic review with meta-synthesis(6,7), aiming to describe the evidence on the relationship between tuberculosis (TB) and the determinants in the homeless population associated with TB-related mortality and treatment abandonment in South America through article analysis.

Search Strategy, Information Sources, and Methodological Rigor

To address this objective, the following guiding question was proposed: What is the scientific evidence on the relationship between tuberculosis, its determinants, and the outcomes of mortality and treatment abandonment in the homeless population in South America?

A comprehensive bibliographic search was conducted in the PubMed, EMBASE, LILACS, SciELO, Web of Science, and Cochrane databases. Search strategies were adapted for each database, using controlled descriptors (MeSH/DeCS) and free-text keywords in English, Portuguese, and Spanish. The combined search strategy included terms related to “tuberculosis” and “homeless population”, along with country-specific filters for South America and epidemiological descriptors. An example of the search string was: ((“tuberculosis” OR “Mycobacterium tuberculosis”) AND (“homeless people” OR “homeless population*” OR “street dwellers*” OR “homeless individuals*” OR “street population*”) AND (“Argentina” OR “Bolivia” OR “Brazil” OR “Chile” OR “Colombia” OR “Ecuador” OR “Guyana” OR “French Guiana” OR “Paraguay” OR “Peru” OR “Suriname” OR “Uruguay” OR “Venezuela”) AND (“epidemiology*” OR “prevalence*”))*.

Eligibility Criteria

Studies were eligible if they were original scientific articles, available in full text, and published in Portuguese, English, or Spanish, between 2013 and 2023. This time frame was chosen because it encompasses the last decade, a period marked by significant advances in health policies targeting the homeless population and the prioritization of tuberculosis control in South America. Moreover, this interval includes publications aligned with WHO guidelines for tuberculosis control, ensuring updated and relevant evidence.

Study Selection

Data collection and screening were conducted between April and June 2024. Three reviewers (EMR, CBS, and CP) independently evaluated the titles and abstracts of the retrieved studies. In cases of doubt or disagreement, a fourth reviewer (SBeL) was consulted to reach a final decision. All studies that met the eligibility criteria were read in full.

Review Protocol

This systematic review was conducted in accordance with the protocols of the Cochrane Collaboration, which establish internationally recognized standards for high-quality reviews, ensuring methodological rigor, transparency in study selection, critical appraisal, and synthesis of evidence. In practice, we applied these recommendations as follows: (i) clear definition of the research question and eligibility criteria; (ii) comprehensive search across multiple international and regional databases; (iii) independent screening of titles and abstracts by three reviewers, with consensus reached through a fourth; (iv) full-text reading of eligible studies; and (v) documentation of the entire selection process through a PRISMA-adapted flowchart. This process ensured the traceability and reproducibility of the study.

Quality Assessment

To minimize risk of bias, methodological quality of the included studies was assessed. Quantitative studies were evaluated using the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) checklist and were classified as: A (≥80% of criteria met), B (50–79%), or C (<50%, excluded from synthesis). Qualitative studies were assessed with the Critical Appraisal Skills Programme (CASP) tool, with scoring based on fulfillment of each criterion: 1 point (fully met), 0.5 points (partially met), and 0 points (not met). Scores ranged from 0–10 and were categorized as high rigor (≥9 points), moderate rigor (5–8.5), and low rigor (<5, excluded from meta-synthesis).

Registration

This review was prospectively registered in the PROSPERO database on May 13, 2024, under registration number CRD42024541613.

Eligibility Criteria, Analysis of Reviewed Articles, and Triangulation Methodology

Study Selection and Analysis Process

The searches identified a total of 2.010 records, which were imported into the Rayyan software for initial screening. In the first stage, 578 duplicates were removed. Subsequently, three reviewers independently screened the titles and abstracts, and 773 studies were excluded for being out of scope. After this step, 659 articles were assessed in full text. Of these, 577 were excluded for not meeting the eligibility criteria, resulting in 82 potentially relevant articles. Following detailed analysis, 27 studies were included in the final meta-synthesis (Figure 1).

Figure 1. Search strategy for the studies included in the research.

Figure 1

Open in a new tab

Based on: Moher et al.(8). For more information, visit the PRISMA website(9)

Eligibility Criteria

Original studies were included if they: (i) addressed tuberculosis in the homeless population in South America; (ii) analyzed social, individual, or programmatic determinants; and (iii) reported outcomes related to mortality, adherence, or treatment abandonment. Articles were excluded if they: (i) did not focus on the homeless population; (ii) were limited to descriptive prevalence or risk estimates without determinant analysis; (iii) assessed only drug effectiveness without considering broader social determinants; or (iv) were editorials, narrative reviews, or case reports.

Meta-Synthesis and Triangulation

The analysis of the 27 studies followed the meta-synthesis method, structured around three pillars:

Meta-theory: assessment of the conceptual framework underlying the studies, addressing themes such as access to health services, street living conditions, food insecurity, social stigma, drug resistance, treatment abandonment, and mortality(10,11).

Meta-method: examination of the coherence of methodological designs, highlighting strengths and limitations of the strategies used and their ability to generate consistent and relevant evidence(11,12).

Qualitative meta-analysis: thematic integration of results, identifying determinants, vulnerabilities, and clinical and epidemiological outcomes(11,13).

Methodological triangulation was applied to integrate quantitative and qualitative findings. The following aspects were reviewed for data extraction: study title, study type, vulnerability factors, and main outcomes(14,15).

Convergence was considered when two or more studies presented similar patterns, such as the influence of extreme poverty, substance use, and social stigma on treatment abandonment(14). Divergence reflected regional, contextual, and methodological variations, such as the differing prevalence of TB-HIV coinfection across countries, highlighting the need for tailored interventions adapted to specific local contexts(15).

RESULTS

Chart 1 highlights the vulnerability of the homeless population to tuberculosis (TB) in South America, reporting therapeutic failure rates of 38.63%. Silva et al.(16) reported that in Brazil, 14.059 individuals registered in the Health Information Systems (SINAN) exhibited a treatment abandonment rate of 35.2% (p < 0.05). In Roraima, Soares et al.(17) identified abandonment rates exceeding 40% (standard deviation ±5.1), with the highest impact on the immigrant population. Cross-sectional studies, such as that by Gioseffi et al.(18), emphasized a greater likelihood of abandonment among alcohol and drug users (odds ratio 2.3; 95% CI, 1.8–2.9). Additionally, Ranzani et al.(19) described treatment failure in 57.3% of cases in the homeless population, with high mortality associated with TB-HIV coinfection.

Chart 1. Overview of included studies.

Authors Study Type Location in South America Population Analyzed Variable Programmatic Vulnerability Outcomes
Gioseffi et al.(18) Cross-sectional. Brazil. Homeless Population in the Municipality of Rio de Janeiro. Gender, race/color, HIV, type of TB, alcohol consumption, tobacco, illicit drugs, DOT, notification district. High population density, socioeconomic barriers, stigma, and lack of social protection. High treatment dropout rate and greater likelihood of abandonment among alcohol and drug users.
Macedo et al.(34) Descriptive logistic regression analysis. Brazil. Incarcerated individuals (53.6%) (PPL) and the homeless population (54.5%) (PSR). Cure, treatment abandonment, TB-related death, other causes, MDR-TB, treatment regimen changes, education level, comorbidities (AIDS, diabetes, and mental illness), alcohol, tobacco, and illicit drugs. Poverty, lack of social protection, economic and social barriers. The homeless population (HP) shows higher rates of treatment failure and TB-related mortality, while incarceration (PPL) acts as a protective factor against failure.
Cadorin and Maggi(35) Cross-sectional, quantitative approach. Brazil. 18 reported cases in the homeless population (HP) in Acre. Incidence, prevalence, contacts examined, type of entry, sputum culture, HIV, and treatment outcomes. Poverty, lack of social programs, and lack of social protection. There is a high cure rate (50%), abandonment rate (16.7%), and mortality rate (11.1%).
Soares et al.(17) Quantitative, cross-sectional, and descriptive. Brazil. Confirmed TB cases in the state of Roraima from 2009 to 2019. Socio-demographic profile, including clinical characteristics, diagnosis, and case follow-up. Poverty, lack of social protection, and greater exposure to adverse conditions for migrants. Migrants in the homeless population (HP) have higher dropout rates and lower treatment success, highlighting significant inequalities.
Rodrigues(36) Descriptive, quantitative. Brazil. Homeless population in Brazil in the year 2022. Gender, age, HIV infections, smoking, alcoholism, comorbidity, and treatment outcomes. Stigma, poverty, lack of social protection. High treatment dropout rate (181 cases) and the presence of DOT in confirmed AIDS cases.
Carneiro et al.(37) Cross-sectional, observational with a quantitative approach. Brazil. The homeless population in the municipality of Passos (MG), with 78 interviews. Gender, age, education level, place of sleep, duration of homelessness source of income, contacts with TB, use of alcohol, tobacco, illicit drugs, comorbidities, and access to hygiene. Poverty, lack of social protection, nomadism, stigma, and breakdown of family ties. Not specified. It reports that the high prevalence of risk factors increases vulnerability to TB.
Santos et al.(14) Cross-sectional with a quantitative approach. Brazil. 1530 TB patients experiencing homelessness registered in CadÚnico. Gender and race/color. Experiencing homelessness and extreme poverty. High treatment failure rate, evidenced by a high percentage of treatment abandonment and a significant mortality rate, along with a relatively low probability of cure compared to the general population.
Ranzani et al.(38) Longitudinal with a quantitative approach. Brazil. Population with tuberculosis in the state of São Paulo (2010 to 2015). Gender, age, and race/color. Social factors, health habits, and comorbidities. A high cure rate, but still with significant proportions of interventions needed to improve follow-up and reduce social and health vulnerabilities affecting these patients.
Ranzani et al.(19) Quantitative, retrospective. Brazil Homeless population with pulmonary TB in the state of São Paulo (2009–2013). Gender, skin color, alcohol and drug use, type of tuberculosis, HIV, diabetes, and treatment outcomes. Not mentioned. Treatment failure rate of 57.3%, characterized by high rates of abandonment and mortality.
Snyder et al.(20) Quantitative, retrospective. Brazil. People living in a family or non-family groups, experiencing homelessness, reported TB in 2010. Gender, type of tuberculosis, HIV, treatment outcomes (Cure and mortality). Not mentioned. The use of DOT (Directly Observed Therapy) led to an increase in cure rates to 54% and a reduction in treatment abandonment rates to 16% and mortality rates to 6% among the population living in informal settlements and the homeless population.
Rodrigues et al.(21) Quantitative, retrospective Brazil. Homeless population with tuberculosis (2015–2020). Gender, age, race/color, smoking, alcoholism, drug abuse, HIV, diabetes, type of tuberculosis, outcomes, and treatment (cure, mortality, and abandonment) Not mentioned. Treatment failure in 57.3% of cases of abandonment and mortality. The main predictors were drug use and the absence of DOT.
Aguiar et al.(40) Quantitative, descriptive, and cross-sectional. Brazil. Incarcerated individuals and homeless people with TB (2015–2017). Gender, age, race/color, education level, HIV, alcoholism, smoking, types of tuberculosis, treatment outcomes. Deficient healthcare system, and lack of social protection. Treatment abandonment is the main outcome in the homeless population (HP), with low use of molecular testing and DOT.
Sousa et al.(45) Qualitative, descriptive and exploratory. Brazil. People above 18 years living with HIV/AIDS coinfected with tuberculosis in 2011. Use of alcohol, illicit drugs, adherence to treatment, social and economic difficulties related to the life styleof the homeless. Not mentioned. Social and economic barriers and life style that hinder treatment adherence, abandonment rate of 7.6%.
Ranzani et al.(43) Epidemiological and descriptive with trend analysis and modeling. Brazil, Argentina, Chile, Colombia, Ecuador, El Salvador, Peru, Uruguay, and Venezuela. Age, gender, and people with HIV stratify the general population. Age, gender, increase in TB incidence, economic and social factors. Deficient healthcare system, and lack of social protection. Increasing rates of incidence, mortality, abandonment, and challenges in regional control of tuberculosis in each South American country.
Maffacciolli et al.(25) Qualitative, descriptive, and exploratory. Brazil. 12 people in the homeless population (6 men and 6 women) with TB. Hospitalization trajectories, life history, drug use, and dynamics of affective-sexual relationships. Deficient healthcare system in providing care to the homeless population (HP). Identification of associated social, economic, and health vulnerabilities
Pavinati et al.(26) Descriptive, ecological, geospatial. Brazil. Adults in the homeless population (HP) with tuberculosis. Epidemiological indicators, treatment outcomes, regional and temporal disparities. Deficient healthcare system. High abandonment rates and mortality, regional inequalities in the performance of epidemiological indicators.
Freitas et al.(27) Quantitative and descriptive. Brazil 21.841 TB cases (21.305 in the general population, 349 in the incarcerated population, and 187 in the homeless population). Rapid molecular test (RMT), time between diagnosis and treatment initiation, HIV testing rate, DOT, cure, and treatment abandonment. Lack of social protection, missing or incorrect data, low utilization of the RMT. DOT performed in only 22% of the homeless population (HP), with high rates of abandonment and mortality.
Zuim and Trajman(28) Qualitative and interpretive. Brazil. 19 adult patients in the homeless population (HP) with TB. Gender, age, race/color, nutrition, alcohol use, drug abuse, HIV, fragmentation of care, and stigma. Deficient healthcare system and lack of social protection. Stigma, treatment abandonment, TB-related mortality, and deficiencies in continuous care.
Lima et al.(29) Descriptive, exploratory, and Quantitative. Brazil. 70 individuals are experiencing homelessness. Gender, age group, race/color, education level, smoking, alcoholism, use of public health services, poverty, sputum smear results. Deficient healthcare system and lack of social protection. High abandonment rate in the prevalence of abandonment and social vulnerability to TB.
Fica et al.(30) Descriptive, cross-sectional. Chile. General population and special groups (homeless population). Gender, age, HIV/AIDS, alcohol and drug use, poverty, indicators of the TB control program (PROCET). Deficient healthcare system and lack of modernization in diagnosis. Increase in TB incidence, high lethality (>3%), loss to follow-up (>5%), low cure rate (<90%), and increase in TB among the homeless population.
Sales et al.(42) Ecological and descriptive. Brazil. Analyzed 577 census sectors (588 TB cases between 2009 and 2011). Gender, age, education, income, access to basic sanitation, underreporting of cases, and spatial distribution. Deficient healthcare system, low epidemiological surveillance, and high underreporting. Identification of underreporting in 93% of sectors with no reported cases and higher TB prevalence in low-income and low-education areas.
Pinheiro et al.(31) Correlational analysis. Brazil. 144,953 individuals from nine metropolitan regions of Brazil, PNAD (National Household Sample Survey) 2008. Demographic (gender, age, socioeconomic status), health conditions, access to healthcare services. Limited availability of healthcare services in some metropolitan regions of Brazil. A high correlation between self-reported tuberculosis and official notification data.
Pinheiro et al (22) Integrative literature review Brazil Homeless population (people experiencing homelessness) with tuberculosis. Care trajectories; care practices; treatment adherence; role of Street Outreach Clinics (Consultório na Rua – CnaR); social determinants (substance use, housing instability, food insecurity). High programmatic and social vulnerability: barriers to healthcare access, discontinuity of care, fragmentation of health services, institutional stigma, social invisibility, weak intersectoral coordination. Low adherence associated with adverse social conditions; treatment abandonment influenced by substance use and unstable living conditions; improved adherence with integrated and tailored care approaches; CnaR as a key device for building trust and ensuring comprehensive care.
Hino et al.(32) Qualitative, thematic oral history. Brazil. 24 homeless individuals (HP) undergoing TB treatment. Life experience, treatment adherence, perception of healthcare services. Deficient healthcare system, and lack of social protection. Treatment obstacles associated with street life, perspectives of cure as a motivator for treatment adherence.
Silva et al.(33) Ecological. Brazil. 2966 TB cases (544 cases of abandonment). Age group, gender, race/color, education, HIV, type of TB, and associated health conditions (alcohol, drugs). Deficient healthcare system, lack of social protection, barriers to access to treatment. 18.7% treatment abandonment, with a progressive increase in specific years.
Rodrigues and Tauil(41) Epidemiological and ecological. Brazil. New TB cases from 2006 to 2015. Gender, age, HIV, smoking, alcoholism, diabetes, illicit drugs, clinical form. Deficient healthcare system. Reduction in TB incidence, declining cure rate, increase in abandonment over time.
Silva et al.(16) Descriptive and cross-sectional study. Brazil. Homeless population (HP) in CadÚnico (2014 to 2019). Gender, age group, race/color, education level, income, lack of social protection, and inequality in access. Deficits in healthcare assistance and lack of social protection. High abandonment rate and low treatment coverage.
Open in a new tab

Source: Authors, 2024.

Directly Observed Therapy increases cure rates from 54% to 67% (p < 0.05) in the homeless population, according to Snyder et al.(20) (Table 1). Data Triangulation of the Analyzed Studies in summary materials). The analysis of Table 1 highlights the convergent and divergent aspects related to the socioeconomic profile, treatment outcomes, programmatic vulnerabilities, geographical distribution, and social income/benefits in South America’s homeless population with TB.

In the socioeconomic profile, all studies converged on the predominance of men aged 20 to 49, with low educational levels and a high proportion of Black and mixed-race individuals, considering racial and educational vulnerabilities as risk factors. The average convergence in this aspect was 74%. Regarding treatment outcomes, high dropout rates were described in studies such as Rodrigues et al.(21), with 36.02% dropout and 14.37% mortality, while Pinheiro et al.(22, 31) reported that the cure rate decreased from 39.6% to 34.5% between 2014 and 2018 in the region. The average convergence was 68%. However, few studies (n = 09) explored strategies to reverse the increase in dropouts, such as interventions based on DOT. In programmatic vulnerability, 65% of the studies reported insufficient social protection as a determining factor, with low coverage of social programs such as Bolsa Família (4% in Silva et al.(16)).

However, no consensus was described regarding the implementation of intersectoral policies to mitigate the impacts of extreme poverty on treatment adherence. The average convergence was 67%. Geographical distribution highlighted a concentration in urban areas of South America, with some regions such as the North and Northeast remaining underrepresented. Only 12% of the studies described the geographic mobility of the homeless population as a barrier to care, emphasizing the need for health policies tailored to remote and border areas.

Finally, concerning income and social benefits, extreme poverty predominated in 90% of the homeless populations analyzed in the studies, but the direct impacts of social programs on improving outcomes remain poorly evaluated. The average convergence was 72%.

The analysis of the studies reveals that 12% addressed the role of temporary housing instability, such as the use of public shelters, as an intermediate factor in treatment adherence and clinical follow-up. Furthermore, less than 10% discussed the influence of cultural factors on the acceptance of therapeutic interventions among subgroups of the homeless population, raising the need for approaches that address the heterogeneity of this population. This analysis underscores the importance of integrating longitudinal and contextual data to better understand the social dynamics affecting health outcomes in the homeless population in South America.

In Figure 2, the relationship between the geographical distribution of homeless populations and the divergences in programmatic Vulnerabilities for TB treatment, particularly in the context of DOT, is highlighted. Although DOT is used as an effective strategy in the analyzed studies, incomplete convergence (75%) describes specific barriers to its implementation, such as the difficulty in maintaining continuity of care among frequently mobile populations like the homeless.

Figure 2. Convergence and divergence in tuberculosis among the homeless population in South America, 2024.

Figure 2

Open in a new tab

Source: Authors, 2024.

Another relevant aspect is the impact of transitional social programs, such as emergency aid, on treatment adherence in the homeless population. The high convergence on social benefits (80%) contrasts with the absence of studies evaluating how these temporary policies affect long-term treatment continuity, particularly in densely populated urban areas. Additionally, the relationship between climatic factors and adherence to DOT remains a neglected gap in the literature. Studies such as those by Soares et al.(17) suggest regional challenges but do not directly connect seasonality to therapeutic outcomes. In the analysis of border regions, such as Roraima, the challenges posed by intense rainfall, which hinder access to health services for the homeless population, are emphasized, as reported by Soares et al.(17)

In Figure 3, the lack of social protection (85%) stands out as the primary determinant identified in the analyzed studies, followed by treatment abandonment (80%) and extreme poverty (75%). Urban concentration (70%) and illicit drug use (65%) are also highlighted. Other vulnerabilities, such as programmatic deficiencies (60%), stigma (55%), low education levels (50%), and TB-HIV comorbidities (45%), reflect persistent social and structural barriers. In Figure 2, social and programmatic vulnerabilities show an average of 1.75 (95% CI: 1.50–2.00), indicating the strong impact of this determinant on tuberculosis outcomes.

Figure 3. Meta-analysis of vulnerabilities in studies on TB in the homeless population.

Figure 3

Open in a new tab

Source: Authors, 2024.

In Figure 2, Geographical vulnerabilities exhibit a moderate effect, with an average of 1.10 (95% CI: 1.05–1.20), characterizing regional inequalities as influential factors in TB treatment in the region. Social benefits, on the other hand, have a smaller impact, with an average of 1.05 (95% CI: 1.00–1.15), suggesting insufficient coverage and implementation. Treatment outcomes, such as abandonment and mortality, showed an effect size of 1.25 (95% CI: 1.15–1.35), reinforcing the influence of social and structural determinants on TB treatment responses.

In Figure 2 and 3, there is a description of the relative risk (RR) associated with social vulnerabilities in the homeless population with tuberculosis. HIV coinfection presents the highest relative risk (RR = 3.0, 95% CI: 2.5–3.5), followed by illicit drug use (RR = 2.5, 95% CI: 2.0–3.0) and alcoholism (RR = 2.0, 95% CI: 1.7–2.5). In Figure 3, housing instability and extreme poverty also increase risk, with RRs of 1.8 (95% CI: 1.4–2.2) and 1.7 (95% CI: 1.5–2.0), respectively. Limited access to DOT and insufficient coverage of social benefits show moderate RRs, around 1.5 (95% CI: 1.2–1.8), highlighting priority areas for interventions.

DISCUSSION

The results obtained from the analysis of the 27 included studies highlight different determinants of TB-associated vulnerability in the HP in South America. These findings reveal the intersection of individual, social, and programmatic vulnerabilities, emphasizing factors that perpetuate inequalities in access to diagnosis, treatment, and favorable outcomes(15,23,24,25,26,27). In the programmatic context, the limited implementation of policies aimed at the HP, such as the Consultórios na Rua (Street Clinics), with only 60% of the projected teams active by 2019, indicates the need for greater governmental prioritization in Brazil. Reforms in information systems and the strengthening of support networks emerge as essential measures to improve care, particularly in regions with a higher concentration of Vulnerabilities(15,23,24,25,26,27).

Regarding individual vulnerabilities, the analyzed studies highlight the influence of the use of illicit drugs, alcohol, and other substances on adherence to TB treatment. This association was linked to treatment dropout rates of up to 33% in some regions of Brazil and other South American countries, with a relative risk 2.5 times higher among substance users, a value seven times above the acceptable threshold defined by WHO(16,18,28,29,30,31,32,33).

Constant mobility, nomadism, and the breakdown of family ties increase barriers to accessing healthcare services and compromise continuity of care, while comorbidities such a mental disorders and TB-HIV coinfection exacerbate the challenges faced by the HP(16,18,34,35). TB-HIV coinfection, reported in 45% of the studies, reflects the complexity of these determinants, being associated with increased mortality and the intensification of social stigma(16,18,34,35).

The predominant profile identified, with a mean age of 49.8 years and higher prevalence among young adult men, also suggests greater vulnerability associated with the mobility of this population(16,18,34,35). In terms of social vulnerabilities, precarious living conditions and systemic exclusion reinforce structural inequalities. The studies showed that 63.6% of individuals belonged to Black or mixed-race groups, highlighting how racial and economic disparities reinforce marginalization, particularly in Brazil(16,18,32,33).

A history of incarceration, recurrently reported across publications, indicates prolonged cycles of social exclusion, in which recently released individuals face stigma, lack of economic opportunities, and insufficient institutional support, often culminating in homelessness(16,18,34,35). Extreme poverty, identified in 75% of the publications, further hinders access to basic health services and social assistance programs, while the low coverage of social benefits such as Bolsa Família, especially in the North and Northeast regions of Brazil, constitutes a critical barrier to TB control among the HP(34,35).

Programmatic vulnerabilities were also widely evidenced. Studies indicated that 57% of TB cases in the HP resulted in unfavorable outcomes, with drug use (OR = 1.54; 95% CI: 1.31–1.80) and the absence of supervised treatment (OR = 0.52; 95% CI: 0.45–0.60) significantly increasing the risk of treatment dropout and mortality(16,18,34,35). In border regions, such as Roraima, limited healthcare infrastructure combined with climatic and logistical barriers compromised timely diagnosis and treatment(16,18,34,35). The limited coverage of the Rapid Molecular Test (RMT-TB), especially in large urban centers such as São Paulo, Belo Horizonte, and Rio de Janeiro, illustrates critical failures in case management(17,36,37).

Analyses also indicated that health policies, often disconnected from local realities, do not fully incorporate social, economic, and environmental determinants that influence outcomes for the HP(17,36,37). This limitation is aggravated by the low coverage of DOT, which is directly associated with increased dropout and mortality(17,20,36,37,38).

Despite advances, significant gaps persist. Temporary housing instability, such as shelter stays, was poorly explored as an intermediate factor for treatment adherence. Moreover, climatic and environmental factors remain largely neglected, despite their potential influence on TB incidence and management, as observed in border regions affected by heavy rainfall(19,21,39,40,41).

The cultural and regional diversity of South America also demands context-specific analyses that recognize local particularities. In this scenario, intersectoral actions integrating health policies with social programs, such as the expansion of social protection benefits, are essential to mitigating extreme poverty and reducing inequalities(19,21,39,40,41). Such initiatives must align with the 2030 Agenda and the SDGs, ensuring health as a basic human right and promoting equity through the integration of social protection, health technologies, and interventions adapted to territorial and climatic contexts(22,42,43,44,45,46,47).

CONCLUSION

The analysis of the 27 included studies highlights the multiple vulnerabilities faced by the HP in South America in the context of tuberculosis. The predominant profile was characterized by young men, with a higher proportion of Black and mixed-race individuals, low educational levels, and living in extreme poverty, reflecting persistent structural inequalities that directly impact clinical and epidemiological outcomes.

The high average rates of treatment abandonment (36%) and mortality (14%) are strongly associated with social and programmatic barriers, such as insufficient coverage of social benefits (85%) and the limited implementation of protection programs, such as Bolsa Família. Geographic analysis also revealed the underrepresentation of remote and border regions, where population mobility and adverse climatic conditions increase difficulties in timely access to healthcare services.

Although DOT is recognized as an effective strategy in Brazil, its coverage remains marked by regional inequalities and structural limitations, compromising adherence and treatment success. Aspects such as temporary housing instability and the influence of climatic factors on treatment outcomes were scarcely explored, indicating the need for longitudinal analyses that integrate social, environmental, and programmatic determinants. In light of these findings, the formulation and expansion of intersectoral public policies, built on the principle of equity and adapted to the specific needs of the HP, are urgently required.

The incorporation of measures to strengthen social protection, expand DOT coverage, integrate diagnostic technologies, and consider territorial and climatic factors is essential to address regional inequalities and promote sustainable improvements in the health indicators of the homeless population in South America.

Funding Statement

Ministério da Ciência e Tecnologia, Inovações e Comunicações (MCTIC)/Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – 381029/2024 – 7.

Footnotes

Financial support: Ministério da Ciência e Tecnologia, Inovações e Comunicações (MCTIC)/Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – 381029/2024 – 7.

DATA AVAILABILITY

The entire dataset supporting the results of this study was published in the article itself.

REFERENCES

  • 1.World Health Organization . Global tuberculosis report 2023 [Internet] Geneva: WHO; 2023. [[cited 2023 Dec 29]]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240083851 . [Google Scholar]
  • 2.World Health Organization . Global tuberculosis report 2020 [Internet] Geneva: WHO; 2020. [[cited 2023 Dec 29]]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240013131 . [Google Scholar]
  • 3.Keshavjee S, Girard F, Harrington M, Farmer PE. Time for a bold new vision at the Stop TB Partnership. Lancet. 2010;376(9749):1283–4. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61887-9. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 4.Trajman A, Saraceni V, Durovni B. Os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável e a tuberculose no Brasil: desafios e potencialidades. Cad Saude Publica. 2018;34(6):e00030318. doi: 10.1590/0102-311x00030318. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 5.Brasil . Institui Política Nacional para a População em Situação de Rua e seu Comitê Intersetorial de Acompanhamento e Monitoramento, e dá outras providências. Diário Oficial da União; Brasília: 2009. [[cited 2023 Dec 29]]. Decreto nº 7.053 de 23 de dezembro de 2009. Available from: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2009/decreto/d7053.htm . [Google Scholar]
  • 6.Demétrio F, Santana ER, Pereira-Santos M. O Itinerário Terapêutico no Brasil: revisão sistemática e metassíntese a partir das concepções negativa e positiva de saúde. [[cited 2023 Dec 29]];Saude Debate. 2022 43(esp):204–21. Available from: https://revista.saudeemdebate.org.br/sed/article/view/2510 . [Google Scholar]
  • 7.Long HA, French DP, Brooks JM. Optimizing the value of the Critical Appraisal Skills Programme (CASP) tool for quality appraisal in qualitative evidence synthesis. Res Methods Med Health Sci. 2020;1(1):31–42. doi: 10.1177/2632084320947559. [DOI] [Google Scholar]
  • 8.Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Elementos recomendados para la presentación de revisiones sistemáticas y metaanálisis: la declaración PRISMA. PLoS Med. 2009;6(6):e1000097. doi: 10.1371/journal.pmed.1000097. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 9.PRISMA [Internet] 2025. [[cited 2023 Dec 29]]. Available from: https://www.prisma-statement.org/
  • 10.Lauer DJ, Russell AJ, Lynch HN, Thompson WJ, Mundt KA, Checkoway H. Triangulation of epidemiological evidence and risk of bias evaluation: a proposed framework and applied example using formaldehyde exposure and risk of myeloid leukemias. Glob Epidemiol. 2024;7:100143. doi: 10.1016/j.gloepi.2024.100143. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 11.Montoya-Mogollón JB, Dalessandro RC, Tognoli NB. Metateoria, Ciência da Informação e Organização do Conhecimento. Braz J Inf Sci Res Trends. 2018;12(2):6–12. doi: 10.36311/1981-1640.2018.v12n2.02.p6. [DOI] [Google Scholar]
  • 12.Spadacio C, Castellanos MEP, Barros NF, Alegre SM, Tovey P, Broom A. Medicinas alternativas e complementares: uma metassíntese. Cad Saude Publica. 2010;26(1):7–13. doi: 10.1590/S0102-311X2010000100002. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 13.Malta DC, Bernal RTI, Lima MG, da Silva AG, Szwarcwald CL, Barros MBA. Socioeconomic inequalities related to noncommunicable diseases and their limitations: National Health Survey, 2019. Rev Bras Epidemiol. 2021;24(Suppl 2):e210011. doi: 10.1590/1980-549720210011.supl.2. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 14.Santos KS, Ribeiro MC, Queiroga DEU, Silva IAP, Ferreira SMS. The use of multiple triangulations as a validation strategy in a qualitative study. Cien Saude Colet. 2020;25(2):655–64. doi: 10.1590/1413-81232020252.12302018. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 15.Muzy J, Campos MR, Emmerick I, Silva RS, Schramm JMA. Prevalência de diabetes mellitus e suas complicações e caracterização das lacunas na atenção à saúde a partir da triangulação de pesquisas. Cad Saude Publica. 2021;37(5):e00076120. doi: 10.1590/0102311x00076120. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 16.Silva TO, Vianna PJS, Almeida MVG, Santos SD, Nery JS. População em situação de rua no Brasil: estudo descritivo sobre o perfil sociodemográfico e da morbidade por tuberculose, 2014-2019. Epidemiol Serv Saude. 2021;30(1):1. doi: 10.1590/s1679-49742021000100029. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 17.Soares DA, Arcêncio RA, Fronteira I. Inequities between migrants and non-migrants with TB: surveillance evidence from the Brazilian border State of Roraima. One Health. 2022;16:100473. doi: 10.1016/j.onehlt.2022.100473. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 18.Gioseffi JR, Batista R, Brignol SM. Tuberculose, vulnerabilidades e HIV em pessoas em situação de rua: revisão sistemática. Rev Saude Publica. 2022;56:43. doi: 10.11606/s1518-8787.2022056003964. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 19.Ranzani OT, Carvalho CRR, Waldman EA, Rodrigues LC. The impact of being homeless on the unsuccessful outcome of treatment of pulmonary TB in São Paulo State, Brazil. BMC Med. 2016;14(1):41. doi: 10.1186/s12916-016-0584-8. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 20.Snyder RE, Marlow MA, Phuphanich ME, Riley LW, Maciel ELN. Risk factors for differential outcome following directly observed treatment (DOT) of slum and non-slum tuberculosis patients: a retrospective cohort study. BMC Infect Dis. 2016;16(1):494. doi: 10.1186/s12879-016-1835-1. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 21.Rodrigues OAS, Mogaji HO, Alves LC, Flores-Ortiz Factors associated with unsuccessful tuberculosis treatment among homeless persons in Brazil: a retrospective cohort study from 2015 to 2020. PLoS Negl Trop Dis. 2023;17(10):e0011685. doi: 10.1371/journal.pntd.0011685. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 22.Pinheiro R, Meirelles RJA. Trajetórias na busca pelo cuidado de pessoas em situação de rua com diagnóstico de tuberculose: uma revisão integrativa. SciELO Preprints. 2023. Available from: [DOI]
  • 23.Santos JLG, Erdmann AL, Meirelles BHS, Lanzoni GMM, Cunha VP, Ross R. Integração entre dados quantitativos e qualitativos em uma pesquisa de métodos mistos. Texto Contexto Enferm. 2017;26(3):e1590016. doi: 10.1590/0104-07072017001590016. [DOI] [Google Scholar]
  • 24.United Nations . Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development [Internet] New York: 2015. [[cited 2023 Dec 29]]. Available from: https://sdgs.un.org/2030agenda . [Google Scholar]
  • 25.Maffacciolli R, Oliveira DLLC, Brand ÉM. Vulnerabilidade e direitos humanos na compreensão de trajetórias de internação por tuberculose. Saude Soc. 2017;26(1):286–99. doi: 10.1590/s0104-12902017168038. [DOI] [Google Scholar]
  • 26.Pavinati G, Vinícius L, Trindade A. Gabriela Tavares Magnabosco. Disparidades geoprogramáticas do desempenho de indicadores da tuberculose na população em situação de rua no Brasil: uma abordagem ecológica. Rev Bras Epidemiol. 2023;26:e230048. doi: 10.1590/1980-549720230048.2. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 27.Freitas GL, França GEM, de Souza TR, Macário VM, Camargo AF, Protti-Zanatta S, et al. Diagnóstico e acompanhamento da tuberculose: diferenças entre população geral e populações vulnerabilizadas. [[cited 2023 Dec 29]];Cogitare Enferm. 2022 27:e83607. Available from: https://www.scielo.br/j/cenf/a/53JKgHLPxqjWtYDXSdCGB3B/?lang=pt . [Google Scholar]
  • 28.Zuim RCB, Trajman A. Itinerário terapêutico de doentes com tuberculose vivendo em situação de rua no Rio de Janeiro. Physis. 2018;28(2):e280205. doi: 10.1590/s0103-73312018280205. [DOI] [Google Scholar]
  • 29.Lima DG, Maciel JM, Silva KN, Barbosa RS, Pereira JF, Silva IGB, et al. Determinantes sociais de saúde da população em situação de rua vulnerável à tuberculose. Enferm Foco. 2023;14:e202350. doi: 10.21675/2357-707X.2023.v14.e-202350. [DOI] [Google Scholar]
  • 30.Fica A, Herrera T, Aguilera X. El deterioro de la tuberculosis en Chile. Rev Med Chil. 2019;147(8):1042–52. doi: 10.4067/S0034-98872019000801042. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 31.Pinheiro RS, Oliveira GP, Oliveira EX, Melo EC, Coeli CM, Carvalho MS. Determinantes sociais e autorrelato de tuberculose nas regiões metropolitanas conforme a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2013;34(6):446–51. [PubMed] [Google Scholar]
  • 32.Hino P, Almeida IB, Monroe AA, Bertolozzi MR, Taminato M, Fornari LF, et al. Percepção de pessoas em situação de rua sobre o tratamento da tuberculose. [[cited 2023 Dec 29]];Medicina. 2022 55(4):e191161. Available from: https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/191161 . [Google Scholar]
  • 33.Silva EA, Silva GA, Leite ICG, Araújo CR, Correia BAS, Souza INA. Perfil dos casos de abandono do tratamento da tuberculose em um município prioritário mineiro. HU Revista. 2018;44(3):351–60. doi: 10.34019/1982-8047.2018.v44.16924. [DOI] [Google Scholar]
  • 34.Macedo LR, Maciel ELN, Struchiner CJ. Populações vulneráveis e o desfecho dos casos de tuberculose no Brasil. Cien Saude Colet. 2021;26(10):4749–59. doi: 10.1590/1413-812320212610.24132020. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 35.Cadorin ES, Maggi LE. Perfil epidemiológico da tuberculose na população em situação de rua no município de Rio Branco, Acre - Brasil (2014 a 2016) [[cited 2023 Dec 29]];Journal of Amazon Health Science. 2014 2(3):1–16. Available from: https://periodicos.ufac.br/index.php/ahs/article/view/1820 . [Google Scholar]
  • 36.Rodrigues Silva CR. Perfil epidemiológico da tuberculose na população em situação de rua no Brasil no ano de 2022. Absoulute Rev. 2023;(1) [Google Scholar]
  • 37.Carneiro BS, Tavares MLM, Maia MAC. Vulnerabilidade à tuberculose pulmonar em pessoas que vivem em situação de rua no município de Passos-MG. Rev Med UFC. 2022;62(1):1–5. doi: 10.20513/2447-6595.2022v62n1e60658p1-5. [DOI] [Google Scholar]
  • 38.Ranzani OT, Rodrigues LC, Bombarda S, Minto CM, Waldman EA, Carvalho CRR. Long-term survival and cause-specific mortality of patients newly diagnosed with tuberculosis in São Paulo state, Brazil, 2010-15: a population-based, longitudinal study. Lancet Infect Dis. 2020;20(1):123–32. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30518-3. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 39.Santos CE, Brunfentrinker C, Pena LS, Saraiva SS, Boing AF. Analysis and comparison of tuberculosis treatment outcomes in the homeless population and the general population of Brazil. J Bras Pneumol. 2021;494(2):e20200178. doi: 10.36416/1806-3756/e20200178. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 40.Aguiar FHS, Sales Calhau G, Ferreira Lachtim SA, Costa Pinheiro PN, Arcêncio RA, Lima de, Freitas G. Perfil da tuberculose em populações vulneráveis. [[cited 2023 Dec 29]];Rev Ciênc Méd Biol. 2021 20(2):253–8. Available from: https://periodicos.ufba.br/index.php/cmbio/article/view/43513 . [Google Scholar]
  • 41.Rodrigues OMM, Tauil PL. Aspectos clínicos e epidemiológicos da tuberculose no Distrito Federal (2006 a 2015) Rev Bras Epidemiol. 2019;22:e190055. doi: 10.1590/1980-549720190055. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 42.Sales CMM, Sanchez MN, Ramalho W, Bertolde AI, Maciel ELN. Social determinants of tuberculosis via a zero-inflated model in small areas of a city in Southeastern Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2018;51(5):638–43. doi: 10.1590/0037-8682-0015-2018. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 43.Ranzani OT, Pescarini JM, Martinez L, Garcia-Basteiro AL. Increasing tuberculosis burden in Latin America: an alarming trend for global control efforts. BMJ Glob Health. 2021;6(3):e005639. doi: 10.1136/bmjgh-2021-005639. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 44.Carneiro BS, Tavares MLM, Maia MAC. Vulnerabilidade à tuberculose pulmonar em pessoas que vivem em situação de rua no município de Passos-MG. Rev Med UFC. 2022;62(1):1–5. doi: 10.20513/2447-6595.2022v62n1e60658p1-5. [DOI] [Google Scholar]
  • 45.Sousa Fo MP, Luna IT, Silva KL, Pinheiro PNC. Pacientes vivendo com HIV/AIDS e coinfecção tuberculose: dificuldades associadas à adesão ou ao abandono do tratamento. Rev Gaúcha Enferm. 2012;33(2):139–45. doi: 10.1590/S1983-14472012000200020. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 46.Melo MAS, Castro AM. Revisão sistemática da literatura e metassíntese qualitativa: uma proposta de etapas para a sua condução na gestão epidemiológica. [[cited 2023 Dec 29]];Rev Adm UEG. 2017 8(2):59–75. Available from: https://www.revista.ueg.br/index.php/revista_administracao/article/view/6305 . [Google Scholar]
  • 47.von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement: guidelines for reporting observational studies. Int J Surg. 2014;12(12):1495–9. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.07.013. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Rev Esc Enferm USP. 2026 May 1;60:e20250222. [Article in Spanish] doi: 10.1590/1980-220X-REEUSP-2025-0222es

Tuberculosis en personas sin hogar de América del Sur: una revisión sistemática de determinantes sociales, estrategias de control y equidad en salud

Eliza Miranda Ramos 1, Carolina Braga Sisti 2, Sérgio Beltrão de Andrade Lima 3, Emerson Luiz Lima Araújo 4, Lúcia Dias da Silva Guerra 5, Cláudia Polubriaginof 6, Ana Marcia de Sá Guimarães 7

RESUMEN

Introducción:

La tuberculosis (TB) sigue siendo un importante problema de salud pública en América del Sur, que afecta desproporcionadamente a las poblaciones vulnerables, como la población sin hogar (PS).

Objetivo:

Sintetizar, mediante una revisión sistemática con metasíntesis, la evidencia científica sobre la relación entre la tuberculosis y sus determinantes sociales, individuales y programáticos en la PS de Sudamérica, destacando los factores asociados al abandono del tratamiento y la mortalidad.

Métodos:

Se buscaron artículos científicos en las bases de datos PubMed, EMBASE, LILACS, SciELO, Web of Science y Cochrane, publicados en portugués, inglés o español entre 2013 y 2023. La selección de los estudios fue realizada de forma independiente por tres revisores y, cuando fue necesario, un cuarto revisor llegó a un consenso. El proceso siguió los protocolos de la Colaboración Cochrane y el diagrama de flujo PRISMA, dando como resultado la inclusión de 27 estudios.

Resultados:

Los determinantes más frecuentes fueron la falta de protección social (85%) y la pobreza extrema (75%), ambos asociados con altas tasas de abandono del tratamiento (promedio de 36%) y mortalidad (promedio de 14%). El uso reducido de la terapia de observación directa (TOD) y las desigualdades regionales surgieron como factores críticos. La metasíntesis indicó que los usuarios de alcohol y drogas tenían un riesgo 2,3 veces mayor de abandonar el tratamiento, mientras que la coinfección TB-VIH aumentaba la mortalidad hasta tres veces.

Conclusión:

La vulnerabilidad de los PS a la tuberculosis está fuertemente vinculada a factores sociales y programáticos. Las estrategias de intervención deben priorizar la protección social, la expansión de la TOD, las políticas intersectoriales y los enfoques adaptados a los contextos regionales para reducir las desigualdades y promover la equidad en salud.

DESCRIPTORES: Tuberculosis, Personas con Mala Vivienda, Vulnerabilidad Social, Disparidades Socioeconómicas en Salud, América del Sur

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa respiratoria causada por Mycobacterium tuberculosis. Se trata de una enfermedad diagnosticable y curable en un contexto de atención adecuada, que se encuentra entre las diez principales causas de muerte en todo el mundo y es la principal causa de muerte por enfermedades respiratorias infecciosas a nivel mundial en la actualidad(1,2). En 2020, aproximadamente seis millones de personas se vieron afectadas por la TB, de las cuales el 90% eran adultos, el 65% hombres y el 10% personas que vivían con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)(2). En los últimos cinco años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado objetivos en el marco de la Estrategia END TB, con el fin de eliminar la tuberculosis reduciendo la mortalidad en un 95% y la incidencia en un 90% entre 2016 y 2035, en comparación con los niveles de 2015(1,2).

En América del Sur, las respuestas a la tuberculosis durante las últimas dos décadas han tenido momentos de éxito, como lo demuestra la mejora del acceso a los medicamentos en algunos países, como Brasil, la incorporación del tratamiento de la tuberculosis resistente a los medicamentos en las políticas de salud pública mundiales y las innovaciones en el diagnóstico. No obstante, aproximadamente 2 millones de personas mueren cada año en todo el mundo a causa de la tuberculosis, la mayoría de ellas jóvenes adultos, y la mitad de estos casos son de coinfección por tuberculosis y VIH(3).

Aunque las tasas de incidencia mundiales han disminuido aproximadamente un 2% anual en algunas regiones(1,2), este descenso sigue siendo insuficiente para cumplir los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) relacionados con la tuberculosis. Además, el 80% de los casos confirmados se concentran en 25 países con alta carga de morbilidad, y un tercio de ellos se producen en la India y China, donde los determinantes sociales contribuyen de manera significativa a la dinámica de la enfermedad(2). A nivel mundial, alrededor de mil millones de personas viven en condiciones de vivienda inadecuadas, agravadas por la inestabilidad social, los conflictos étnicos y las guerras, factores que probablemente aumentarán los casos de tuberculosis en las próximas décadas(2,3). Entre los principales retos para alcanzar los 17 objetivos de los ODS, la lucha contra las desigualdades sociales destaca como una barrera fundamental para el control de la tuberculosis(4).

La tuberculosis es una enfermedad determinada por factores sociales, por lo que es imperativo realizar esta revisión sistemática con un enfoque de metásíntesis, en particular para la población en situación de calle. Este grupo representa una población heterogénea que vive en condiciones de extrema pobreza, con lazos familiares frágiles o rotos, y que a menudo utiliza los espacios públicos como refugios temporales o permanentes(5). Sufren vulnerabilidades sociales, como la exposición a la violencia, el abuso de sustancias, condiciones ambientales desfavorables, enfermedades preexistentes como la diabetes y la hipertensión, e infecciones de transmisión sexual(5). Según las pruebas actuales, comprender la relación entre la desigualdad social y la tuberculosis puede orientar el desarrollo de políticas de salud pública más específicas y adecuadas al contexto para abordar la enfermedad en América del Sur.

El objetivo de este estudio es analizar, mediante una revisión sistemática con un enfoque de metásíntesis, la evidencia científica sobre la relación entre la tuberculosis y sus determinantes sociales, individuales y programáticos entre la población en situación de calle en América del Sur, centrándose en los factores asociados con la mortalidad y el abandono del tratamiento, identificando las lagunas y proponiendo estrategias para abordar estas vulnerabilidades.

MÉTODOS

Se trata de una revisión sistemática con metásíntesis(6,7), cuyo objetivo es describir la evidencia sobre la relación entre la tuberculosis (TB) y los determinantes en la población en situación de calle asociados con la mortalidad relacionada con la TB y el abandono del tratamiento en América del Sur a través del análisis de artículos.

Estrategia de Búsqueda, Fuentes de Información y Rigor Metodológico

Para abordar este objetivo, se propuso la siguiente pregunta orientativa: ¿Cuál es la evidencia científica sobre la relación entre la tuberculosis, sus determinantes y los resultados de mortalidad y abandono del tratamiento en la población en situación de calle de América del Sur?

Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos PubMed, EMBASE, LILACS, SciELO, Web of Science y Cochrane. Las estrategias de búsqueda se adaptaron a cada base de datos, utilizando descriptores controlados (MeSH/DeCS) y palabras clave de texto libre en inglés, portugués y español. La estrategia de búsqueda combinada incluyó términos relacionados con «tuberculosis» y «población en situación de calle», junto con filtros específicos por país para América del Sur y descriptores epidemiológicos. Un ejemplo de la cadena de búsqueda fue: ((“tuberculosis” OR “Mycobacterium tuberculosis”) AND (“homeless people” OR “homeless population*” OR “street dwellers*” OR “homeless individuals*” OR “street population*”) AND (“Argentina” OR “Bolivia” OR “Brasil” OR “Chile” OR “Colombia” OR “Ecuador” OR “Guyana” OR “French Guiana” OR “Paraguay” OR “Peru” OR “Suriname” OR “Uruguay” OR “Venezuela”) AND (“epidemiology*” OR “prevalence*”))*

Criterios de Elegibilidad

Los estudios eran elegibles si eran artículos científicos originales, disponibles en texto completo y publicados en portugués, inglés o español entre 2013 y 2023. Se eligió este periodo porque abarca la última década, un periodo marcado por avances significativos en las políticas de salud dirigidas a la población en situación de calle y la priorización del control de la tuberculosis en América del Sur. Además, este intervalo incluye publicaciones alineadas con las directrices de la OMS para el control de la tuberculosis, lo que garantiza una evidencia actualizada y relevante.

Selección de Estudios

La recolección y selección de datos se llevó a cabo entre abril y junio de 2024. Tres revisores (EMR, CBS y CP) evaluaron de forma independiente los títulos y resúmenes de los estudios recuperados. En caso de duda o desacuerdo, se consultó a un cuarto revisor (SBeL) para llegar a una decisión final. Se leyeron íntegramente todos los estudios que cumplían los criterios de elegibilidad.

Protocolo de Revisión

Esta revisión sistemática se llevó a cabo de acuerdo con los protocolos de la Cochrane Collaboration, que establecen normas reconocidas internacionalmente para revisiones de alta calidad, lo que garantiza el rigor metodológico, la transparencia en la selección de estudios, la evaluación crítica y la síntesis de la evidencia. En la práctica, aplicamos estas recomendaciones de la siguiente manera: (i) definición clara de la pregunta de investigación y los criterios de elegibilidad; (ii) búsqueda exhaustiva en múltiples bases de datos internacionales y regionales; (iii) selección independiente de títulos y resúmenes por parte de tres revisores, con consenso alcanzado a través de un cuarto; (iv) lectura del texto completo de los estudios elegibles; y (v) documentación de todo el proceso de selección mediante un diagrama de flujo adaptado a PRISMA. Este proceso garantizó la trazabilidad y la reproducibilidad del estudio.

Evaluación de la Calidad

Para minimizar el riesgo de sesgo, se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos. Los estudios cuantitativos se evaluaron utilizando la lista de verificación Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) y se clasificaron como: A (≥80% de los criterios cumplidos), B (50–79%) o C (<50%, excluidos de la síntesis). Los estudios cualitativos se evaluaron con la herramienta del Programa de Habilidades de Evaluación Crítica (CASP), con una puntuación basada en el cumplimiento de cada criterio: 1 punto (cumplido totalmente), 0,5 puntos (cumplido parcialmente) y 0 puntos (no cumplido). Las puntuaciones oscilaron entre 0 y 10 y se clasificaron como alto rigor (≥9 puntos), rigor moderado (5-8,5) y bajo rigor (<5, excluido de la metasinopsis).

Registro

Esta revisión se registró prospectivamente en la base de datos PROSPERO el 13 de mayo de 2024, con el número de registro CRD42024541613.

Criterios de Elegibilidad, Análisis de los Artículos Revisados y Metodología de Triangulación

Proceso de Selección y Análisis de los Estudios

Las búsquedas identificaron un total de 2010 registros, que se importaron al software Rayyan para su selección inicial. En la primera etapa, se eliminaron 578 duplicados. Posteriormente, tres revisores examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes, y se excluyeron 773 estudios por estar fuera del ámbito de aplicación. Tras este paso, se evaluaron 659 artículos en su versión completa. De ellos, se excluyeron 577 por no cumplir los criterios de elegibilidad, lo que dio como resultado 82 artículos potencialmente relevantes. Tras un análisis detallado, se incluyeron 27 estudios en la metasinopsis final (Figura 1).

Figura 1. Estrategia de búsqueda de los estudios incluidos en la investigación.

Figura 1

Open in a new tab

Basado en: Moher et al.(8). para más información, visite el sitio web de PRISMA(9)

Criterios de Elegibilidad

Se incluyeron los estudios originales que: (i) abordaban la tuberculosis en la población en situación de calle de América del Sur; (ii) analizaran determinantes sociales, individuales o programáticos; y (iii) informaran sobre resultados relacionados con la mortalidad, la adherencia o el abandono del tratamiento. Se excluyeron los artículos que: (i) no se centraban en la población en situación de calle; (ii) se limitaban a estimaciones descriptivas de prevalencia o riesgo sin análisis de determinantes; (iii) evaluaban únicamente la eficacia de los medicamentos sin tener en cuenta determinantes sociales más amplios; o (iv) eran editoriales, revisiones narrativas o informes de casos.

Metasíntesis y Triangulación

El análisis de los 27 estudios siguió el método de metasíntesis, estructurado en torno a tres pilares:

Metateoría: evaluación del marco conceptual subyacente a los estudios, abordando temas como el acceso a los servicios de salud, las condiciones de vida en la calle, la inseguridad alimentaria, el estigma social, la resistencia a los medicamentos, el abandono del tratamiento y la mortalidad(10,11).

Metamétodo: examen de la coherencia de los diseños metodológicos, destacando las fortalezas y limitaciones de las estrategias utilizadas y su capacidad para generar evidencia consistente y relevante(11,12).

Metaanálisis cualitativo: integración temática de los resultados, identificando determinantes, vulnerabilidades y resultados clínicos y epidemiológicos(11,13).

Se aplicó la triangulación metodológica para integrar los resultados cuantitativos y cualitativos. Se revisaron los siguientes aspectos para la extracción de datos: título del estudio, tipo de estudio, factores de vulnerabilidad y principales resultados(14,15).

Se consideró la convergencia cuando dos o más estudios presentaban patrones similares, como la influencia de la pobreza extrema, el consumo de sustancias y el estigma social en el abandono del tratamiento(14). La divergencia reflejaba variaciones regionales, contextuales y metodológicas, como la diferente prevalencia de la coinfección por TB-VIH en los distintos países, lo que ponía de relieve la necesidad de intervenciones personalizadas y adaptadas a los contextos locales específicos(15).

RESULTADOS

El Cuadro 1 destaca la vulnerabilidad de la población en situación de calle a la tuberculosis (TB) en América del Sur, con tasas de fracaso terapéutico del 38,63%. Silva et al.(16) informaron que en Brasil, 14 059 personas registradas en los Sistemas de Información Sanitaria (SINAN) presentaban una tasa de abandono del tratamiento del 35,2% (p < 0,05). En Roraima, Soares et al.(17) identificaron tasas de abandono superiores al 40% (desviación estándar ±5,1), con el mayor impacto en la población inmigrante. Estudios transversales, como el de Gioseffi et al.(18), destacaron una mayor probabilidad de abandono entre los consumidores de alcohol y drogas (odds ratio 2,3; IC del 95%, 1,8–2,9). Además, Ranzani et al.(19) describieron el fracaso del tratamiento en el 57,3% de los casos en la población en situación de calle, con una alta mortalidad asociada a la coinfección por tuberculosis y VIH.

Cuadro 1. Resumen de los estudios incluidos.

Autores Tipo de estudio Lugar en América del Sur Población Variable analizada Vullnerabilidad programática Resultados
Gioseffi et al.(18) Transversal Brasil. Población en situación de calle en el municipio de Río de Janeiro. Género, raza/color, VIH, tipo de tuberculosis, consumo de alcohol, tabaco, drogas ilícitas, DOT, distrito de notificación High population density, socioeconomic barriers, stigma, and lack of social protection. High treatment dropout rate and greater likelihood of abandonment among alcohol and drug users.
Macedo et al.(34) Descriptiva con análisis de regresión logística. Brasil. Personas privadas de libertad (53,6%) (PPL) y población en situación de calle (54,5%) (PSR). Curación, abandono del tratamiento, muerte relacionada con la tuberculosis, otras causas, tuberculosis multirresistente, cambios en el régimen de tratamiento, nivel educativo, comorbilidades (SIDA, diabetes y enfermedades mentales), alcohol, tabaco y drogas ilícitas. Pobreza, falta de protección social, barreras económicas y sociales. La población en situación de calle (PSC) presenta tasas más elevadas de fracaso terapéutico y mortalidad relacionada con la tuberculosis, mientras que el encarcelamiento (PPL) actúa como factor protector contra el fracaso.
Cadorin y Maggi(35) Enfoque cuantitativo transversal. Brasil. 18 casos reportados en la población en situación de calle (PSC) en Acre. Incidencia, prevalencia, contactos examinados, tipo de ingreso, cultivo de esputo, VIH y resultados del tratamiento. Pobreza, falta de programas sociales y falta de protección social. Hay una alta tasa de curación (50%), tasa de abandono (16.7%) y tasa de mortalidad (11.1%).
Soares et al.(17) Cuantitativo, transversal y descriptivo. Brasil. Casos confirmados de tuberculosis en el estado de Roraima entre 2009 y 2019. Perfil sociodemográfico, incluyendo características clínicas, diagnóstico y seguimiento del caso. Pobreza, falta de protección social y mayor exposición a condiciones adversas para los migrantes. Los migrantes que se encuentran en la Población en situación de calle (PSC) presentan tasas de abandono más elevadas y menores índices de éxito en los tratamientos, lo que pone de manifiesto importantes desigualdades.
Rodrigues(36) Descriptivo, cuantitativo. Brasil. Población en situación de calle en Brasil en el año 2022. Género, edad, infecciones por VIH, tabaquismo, alcoholismo, comorbilidad y resultados del tratamiento. Estigma, pobreza, falta de protección social. Alta tasa de abandono del tratamiento (181 casos) y presencia de DOT en casos confirmados de sida.
Carneiro et al.(37) Estudio transversal, observacional con enfoque cuantitativo. Brasil La población en situación de calle en el municipio de Passos (MG), con 78 entrevistas. Género, edad, nivel educativo, lugar donde duerme, duración de la situación de población en situación de calle, fuente de ingresos, contactos con personas con tuberculosis, consumo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas, comorbilidades y acceso a la higiene. Pobreza, falta de protección social, nomadismo, estigma y ruptura de los lazos familiares. No se especifica. Se informa de que la alta prevalencia de factores de riesgo aumenta la vulnerabilidad a la tuberculosis.
Santos et al.(14) Estudio transversal con enfoque cuantitativo. Brasil 1530 pacientes con tuberculosis en situación de calle registrados en CadÚnico. Género y raza/color. Experimentar la situación de calle y la pobreza extrema. Alta tasa de fracaso del tratamiento, evidenciada por un alto porcentaje de abandono del tratamiento y una tasa de mortalidad significativa, junto con una probabilidad de curación relativamente baja en comparación con la población general.
Ranzani et al.(38) Longitudinal con enfoque cuantitativo. Brasil Población con tuberculosis en el estado de São Paulo (2010 a 2015). Género, edad y raza/color. Factores sociales, hábitos de salud y comorbilidades. Una tasa de curación elevada, pero aún con una proporción significativa de intervenciones necesarias para mejorar el seguimiento y reducir las vulnerabilidades sociales y sanitarias que afectan a estos pacientes.
Ranzani et al.(19) Cuantitativo, retrospectivo. Brasil Población en situación de calle con tuberculosis pulmonar en el estado de São Paulo (2009–2013). Género, color de piel, consumo de alcohol y drogas, tipo de tuberculosis, VIH, diabetes y resultados del tratamiento. No se menciona. Tasa de fracaso del tratamiento del 57,3%, caracterizada por altas tasas de abandono y mortalidad.
Snyder et al.(20) Cuantitativo, retrospectivo. Brasil Personas que viven en grupos familiares o no- familiares, en situación de calle, que informaron haber padecido tuberculosis en 2010. Género, tipo de tuberculosis, VIH, resultados del tratamiento (curación y mortalidad). No mencionado. El uso de la terapia directamente observada (DOT, por sus siglas en inglés) condujo a un aumento de las tasas de curación hasta el 54% y a una reducción de las tasas de abandono del tratamiento hasta el 16% y de las tasas de mortalidad hasta el 6% entre la población que vive en asentamientos informales y la Población en situación de calle.
Rodrigues et al.(21) Cuantitativo, retrospectivo Brasil Población en situación de calle con tuberculosis (2015–2020). Género, edad, raza/color, tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas, VIH, diabetes, tipo de tuberculosis, resultados y tratamiento (curación, mortalidad y abandono) No mencionado. Fracaso del tratamiento en el 57.3% de los casos de abandono y mortalidad. Los principales factores predictivos fueron el consumo de drogas y la ausencia de DOT.
Aguiar et al.(40) Cuantitativo, descriptivo, y transversal. Brasil. Personas encarceladas y personas de la población en situación de calle con tuberculosis (2015–2017). Género, edad, raza/color, nivel educativo, VIH, alcoholismo, tabaquismo, tipos de tuberculosis, resultados del tratamiento. Sistema sanitario deficiente y falta de protección social. El abandono del tratamiento es el principal resultado en la población en situación de calle (PSC), con un bajo uso de pruebas moleculares y DOT.
Sousa et al.(45) Cualitativo, descriptivo y exploratorio. Brasil Personas mayores de 18 años que vivían con VIH/SIDA y estaban coinfectadas con tuberculosis en 2011. Consumo de alcohol, drogas ilícitas, cumplimiento del tratamiento, dificultades sociales y económicas relacionadas con el estilo de vida de la Población en situación de calle. No mencionado. Las barreras sociales y económicas y el estilo de vida que dificultan la adherencia al tratamiento, con una tasa de abandono del 7,6%.
Ranzani et al.(43) Epidemiológico y descriptivo con análisis de tendencias y modelización. Brasil, Argentina, Chile, Colombia, Ecuador, El Salvador, Perú, Uruguay y Venezuela. La edad, el género y las personas con VIH estratifican a la población general. Edad, género, aumento de la incidencia de la tuberculosis, factores económicos y sociales. Sistema sanitario deficiente y falta de protección social. Aumento de las tasas de incidencia, mortalidad, abandono y desafíos en el control regional de la tuberculosis en cada país sudamericano.
Maffacciolli et al.(25) Cualitativo, descriptivo, y exploratorio. Brasil 12 personas de la población en situación de calle (6 hombres y 6 mujeres) con tuberculosis. Trayectorias de hospitalización, historia de vida, consumo de drogas y dinámica de las relaciones afectivas y sexuales. Sistema de salud deficiente en la prestación de atención a la población en situación de calle (PSC). Identificación de vulnerabilidades sociales, económicas y sanitarias asociadas.
Pavinati et al.(26) Descriptivo, ecológico, geoespacial. Brasil. Adultos de la Población en situación de calle (PSC) con tuberculosis. Indicadores epidemiológicos, resultados del tratamiento, disparidades regionales y temporales Sistema de salud deficiente. Altas tasas de abandono y mortalidad, desigualdades regionales en el desempeño de los indicadores epidemiológicos
Freitas et al.(27) Cuantitativo y descriptivo. Brasil 21 841 casos de tuberculosis (21 305 en la población general, 349 en la población reclusa y 187 en la Población en situación de calle). Prueba molecular rápida (RMT), tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento, tasa de pruebas del VIH, DOT, curación y abandono del tratamiento. Falta de protección social, datos faltantes o incorrectos, baja utilización del RMT. El DOT se realizó solo en el 22% de la población en situación de calle (PSC), con altas tasas de abandono y mortalidad.
Zuim y Trajman(28) Cualitative y interpretativo. Brasil. 19 pacientes adultos de la Población en situación de calle (PSC) con tuberculosis. Género, edad, raza/color, nutrición, consumo de alcohol, abuso de drogas, VIH, fragmentación de la atención y estigma Sistema sanitario deficiente y falta de protección social. Estigma, abandono del tratamiento, mortalidad relacionada con la tuberculosis y deficiencias en la atención continua.
Lima et al.(29) Descriptivo, exploratorio, y Cuantitativo. Brasil. 70 personas en situación de calle. Género, grupo de edad, raza/color, nivel educativo, tabaquismo, alcoholismo, uso de servicios de salud pública, pobreza, resultados del frotis de esputo Sistema sanitario deficiente y falta de protección social. Alta tasa de abandono en la prevalencia del abandono y vulnerabilidad social a la tuberculosis.
Fica et al.(30) Descriptivo, transversal. Chile. Población general y grupos especiales (población en situación de calle). Género, edad, VIH/SIDA, consumo de alcohol y drogas, pobreza, indicadores del programa de control de la tuberculosis (PROCET). Sistema sanitario deficiente y falta de modernización en el diagnóstico. Aumento de la incidencia de tuberculosis, alta letalidad (>3%), pérdida de seguimiento (>5%), baja tasa de curación (<90%) y aumento de la tuberculosis entre la Población en situación de calle.
Sales et al.(42) Ecológico y descriptivo. Brasil. Se analizaron 577 sectores censales (588 casos de tuberculosis entre 2009 y 2011). Género, edad, educación, ingresos, acceso a servicios básicos de saneamiento, subregistro de casos y distribución espacial. Sistema sanitario deficiente, baja vigilancia epidemiológica y alto nivel de subnotificación. Identificación de subnotificación en el 93% de los sectores sin casos notificados y mayor prevalencia de tuberculosis en zonas de bajos ingresos y bajo nivel educativo.
Hino et al.(32) Historia oral cualitativa y temática. Brasil. 24 personas de la población en situación de calle (PSC) en tratamiento contra la tuberculosis. Experiencia de vida, adherencia al tratamiento, percepción de los servicios de salud. Sistema sanitario deficiente y falta de protección social. Obstáculos para el tratamiento asociados con la vida en la calle, perspectivas de curación como motivación para seguir el tratamiento.
Silva et al.(33) Ecológico. Brasil. 2966 casos de TB (544 casos de abandono). Grupo de edad, género, raza/color, educación, VIH, tipo de tuberculosis y afecciones de salud asociadas (alcohol, drogas). Sistema de salud deficiente, falta de protección social, obstáculos para acceder al tratamiento. 18.7% de abandono del tratamiento, con un aumento progresivo en años específicos.
Rodrigues y Tauil(41) Epidemiológico y ecológico. Brasil. Nuevos casos de tuberculosis entre 2006 y 2015. Género, edad, VIH, tabaquismo, alcoholismo, diabetes, drogas ilícitas, presentación clínica. Sistema de salud deficiente. Reducción de la incidencia de la tuberculosis, disminución de la tasa de curación, aumento del abandono con el tiempo.
Pinheiro et al.(31) Observacional y descriptivo. Brasil. 127 536 personas en situación de calle (PSH) registradas en CadÚnico y 14 059 con tuberculosis. Género, grupo de edad, raza y color, nivel educativo, beneficiarios del gobierno. Déficit en la asistencia sanitaria y falta de protección social. Déficit en la asistencia sanitaria y falta de protección social.
Pinheiro et al.(22) Revisión integrativa de la literatura. Brasil. Población en situación de calle (personas sin hogar) con tuberculosis. Trayectorias asistenciales; prácticas de cuidado; adherencia al tratamiento; papel de los Equipos de Consultorio en la Calle (CnaR); determinantes sociales (consumo de sustancias, inestabilidad habitacional, inseguridad alimentaria). Alta vulnerabilidad programática y social: barreras de acceso a los servicios de salud, discontinuidad del cuidado, fragmentación de los servicios, estigma institucional, invisibilidad social, débil articulación intersectorial. Baja adherencia asociada a condiciones sociales adversas; abandono del tratamiento influenciado por el consumo de sustancias y condiciones de vida inestables; mejora de la adherencia con enfoques integrados y adaptados; el CnaR como dispositivo clave para la construcción de vínculos y la garantía del cuidado integral.
Silva et al.(16) Estudio descriptivo y transversal. Brasil. Población en situación de calle (PSC) en CadÚnico (2014 a 2019). Género, grupo de edad, raza/color, nivel educativo, ingresos, falta de protección social y desigualdad en el acceso. Déficit en la asistencia sanitaria y falta de protección social. Alta tasa de abandono y baja cobertura del tratamiento.
Open in a new tab

Fuente: Autores, 2024.

La terapia directamente observada aumenta las tasas de curación del 54% al 67% (p < 0,05) en la población en situación de calle, según Snyder et al.(20) (Tabla 1). Triangulación de datos de los estudios analizados, en materiales resumidos). El análisis de la Tabla 1 destaca los aspectos convergentes y divergentes relacionados con el perfil socioeconómico, los resultados del tratamiento, las vulnerabilidades programáticas, la distribución geográfica y los ingresos/beneficios sociales en la población en situación de calle con tuberculosis de América del Sur.

En el perfil socioeconómico, todos los estudios coincidieron en el predominio de hombres de entre 20 y 49 años, con bajos niveles educativos y una alta proporción de personas negras y mestizas, considerando las vulnerabilidades raciales y educativas como factores de riesgo. La convergencia media en este aspecto fue del 74%. En cuanto a los resultados del tratamiento, se describieron altas tasas de abandono en estudios como el de Rodrigues et al.(21), con un 36,02% de abandonos y un 14,37% de mortalidad, mientras que Pinheiro et al.(22, 31) informaron de que la tasa de curación disminuyó del 39,6% al 34,5% entre 2014 y 2018 en la región. La convergencia media fue del 68%. Sin embargo, pocos estudios (n = 09) exploraron estrategias para revertir el aumento de los abandonos, como las intervenciones basadas en el DOT. En cuanto a la vulnerabilidad programática, el 65% de los estudios señalaron la insuficiencia de la protección social como factor determinante, con una baja cobertura de programas sociales como Bolsa Família (4% en Silva et al.(16)).

Sin embargo, no se describió ningún consenso en cuanto a la implementación de políticas intersectoriales para mitigar los impactos de la pobreza extrema en la adherencia al tratamiento. La convergencia promedio fue del 67%. La distribución geográfica destacó una concentración en las zonas urbanas de América del Sur, con algunas regiones como el norte y el noreste que siguen estando infrarrepresentadas. Solo el 12% de los estudios describieron la movilidad geográfica de la población en situación de calle como una barrera para la atención de salud, haciendo hincapié en la necesidad de políticas de salud adaptadas a las zonas remotas y fronterizas.

Por último, en lo que respecta a los ingresos y las prestaciones sociales, la pobreza extrema predominaba en el 90% de las poblaciones en situación de calle analizadas en los estudios, pero los impactos directos de los programas sociales en la mejora de los resultados siguen sin evaluarse adecuadamente. La convergencia media fue del 72%.

El análisis de los estudios revela que el 12% abordó el papel de la inestabilidad temporal de la vivienda, como el uso de refugios públicos, como factor intermedio en la adherencia al tratamiento y el seguimiento clínico. Además, menos del 10% abordó la influencia de los factores culturales en la aceptación de las intervenciones terapéuticas entre los subgrupos de la población en situación de calle, lo que plantea la necesidad de enfoques que aborden la heterogeneidad de esta población. Este análisis subraya la importancia de integrar datos longitudinales y contextuales para comprender mejor las dinámicas sociales que afectan a los resultados de salud de la población en situación de calle en América del Sur.

En la Figura 2 se destaca la relación entre la distribución geográfica de las poblaciones en situación de calle y las divergencias en las vulnerabilidades programáticas para el tratamiento de la tuberculosis, particularmente en el contexto del Tratamiento Directamente Observado (Directly Observed Treatment (DOT)). Aunque el DOT se utiliza como una estrategia eficaz en los estudios analizados, la convergencia incompleta (75%) describe obstáculos específicos para su implementación, como la dificultad de mantener la continuidad de la atención entre poblaciones que se desplazan con frecuencia, como las personas en situación de calle.

Figura 2. Convergencia y divergencia en la tuberculosis entre la población en situación de calle en América del Sur, 2024.

Figura 2

Open in a new tab

Fuente: Autores, 2024.

Otro aspecto relevante es el impacto de los programas sociales transitorios, como la ayuda de emergencia, en la adherencia al tratamiento de la población en situación de calle. La alta convergencia en las prestaciones sociales (80%) contrasta con la ausencia de estudios que evalúen cómo estas políticas temporales afectan a la continuidad del tratamiento a largo plazo, especialmente en zonas urbanas densamente pobladas. Además, la relación entre los factores climáticos y la adherencia al DOT sigue siendo una laguna descuidada en la literatura. Estudios como los de Soares et al.(17) sugieren retos regionales, pero no relacionan directamente la estacionalidad con los resultados terapéuticos. En el análisis de las regiones fronterizas, como Roraima, se destacan los retos que plantean las intensas lluvias, que dificultan el acceso a los servicios de salud de la población en situación de calle, según informan Soares et al.(17)

En la Figura 3, destaca la falta de protección social (85%) como el principal determinante identificado en los estudios analizados, seguida del abandono del tratamiento (80%) y la pobreza extrema (75%). También se destacan la concentración urbana (70%) y el consumo de drogas ilícitas (65%). Otras vulnerabilidades, como las deficiencias programáticas (60%), el estigma (55%), los bajos niveles de educación (50%) y las comorbilidades de la tuberculosis y el VIH (45%), reflejan barreras sociales y estructurales persistentes. En Figura 2, las vulnerabilidades sociales y programáticas muestran una media de 1,75 (IC del 95%: 1,50–2,00), lo que indica el fuerte impacto de este determinante en los resultados de la tuberculosis.

Figura 3. Metaanálisis de las vulnerabilidades en los estudios sobre la tuberculosis en la población en situación de calle.

Figura 3

Open in a new tab

Fuente: Autores, 2024.

En la Figura 2 y Figura 3, las vulnerabilidades geográficas muestran un efecto moderado, con un promedio de 1,10 (IC del 95%: 1,05–1,20), lo que caracteriza las desigualdades regionales como factores influyentes en el tratamiento de la tuberculosis en la región. Por otro lado, los beneficios sociales tienen un impacto menor, con un promedio de 1,05 (IC del 95%: 1,00–1,15), lo que sugiere una cobertura y una implementación insuficientes. Los resultados del tratamiento, como el abandono y la mortalidad, mostraron un tamaño del efecto de 1,25 (IC del 95%: 1,15–1,35), lo que refuerza la influencia de los determinantes sociales y estructurales en las respuestas al tratamiento de la tuberculosis.

En Figura 2 y Figura 3, se describe el riesgo relativo (RR) asociado a las vulnerabilidades sociales en la población en situación de calle con tuberculosis. La coinfección por VIH presenta el riesgo relativo más alto (RR = 3,0, IC del 95%: 2,5–3,5), seguida del consumo de drogas ilícitas (RR = 2,5, IC del 95%: 2,0–3,0) y el alcoholismo (RR = 2,0, IC del 95%: 1,7–2,5). En el gráfico 2, la inestabilidad de la vivienda y la pobreza extrema también aumentan el riesgo, con RR de 1,8 (IC del 95%: 1,4–2,2) y 1,7 (IC del 95%: 1,5–2,0), respectivamente. El acceso limitado al DOT y la cobertura insuficiente de las prestaciones sociales muestran RR moderados, en torno a 1,5 (IC del 95%: 1,2–1,8), lo que pone de relieve las áreas prioritarias para las intervenciones.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos del análisis de los 27 estudios incluidos destacan diferentes determinantes de la vulnerabilidad asociada a la TB en las PSC en América del Sur. Estos hallazgos revelan la intersección de vulnerabilidades individuales, sociales y programáticas, haciendo hincapié en los factores que perpetúan las desigualdades en el acceso al diagnóstico, el tratamiento y los resultados favorables(15,23,24,25,26,27). En el contexto programático, la limitada implementación de políticas dirigidas a la población de alto riesgo, como los Consultorios en la Calle, con solo el 60% de los equipos previstos en activo en 2019, indica la necesidad de una mayor priorización gubernamental en Brasil. Las reformas de los sistemas de información y el fortalecimiento de las redes de apoyo se perfilan como medidas esenciales para mejorar la atención, especialmente en las regiones con una mayor concentración de vulnerabilidades(15,23,24,25,26,27).

En cuanto a las vulnerabilidades individuales, los estudios analizados destacan la influencia del consumo de drogas ilícitas, alcohol y otras sustancias en la adherencia al tratamiento de la tuberculosis. Esta asociación se relacionó con tasas de abandono del tratamiento de hasta el 33% en algunas regiones de Brasil y otros países sudamericanos, con un riesgo relativo 2,5 veces mayor entre los consumidores de sustancias, un valor siete veces superior al umbral aceptable definido por la OMS(16,18,28,29,30,31,32,33).

La movilidad constante, el nomadismo y la ruptura de los lazos familiares aumentan las barreras para acceder a los servicios de salud y comprometen la continuidad de la atención, mientras que las comorbilidades, como los trastornos mentales y la coinfección por TB-VIH, exacerban los retos a los que se enfrenta la población vulnerable(16,18,34,35). La coinfección por TB-VIH, reportada en el 45% de los estudios, refleja la complejidad de estos determinantes, ya que se asocia con un aumento de la mortalidad y la intensificación del estigma social(16,18,34,35).

El perfil predominante identificado, con una edad media de 49,8 años y una mayor prevalencia entre los hombres adultos jóvenes, también sugiere una mayor vulnerabilidad asociada a la movilidad de esta población(16,18,34,35). En términos de vulnerabilidades sociales, las condiciones de vida precarias y la exclusión sistémica refuerzan las desigualdades estructurales. Los estudios mostraron que el 63,6% de las personas pertenecían a grupos negros o mestizos, lo que pone de relieve cómo las disparidades raciales y económicas refuerzan la marginación, especialmente en Brasil(16,18,32,33).

Los antecedentes de encarcelamiento, mencionados de forma recurrente en las publicaciones, indican ciclos prolongados de exclusión social, en los que las personas recién liberadas se enfrentan al estigma, la falta de oportunidades económicas y el apoyo institucional insuficiente, lo que a menudo culmina en la falta de hogar(16,18,34,35). La pobreza extrema, identificada en el 75% de las publicaciones, dificulta aún más el acceso a los servicios básicos de salud y a los programas de asistencia social, mientras que la baja cobertura de las prestaciones sociales como la Bolsa Família, especialmente en las regiones del norte y noreste de Brasil, constituye una barrera crítica para el control de la tuberculosis entre la PSC(34,35).

También se evidenció ampliamente la vulnerabilidad de los programas. Los estudios indicaron que el 57% de los casos de tuberculosis en las PSC tuvieron resultados desfavorables, y que el consumo de drogas (OR = 1,54; IC del 95%: 1,31–1,80) y la ausencia de tratamiento supervisado (OR = 0,52; IC del 95%: 0,45–0,60) aumentaban significativamente el riesgo de abandono del tratamiento y mortalidad(16,18,34,35). En las regiones fronterizas, como Roraima, la limitada infraestructura sanitaria, junto con las barreras climáticas y logísticas, comprometían el diagnóstico y el tratamiento oportunos(16,18,34,35). La cobertura limitada de la prueba molecular rápida (Rapid Molecular Test – RMT-TB), especialmente en grandes centros urbanos como São Paulo, Belo Horizonte y Río de Janeiro, ilustra fallos críticos en la gestión de casos(17,36,37).

Los análisis también indicaron que las políticas sanitarias, a menudo desconectadas de la realidad local, no incorporan plenamente los determinantes sociales, económicos y ambientales que influyen en los resultados de la PSC(17,36,37). Esta limitación se ve agravada por la baja cobertura de la DOT, que está directamente relacionada con el aumento del abandono y la mortalidad(17,20,36,37,38).

A pesar de los avances, persisten importantes lagunas. La inestabilidad temporal de la vivienda, como las estancias en refugios, se ha explorado poco como factor intermedio para la adherencia al tratamiento. Además, los factores climáticos y ambientales siguen estando muy descuidados, a pesar de su posible influencia en la incidencia y el manejo de la tuberculosis, como se observa en las regiones fronterizas afectadas por fuertes lluvias (19,21,39,40,41).

La diversidad cultural y regional de América del Sur también exige análisis específicos del contexto que reconozcan las particularidades locales. En este escenario, las acciones intersectoriales que integran las políticas de salud con los programas sociales, como la ampliación de las prestaciones de protección social, son esenciales para mitigar la pobreza extrema y reducir las desigualdades(19,21,39,40,41). Estas iniciativas deben alinearse con la Agenda 2030 y los ODS, garantizando la salud como un derecho humano básico y promoviendo la equidad mediante la integración de la protección social, las tecnologías sanitarias y las intervenciones adaptadas a los contextos territoriales y climáticos(22,42,43,44,45,46,47).

CONCLUSIÓN

El análisis de los 27 estudios incluidos pone de relieve las múltiples vulnerabilidades a las que se enfrentan la PSC en América del Sur en el contexto de la tuberculosis. El perfil predominante se caracterizó por hombres jóvenes, con una mayor proporción de personas negras y mestizas, bajos niveles educativos y que vivían en condiciones de pobreza extrema, lo que refleja las persistentes desigualdades estructurales que repercuten directamente en los resultados clínicos y epidemiológicos.

Las elevadas tasas medias de abandono del tratamiento (36%) y mortalidad (14%) están fuertemente asociadas a barreras sociales y programáticas, como la cobertura insuficiente de las prestaciones sociales (85%) y la aplicación limitada de programas de protección, como Bolsa Família. El análisis geográfico también reveló la infrarrepresentación de las regiones remotas y fronterizas, donde la movilidad de la población y las condiciones climáticas adversas aumentan las dificultades para acceder oportunamente a los servicios de salud.

Aunque el DOT se reconoce como una estrategia eficaz en Brasil, su cobertura sigue estando marcada por las desigualdades regionales y las limitaciones estructurales, lo que compromete la adherencia y el éxito del tratamiento. Aspectos como la inestabilidad temporal de la vivienda y la influencia de los factores climáticos en los resultados del tratamiento apenas se han explorado, lo que indica la necesidad de realizar análisis longitudinales que integren los determinantes sociales, ambientales y programáticos. A la luz de estos hallazgos, se requiere urgentemente la formulación y expansión de políticas públicas intersectoriales, basadas en el principio de equidad y adaptadas a las necesidades específicas de la población en situación de calle.

La incorporación de medidas para fortalecer la protección social, ampliar la cobertura del DOT, integrar tecnologías de diagnóstico y considerar los factores territoriales y climáticos es esencial para abordar las desigualdades regionales y promover mejoras sostenibles en los indicadores de salud de la población en situación de calle en América del Sur.

Footnotes

Apoyo financiero: Ministério da Ciência e Tecnologia, Inovações e Comunicações (MCTIC) /Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – 381029/2024 – 7.

DISPONIBILIDAD DE DATOS

Todo el conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio fue publicado en el propio artículo.

Associated Data

    This section collects any data citations, data availability statements, or supplementary materials included in this article.

    Data Availability Statement

    The entire dataset supporting the results of this study was published in the article itself.

    Todo el conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio fue publicado en el propio artículo.

    Articles from Revista da Escola de Enfermagem da USP are provided here courtesy of Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

    RESOURCES