Quiste epidermoide espinal: ¿anestesia neuroaxial iatrógena?

Abstract

Background:

Dermoid and epidermoid tumors are rare lesions that affect the skull and spinal canal, with an incidence of ≈ 0.9% of cases. They are benign lesions originating from ectodermal tissue during embryonic development. They may be congenital or acquired, and the latter are usually secondary to iatrogenic causes (such as lumbar puncture, neuraxial anesthesia or surgical procedures) or to penetrating trauma.

Clinical case:

A 40-year-old woman with a history of 2 lumbar punctures for neuraxial anesthesia. Five years after the last procedure, she started with low-intensity pain in the upper right thigh. The pain progressively increased in intensity and extended to the anterior aspect of the thigh. On physical examination, a limping gait secondary to intense pain was observed. It was not possible to evaluate muscle strength due to the onset of pain when the patient performed movements against resistance. No sensory deficit or alterations in deep tendon reflexes were found. Sphincter control was normal. Spinal magnetic resonance imaging revealed a rounded intradural, extramedullary lesion at the T11-T12 level. The lesion was surgically removed without complications, resulting in complete resolution of symptoms. Histopathological examination confirmed epidermoid cyst (cholesteatoma).

Conclusions:

It has been demonstrated that epidermoid cysts may develop in association with neuraxial anesthetic blocks, typically occurring near or at the puncture site. In this case, it could not be demonstrated that the anesthetic block was the cause of the lesion.

Introducción

Los tumores dermoides y epidermoides son lesiones poco frecuentes que afectan tanto el cráneo como el canal raquídeo y pueden comprimir estructuras nerviosas. Representan aproximadamente el 0.9% de los tumores espinales. Son lesiones benignas que se originan a partir de tejido ectodérmico que queda atrapado durante el desarrollo embrionario, a partir de células multipotenciales o por implantación de epitelio.¹ Los quistes dermoides pueden ser congénitos o adquiridos y estar relacionados con malformaciones de la columna vertebral como la espina bífida, la fusión vertebral, los senos dérmicos y la siringomielia.^2,3,4,5

Los casos adquiridos son secundarios a iatrogenia (punciones lumbares, anestesia neuroaxial o cirugía) o heridas penetrantes.^6,7,8

Se presenta el caso de una mujer de 40 años con un quiste epidermoide y antecedente de 2 punciones lumbares para anestesia neuroaxial.

Caso clínico

Mujer de 40 años, con antecedente de cesárea hace 12 años y colecistectomía hace 5 años, ambas realizadas bajo anestesia neuroaxial por punción lumbar. Cinco años después del último procedimiento anestésico, inició con dolor de baja intensidad en la cara posterior del muslo derecho que incrementó progresivamente su intensidad y se extendió hacia la cara anterior del muslo. El dolor intenso ocasionó limitación para la marcha con claudicación, y una semana antes de la consulta la paciente ya no pudo deambular debido a la severidad del dolor. En la exploración física se observó marcha claudicante por dolor intenso. No se encontraron alteraciones sensitivas ni alteración en los reflejos miotáticos. El control esfinteriano fue normal. La resonancia magnética (RM) de columna mostró una lesión redondeada de 3 cm de diámetro a nivel de los cuerpos vertebrales T11 y T12, intradural y con compresión medular (figura 1 y figura 2).

Figura 1. Imagen de resonancia magnética.

Se observa una lesión redondeada a nivel de T11-T12 en contacto con la médula espinal.

Figura 2. Corte axial de resonancia magnética.

Se observa que la lesión ocupa gran parte del canal medular y desplaza las estructuras de adelante hacia atrás.

Mediante laminectomía T11-T12 se realizó durotomía posterior y se identificó una masa tumoral intradural, extramedular, avascular, de color blanco perlado. Tras una disección cuidadosa de las raíces nerviosas y la médula espinal, la lesión fue extirpada en su totalidad (figura 3 y figura 4).

Figura 3. La lesión es de consistencia muy suave.

Se observa el polo superior de la lesión.

Figura 4. Retiro del quiste epidermoide.

Se inicia el retiro del quiste epidermoide, disecándolo de las raíces nerviosas. La aracnoides le da un plano de disección.

En el postoperatorio inmediato, la paciente refirió una mejoría clínica significativa con desaparición del dolor radicular.

El estudio histopatológico confirmó el diagnóstico de quiste epidermoide (colesteatoma) (figura 5).

Figura 5. Fotomicrografía panorámica de lesión torácica.

Se aprecian fragmentos de epitelio escamoso queratinizante.

Discusión

Los tumores epidermoides pueden localizarse en el espacio extradural, intradural o intramedular. Son más frecuentes en menores de 20 años y afectan por igual a hombres y mujeres.⁵

Los tumores de origen iatrogénico pueden formarse a partir de la implantación de fragmentos de piel en el espacio epidural o subaracnoideo durante la punción lumbar, con crecimiento progresivo posterior. La relación etiológica con la anestesia neuroaxial ha sido ampliamente documentada.^7,8,9,10 El arrastre de células epidérmicas puede ocurrir por un "efecto biopsia", debido a la ausencia o inadecuada adaptación del mandril dentro de la aguja.^6,7 Cuando hay antecedentes de punciones lumbares previas, los quistes epidermoides suelen desarrollarse cerca del sitio de punción. En algunos casos pueden ser múltiples y localizarse con mayor frecuencia en el cono medular y la cauda equina. En otros contextos, como en el cierre de mielomeningocele o heridas penetrantes, la localización guarda relación con el mecanismo de implantación.^{8,9,10,11,12,13,14,15}

El periodo de latencia para la aparición de síntomas neurológicos puede variar entre 2 y 20 años.^{16,17,18,19,20,21}

Las manifestaciones clínicas dependen del tamaño y la localización de la lesión, desde columna lumbar hasta región cérvico-torácica, y se acompañan de hallazgos radiológicos característicos.¹³

Se ha demostrado que entre el 45 y el 87% de las agujas utilizadas para punción lumbar contienen restos de tejido epidérmico debido al "efecto biopsia", particularmente en agujas tipo Touhy, Quincke, Sprotte, Whitacre. El uso actual de agujas finas (25-g o 27-g) con mandril y agujas introductoras ha reducido significativamente el riesgo de arrastre de tejido epidérmico en anestesia neuroaxial en comparación con punciones diagnósticas realizadas con agujas de mayor calibre. Una medida preventiva recomendada es hacer una pequeña incisión cutánea previa para evitar el contacto directo de la punta de la aguja con la piel intacta.^6,7,8,9

Aunque fragmentos ligamentarios también pueden ser arrastrados, este tejido tiende a involucionar por incapacidad para nutrirse por imbibición. No existe duda del origen iatrogénico cuando el quiste se localiza en el sitio de punción; sin embargo, muchos pacientes desarrollan quistes epidermoides sin antecedentes de punción lumbar o trauma.^21,22 Pese al gran número de anestesias neuroaxiales realizadas, la incidencia de quistes epidermoides es extremadamente baja. En el Hospital Regional de Alta Especialidad del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en Veracruz, México, se realizan aproximadamente 15 procedimientos diarios de anestesia neuroaxial y en los últimos 20 años (78,000 bloqueos) no se ha documentado ningún caso de quiste epidermoide espinal.

El pronóstico es generalmente bueno debido a su naturaleza benigna, aunque se han reportado casos excepcionales de transformación maligna, principalmente intracraneales y solo un caso espinal de carcinoma de células escamosas.^12,14,21

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo la extirpación completa del quiste epidermoide siempre que sea posible y se puede utilizar monitoreo electrofisiológico transoperatorio o técnicas de mínima invasión.²³

El cuadro I expone casos similares al de este estudio que se reportan en la literatura.

Cuadro I. Casos similares reportados en la literatura.

EEUU: Estados Unidos; F: femenino; M: masculino; RMN: resonancia magnética nuclear

País	Año	Sexo	Edad (en años)	Breve descripción del caso
India	2019	F	6	Paraparesia de 5 meses de evolución. Quiste intramedular.
EEUU	2018	F	71	Después de una caída, la paciente notó pérdida de fuerza de miembro pélvico izquierdo. RMN: quiste epidermoide.
Vietnam	2021	M	9	Debilidad de miembros pélvicos con parestesias de 4 meses. RMN: quiste epidermoide.
Japón	2017	F	67	Antecedente de bloqueos lumbares anestésicos. Dolor ciático izquierdo. RMN: tumor T12-L1.
Marruecos	2023	F	8/12	Debilidad de 4 meses de evolución con inflamación interglútea. RMN: tumor L3-L5.

Conclusiones

El uso adecuado de agujas de pequeño diámetro con mandril para procedimientos anestésicos por punción lumbar ha reducido significativamente la probabilidad de que la anestesia neuroaxial sea la causa iatrogénica del desarrollo de quistes epidermoides.