Prise en charge de l’odontalgie aiguë chez l’adulte

Question clinique

Les antibiotiques améliorent-ils les résultats chez les patients adultes souffrant d’un mal de dents aigu sans enflure faciale?

Résultats

L’odontalgie sévère est un problème fréquent, et les douleurs dentaires sans œdème facial sont causées par l’inflammation. Le traitement approprié comporte le contrôle de la source et la prise en charge des symptômes, et les antibiotiques ne sont pas indiqués en l’absence d’enflure faciale ou de signes systémiques d’une infection. Le recours inapproprié aux antibiotiques pour le mal de dents est courant, qu’il s’agisse de prescriptions d’antibiotiques non indiqués, ou du choix et de la durée du traitement lorsqu’ils sont indiqués. La durée de l’utilisation devrait être de 5 jours. Chez les patients dont l’allergie à la pénicilline est confirmée, la clindamycine devrait être évitée en raison de son association avec une infection à Clostridioides difficile. La trousse à outils de Choisir avec soin Canada « Enlevez du mordant à la douleur¹ » donne de l’information et des ressources concises aux cliniciens et aux patients afin d’aider à éviter l’usage inapproprié des antibiotiques.

Données probantes

L’odontalgie est couramment rencontrée dans les milieux autres que chez les dentistes. Au Canada, environ 1 % des visites annuelles au département d’urgence (DU) sont attribuables à des patients dont le diagnostic primaire est un problème dentaire non traumatique (PDNT)². En Ontario, 70 274 visites chez un médecin et 51 861 au DU sont faites en moyenne chaque année pour un PDNT³.

Les maux de dents sont principalement causés par une pulpite irréversible qui se produit lorsque l’émail et la dentine intérieure de la dent sont détruits, permettant aux bactéries d’envahir la pulpe vascularisée. Le passage des antigènes microbiens dans l’espace périapical restreint cause de l’inflammation (pulpite) et une douleur aiguë. La plaque corticale de l’os alvéolaire peut s’éroder, causant un abcès périapical localisé. À ce stade, le traitement est une intervention dentaire, soit un traitement de canal ou une extraction et, en présence d’un abcès fluctuant, une incision et un drainage, et la gestion de la douleur⁴.

Une antibiothérapie n’est pas indiquée à moins que l’infection se soit étendue aux tissus de la tête et du cou, se manifestant par un œdème facial, une lymphadénopathie ou de la fièvre⁴. Il n’y a pas de données convaincantes que des antibiotiques auxiliaires, en combinaison avec un contrôle approprié de la source, réduisent la douleur, l’enflure ou l’utilisation d’analgésiques⁵. Une récente revue Cochrane n’a relevé aucune étude qui examinait les effets des antibiotiques à eux seuls, sans un traitement dentaire, pour un abcès périapical⁶.

L’utilisation inappropriée d’antibiotiques pour traiter des problèmes dentaires en consultation externe par des dentistes et des médecins a été bien documentée au Canada et dans le monde^7,8. La plupart des données canadiennes proviennent de la Colombie-Britannique (C.-B.), où on a observé une hausse inquiétante des prescriptions par des dentistes, y compris une surutilisation de la clindamycine⁹. La clindamycine pose un risque accru d’infection à C difficile : 17 fois supérieur à la base de référence, 6 fois plus élevé qu’avec les pénicillines et 4 fois plus élevé qu’avec les céphalosporines¹⁰. Des données sur les prescriptions par les médecins en C.-B., de 2000 à 2018, ont servi à comparer les taux observés et les taux prévus de prescriptions d’antibiotiques en consultation externe pour divers problèmes². Chez les patients adultes (≥ 19 ans), les infections dentaires recevaient le plus haut taux de prescriptions inutiles d’antibiotiques (56 %), et ce taux grimpait à 76 % en soins d’urgence². Même si on attribue aux problèmes dentaires seulement 1 % des prescriptions médicales², les médecins ont un rôle important à jouer dans la réduction des prescriptions d’antibiotiques pour les maux de dents¹¹.

Il y a une forte association entre la surprescription d’antibiotiques et la résistance antimicrobienne subséquente¹². Les antibiotiques peuvent causer des réactions et des résultats indésirables chez les patients, notamment des allergies aux médicaments et des problèmes à long terme liés à la perturbation du microbiote¹³. Puisque les maux de dents sont un problème courant puisque près de 1 Canadien adulte sur 4 autodéclare une douleur buccale persistante¹⁴, il s’agit d’un domaine où la surprescription devrait être réduite.

Il existe de nombreux moteurs de surutilisation dans les soins de santé, y compris, sans s’y limiter, le milieu de pratique, la culture de la médecine professionnelle, la culture de la consommation des soins de santé, et des facteurs liés à chaque patient et clinicien¹⁵. Les contraintes de temps et les attentes des patients sont 2 causes courantes. Les cliniques où les volumes quotidiens de patients sont plus élevés ont des taux de prescriptions d’antibiotiques significativement supérieurs sur le plan statistique¹⁶, et d’aucuns ont l’impression que les conseils aux patients sur la prise en charge des symptômes prennent considérablement plus de temps que la prescription d’un antibiotique¹⁷. Les attentes des patients peuvent aussi inciter à la surprescription, en particulier pour une odontalgie, parce que de nombreux patients n’ont pas de dentiste, ne peuvent pas se payer des soins dentaires ou n’ont pas accès à des soins dentaires d’urgence¹⁸. L’Enquête canadienne sur la santé buccodentaire – Cycle 1, 2023-2024, a révélé que près de 25 % des Canadiens évitaient les soins dentaires en raison de leur coût¹⁹, y compris ceux qui avaient des assurances, mais ne pouvaient pas payer les copaiements²⁰. Cette réalité était plus présente chez les jeunes femmes de 18 à 34 ans (38 %) et les personnes racialisées (33 %)¹⁹.

Approche

« Enlevez du mordant à la douleur¹ » est une précieuse trousse à outils pour les médecins de famille qui utilisent une approche normalisée de la prise en charge des patients. Selon les conseils prodigués, on ne devrait pas prescrire d’antibiotiques aux patients qui présentent de la douleur, avec ou sans abcès localisé; on devrait plutôt les aiguiller vers un dentiste pour un diagnostic définitif et une prise en charge. Il est approprié de prévoir le contrôle de la douleur jusqu’à l’obtention de soins dentaires.

Lorsque l’infection s’est propagée au-delà de la zone locale de la racine de la dent vers les tissus adjacents, jusqu’aux espaces profonds de la tête et du cou, comme en témoigne une cellulite dans les tissus buccaux, faciaux ou du cou, ou en présence de signes systémiques d’infection, les patients ont besoin d’une antibiothérapie et d’une consultation urgente auprès d’un dentiste. Une enflure bilatérale du plancher buccal est le signe d’une maladie plus sérieuse. Il s’agit d’un important indicateur de l’angine de Ludwig, une cellulite habituellement causée par une molaire inférieure infectée, qui peut rapidement progresser en une obstruction des voies respiratoires. Ces patients doivent immédiatement être envoyés au DU pour une évaluation et une antibiothérapie par intraveineuse.

Les lignes directrices sur les antibiotiques (Tableau 1^1,21-25) suggèrent de l’amoxicilline ou de la pénicilline V potassique chez les patients sans allergie connue à la pénicilline. Pour les patients chez qui on soupçonne une allergie, le calculateur PEN-FAST (https://www.mdcalc.com/calc/10422/penicillin-allergy-decision-rule-pen-fast) peut être utilisé pour une évaluation rapide des allergies à faible risque connues. Le céfuroxime devrait être prescrit si une allergie substantielle n’a pas été exclue. Le céfuroxime est aussi recommandé pour les patients qui mentionnent avoir eu antérieurement une réaction sévère immédiate, tandis que l’azithromycine en combinaison avec le métronidazole est réservée aux patients qui ont signalé des réactions tardives ou immédiates graves à la céphalosporine.

Tableau 1.

Lignes directrices sur les antibiotiques : approche normalisée pour les adultes patients externes stables souffrant d’odontalgie, présentant des signes systémiques d’infection et chez qui une antibiothérapie est recommandée.

ÉTAT	ANTIBIOTHÉRAPIE
Sans allergie connue à la pénicilline, à l’ampicilline ou à l’amoxicilline	500 mg d’amoxicilline par voie orale à toutes les 8 heures pendant 5 jours OU 600 mg de pénicilline V potassique à toutes les 6 heures pendant 5 jours21,22
Allergie sans gravité connue à la pénicilline, à l’ampicilline ou à l’amoxicilline (p. ex. éruption cutanée sans complication, démangeaisons, nausée, vomissements, diarrhée)23	Utiliser le calculateur PEN-FAST* pour exclure un risque d’allergie. Si le risque d’allergie ne peut pas être exclu : 500 mg de céfuroxime† par voie orale à toutes les 12 heures pendant 5 jours22,24
Allergie grave connue à la pénicilline, à l’ampicilline ou à l’amoxicilline
Réaction immédiate (p. ex. urticaire, sifflements respiratoires essoufflement, anaphylaxie)24	500 mg de céfuroxime† par voie orale à toutes les 12 heures pendant 5 jours22,24
Autres réactions graves à la pénicilline (p. ex. réactions tardives comme le syndrome de Stevens-Johnson, la nécrolyse épidermique toxique ou une réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques) OU allergie grave à d’autres β-lactames (p. ex. réaction immédiate à la céphalosporine)22,24	Azithromycine (dose de charge par voie orale de 500 mg le jour 1, suivie par 250 mg pendant 4 autres jours) et 500 mg de métronidazole par voie orale à toutes les 12 heures pendant 5 jours22,24

^*Le calculateur PEN-FAST est accessible à https://www.mdcalc.com/calc/10422/penicillin-allergy-decision-rule-pen-fast.

^†Jugé sans réactivité croisée avec la pénicilline²⁴.

Tableau adapté en vertu d’une licence Attribution - Utilisation non commerciale - Pas d’Œuvre dérivée 4.0 International²⁵ avec la permission de Choisir avec soin Canada¹. Droit d’auteur : Choisir avec soin Canada, 2026.

Les outils de mobilisation des patients produits par Choisir avec soin Canada, comme une affiche éducative, un feuillet d’ordonnance pour le mal de dents – semblable à la prescription virale pour les infections respiratoires supérieures –, de même que les foires aux questions peuvent aider à encourager les patients²⁶. L’affiche éducative transmet le message clé soutenant que les antibiotiques ne guériront pas la plupart des maux de dents. Les médecins peuvent rassurer les patients en leur expliquant que c’est une inflammation qui cause la douleur, et non une infection, et que la meilleure approche est d’utiliser des mesures anti-inflammatoires, comme des compresses, du repos, l’abstention de mastiquer et des gargarismes d’eau salée. La Prescription pour traiter l’odontalgie (Figure 1^1,27) insiste sur le soulagement des symptômes plutôt que sur le recours aux antibiotiques. C’est un renforcement visuel du message soutenant que les antibiotiques ne fonctionneront pas, et un aide-mémoire rapide que les patients peuvent consulter après leur départ de la clinique; elle donne de l’information sur leur problème, la marche à suivre recommandée pour traiter les symptômes et les prochaines étapes. Avant tout, la prescription indique au patient de voir un dentiste pour une évaluation dentaire et un traitement définitif, tout en servant de communication entre le médecin et le dentiste.

Figure 1.

Prescription pour traiter l’odontalgie

Conclusion

Les médecins de famille voient souvent des patients souffrant d’odontalgie et ont besoin d’une stratégie de prise en charge. La plupart des patients présentent un processus inflammatoire et non infectieux, et il est judicieux de contrôler la douleur et de demander une consultation auprès d’un dentiste, sans recourir aux antibiotiques. Une meilleure prise en charge des patients et le changement de la culture selon laquelle on s’attendrait à recevoir des antibiotiques exigeront l’éducation des patients et des cliniciens, et une collaboration entre dentistes et médecins.

Choisir avec soin Canada est une campagne visant à aider les cliniciens et les patients à entamer un dialogue au sujet des examens, des traitements et des interventions inutiles, et à prendre des décisions judicieuses et efficaces pour assurer des soins de grande qualité. Jusqu’à présent, on compte 13 recommandations portant sur la médecine familiale, mais de nombreuses recommandations concernant d’autres spécialités s’appliquent à la médecine familiale. Les articles produits par Choisir avec soin Canada portent sur des sujets pertinents à la médecine familiale et dans lesquels des outils et des stratégies ont été utilisés pour mettre en œuvre une des recommandations et amorcer une prise de décision partagée avec les patients. Si vous êtes un professionnel ou un stagiaire en soins primaires et que vous avez suivi des recommandations ou utilisé des outils de Choisir avec soin dans votre pratique et que vous aimeriez partager votre expérience, veuillez communiquer avec nous à info@choosingwiselycanada.org.