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. 2026 Jun 22;42:e00020026. doi: 10.1590/0102-311XEN020026
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A strategy lacking policy?

¿Una estrategia con poca política?

Luciano Bezerra Gomes 1
PMCID: PMC13286397  PMID: 42340076

The article Thirty Years of the Family Health Strategy in the Brazilian Unified National Health System: Milestones, Advances, Setbacks and Challenges 1 brings together authors from complementary fields of academic research, all of whom have contributed in different ways to the development of the Family Health Strategy (FHS). The manuscript has several merits that warrant highlighting, including: (1) it provides a clear synthesis of a long and complex trajectory; (2) it brings together evidence showing the improvements in population health brought about by the expansion of access to care; (3) it supports and substantiates criticism of the setbacks triggered by the 2016 coup against President Dilma Rousseff, particularly those occurring during the Jair Messias Bolsonaro administration; (4) it emphasizes positive developments resulting from the resumption of investment and political reorganization in 2023, during Luiz Inácio Lula da Silva third term; and (5) It highlights the critical challenges currently facing primary care including underfunding and poor working terms and conditions and poor working terms.

However, the necessary omissions made due to limited space to be able to make sense of the 30-year trajectory of such a multifaceted area as primary care - especially in a country the size of Brazil and with such a complex health care history - ultimately mean that certain aspects remained underexplored. Or, by opting for a certain theoretical approach or a specific delimitation of what to bring into focus and shed light on, they fail to explore other possibilities that would allow for the construction of divergent readings or, at least, interpretations that create tension. Thus, I take this opportunity to point out some elements that come to mind, after having had the privilege of reading the article firsthand.

First, I would like to revisit the statement made at the beginning of the article in which the authors note that primary care in Brazil “has witnessed a qualitative leap forward, starting in 1994” 1 (p. 2), following the implementation of what we have for several years referred to as the FHS. I believe this is undeniable. However, they go on to say that this policy “marked an inflection point for Brazil’s healthcare model, with the adoption of a community-oriented, territorialized approach integrated into the health network and implemented by multidisciplinary health teams” 1 (p. 2). In my view, this is a central issue that requires closer scrutiny, to help us think about how we should use this article to foster debate in Public Health. The suggestion that the policy was “an inflection point” and the list of dimensions that underwent change reminded me of an article published in Cadernos de Saúde Pública by Luiz Carlos de Oliveira Cecilio & Ademar Arthur Chioro dos Reis in 2018 2 . One of the observations made by the authors was the “disconnect or mismatch between the policy’s wording and its real-life implementation” 2 (p. 1). They go on to wonder “what actually happens in Brazil’s immense, complex, heterogeneous network of basic care in terms of fulfilling the PNAB” 2 (p. 6), raising the issue that certain elements of the Brazilian National Primary Health Care Policy (PNAB, acronym in Portuguese) framework centralized by the Brazilian Ministry of Health do not materialize in the concrete reality of a significant portion of the country’s services and municipalities. To a large extent, the authors revisit the issue raised by Luiz Cecilio in 1997 3 , when he questioned the limitations of overly centralized technocratic approaches centered on the pyramid organizational health service structure - which is at odds with the reality of a significant portion of the population and health workers. In other words, the first question I would raise is the need to examine whether, and if so, to what extent, the FHS has effectively upheld the principles outlined by the authors of the article “Thirty years of the FHS in the SUS” 1 ; and whether it truly marked an inflection point for the care model, or whether we are merely repeating a mantra, projecting our desire for what it does not yet have the power to achieve, despite its potential to do so.

Having established this initial point, I would like to emphasize that the manuscript under discussion acknowledges that “the FHS has yet to realize its full potential” 1 (p. 2), suffering a number of setbacks under successive governments between 2016 and 2022. The authors 1 (p. 2) begin by mentioning “concerns regarding the future and prospects for this globally recognized innovative PHC model” and set out to reflect “the main challenges in achieving its full implementation”, listing several underlying principles. I refer to this point not in agreement or disagreement over the challenges and principles mentioned by the authors (although I would tend to agree with them), but to take a step back and ask myself: can the FHS really be considered a model? Is there a framework that constitutes an implementable technology-based care model, or is the FHS still a contested concept?

The authors take a clear stance when, at different points throughout the article and in various ways, they suggest that one of the central problems is the uneven implementation of the FHS, indicating that it exists. They go on to outline the model and how it developed by presenting a historical reconstruction of ordinances and laws (Basic Operating Standard - NOB [acronym in Portuguese], PNAB, oral health policy...), highlighting that “federal policy guidance and financial incentives brought about significant changes in the health care” 1 (p. 6) . They even cite evidence to support this idea, including data illustrating the expansion of physical infrastructure and the number of health teams; however, in my view, they fail to demonstrate that there has been actual change in the technology-based care model. In his PhD dissertation examining the relationship between policymakers and decision-makers in the implementation of public policy, Emerson Elias Merhy 4 showed that: (1) it is not the best proposals - those which have won the policymaker debates - that are chosen by decision-makers; (2) it is the policymakers whose political vision and agenda align with the political interests of decision-makers (which encompass but extend beyond health) who are chosen, based on this vision and agenda, to formulate the proposals that will be implemented.

Merhy 4 urges us to consider the centrality of the political dimension in the formulation of technology-based care models and the disputes surrounding their implementation. This dimension lies beyond the scope of the excellent essay we have been gifted. To better understand the limitations and challenges involved in implementing the FHS over the first 30 years, we need to ask ourselves to what extent it actually constitutes a technology-based care model (alas there is not enough space left to substantiate my impression that it does not, based on criteria proposed by Merhy 4 ). More than that, we also need to focus not on the implementation of the policy guidelines in place but the process of dispute surrounding policy formulation. It is as if we are dealing with a strategy that does not identify as a policy.

Data availability

Not applicable.

References

  • 1.Giovanella L, Mendonça MHM, Campos EMS, Vilasbôas ALQ, Aquino R, Facchini LA. Thirty years of the Family Health Strategy in the Brazilian Unified National Health System: milestones, advances, setbacks and challenges. Cad Saúde Pública. 2026;42:e00206025. doi: 10.1590/0102-311XEN206025. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 2.Cecilio LCO, Reis AAC. Apontamentos sobre os desafios (ainda) atuais da atenção básica à saúde. Cad Saúde Pública. 2018;34:e00056917. doi: 10.1590/0102-311X00056917. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 3.Cecilio LCO. Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada. Cad Saúde Pública. 1997;13:469–478. doi: 10.1590/s0102-311x1997000300022. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 4.Merhy EE. A saúde pública como política: um estudo de formuladores de políticas. São Paulo: Hucitec Editora; 1992. [Google Scholar]
Cad Saude Publica. 2026 Jun 22;42:e00020026. [Article in Portuguese] doi: 10.1590/0102-311XPT020026

Uma estratégia com pouca política?

Luciano Bezerra Gomes 1

O artigo 30 Anos da Estratégia Saúde da Família no Sistema Único de Saúde: Marcos, Avanços, Retrocessos e Desafios 1 agrega autores de vertentes complementares da produção acadêmica, todos participantes, em boa medida e de diferentes maneiras, da produção da Estratégia Saúde da Família (ESF) que aqui analisam. Este manuscrito apresenta diversos méritos que precisam ser salientados, dentre os quais, destaco: (1) elabora boas sínteses de uma longa e complexa trajetória; (2) consolida evidências sobre a melhoria das condições de saúde da população em virtude da expansão do acesso; (3) sustenta e embasa posição crítica sobre os retrocessos desencadeados após o golpe de 2016, sobre a Presidenta Dilma Rousseff, e especialmente no governo Jair Messias Bolsonaro; (4) sinaliza aspectos positivos ocorridos com a retomada de investimentos e reorganização política a partir de 2023, pelo terceiro governo Luiz Inácio Lula da Silva; (5) aponta desafios fundamentais para a atenção básica na atualidade, como financiamento insuficiente, precarização de vínculos de trabalho, entre outros.

Não obstante, os recortes que se fazem necessários para, num espaço tão curto como de um artigo, construir inteligibilidade sobre uma trajetória de 30 anos em torno de uma área tão múltipla como a atenção básica, num país com as dimensões - e o histórico na saúde - do Brasil, acabam levando à insuficiência na exploração de certas dimensões. Ou fazem com que, ao optar por certa abordagem teórica ou determinada delimitação do que trazer para a lente e lançar luzes, deixa de explorar outras possibilidades, que permitiriam construir leituras divergentes ou, pelo menos, que se tensionam. Assim, aproveito o espaço para apontar alguns elementos que me saltaram à mente, dado o privilégio da leitura em primeira mão do artigo.

Em primeiro lugar, retomo uma afirmação logo do início deste ensaio, em que os autores constatam que a atenção básica no Brasil “teve um salto qualitativo a partir de 1994” 1 (p. 2), desde a implementação do que, há vários anos, denominamos como Estratégia Saúde da Família (ESF), e creio que isso é inegável. Porém, logo em seguida, eles afirmam que tal política “marcou uma inflexão no modelo assistencial, com orientação comunitária, territorializada, integrada à rede e equipe multiprofissional” 1 (p. 2) e isso, a meu ver, é uma questão central sobre a qual precisamos colocar uma lupa, para pensarmos em como que devemos aproveitar esse artigo para fomentar o debate na Saúde Coletiva. Ao indicar que se promoveu uma “inflexão no modelo assistencial” e listar várias dimensões que teriam sido modificadas, remeti-me a um artigo publicado em 2018 em Cadernos de Saúde Pública, por Luiz Carlos de Oliveira Cecilio & Ademar Arthur Chioro dos Reis 2 . Dentre os apontamentos que fazem, os autores destacam a “disjunção ou o descompasso entre a formulação da política e sua implementação real” 2 (p. 1) e se perguntam sobre “o que acontece, de fato, na imensa, complexa, heterogênea rede de atenção básica brasileira em termos de realização da PNAB” 2 (p. 6), problematizando que elementos da formulação centralizada pelo Ministério da Saúde em torno da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), não se materializam na vida concreta de boa parte da realidade dos serviços e municípios do país. Em boa medida, estes autores retomam uma provocação que o próprio Luiz Cecilio havia feito em 1997 3 , quando questionou as limitações de formulações tecnocráticas excessivamente centralizadas, em torno do modelo piramidal proposto para estruturar os serviços de saúde, em desacordo com a vida de boa parte das populações e trabalhadores nos serviços de saúde. Essa primeira questão que preciso colocar, em outras palavras, refere-se à necessidade de problematizar se e em que medida a ESF efetivamente materializou os princípios apontados pelos autores do artigo “30 anos da ESF no SUS” 1 , se levou mesmo a uma inflexão no modelo assistencial; ou se apenas repetimos como mantra projetando nosso desejo do que ela ainda não tem potência, embora tenha potencial.

Posta essa primeira pauta, saliento que o próprio manuscrito ora em debate reconhece que “a ESF não se desenvolveu em sua plenitude” 1 (p. 2) , além de ter sofrido com os retrocessos dos governos entre 2016 e 2022. E assim, os autores 1 (p. 2) partem da “inquietação sobre o futuro e perspectivas deste modelo inovador” e propõem-se a pensar “sobre os principais desafios para sua plena implementação”, listando diversos princípios constitutivos. E me remeto a isso, não para concordar ou discordar dos desafios e princípios que eles apontam (se o fizesse, minha tendência seria de alinhamento com eles), mas em dar um passo para trás e me perguntar: a ESF pode mesmo ser tomada como um modelo? Haveria tal formulação delineada de maneira a constituir um projeto tecnoassistencial a ser implementado, ou teríamos que considerar que a ESF é uma elaboração ainda em disputa.

Os autores se colocam num polo definido ao se referirem, em diferentes momentos e de modos variados, à ideia de que um dos problemas centrais seria a implementação heterogênea da ESF, se remetendo a tal modelo como existindo. E quando delineiam o que seria tal modelo e como ele foi se constituindo, o fazem por meio da reconstrução histórica das portarias e normativas (Norma Operacional Básica - NOB, PNAB, Política de Saúde Bucal...), por considerar que as “diretrizes políticas e os incentivos financeiros federais promoveram mudanças expressivas no modelo assistencial” 1 (p. 6). E usam como elementos para fundamentar tal concepção a evolução positiva de dados de expansão de estrutura física, de quantidades e modalidades de arranjos de composição de equipes, entre outros dados positivos, mas não conseguem demonstrar, a meu ver, a ocorrência de efetiva modificação do modelo tecnoassistencial. Emerson Elias Merhy 4 já nos ensinara, ao estudar em sua tese de doutorado como se dá a relação entre formuladores e decisores na implementação das políticas públicas, que: (1) não são as propostas demonstradas como melhores que, ao vencer a discussão entre os formuladores, são escolhidas pelos decisores; (2) são os formuladores cujas visões e projetos políticos se aproximam mais dos interesses políticos dos decisores (para além da saúde, mas que passam por ela) aqueles que são escolhidos para, a partir disso, formularem as propostas que serão implementadas.

O que Merhy 4 provoca a pensar é a centralidade da dimensão política em torno na formulação e das disputas pela implementação dos modelos tecnoassistenciais. E em alguma medida, essa dimensão escapa do excelente ensaio que estamos recebendo de presente. Compreender melhor os limites e desafios da implementação da ESF em seus 30 anos requer, em minha opinião, pensar o quanto ela constitui efetivamente um modelo tecnoassistencial (e o espaço aqui é insuficiente para fundamentar, com base nos critérios propostos por Merhy 4 que minha impressão seria que não se configura como tal) e, mais que isso, trazer para o centro do foco não a implementação das diretrizes formuladas, mas o próprio processo de disputa em torno das suas formulações. É como se estivéssemos diante de uma estratégia que não se reconhece como política.

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