感染科在肝细胞癌全程化管理中的角色转变与临床实践路径

Abstract

随着肝细胞癌治疗进入以免疫联合治疗为代表的新时代，感染科在肝癌全程化管理中的角色正经历深刻且巨大的转变。文章基于国内多中心临床研究数据及广泛的临床实践现状，系统性地分析了感染科参与肝细胞癌管理的现有状况、面临的现实挑战以及未来的发展路径。感染科医生凭借对慢性肝病，特别是病毒性肝炎自然史和病理生理机制的深刻理解，在肝癌的预防、早期诊断、综合治疗决策、疗效评估及长期随访等全过程中，具备其他学科难以替代的独特优势。通过构建并践行“战略家-守护者-协调者”三维一体角色模型，加强在肿瘤学、免疫学及支持治疗等方面的关键技术能力建设，着力融入并积极贡献于多学科诊疗团队协作机制，感染科有望实现从传统、相对单一的抗病毒治疗专家，向全程化管理的主要参与者，肝癌筛查阶段的主导者的成功转型。文章进一步探讨了在精准医疗和个体化治疗理念日益深入的背景下，感染科如何主动突破传统学科壁垒，构建一套既符合国际前沿趋势、又契合中国国情的肝癌全程化管理新模式，旨在为全面提升我国肝癌防治水平提供坚实的理论依据和具有可操作性的实践路径。

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC）是全球性的重大健康挑战，其诊疗范式正经历一场深刻的变革。这一变革的核心在于，肝癌的治疗策略已经从以手术、介入等局部治疗手段为主导的模式，变化为以系统治疗（包括靶向治疗、免疫治疗）为基石、以紧密、高效的多学科诊疗团队协作（multidisciplinary team，MDT）为执行核心的“全程化管理”新时代^［1］。感染科的角色定位正从传统的抗病毒治疗专家，转变为肝癌全程化管理的主要参与者，并在肝癌筛查阶段承担主导责任，这构成了当前学科发展的新模式。免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）联合抗血管生成靶向药物等方案的突破性进展，显著改善了晚期肝癌患者的预后，但同时也带来了一个前所未有的临床挑战：如何在已有慢性肝病、功能“脆弱”的肝脏基础上，安全且有效地实施这些强效但可能具有肝毒性的抗癌治疗？这一挑战凸显了慢性肝病管理在肝癌整体治疗中的重要性，从而将长期致力于肝病，特别是病毒性肝炎管理的感染科推向了肝癌诊疗舞台的中央。感染科凭借其对慢性肝病（尤其是病毒性肝炎）自然史和病理生理机制的深刻理解，在“肝炎-肝硬化-肝癌”这一疾病链条的早期干预和筛查监测中，具备不可替代的优势，自然成为筛查阶段的主导者。然而，现实情况是，传统学科的分工壁垒、感染科医生在肿瘤学知识结构上的局限以及制度支持不足，制约了其从“筛查主导者”向“全程化主要参与者”转型的进程，存在先进的治疗理念与滞后的学科协作模式之间的矛盾。因此，系统性地探讨感染科在新时代下的角色重定位，即如何立足筛查主导优势，进而成为MDT框架下全程化管理的关键一环，不仅是为了优化学科布局的理论需要，更是直面中国肝癌疾病负担、提升患者整体疗效的迫切实践需求。本文旨在通过剖析这一矛盾现状，构建一个以感染科深度整合为核心，明确其作为主要参与者与筛查主导者的肝癌全程化管理新模式，并详细阐述其临床实施路径，以期为推动学科融合、改善患者结局提供框架性思路。

一、. 肝癌的疾病负担与感染科参与的紧迫性

我国所面临的肝癌疾病负担具有严峻性和特殊性，为感染科必须积极深度参与肝癌全程化管理并发挥主要作用提供了重要条件。具体体现在以下三个相互关联的层面。

1.疾病规模的严峻性与病因学的独特性：从疾病规模看，中国的肝癌是重大公共卫生问题。根据2022年全球癌症统计数据，中国年新发肝癌病例数约占全球总数的43%（约37万例）^［2-4］。这一惊人的比例决定了我国肝癌防治工作对全球具有举足轻重的影响。尽管原发性肝癌有多种组织学类型，包括HCC、胆管癌和混合肿瘤，HCC是目前常见的肝癌类型，占原发性肝癌的75%～85%^［5-7］。大多数HCC患者具有慢性肝病，包括慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、酒精滥用或酒精性脂肪性肝炎、以及代谢相关脂肪性肝病（或肝炎）等^［8］。其中，我国高达80%的肝癌可归因于HBV感染^［7，9］；而在欧美国家，酒精性肝病和代谢相关脂肪性肝病是肝癌的主要病因^［8，10］。由HBV感染导致的HCC往往经历“肝炎-肝硬化-肝癌”这一发病过程。如能对病毒性肝炎这一“源头”有效管理，可将我国肝癌的防控链条大幅前移，可有助于降低肝癌的发生以及提高早期肝癌的检出率。中国HCC的病因学与欧美国家的不同，决定了中国必须采取以感染科为筛查主导和关键参与者的、贯穿“肝炎-肝硬化-肝癌”三级预防的特色防治路线，感染科从源头上控制肝癌发病率的责任重大。

2.晚期诊断现状与预后差距的警示性：在临床诊疗层面，我国HCC的预后远逊于日本、韩国等国家，其直接原因在于晚期诊断比例过高。数据显示，我国超过半数的患者（约55%）在初诊时已处于Ⅲ期或Ⅳ期，失去了接受根治性治疗的机会，这一比例数远高于日本（约5%）和美国（约15%）^［11］，直接导致了我国肝癌总体5年生存率长期徘徊在12.1%～14.1%，远低于日本和美国^［7，12］。这提示我国在高危人群（即慢性病毒性肝炎感染者）中的规律性筛查和早期监测体系存在短板。感染科作为慢性肝病患者常规、频繁的接触者，是建立和实施这一筛查监测体系理想、义不容辞的“守门人”和主导者。强化感染科在早期发现环节的作用，是扭转晚期诊断局面、改善整体预后的关键突破口。

3.社会经济负担的沉重性与防控策略的成本效益考量：从社会经济视角分析，肝癌带来了沉重的负担。2019年数据显示，其年度总经济负担高达767亿元，其中因生产力损失导致的间接负担（551亿元）远高于直接医疗支出（216亿元）^［13-14］。尤其是，中晚期肝癌的姑息治疗、支持治疗及并发症处理费用高昂，占据了医疗支出的绝大部分^［15］。而中晚期肝癌因恶病质或其他严重并发症丧失劳动力，也增加了家庭及社会负担。鉴于慢性肝病的经济负担会随着病情的发展而加重，降低成本的关键因素之一就是防止或减慢病情恶化。从卫生经济学角度而言，将资源更多地投入到由感染科主导的“预防”和“早诊”环节，具有极高的成本效益。投入抗病毒治疗以预防肝癌发生，对感染科管理人群的定期超声和甲胎蛋白/异常凝血酶原筛查以发现早期肝癌，利用多个参数模型在风险人群中预测肝癌发生，远比支付晚期肝癌的巨额治疗费用更为经济和有效^［16］。

综上所述，中国肝癌疾病负担在规模、病因、预后及经济上的独特性和严峻性，构成了一条完整的证据链。将感染科深度整合进肝癌全程化管理体系，不仅具有临床合理性，更具有现实的紧迫性和战略意义。这并非简单的学科拓展，而是应对中国特色肝癌挑战的必然选择。

二、. 肝癌系统治疗进展与感染科的新机遇

过去五年，肝癌系统治疗领域取得了突破性进展，这为感染科更深入地参与肝癌管理创造了新机遇。从2007年索拉非尼（sorafenib）获批开启肝癌靶向治疗时代，到2017—2018年仑伐替尼（lenvatinib）等新型多靶点酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）问世提供更多选择，再到2020年以来以ICIs为核心的联合治疗方案成为标准，肝癌系统治疗格局发生了革命性变化，从过去的“后线补充”角色转变为现在的“一线主导”力量之一^［17］。

当前，晚期肝癌的一线治疗已呈现多种联合方案并存的局面，且各有特点。阿替利珠单抗（atezolizumab）联合贝伐珠单抗（bevacizumab）（“T+A”方案）相较于索拉非尼，将患者的中位总生存期从13.4个月显著延长至19.2个月，死亡风险降低34%^［18］。在中国亚群分析中，这一优势更为明显，死亡风险降低达56%^［19］。此外，基于ORIENT-32研究结果的信迪利单抗（sintilimab）联合贝伐珠单抗类似物方案^［20］，以及基于HEPATORCH研究的特瑞普利单抗（toripalimab）联合贝伐珠单抗方案等国产免疫联合方案也相继批准上市^［21］，进一步丰富了一线治疗的选择，并证实了免疫联合治疗在中国人群中的疗效。

且不同治疗方案各有侧重，为个体化治疗提供了依据。例如，以“T+A”方案为代表的“靶免联合”策略，通常在治疗早期就能观察到生存曲线的快速分离，这对于肿瘤负荷大、症状明显、疾病进展迅速的患者尤为重要，能更快地控制病情^［18］。而以度伐利尤单抗（durvalumab）联合替西木单抗（tremelimumab）的STRIDE方案为代表的“双免疫联合”策略，则显示出更显著的长期生存“拖尾效应”，即一部分应答患者能够获得极长期的生存获益^［22］。

免疫治疗时代的到来伴随着新的挑战，也为感染科提供了契机。ICIs在激活T细胞攻击肿瘤的同时，也可能导致免疫系统过度激活，攻击正常组织，引起免疫相关不良事件^［23］。其中，免疫性肝炎是需要高度警惕的并发症。更为特殊的是，对于具有活动性病毒性肝炎背景（特别是HBV）的肝癌患者，免疫治疗可能打破机体原有的免疫耐受状态，引发病毒再激活（reactivation），导致严重的肝炎活动，甚至发生肝功能衰竭，危及生命^［24-25］。因此，所有准备接受免疫治疗的HBV相关肝癌患者，必须进行充分的病毒学评估和强效的抗病毒治疗（如恩替卡韦、替诺福韦等）。在此关键安全环节，感染科的作用是关键且不可或缺的，是保障MDT治疗方案得以安全实施的重要守护者。

近年来的研究揭示，即使是低病毒血症，即血清HBV DNA持续或间歇性地检测在较低水平（如<2 000 IU/mL），也可能是影响HBV相关肝癌患者接受免疫治疗疗效和预后的独立危险因素^［26］。这意味着，在免疫治疗时代，对肝癌患者病毒学状态的管理标准需要进一步提高，目标不仅是预防肝炎暴发，更是要追求持续、彻底的病毒学抑制（如维持HBV DNA检测不到），以创造最佳的免疫治疗微环境，最大化免疫治疗的疗效和安全性。在这一领域，感染科医生在抗病毒药物的选择、疗程管理、耐药监测以及病毒学应答评估方面的专业知识和经验，具有不可替代的核心价值。因此，随着系统治疗的进展非但没有边缘化感染科，反而将其推向了肝癌综合管理舞台的中央。

三、. 多学科协作中的实施路径与质量管理

《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》^［27］明确提出肝癌的MDT治疗模式，标志着我国肝癌诊疗从单一学科决策向综合协作转型。而建立高效、权责清晰的MDT，是成功实施肝癌全程化管理模式的核心保障。感染科作为MDT的重要成员，需在其中找准定位、发挥独特价值。首先，需要在制度和文化上确立感染科在肝癌患者肝功能评估和基础肝病管理中的主导地位和专业权威性。感染科医生应负责对每位肝癌患者进行全面的基线评估，这不仅包括传统的Child-Pugh分级，还应纳入更精细的肝功能评估模型，如白蛋白-胆红素分级，以及评估门静脉高压程度的相关指标（如血小板计数、脾脏大小、肝硬度测量等）。这份全面的肝功能评估报告，应作为MDT讨论时选择局部治疗方式（如手术范围、介入治疗栓塞程度、放疗剂量）、决定系统治疗药物种类和剂量、以及预测治疗相关肝脏毒性风险的最重要依据之一。

在极具前景的“转化治疗”领域，感染科可以并应当发挥关键作用。转化治疗是指通过有效的系统治疗和/或局部治疗，使初始不可切除的肝癌（如因肿瘤多发、部位邻近重要血管、剩余肝体积不足等原因）降期或缩小，从而使其转变为可接受根治性手术切除或消融的肿瘤^［28］。在这个过程中，感染科医生需要与介入科、放射治疗科医生紧密协作，为患者制定个体化方案。例如，对于合并病毒性肝炎、肝功能处于代偿边缘的患者，选择肝脏毒性相对较小的系统治疗方案至关重要。在治疗过程中，感染科医生需密切监测患者的肝功能变化、病毒学指标以及免疫相关不良事件，及时调整抗病毒及保肝治疗方案，确保患者能够安全、足量、足疗程地接受抗癌治疗，最大程度提高转化成功的机会。一旦影像学评估提示肿瘤达到预设的转化标准，感染科医生应主动发起MDT讨论，邀请肝外科医生精准评估手术可行性、时机和范围。

在长期随访管理环节，同样需要多学科的紧密协作，而感染科应承担起“协调者”和“守护者”的职责。感染科是连接患者与MDT的重要桥梁，负责执行MDT制定的随访计划，并监控基础肝病和治疗的长期影响。感染科需要牵头建立一套结构化的随访体系，该体系应涵盖：（1）定期影像学评估（如每3～6个月的增强CT/MRI）以监测肿瘤复发或进展；（2）规律的实验室检查，包括肿瘤标志物（甲胎蛋白和异常凝血酶原）、全套肝功能、病毒学指标（HBV DNA/HCV RNA）、肾功能、血常规等；（3）系统性症状和不良事件监测，特别是关注乏力、食欲减退、腹泻、皮疹等系统治疗相关毒性；（4）患者生活质量和营养状态的评估。感染科医生需要具备识别和处理常见免疫相关不良事件（如皮疹、甲状腺功能异常、腹泻等）的能力，并与肿瘤内科、皮肤科、内分泌科等保持通畅的转诊渠道。对于复杂的肝脏毒性或肝炎再激活，感染科医生则应负责治疗。

质量控制和持续改进是确保这一复杂管理模式能够稳定输出高质量诊疗服务的关键。感染科应联合相关部门，建立一套科学、可量化的质量评价指标体系。这套体系应至少包括三类指标：一是临床疗效指标，如客观缓解率、疾病控制率、转化手术率、无进展生存期、总生存期等；二是安全性指标，如≥3级治疗相关不良事件发生率、严重肝炎再激活发生率、因肝功能不全导致治疗中断的比例等；三是患者报告结局，如生活质量量表评分、症状负担等。定期（如每个季度）回顾分析这些指标数据，有助于客观评估诊疗效果，及时发现流程中的瓶颈和问题，并制定针对性的改进措施。此外，定期（如每周或每两周）举办MDT病例讨论会，邀请各学科专家对疑难、复杂或疗效不佳的病例进行深入探讨，分享成功经验和教训，是促进团队学习、提升整体诊疗水平、加强学科间凝聚力的重要形式。

四、. 未来发展方向与政策建议

面向“健康中国2030”的战略目标和精准医疗的未来趋势，感染科在肝癌全程化管理中的发展既面临广阔机遇，也需应对诸多挑战。为了确保这一转型成功，需要在学科建设、人才培养、政策支持和科研创新等多个层面进行系统性规划和投入。在学科建设与知识更新方面，当务之急是建立一套系统化、规范化的培训体系，帮助感染科医生快速补齐在肿瘤学、免疫学及支持治疗等方面的知识短板，使其具备在MDT中进行有效沟通和决策的能力。培训内容应涵盖：肿瘤免疫学基础原理、各类ICIs和靶向药物的作用机制与疗效特点、免疫相关不良事件的谱系与管理原则、肿瘤支持治疗与症状控制（如癌痛、恶心呕吐、营养支持等）、以及临床研究方法和循证医学决策。培训形式应多样化，包括高阶理论课程、实战型病例讨论、模拟教学以及到顶尖肿瘤中心进行短期观摩进修等，强调理论与实践紧密结合，切实提升感染科医生的临床决策能力和复杂情况处理能力。在人才培养与梯队建设方面，需要制定中长期规划。对于高年资的感染科专家，应鼓励其通过参加高级别学术会议、牵头开展临床研究等方式，转型为肝癌筛查管理领域的学术带头人。对于中青年骨干医生，应提供更多跨学科学习和交流的机会，并将其参与MDT工作和肝癌患者管理的绩效纳入职称晋升和考核评价体系，形成正向激励。对于住院医师和研究生培养阶段，可以考虑在感染科专科规范化培训中增设肿瘤肝病学作为亚专科方向，或安排必要的轮转计划，让年轻医生早期接触并培养对肝癌管理的兴趣和基础技能。同时，积极引进兼具感染病学和肿瘤学背景的复合型人才。政策与机制支持是实现转型的外部关键要素。医疗机构管理层需要从顶层设计上打破传统的以单一治疗手段划分的学科壁垒，强化和优化MDT运作机制。具体措施可包括：（1）在医院层面正式成立“肝癌中心”或“肝癌MDT委员会”，明确感染科作为核心成员的权利与责任；（2）建立合理的绩效考核与分配机制，认可感染科医生在MDT中的贡献；（3）优化电子病历系统，设计集成的肝癌专病模块，便于感染科医生记录和调取与肝癌管理相关的关键信息，促进数据共享和连续性诊疗。

科研创新是驱动学科持续发展的引擎。感染科应充分利用其掌握的庞大慢性肝病和肝癌患者队列资源，积极开展高质量的临床与转化研究。潜在的重点研究方向包括：（1）探索HBV/HCV感染对肝癌免疫微环境的影响及其与免疫治疗疗效的关联性生物标志物；（2）研究不同肝功能状态（如Child-Pugh B级）患者接受免疫联合治疗的最佳剂量、疗效和安全性；（3）建立更精准的免疫相关肝损伤和肝炎再激活的风险预测模型和早期预警系统；（4）开发和应用新的患者报告结局工具，以全面评估肝癌患者的生存质量。通过产出高水平的本土研究证据，不仅能够直接指导中国的临床实践，也能提升感染科在肝癌学术领域的话语权和影响力。

五、. 结论与展望

在当今中国肝癌防治体系中，感染科的角色绝非局限于传统的抗病毒治疗，其在肝癌全程化管理中具有不可或缺、日益重要的参与价值。我国沉重的肝癌疾病负担、独特的以病毒性肝炎为主要病因的流行病学特征，构成了感染科必须且能够发挥核心作用的客观基础。而肝癌系统治疗，特别是免疫联合治疗的飞速发展，非但没有削弱感染科的地位，反而因其在管理肝脏基础疾病、保障免疫治疗安全等方面的独特专长，为其创造了历史性的新机遇。

当前，感染科在肝癌诊疗中的参与已较为普遍，但其作用多停留在辅助和支持层面，在关键的治疗决策、尤其是系统治疗方案的制定与调整中，其话语权和主导性仍有待加强。传统学科分野的惯性思维、感染科医生自身在肿瘤学知识储备上的不足、以及相应激励机制和制度安排的缺失，是制约其潜力充分发挥的主要障碍。在此需要特别阐明的是，本文强调感染科角色的深化与拓展，并非意在模糊或取代肝病科等其他兄弟学科的传统职能领域，更非进行学科壁垒的重新划设。其核心宗旨在于回应以“患者为中心”的整合式医疗需求。感染科的优势根植于其对“感染-肝炎-肝硬化-肝癌”这一疾病链的深刻理解与全程干预能力，尤其是在管理由肝炎病毒等感染性病因所致的肝癌方面。而在多学科诊疗团队中，肝病科、肝外科、肿瘤内科、介入科等学科各自具备不可替代的专业价值。未来的方向是各学科在MDT框架下更充分地协同，形成覆盖全周期的诊疗网络。值得欣慰的是，广泛的调研显示，感染科医生群体对于拓展专业领域、更深入地参与肝癌管理抱有极高的热情和意愿，这为未来的变革提供了最宝贵的内部动力。

推动感染科成功转型为肝癌全程化管理的关键参与者，是一项系统工程。其核心路径在于（图1）：（1）明确并践行“战略家”（主导预防、评估决策）、“守护者”（保障安全、管理毒性）和“协调者”（整合资源、长期随访）的三维一体角色模型；（2）通过系统培训和临床实践，快速提升在肿瘤评估、治疗决策和并发症管理等方面的关键技术能力，使其成为MDT中值得信赖的合作伙伴；（3）着力融入制度化、常态化的高效MDT协作模式，在团队协作中实现价值最大化。

图1. 在肝细胞癌全程化管理新时代感染科医生角色.

注：通过构建并践行“战略家-守护者-协调者”三维一体角色模型，感染科医生有望实现从传统、相对单一的抗病毒治疗专家，向肝癌全程化管理重要参与者的成功转型

随着精准医疗概念的深化和人工智能等新技术的应用，未来的肝癌管理将更加注重个体化、预见性和连续性。感染科应作为MDT框架下的核心支柱之一，与外科、介入科、肿瘤内科等学科紧密协作，共同构成肝癌防治的坚固防线。这不仅能够显著提升我国肝癌的总体诊疗水平，改善患者的生存质量和长期预后，最终也将为实现“健康中国2030”中降低癌症死亡率的核心目标做出实质性贡献。这条转型之路虽充满挑战，但前景光明，值得整个医疗界共同努力和期待。

·读者·作者·编者·

本刊对来稿中统计学处理的有关要求

1. 统计研究设计：应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究）；实验设计（应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等）；临床试验设计（应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）。主要做法应围绕4个基本原则（随机、对照、重复、均衡）概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

2.资料的表达与描述:用±s表达近似服从正态分布的定量资料，用M（Q ₁，Q ₃）或M（IQR）表达呈偏态分布的定量资料；用统计表时，要合理安排纵横标目，并将数据的含义表达清楚；用统计图时，所用统计图的类型应与资料性质相匹配，并使数轴上刻度值的标法符合数学原则；用相对数时，分母不宜小于20，要注意区分百分率与百分比。

3. 统计分析方法的选择：对于定量资料，应根据所采用的设计类型、资料所具备的条件和分析目的，选用合适的统计分析方法，不应盲目套用t检验和单因素方差分析；对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件以及分析目的，选用合适的统计分析方法，不应盲目套用χ²检验。对于回归分析，应结合专业知识和散布图，选用合适的回归类型，不应盲目套用简单直线回归分析，对具有重复实验数据的回归分析资料，不应简单化处理；对于多因素、多指标资料，要在一元分析的基础上，尽可能运用多元统计分析方法，以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系进行全面、合理的解释和评价。

4. 统计结果的解释和表达：当P<0.05(或P<0.01)时，应说明对比组之间的差异有统计学意义，而不应说对比组之间具有显著性(或非常显著性)的差别；应写明所用统计分析方法的具体名称（如:成组设计资料的t检验、两因素析因设计资料的方差分析、多个均数之间两两比较的q检验等），统计量的具体值（如t＝3.45，χ²＝4.68，F＝6.79等），应尽可能给出具体的P值（如P＝0.023 8）；当涉及总体参数（如总体均数、总体率等）时，在给出显著性检验结果的同时，再给出95%可信区间。

（本刊编辑部）

利益冲突

所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明

陶亚超：起草文章和文献检索；雷学忠、周陶友、卢家桀、周凌云：指导，文章审阅；陈恩强：酝酿和设计文章，文章审阅，指导和支持性贡献

Funding Statement

新发突发与重大传染病防控国家科技重大专项（2025ZD01906800）

Prevention and Control of Emerging and Major Infectious Diseases-National Science and Technology Major Project (2025ZD01906800)