Cumplimiento de impulsores del modelo integrado para enfermedades no transmisibles basado en HEARTS en Perú

ABSTRACT

Objective.

To describe compliance with the interventions defined as drivers of the HEARTS-based integrated model for noncommunicable disease control in Peru.

Method.

All Ministry of Health institutional health service providers (IHSPs) that are implementing the HEARTS initiative were invited to participate. The assessment was conducted between January and May 2025. Compliance was measured using the maturity index (MI), scored on a five-level scale ranging from incipient to fully mature. The percentage of IHSPs meeting the intervention targets for drivers of the MI for hypertension (HTN), type 2 diabetes mellitus (T2DM), and chronic kidney disease (CKD) was calculated.

Results.

Of 1000 IHSPs implementing the model, 92% reported their MIs for HTN, 92% for T2DM, and 93% for CKD. Overall, 82.3% of facilities were at maturity level 1 for HTN, 75% were at level 1 for T2DM, and 99.5% were at level 1 for CKD. For HTN, the target with the highest level of compliance was immediate initiation of pharmacological therapy, achieved by 75% of IHSPs. For T2DM, the targets most frequently met were timely delivery of screening results and early treatment optimization, achieved by 49% of IHSPs. For CKD, the target with the highest level of compliance was availability of a standardized treatment protocol, achieved by 17% of IHSPs.

Conclusion.

Although most IHSPs were only at the incipient maturity level, compliance was achieved for some interventions. Priority activities to improve care were identified.

Las enfermedades no transmisibles (ENT) son las principales causas de morbilidad, mortalidad y pérdidas económicas a nivel mundial, y representan la mayor parte de los años de vida ajustados por discapacidad (1, 2). Esto también sucede en los países de América Latina, que comparten limitaciones en la atención de las ENT, en particular en los establecimientos de salud del primer nivel de atención (PNA), donde debería atenderse a la mayor cantidad posible de estos pacientes (3, 4).

Perú es un país de ingresos medios en el que las ENT también representan un reto para nuestro sistema de salud. La mortalidad por causa cardiovascular aumentó un 58% entre el 2017 y el 2022, debido principalmente a trastornos relacionados con la hipertensión arterial (HTA) (5), cuya prevalencia, según estimaciones nacionales, es del 21% (6), del 7,5% para la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (7) y del 18% para la enfermedad renal crónica (ERC) (8).

A pesar de que el Ministerio de Salud (MINSA) de Perú cuenta con 6 636 instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS) del PNA, la atención primaria aún no está del todo integrada, lo que altera la continuidad de la atención (9, 10). En ese sentido, se adoptó un modelo integrado para el control de ENT priorizadas por el país (HTA, DM2 y ERC) y mejorar su atención en el PNA. El modelo se basa en la iniciativa HEARTS de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que impulsa el cambio en la práctica clínica y en la gestión en el PNA para la prevención y el control de las enfermedades cardiovasculares (ECV) (11, 12).

El modelo se estructura en cuatro componentes interdependientes: documentos de gestión clínica estandarizados (denominados vías de abordaje HEARTS), evaluación del progreso de la implementación, desarrollo de capacidades y mejora de la disponibilidad de recursos (11). Estos componentes establecen un marco coherente y escalable para el manejo de las ENT en el PNA, en lugar de organizar la atención en torno a enfermedades individuales (11). Para ello, se prioriza el manejo integral de la multimorbilidad mediante vías de atención simplificadas, la distribución de tareas y el fortalecimiento de la continuidad de la atención (11).

La evaluación del progreso de la implementación se realiza mediante la valoración de los llamados impulsores, que realizan intervenciones con indicadores diseñados para evaluar el desempeño del sistema de salud y guiar los procesos de mejora continua de la calidad. La medición de estos impulsores permite identificar tanto avances como áreas de mejora mediante la evaluación de intervenciones específicas en dominios clave como el diagnóstico, el tratamiento, la continuidad de la atención, la prestación de servicios y los sistemas de monitoreo (13). Estos impulsores se diseñaron y adaptaron al Perú con base en los impulsores ya definidos para el módulo de HTA de la iniciativa HEARTS, con el mismo marco conceptual y en consonancia con el paquete técnico y los pilares de implementación de HEARTS (11, 14). Se asigna una puntuación al cumplimiento de las metas de cada intervención; esta puntuación permite establecer el índice de madurez (IM) de la IPRESS en la implementación de modelo.

En este artículo se presenta la evaluación inicial de las intervenciones de estos impulsores en las IPRESS del MINSA que implementan el modelo, como un diagnóstico situacional de la capacidad instalada del PNA para el abordaje de las ENT y detectar oportunidades de mejora. En ese sentido, si bien se conocen los problemas estructurales del PNA para la atención de las ENT en el continente (3, 4), por nuestro conocimiento, estos problemas no se han sistematizado en una muestra con representatividad nacional. Esta primera evaluación del IM permitirá orientar los procesos de mejora continua de la calidad en el PNA, y detectar áreas prioritarias de intervención. Por lo expuesto, el objetivo de la presente investigación fue describir el cumplimiento de las intervenciones de los impulsores del modelo integrado para el control de las ENT con la finalidad de valorar la capacidad instalada para su abordaje en las IPRESS del PNA del país que ya implementan la iniciativa HEARTS.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y transversal de los impulsores del modelo integrado basado en HEARTS para el control de ENT en Perú, evaluados entre enero y mayo del 2025. Para la evaluación, la Dirección de Prevención y Control de Enfermedades no Transmisibles Raras y Huérfanas (DENOT) del MINSA invitó a participar a todas las IPRESS del PNA que, durante el período de estudio, ya implementaban el modelo, y excluyó a aquellas que no enviaron los resultados de la evaluación. La invitación fue a nivel nacional, ya que la implementación del modelo incluye IPRESS de todas las regiones del país.

Para efectos de este estudio, se consideró que una IPRESS implementaba la iniciativa HEARTS cuando cumplía dos criterios: 1) su incorporación había sido acordada entre el coordinador regional de daños no transmisibles y el equipo técnico de la DENOT; y 2) el equipo técnico de la DENOT había brindado capacitación a dicha IPRESS en la gestión clínica de las ENT mediante el uso de las vías de abordaje y en los componentes del paquete técnico HEARTS, incluidos la promoción de hábitos de vida saludables, el uso de protocolos basados en evidencia, el acceso a medicamentos y tecnologías esenciales, el manejo del riesgo cardiovascular, el trabajo en equipo multidisciplinario y los sistemas de seguimiento y evaluación. En Perú, la implementación de la iniciativa HEARTS se inició en el 2019 con 32 IPRESS enfocadas en el módulo de HTA, y se expandió de manera progresiva mediante la incorporación de 134 IPRESS en el 2020, 41 en el 2021, 237 en el 2022, 197 en el 2023, 260 en el 2024 y 99 a inicios del 2025, hasta alcanzar un total de 1 000 IPRESS.

Los impulsores del modelo tienen una o más intervenciones basadas en la evidencia, y cada intervención tiene metas con resultados cuantificables (11, 13, 14). Estos indicadores de proceso forman una métrica denominada IM. El cumplimiento debe alcanzar la meta fijada por la intervención; no existe puntaje por cumplimientos parciales. Los impulsores, las intervenciones y sus metas de cumplimiento se describen en el cuadro 1. El IM se obtiene de la suma de los puntos obtenidos por el cumplimiento de las metas de las intervenciones. Cada meta cumplida otorga un punto, a excepción de la entrega de medicinas cada tres meses y de la autoevaluación trimestral de implementación con retroalimentación al personal de salud, que otorgan tres puntos. De ese modo, la máxima puntuación del IM para el módulo de HTA es de 21 puntos, para DM2 es de 20 puntos y para ERC es de

CUADRO 1. Impulsores y sus intervenciones que forman el índice de madurez para hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica.

Hipertensión arterial	Diabetes mellitus tipo 2	Enfermedad renal crónica
1. Medición precisa de la PA 1a. Establece un entrenamiento cada 6 meses en la medición de la PA para todo el personal involucrado en su medición. 1b. Instaura un protocolo estandarizado para la medición de la presión arterial que incluya la preparación del paciente y la repetición de la medición de la PA si la primera medición está elevada. 1c. Implementa el uso exclusivo de dispositivos automáticos validados para uso clínico.	1. Exactitud en el tamizaje y diagnóstico 1a. Establece un programa de capacitación para el personal de salud, cada 6 meses, sobre el tamizaje y el diagnóstico de DM2. 1b. Implementa entrega efectiva de resultados de las personas que han sido tamizadas para DM2. 1c. Empleo exclusivo de la glucosa plasmática en ayunas para el tamizaje intramuros de DM2.	1. Tamizaje de la ERC 1a. Establece un entrenamiento cada 6 meses sobre el tamizaje de la ERC en la población de riesgo. 1b. Implementa el cálculo de la TFG mediante fórmulas de estimación y la medición de la albuminuria para el despistaje de la ERC en la población de riesgo. 1c. Implementa la medición de la albuminuria para el tamizaje de ERC en la población de riesgo. 1d. Implementa el cálculo de la TFG mediante fórmulas de estimación para el despistaje de la ERC en la población de riesgo. 1e. Implementa un protocolo de tamizaje de ERC en la población de riesgo.
2. Estimación del riesgo cardiovascular 2a. Estima el riesgo cardiovascular en todos los pacientes con HTA para orientar los objetivos terapéuticos y la frecuencia del seguimiento. 2b. Utiliza tratamiento antihipertensivo combinado con estatinas y aspirina (si es necesario) en pacientes de alto riesgo incluidos quienes tienen DM y ERC.	2. Evaluación de complicaciones microvasculares y macrovasculares 2a. Establece el uso de uso de estatinas pacientes mayores de 40 años con DM2. 2b. Cálculo de la TFG mediante métodos de estimación y evaluación de la albuminuria, al menos una vez al año, en pacientes con DM2. 2c. Evaluación estructurada del pie diabético, incluidas la inspección visual, la prueba de sensibilidad y la evaluación vascular, como mínimo una vez al año. 2d. Evaluación de fondo de ojo por personal capacitado cada 1 o 2 años: Cada 1 año en pacientes con alto riesgo (mal control glucémico, HTA, dislipidemia, ERC o antecedentes de retinopatía). Cada 2 años en pacientes con buen control metabólico y sin evidencia previa de retinopatía.	2. Evaluación del estadio de la ERC 2a. Estimar el estadio de la ERC en la población con este diagnóstico.
3. Protocolo estandarizado de tratamiento 3a. Implementa un protocolo de tratamiento estandarizado con medicamentos y dosis específica. 3b. Establece un protocolo usando combinación en dosis fija.	3. Protocolo de tratamiento estandarizado 3a. Implementa un protocolo de tratamiento estandarizado de tratamiento para pacientes con DM2.	3. Protocolo estandarizado para tratamiento de la ERC 3a. Implementa un protocolo de tratamiento para pacientes con ERC.
4. Intensificación del tratamiento 4a. Inicia el tratamiento farmacológico inmediatamente después de confirmar el diagnóstico de HTA. 4b. Se agregan y aumentan las dosis de medicamentos según el protocolo si la PA es >140/90 mmHg o si la PAS es >130 mmHg en pacientes de alto riesgo cardiovascular.	4. Tratamiento intensificado 4a. Evaluación y ajuste de dosis de metformina dentro de los primeros 30 días del diagnóstico en pacientes con DM2 4b. Intensificar el tratamiento si la glucemia o la HbA1c están fuera de rango en pacientes con DM2.	4. Manejo del riesgo cardiovascular en pacientes con ERC 4a. Establece tratamiento con estatinas debido al riesgo cardiovascular del paciente con ERC.
5. Continuidad del cuidado y seguimiento 5a. Seguimiento de la PA elevada cada 2-4 semanas si no está controlada. 5b. Control de PA cada 3 meses en pacientes hipertensos estables y bien controlados. 5c. Control de PA cada 3 meses en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular, incluidos los pacientes con DM y ERC.	5. Continuidad de la atención y seguimiento 5a. Seguimiento de personas con resultados alterados en la prueba de tamizaje para DM2 dentro de las 2 semanas posteriores a la muestra inicial. 5b. Consulta de control cada 3 meses para la evaluación de pacientes con DM2 controlados. 5c. Los pacientes con DM2 tienen un examen de HbA1c al menos una vez cada 6 meses.	5. Continuidad de la atención y seguimiento del paciente con ERC 5a. Seguimiento del paciente a los tres meses tras un tamizaje positivo para ERC, con el fin de confirmar el diagnóstico. 5b. Seguimiento de los pacientes con diagnóstico de ERC, al menos a las dos semanas de iniciado el tratamiento, para evaluar efectos adversos. 5c. Seguimiento de los pacientes con diagnóstico de ERC con albuminuria, al menos cada dos a tres meses desde el inicio del tratamiento.
6. Cuidado enfocado en equipos e intercambio de tareas 6a. Medición de la PA por personal no médico capacitado y certificado. 6b. Control de seguimiento de PA por personal no médico, bajo supervisión y conforme al protocolo. 6c. Titulación de medicación por personal no médico bajo supervisión y guiado por protocolo.	6. Atención en equipo multidisciplinario 6a. Se programa que el personal no médico aplique la escala Findrisk semestralmente a la población general para captar a la población en riesgo de padecer DM2.	6. Frecuencia de la reposición de la medicación 6a. Implementa una reposición estandarizada cada 3 meses de todos los medicamentos utilizados en el tratamiento de la albuminuria en pacientes con ERC.
7. Frecuencia de reposición de medicamentos 7a. Implementa una reposición estandarizada cada 3 meses de todos los antihipertensivos en pacientes estables y controlados.	7. Frecuencia de abastecimiento de la medicación 7a. Implementa un abastecimiento de todos los medicamentos antidiabéticos cada 3 meses según el padrón de pacientes diabéticos y el consumo histórico de los pacientes con DM2 controlados.	7. Sistema de autoevaluación y retroalimentación sobre el desempeño 7a. Implementa una autoevaluación trimestral del desempeño, con retroalimentación, para facilitar el seguimiento, prevenir desviaciones importantes y promover correcciones oportunas del programa.
8. Sistema para evaluación del desempeño y retroalimentación 8a. Implementa una evaluación trimestral del desempeño con retroalimentación para facilitar el seguimiento, prevenir desviaciones importantes y promover correcciones oportunas del programa.	8. Sistema de autoevaluación y retroalimentación 8a. Implementa una autoevaluación trimestral del desempeño, con retroalimentación, para facilitar el seguimiento, prevenir desviaciones importantes y promover correcciones oportunas del programa.

DM2, diabetes mellitus tipo 2; ERC, enfermedad renal crónica; HbA1c, hemoglobina glicosilada; HTA, hipertensión arterial; PA, presión arterial; PAS, presión arterial sistólica.

17 puntos (15). Con base en esas puntuaciones, se pueden construir cinco niveles de madurez:

• Nivel 1, “Incipiente”: compromiso con la implementación de HEARTS, pero aún sin acciones concretas.

• Nivel 2, “En desarrollo”: se han adoptado algunas componentes clave, pero aún persisten muchas brechas de cumplimiento.

• Nivel 3, “Parcial”: se cumplen varias intervenciones, pero otras se cumplen parcialmente.

• Nivel 4, “Avanzado”: se cumplen la mayoría de las intervenciones.

• Nivel 5, “Madurez total”: implementación completa con buena adherencia a los estándares de HEARTS.

La autoevaluación de las intervenciones de los impulsores estuvo a cargo del responsable de la estrategia de salud para las ENT de la IPRESS del PNA, mientras que los coordinadores regionales de ENT supervisaron el proceso en sus respectivas jurisdicciones. Para facilitar el proceso, el equipo técnico de la DENOT elaboró una ficha para medir el cumplimiento de cada intervención de los impulsores. Las fichas contenían aspectos como la definición de la intervención, los objetivos y la justificación, así como aspectos metodológicos que describían cómo calcular el cumplimiento de la intervención y las fuentes de información a utilizar, entre otros. EL MINSA aprobó estas fichas, las difundió y las encuentra disponibles en su página web (15).

Para mejorar la calidad de la autoevaluación, el equipo técnico de la DENOT sostuvo tres asistencias técnicas con los encargados de la estrategia de salud de las ENT de cada IPRESS del PNA, así como con los coordinadores regionales. Estas asistencias técnicas se grabaron y se difundieron como material de consulta para quienes no pudieron asistir a las sesiones de manera sincrónica. Además, se designó a un miembro del equipo técnico de la DENOT para resolver las dudas y consultas de los coordinadores de las IPRESS y de los coordinadores regionales. Por último, tras la recepción de los informes, se realizó una auditoría de los datos y se corrigieron las inconsistencias encontradas, lo que mejoró su confiabilidad. Asimismo, cuando se detectó información incompleta, se solicitó al coordinador regional que la completara. En los casos en que no fue posible completar la información, se excluyeron dichos resultados.

El análisis de datos se realizó con el programa Stata^® versión 18.

Se informó el IM y se calculó el porcentaje de IPRESS que cumplen con la meta de cada una de las intervenciones de los impulsores a nivel nacional. Estas se analizaron para un mejor entendimiento por enfermedad (figuras 1 a 3).

FIGURA 1. Instituciones prestadoras de servicios de salud que cumplen con las metas de las intervenciones del índice de madurez de la hipertensión arterial en Perú (n = 916).

HTA: hipertensión arterial, PA: presión arterial, RCV: riesgo cardiovascular.

FIGURA 3. Instituciones prestadoras de servicios de salud que cumplen con las metas de las intervenciones del índice de madurez de la enfermedad renal crónica en Perú (n = 933).

ERC, enfermedad renal crónica; RCV, riesgo cardiovascular; TFG, tasa de filtración glomerular.

El estudio usó el material administrativo empleado en el proceso de implementación del modelo integrado basado en HEARTS para el control de ENT del MINSA y no incluye información individual de pacientes. Sin embargo, cumplió con todas las normativas aplicables relativas al uso ético de datos secundarios con fines de investigación.

RESULTADOS

De las 1 000 IPRESS del PNA de todas las regiones del país que implementaban el modelo integrado basado en HEARTS para el control de ENT del MINSA al momento de la autoevaluación, solo 933 informaron datos. Las IPRESS que no enviaron información pertenecieron a las regiones de Madre de Dios, Pasco, Puno y Ucayali. De las 933 IPRESS que informaron datos, se excluyeron 17 para la evaluación de HTA y 18 para la evaluación de DM2 por presentar datos incompletos. De ese modo, se trabajó con las IPRESS con datos completos (916 para HTA, 915 para DM2 y 933 para ERC), con una tasa de respuesta superior al 90%.

Respecto a los IM, la mayoría de la IPRESS se encontraba en el nivel 1, el 82,3% (n = 754) para HTA, el 75% (n = 686) para DM2 y el 99,5% (n = 928) para ERC. En el nivel 2 se encontraban el 13,4% (n = 123) de las IPRESS para HTA, el 14,9% (n = 136) para DM2 y el 0,1% (n = 1) para ERC. Pertenecían al nivel 3 el 3,8% (n = 35) de las IPRESS para HTA, el 9,3% (n = 85) para DM2 y el 0,3% (n = 3) para ERC. En el nivel 4 se encontraban el 0,5% (n = 4) de las IPRESS para HTA, el 0,6% (n = 6) para DM2 y el 0,1% (n = 1) para ERC. Solo 2 IPRESS (0.2%) para DM2 alcanzaron el nivel 5.

En la HTA, la intervención con mayor cumplimiento fue el inicio inmediato del tratamiento farmacológico (75% de las IPRESS). En contraste, los impulsores relacionados con el uso de la combinación a dosis fija y con la autoevaluación de la implementación de HEARTS no alcanzaron la meta en ninguna IPRESS (figura 1).

Para la DM2, los impulsores que alcanzaron las mayores metas de cumplimiento fueron la entrega efectiva de resultados de tamizaje para la DM2 (49% de las IPRESS) y la optimización temprana del tratamiento (49% de las IPRESS). Por otra parte, intervenciones como la periodicidad de consultas cada tres meses en pacientes con DM2 controlada (8% de las IPRESS) y la autoevaluación de la iniciativa HEARTS (ninguna de las IPRESS) fueron las de menor cumplimiento (figura 2).

FIGURA 2. Instituciones prestadoras de servicios de salud que cumplen con las metas de las intervenciones del índice de madurez de la diabetes mellitus tipo 2 en Perú (n = 915).

DM2: diabetes mellitus tipo 2, ERC: enfermedad renal crónica, FINDRISK: puntuación de riesgo de diabetes finlandesa, HbA1c: hemoglobina glicosilada, RCV: riesgo cardiovascular.

Para la ERC, el impulsor que más cumplió la meta fue la implementación de un protocolo de tratamiento estandarizado (17% de las IPRESS). Siete impulsores no superan el 5% de las IPRESS, entre los que se encuentran el tamizaje de ERC con tasa de filtración glomerular (TFG) y albuminuria, la estimación del estadio de la ERC, el seguimiento de la albuminuria tras el inicio del tratamiento, el suministro de medicamentos cada tres meses y la autoevaluación de la iniciativa HEARTS (figura 3).

DISCUSIÓN

Dado que fue una evaluación inicial, nuestros hallazgos evidencian una alta concentración de IPRESS en el nivel 1 de IM, que corresponde a una madurez incipiente, entendida como la existencia de un compromiso de implementación y de acciones iniciales. Por tanto, estos resultados, aunque reflejan una implementación mínima, muestran oportunidades de mejora programática. En el mismo orden de ideas, aunque algunas intervenciones se cumplen, aún no se articulan como parte de un proceso integral. No obstante, nuestros resultados muestran las actividades que pueden priorizarse para lograr una atención integral de las ENT priorizadas.

Se han publicado diversos estudios que evalúan la capacidad instalada del PNA para el abordaje de pacientes con ENT.

En Nigeria, un estudio en la región de Osun encontró que, aunque el esfigmomanómetro manual se encontró en proporciones similares en centros rurales y urbanos, la disponibilidad de glucómetros fue mayor en zonas urbanas, aunque en ambos casos fue inferior al 50% (16). Los diuréticos estaban disponibles en solo el 15% de los establecimientos rurales y en ninguno de los urbanos, mientras que los antidiabéticos no se encontraron en ninguno de los establecimientos. Además, más del 90% de los establecimientos no estaban preparados para implementar intervenciones esenciales para cada ENT en los dominios de capacitación del personal y medicamentos (16). En India, una investigación que evaluó si los establecimientos de salud del PNA estaban en condiciones de implementar su programa nacional para la prevención y el control del cáncer, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares, encontró que la disponibilidad de las tecnologías y los medicamentos esenciales para gestionar tres ENT en el PNA varió entre el 1,1% en centros públicos rurales y el 9,0% en centros privados urbanos (17). En Zambia, otro estudio encontró que solo 6 de los 46 centros evaluados se consideraron preparados para el manejo de las ENT (18). En América Latina, aunque no se han publicado estudios similares, algunas investigaciones e informes también evidencian los problemas del PNA en la atención de las ENT. En el Estado Plurinacional de Bolivia, un estudio en los municipios de Camiri y GAIGKI, en el Chaco boliviano, mostró, por ejemplo, que en los establecimientos de Camiri se detectaron debilidades en el financiamiento, el personal de salud especializado y la organización de la prestación de servicios, lo que sugiere limitaciones estructurales que afectan la sostenibilidad y la articulación de la atención (19). En Perú, una investigación que evaluó su capacidad para atender a pacientes con DM2 en Lima halló que solo 4 de 30 disponían de metformina; ninguno realizaba controles de hemoglobina glicosilada ni de albuminuria, y solo en 9 había glucómetros disponibles de manera permanente (20).

Aunque estos estudios no son comparables con el nuestro en aspectos como el alcance de la muestra y los aspectos evaluados, tienen en común que todos detectan brechas en la atención adecuada de los pacientes con ENT en el PNA. Sin embargo, el alcance de nuestra evaluación no solo incluye aspectos estructurales y organizativos, sino también las prácticas clínicas necesarias para el abordaje estandarizado de los pacientes con ENT, de acuerdo con las recomendaciones de las vías de abordaje HEARTS vigentes en nuestro país. En ese sentido, nuestros resultados también nos brindan una perspectiva indirecta sobre la conducta de los profesionales de la salud hacia los pacientes con ENT en el PNA. De esta manera, nuestros resultados señalan que prácticas como el inicio inmediato de terapia farmacológica en pacientes con HTA o la optimización temprana del tratamiento en pacientes con DM2 son las intervenciones implementadas con mayor frecuencia. No obstante, también muestra que estas prácticas no necesariamente resultarán en un buen control de nuestros pacientes si no se refuerza la necesidad de continuar con intervenciones posteriores, igualmente importantes desde el punto de vista clínico, como el ajuste e intensificación del tratamiento en caso de HTA o la intensificación del tratamiento en los pacientes con DM2, cuyo cumplimiento es menos frecuente.

Aunque la falta de continuidad en las prácticas clínicas responde a múltiples factores, entre ellos la falta de capacitaciones específicas (menos del 20% de las IPRESS cuentan con capacitaciones en aspectos relacionados con el abordaje de la DM2), también es evidente que factores como la escasez de medicamentos pueden afectar dicha continuidad. De igual manera, la falta de laboratorios implementados limita la realización del tamizaje de ERC o la valoración de complicaciones en pacientes con DM2. Es importante destacar que, antes de la publicación de la vía de abordaje HEARTS para los pacientes con ERC, no se habían publicado documentos de gestión clínica para su atención. La ausencia de estas herramientas de gestión clínica podría explicar, al menos en parte, por qué el cumplimiento de las intervenciones para el abordaje de esta enfermedad es menor que el observado en HTA y DM2.

Aunque es claro que la mejora de las intervenciones de estos impulsores, en algunos casos, está relacionada con la necesidad de mayores recursos económicos, es necesario recalcar que no todos los requieren. Por ejemplo, de las 17 intervenciones de los impulsores de HTA, las relacionadas con el uso de dispositivos automáticos validados, la terapia combinada, las estatinas y la aspirina, la implementación de combinaciones a dosis fija, el ajuste e intensificación de medicamentos y la reposición de medicamentos cada tres meses, invariablemente requieren recursos; el resto no, o los recursos son mínimos (21). La mayoría de las intervenciones restantes implican cumplir con las indicaciones clínicas detalladas en las tres vías de abordaje de HEARTS (15), lo que amerita un fortalecimiento de capacidades que no siempre se realiza en nuestro país (20). Esto permitirá, por ejemplo, reconocer la importancia y cómo realizar la estimación del riesgo cardiovascular, la evaluación semestral del riesgo de DM2 o la estimación del estadio de la ERC (15). Esto explica por qué la mayoría de los impulsores que han conseguido mejores resultados son justamente quienes no requieren recursos para cumplirlos y necesitan reforzar habilidades clínicas, tales como reconocer la necesidad de iniciar de inmediato el tratamiento farmacológico en pacientes con HTA, la entrega efectiva de resultados de tamizaje para pacientes con DM tipo 2 y la optimización temprana de su tratamiento. Así mismo, señala que, si se quiere mejorar la atención de los pacientes con las ENT priorizadas, mejorando el IM con intervenciones costo efectivas a corto plazo, también puede priorizarse la mejora de las actividades que requieren recursos mínimos hasta que se programen los recursos necesarios para completar las otras.

Nuestros resultados tienen importantes implicancias para la salud pública. Permiten evaluar la capacidad de nuestro sistema de salud para la atención de las ENT mediante el modelo integrado basado en HEARTS para el control de las ENT por parte del MINSA en el PNA. Identifican que, aunque existen aspectos vitales que requieren recursos económicos, hay intervenciones cuya mejora no requiere recursos significativos y que pueden priorizarse para mejorar la atención de las ENT. Nos muestra que muchos de los aspectos necesarios para mejorar la atención de los pacientes con ENT implican fortalecer las capacidades clínicas del personal de salud. Por último, sugieren la importancia de que la evaluación de los establecimientos del PNA incluya la verificación de la conducta clínica de los profesionales de la salud.

A pesar de su importancia, nuestros resultados presentan algunas limitaciones. Se basan en informes manuales debido a la falta de historia clínica electrónica en la mayoría de los establecimientos del PNA a nivel nacional, lo que puede introducir sesgos, como el de la deseabilidad social, en sus respuestas. No obstante, el MINSA implementó un sistema de asistencia técnica y realizó una auditoría de los informes, sugiriendo correcciones cuando detectó incoherencias, a fin de mejorar la confiabilidad de los datos. En segundo lugar, solo incluye los datos de los establecimientos del PNA en los que se implementa el modelo, lo que representa aproximadamente el 15% de los establecimientos del PNA. Sin embargo, es probable que el resto de los establecimientos tengan condiciones similares, por lo que estos resultados pueden ser significativos para el conjunto de establecimientos del país. En tercer lugar, solo incluye las regiones del país que enviaron los informes; no obstante, estas representaron más del 90% de las respuestas esperables, por lo que la muestra analizada puede considerarse representativa de las IPRESS que implementan el modelo integrado basado en HEARTS para el control de ENT. En cuarto lugar, las IPRESS evaluadas presentaban tiempos de exposición distintos de los de la iniciativa HEARTS debido a su escalamiento progresivo. Sin embargo, durante el 2024 se desarrolló un proceso de socialización, capacitación y acompañamiento técnico antes del período de evaluación de enero a mayo del 2025. Esta heterogeneidad temporal pudo influir en el IM observado, particularmente en los módulos de implementación más temprana.

En conclusión, aunque existen actividades con mayor cumplimento para los componentes del modelo, la mayoría de las IPRESS evaluadas se encontraban en un nivel incipiente de IM. Si bien es cierto que algunas actividades requieren mayores recursos económicos, en muchas de ellas estos requerimientos son mínimos, lo que indica que existe una ruta potencial de mejora mediante el fortalecimiento de las capacidades del personal de salud.

Declaración de disponibilidad de datos.

Los datos estarán disponibles tras su publicación para los investigadores que presenten una propuesta metodológicamente sólida para su uso en el logro de los objetivos de la propuesta aprobada. Las solicitudes de acceso deben dirigirse a Vicente Benites Zapata (vbeniteszapata@gmail.com).

Declaración sobre el uso de IA.

No se utilizó inteligencia artificial en la elaboración de este artículo.

Declaración.

Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/PAJPH y/o de la OPS.