Abstract
目的
探讨喉返神经隧道解剖法结合系膜切除在甲状腺癌整块切除术中的应用价值。
方法
回顾性分析绍兴市中心医院2020年1月至2024年5月共174例经术前穿刺检查明确诊断为甲状腺癌的手术病例作为改良手术组，术中均采用喉返神经隧道解剖法结合系膜切除开展甲状腺癌整块切除术，其中单侧甲状腺癌手术143例，双侧甲状腺癌手术24例，峡部甲状腺癌手术7例。选取在同期相同团队进行的共178例经术前穿刺检查明确诊断为甲状腺癌且采用传统两步法进行手术的病例作为传统手术组，其中单侧甲状腺癌手术160例，双侧甲状腺癌手术18例。
结果
两组手术均顺利完成。与传统手术组比较，改良手术组患者术后暂时性喉返神经麻痹发生率、自体甲状旁腺移植数、中央区淋巴结清扫数、ⅣB区淋巴结清扫数，以及单侧手术患者的手术时间等指标均更优（均P<0.05）。截至2026年5月25日，患者随访时间为15~77个月，所有患者均未报告甲状腺癌复发等不良情况。
结论
喉返神经隧道解剖法结合系膜切除行甲状腺癌整块切除术操作方便，淋巴结清扫彻底，可以保护喉返神经及甲状旁腺，值得推广应用。
Keywords: 甲状腺癌, 整块切除, 喉返神经, 甲状腺系膜切除, 术后并发症, 回顾性研究
Abstract
Objective
To evaluate the application value of recurrent laryngeal nerve tunnel dissection combined with mesothyroid excision in en-bloc resection for thyroid carcinoma.
Methods
A retrospective analysis was conducted on 174 patients with thyroid carcinoma diagnosed by preoperative fine-needle aspiration cytology who underwent surgery at Shaoxing Central Hospital from January 2020 to May 2024. These patients (modified surgery group) received en-bloc resection using recurrent laryngeal nerve tunnel dissection combined with mesothyroid excision, including 143 cases of unilateral radical thyroidectomy, 24 cases of bilateral radical thyroidectomy, and 7 cases of isthmus thyroidectomy. A total of 178 patients diagnosed by preoperative fine-needle aspiration cytology who underwent conventional two-step surgery by the same surgical team during the same period were selected as the conventional surgery group, including 160 cases of unilateral radical thyroidectomy and 18 cases of bilateral radical thyroidectomy.
Results
All surgeries were completed successfully. Compared with the conventional surgery group, the modified surgery group showed superior outcomes in terms of postoperative temporary recurrent laryngeal nerve palsy, the number of autologous parathyroid glands transplanted, and the number of lymph nodes dissected from the central compartment and level ⅣB (all P<0.05). And for patients undergoing unilateral radical thyroidectomy, operative time was shortened (P<0.05). As of May 25, 2026, the follow-up period ranged from 15 to 77 months; no adverse events such as recurrence of thyroid carcinoma were reported.
Conclusion
The modified en-bloc resection of thyroid carcinoma using recurrent laryngeal nerve tunnel dissection combined with mesothyroid excision is convenient to perform, achieves thorough lymph node dissection, and provides reliable protection of the recurrent laryngeal nerve and parathyroid glands, which is worthy of clinical application.
Keywords: Thyroid carcinoma, En-bloc resection, Recurrent laryngeal nerve, Mesothyroid excision, Postoperative complication, Retrospective study
甲状腺癌是最常见的内分泌相关癌症。在过去的30多年里，甲状腺癌的发病率一直呈现上升趋势［1］。近年来，甲状腺腔镜手术发展迅速，但开放手术仍是甲状腺癌根治术的标准术式［2］。传统开放手术通常采用的是两步法，即先切除甲状腺，然后进行中央区淋巴结清扫。目前临床上甲状腺癌患者大多已按照指南要求在术前做了细针吸取细胞学检查，明确了病理诊断，不再需要行术中冰冻病理诊断来明确甲状腺肿物性质，肿瘤和周围组织整块切除更符合肿瘤根治原则，且可明显缩短手术时间，提高工作效率。传统切除手术存在一些不足：如在使用两步法清扫中央区时，可能因组织残端挛缩导致中央区清扫不彻底；传统整块切除术自下而上清扫中央区淋巴结可能会将较低位置的部分中央区淋巴结遗漏，导致清扫不彻底。
保护喉返神经在甲状腺癌根治术中十分重要，传统方法是在肉眼下识别喉返神经，即通过一些解剖标志如甲状腺下动脉交叉处、喉返神经入喉处等对喉返神经进行解剖。但这些方法存在不足，如从喉返神经入喉点开始寻找可能会导致喉返神经和（或）其分支损伤；若从甲状腺下动脉交叉处开始寻找则可能因为游离喉返神经的距离较长而损伤下甲状旁腺血供。通常外科医生会选择从甲状腺中极水平外侧开始，沿甲状腺侧韧带向上游离。但这些方法均直接暴露喉返神经，手术中解剖操作必须小心，避免喉返神经受到不必要的损伤，如牵拉伤或手术能量器械灼伤喉返神经［3］。为避免以上问题，在多年的临床实践基础上，我们采用喉返神经隧道解剖法结合系膜切除开展甲状腺癌整块切除术，取得了满意的效果。
1. 对象与方法
1.1. 研究对象
研究纳入2020年1月至2024年5月在绍兴市中心医院行开放性甲状腺癌根治术的患者共352例。其中，174例患者采用喉返神经隧道解剖法结合系膜切除开展甲状腺癌整块切除术（改良手术组），178例患者采用传统两步法手术（传统手术组）。纳入标准：①年龄18岁及以上；②术前超声引导下甲状腺细针吸取细胞学检查后明确为甲状腺癌；③术前未行任何甲状腺相关治疗，无既往颈部手术史；④术前电子喉镜检查提示声带无异常，发音、呼吸正常；⑤术前影像学检查未见明显淋巴结转移及神经、血管、周围组织侵犯；⑥患者及家属签署知情同意书；⑦相关临床资料完整。排除标准：①合并严重心、肺、肝、肾、血液等系统疾病；②术前甲状腺功能、甲状旁腺功能异常。
两组基线资料见表1。除手术部位为峡部和肿瘤T分期外，其他基线资料两组差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组患者均在手术中常规使用术中喉返神经监测。
表1.
改良手术组和传统手术组患者基线资料比较
| 组 别 | n | 年龄（岁） | 女 性 | 手术部位 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 单 侧 | 双 侧 | 峡 部 | |||||||
| 改良手术组 | 174 | 46±11 | 125（71.8） | 143（82.2） | 24（13.8） | 7（4.0） | |||
| 传统手术组 | 178 | 47±11 | 130（73.0） | 160（89.9） | 18（10.1） | 0（0.0） | |||
| t/χ 2/Z值 | — | 0.372 | 0.063 | 4.366 | 1.137 | — | |||
| P值 | — | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | <0.01 | |||
| 组 别 | n | 肿瘤直径（mm） | T分期（T1/T2/T3/T4） | N分期（N0/N1） | M分期（M0/M1） | ||||
| 改良手术组 | 174 | 7.0（5.0，9.0） | 114/2/50/8 | 110/64 | 174/0 | ||||
| 传统手术组 | 178 | 6.5（5.0，8.0） | 154/2/20/2 | 98/80 | 178/0 | ||||
| t/χ 2/Z值 | — | 0.716 | 22.6 | 2.119 | — | ||||
| P值 | — | >0.05 | <0.01 | >0.05 | — | ||||
—：无相关数据.
±s或n（%）或M（Q 1,Q 3）
1.2. 改良手术方法
喉返神经隧道是指喉返神经上行与甲状腺下动脉交叉开始到入环甲肌深面这一段四周包裹毗邻组织。上界内上为环甲肌，外上为上甲状旁腺，喉返神经在两者夹角间深面入喉；下界为甲状腺下动脉、下甲状旁腺，喉返神经行于下甲状旁腺内下深面，与甲状腺下动脉交叉后向上行走；内界为气管壁侧后面，其内上侧为甲状腺侧韧带，神经紧贴甲状腺侧韧带行走于其外下深面；前界为腺体背侧，若有Zuckerkandl结节存在，喉返神经走行于结节内侧缘与气管外侧壁间，甲状腺侧韧带最上方为角状嵌入的甲状腺组织，即钻入环状软骨与甲状软骨间的Zuckerkandl结节的内侧脚，神经于其外下深面入环甲肌深面后入喉；后界为食管前壁；外界为菲薄的内脏筋膜覆盖。
以左侧甲状腺癌根治术为例：行颈前区Kocher切口，游离腺体前面，断中静脉后游离侧面，断内侧悬韧带后分开环甲间隙。下拉上极，在神经监测下避开喉上神经外支，切断上极血管，显露上甲状旁腺，辨清上甲状旁腺与环甲肌夹角；切除锥体叶及喉前淋巴结。向下切开峡部腺体后上缘的内脏筋膜，并分离出气管前间隙。超声刀沿右叶内侧缘从上向下切断峡部右侧腺体，向下沿右甲状腺下静脉内前方切断内脏筋膜，继续沿胸骨颈静脉切迹深面从右向左切开内脏筋膜至近气管食管沟为终止，提起气管前切开的内脏筋膜及峡部腺体断面向外侧牵拉，展开后使用电刀沿气管前层面向外侧分离至下方近气管食管沟止，外上腺体背面近甲状腺侧韧带止。喉前组织及气管前胸骨切迹区清扫组织（内脏筋膜）连接在峡部上、下缘，向内上牵提左叶，辨认下甲状旁腺并测定喉返神经V1和R1信号。背侧被膜行精细化解剖，在甲状腺下动脉的下或上缘分开内脏筋膜找出喉返神经，并清晰显示喉返神经。若为B1型甲状旁腺，则紧贴甲状腺分离出下甲状旁腺并切断下动脉三级小分支以保护下动脉供养和下甲状旁腺的血供，同时向颈动脉鞘方向保留外侧部分筋膜形成宽蒂，防止甲状旁腺血管蒂发生扭转，更有利于保护甲状旁腺血供。若为B2型或B3型甲状旁腺，则采取胸甲韧带整体解剖保护，向前上纵隔方向依托胸腺上极尖，整体向下分离保护下甲状旁腺及营养血管。完成下甲状旁腺保护操作后，于气管食管沟内继续向喉返神经入喉点方向解剖并保护喉返神经，切断甲状腺下动脉三级分支并保留主干，分离并原位保留上甲状旁腺，向外下推移喉返神经使之尽量远离甲状腺侧韧带，再从上向下钳夹切断甲状腺侧韧带并缝扎止血或直接用超声刀切断，向下翻转腺体。这时甲状腺已从气管侧壁解离，但下极仍与气管食管沟区域内脏筋膜（即中央区淋巴结）相连。向前外上拉提起腺体，使气管食管沟区内脏筋膜稍绷紧，同时向外拉开颈前肌并向内推移气管以增加气管食管沟显露，再从上向下沿喉返神经表面使用钳子分离并撑开内脏筋膜，逐步向下显露喉返神经，并在喉返神经表面塞入小纱条以定位并保护喉返神经。在喉返神经内缘，使用超声刀或电刀沿气管食管沟连接线从上向下、由内向外使用薄片法分层切开内脏筋膜的内缘附着，并逐步向下推进。由内向外沿喉返神经表面越过食管壁前缘，整体内脏筋膜可被掀起达食管前壁左前外侧缘，后沿颈动脉鞘内缘垂直加深切开内脏筋膜达椎前筋膜表面，从外向内清扫，达食管壁左前方后与喉返神经前分离层面交会，并沿食管前壁的喉返神经表面从上向下完整切除气管食管沟区域的内脏筋膜。清扫上边界时，基本以横行的甲状腺下动脉干水平为上限，下方达左头臂静脉前上缘平面。取出甲状腺左叶和峡部（其中可能包含锥体叶）以及附着的内脏筋膜作为一个整体标本。左侧甲状腺癌根治术术中及切除标本见图1。
图1. 甲状腺左叶和其下方系膜术中所见及整体切除后标本.
A：左侧甲状腺腺叶与下方系膜（包含中央区淋巴结）相连；B：左侧甲状腺腺叶与下方系膜作为一个整体被切除.
在右侧甲状腺癌手术中，右侧喉返神经绕锁骨下动脉上行于气管食管沟内，喉返神经下颈段后方有淋巴脂肪组织填充（ⅥB区），且颈段食管位置偏左，导致右侧整块切除术与左侧操作略有不同，采取喉返神经隧道解剖法切下右侧腺叶，腺体下缘与甲状腺系膜相连。使用小纱条隔离保护喉返神经，在喉返神经表面外前方从上向下切开内脏筋膜，神经前区组织分成左右两半后连于后区组织上，解离喉返神经，再把后区组织提出整块切除。喉返神经前后区组织间隙较为明显时，将前区组织和甲状腺整块切下，后区组织也可再另外清扫，右喉返神经后区（ⅥB区）上界基本界定在甲状腺下动脉干平面以下。因颈段食管偏左，右侧清扫底面基本在椎前筋膜层面前，内侧近气管右后方会碰到食管右前壁，注意保护食管壁不发生意外损伤。图2为右侧甲状腺癌根治术后创面。右侧若为5 mm以下腺内型微小癌、无外侵、位于非下极后背区域，术中探查中央区淋巴结不明显时，为减少喉返神经损伤风险，后区清扫不作为常规操作。
图2. 右侧甲状腺癌清扫后创面.
1.3. 观察指标
观察两组一般资料、手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后引流量、住院时间、自体甲状旁腺移植情况、中央区淋巴结清扫数、ⅣB区淋巴结清扫数、术后暂时性喉返神经麻痹等指标。
1.4. 随访方法
两组患者术后均定期前往手术医院复查。术后1个月复查评估甲状腺功能和急性期恢复情况；术后1~2年每3~6个月复查；术后2年以上每6~12个月复查。复查的血清学指标包括甲状腺球蛋白、抗甲状腺球蛋白抗体及促甲状腺激素；影像学检查为颈部超声，由两名高年资超声医师独立阅片。若患者停止前往手术医院复诊，则定期进行电话随访，了解患者后续病情进展情况。
1.5. 统计学方法
运用SPSS 27.0进行统计分析。计量资料若符合正态分布用均数±标准差（ ±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；若不符合正态分布用中位数（上下四分位数）［M（Q 1，Q 3）］描述，采用Mann-Whitney U检验。计数资料用例数（百分比）［n（%）］描述，采用Pearson χ 2检验、连续校正χ 2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 手术情况
两组患者手术均顺利完成。改良手术组174例患者中，术后暂时性喉返神经麻痹5例（2.9%），自体甲状旁腺移植8例（4.6%），无永久性声音嘶哑患者，无永久性甲状旁腺功能减退症发生，无术后出血、淋巴瘘。与传统手术组比较，改良手术组的术后暂时性喉返神经麻痹发生率、自体甲状旁腺移植数，以及单侧手术患者的手术时间等指标均更优（均P<0.05），但在术中出血量、术后引流时间和住院时间等指标上未显示明显优势，见表2。
表2.
两组患者手术及术后情况
| 组 别 | n | 手术时间（min） | 术中出血量（mL） | 术后引流时间（d） | 术后引流量（mL） | 住院时间（d） | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 改良手术组 单侧 | 143 | 93±25* | 10.0（5.0，10.0） | 3.0（3.0，4.0） | 117.0（90.0，145.0）** | 5.0（5.0，6.0） | |||
| 双侧 | 24 | 170±104 | 10.0（5.0，10.0） | 4.0（3.0，4.0） | 113.5（90.0，139.00） | 6.0（5.0，8.0）* | |||
| 峡部 | 7 | 133±61 | 7.5（5.0，10.0） | 3.0（3.0，3.0） | 140.0（95.0，158.8） | 5.5（4.8，6.5） | |||
| 传统手术组 单侧 | 160 | 107±25 | 10.0（5.0，10.0） | 3.0（3.0，3.0） | 80.0（60.5，105.0） | 5.0（4.0，6.0） | |||
| 双侧 | 18 | 163±55 | 10.0（8.8，15.0） | 4.0（3.0，4.3） | 112.0（83.0，157.5） | 5.0（4.0，6.0） | |||
| 组 别 | n | 自体甲状旁腺移植 | 中央区淋巴结清扫数 | ⅣB区淋巴结清扫数 | 术后暂时性喉返神经麻痹 | ||||
| 改良手术组 单侧 | 143 | 3（2.1）* | 11（8，17）* | 0（0，3）* | 1（0.7）* | ||||
| 双侧 | 24 | 5（20.8）** | 18（14.5，23.5）* | 3（1，5）* | 4（16.7）* | ||||
| 峡部 | 7 | 0（0.0） | 11（5，12） | 1（0，2） | 0（0.0） | ||||
| 传统手术组 单侧 | 160 | 7（4.4） | 8（6，12.75） | 0（0，0） | 6（3.8） | ||||
| 双侧 | 18 | 18（100.0） | 12（7.75，21） | 0（0，2.75） | 9（50.0） | ||||
与传统手术组比较，* P<0.05，** P<0.01.
±s或M（Q 1，Q 3）或n（%）
2.2. 淋巴结清扫情况
改良手术组中央区淋巴结及ⅣB区淋巴结清扫数均优于传统手术组（均P<0.05），见表2。结果提示，喉返神经隧道解剖法结合系膜切除进行甲状腺癌整块切除术相比传统手术方式淋巴结清扫可能更加彻底。
2.3. 患者转归情况
截至2026年5月25日，患者随访时间为15~77个月，所有患者均未报告甲状腺癌复发等不良情况。结果提示，喉返神经隧道解剖法结合系膜切除进行甲状腺癌整块切除术患者的术后转归与传统手术方式相近。
3. 讨论
在传统两步法中，临床上一般先切除单侧甲状腺叶加峡部，再清扫中央区淋巴结。传统整块切除术则是先从外向内，从下向上清扫中央区淋巴结，再切下甲状腺完成整块切除。可见传统方法中各个部位被视作单独个体。本文资料改良手术组则是先采用喉返神经隧道解剖法完成腺叶切除后，再联合系膜作为一个整块切除，在切除目标腺叶的同时完成中央区清扫。其中，将喉返神经隧道解剖与腺叶切除两者结合的关键节点是从上向下切断甲状腺侧韧带，不分离切断甲状腺下极的甲状腺下静脉和峡部下缘可能存在的甲状腺最下静脉，保持包裹甲状腺实质及其下极进出的营养血管、引流淋巴管、淋巴结及周围填充脂肪组织的内脏筋膜的完整性，即保持甲状腺系膜完整性；此时甲状腺标本已从气管壁上切下但腺体下缘仍与系膜（中央区淋巴结）相连，通过牵拉甲状腺提供张力将气管食管沟内系膜向上整层提起，扩大层次间隙，有利于拓展术野，增加术区的操作空间。
颈深筋膜分三层（浅、中、深），其中与甲状腺癌根治手术最密切的为中层，即内脏筋膜。内脏筋膜包裹甲状腺及供养其的动、静脉血管，引流淋巴管、淋巴结及周围填充脂肪组织，向外延伸为颈动脉鞘，于甲状腺上极内前缘向内上融合附着于喉甲状软骨侧面形成内侧悬韧带，向内后附着于气管侧后面形成甲状腺外侧悬韧带（甲状腺侧韧带），在甲状腺峡部及双侧叶下方、外下方形成系膜样结构，该结构分布于气管前方及气管食管沟中。一些学者认为其系甲状腺系膜［4］。颈部中央区淋巴结包括环甲膜淋巴结、气管旁淋巴结、气管前淋巴结等。其上界为舌骨，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，下界右侧为头臂干而左侧为左头臂静脉，前界为颈深筋膜浅层，后界为颈深筋膜深层，涵盖Ⅵ区和Ⅶ区淋巴结，该范围与甲状腺系膜分布范围一致，所以中央区淋巴结清扫等同于甲状腺系膜切除［5］。
中央区淋巴结是甲状腺癌最常见的淋巴结转移部位。根据指南建议，若患者已出现颈部淋巴结转移，应进行中央区淋巴结清扫［6］，本质上可认为是甲状腺系膜切除。术中如果能保证系膜完整切除（中央区淋巴结与甲状腺腺叶作为一个整体切除），即可保证甲状腺癌病灶切除彻底。中央区清扫时需要保护喉返神经，术者可以通过向外上牵拉腺体、向内侧推移气管侧壁来增加气管食管沟空间显露，沿喉返神经表面从上向下分离内脏筋膜，并在喉返神经表面塞入小纱条来定位、隔离并保护喉返神经。在喉返神经内缘，使用超声刀或电刀沿气管食管沟连接线从上向下、由内向外分层切开内脏筋膜内缘附着，逐步向下显露喉返神经，从内向外沿喉返神经表面越过食管壁前缘，整体内脏筋膜可被掀起达食管前壁左前外侧缘。接着转向喉返神经外侧操作，助手一手向内上牵拉腺体提供张力，绷紧内脏筋膜，扩大层次间隙；另一手继续向内推移气管侧壁，增加气管沟区域解剖暴露。术者沿颈动脉鞘内缘切开内脏筋膜向下直达椎前筋膜，在椎前筋膜前的咽后间隙扩展，上可达环状软骨后，下可达后纵隔，从外向内分离转向食管左前壁时与喉返神经表面从内向外分离层面打通，沿食管前壁从上向下切除内脏筋膜，在完成中央区淋巴结清扫的同时保护喉返神经。
在胸锁关节后方从前向后人为划分成三个层面，并与胸腔内纵隔解剖结构相连：一是胸腺上极层面：甲状腺下极与胸腺通过胸甲韧带相连（涉及B2/B3型甲状旁腺保护）；二是血管层面：左侧甲状腺下静脉汇入左头臂静脉，右侧甲状腺下静脉经头臂干动脉前方向下汇入右头臂静脉；三是淋巴层面：最深气管食管沟内的内脏筋膜层面与纵隔淋巴组织的2L区/2R区相连，2L区向上连接Ⅵ E区，2R区向上连接Ⅵ A/B区。在手术中将胸腺上极尖，胸甲韧带从甲状腺下极剥离，拉钩纳入纵隔内，保留可能存在B2/B3型下甲状旁腺，沿头臂静脉上缘切断结扎甲状腺下静脉汇入处，头臂静脉会向下回缩，向上提拉甲状腺，绷紧内脏筋膜（甲状腺系膜），沿左头臂静脉内上缘、右头臂干内上缘切断中央区清扫下边界，钳夹结扎，防止淋巴漏及彻底止血。实际手术中，上颈段为喉返神经隧道区，不是清扫重点，若有淋巴结，多采取摘草莓式清除；下颈段清扫区域内有明显系膜结构，遵循系膜解剖理念，围绕喉返神经清扫气管食管沟内内脏筋膜较易做到整块切除。由于改良术式在中央区淋巴结清扫方面较传统手术更为彻底，术后创面相应增大，导致引流量增多，住院时间也略有延长。
喉返神经损伤是甲状腺癌手术后常见的并发症［7］，术中常规解剖喉返神经可以降低喉返神经损伤的发生率［8］，但术中显露喉返神经也可能会使喉返神经受到牵拉和热损伤，这对术者提出了更高的要求［3］。基于以上现状，改良术式中并不直接解剖显露喉返神经，而是通过其周边组织并结合颈部的解剖层次，将喉返神经的走行进行定位，并将这一部分组织作为一个整体保护，再对喉返神经进行解剖。在后续显露出喉返神经时，可以在神经表面覆盖小纱条，最大程度地保护喉返神经，以防止手术过程中能量器械造成的热损伤以及其他可能的损伤。喉返神经是混合性神经，术中如遇到较粗的支配气管、食管的分支，在不影响手术操作的情况下应尽可能保全［9］。同时术中常规使用神经监测仪测定喉返神经V1和R1信号，以防止潜在的解剖变异，避免盲目解剖［10］。
有研究显示，行甲状腺切除术后有5.4%的患者出现低钙血症，甲状腺癌根治术后永久性低钙血症的发病率为1.1%［11-12］。甲状旁腺是确定喉返神经隧道的解剖标志之一，因此在行喉返神经隧道解剖时应同时分辨甲状旁腺并做到原位保护，尽可能地保证甲状旁腺的功能及血供。但是，即使做到甲状旁腺原位保留，其血供也易受影响。若有淤血肿胀应穿刺放血，若担心缺血坏死则需要主动移植。此外，对于低年资或不熟练的主刀医生若仅凭肉眼可能难以区分甲状旁腺与周围组织（如淋巴结等）从而出现误切，因此标本切下后仍需仔细检查，如发现甲状旁腺误切应及时种植。为预防患者出现B2/B3型甲状旁腺［6］，建议术中在甲状腺腺体及系膜提出体外时从上向下剥离胸甲韧带及可能附着的下甲状旁腺并保护下甲状旁腺供养血管。该操作暴露下甲状旁腺等结构会更加充分，向下清扫会更加彻底。剥离胸甲韧带后则将胸腺上极尖向上纵隔内推移，低位切断汇入头臂静脉的甲状腺下静脉及可能存在的最下静脉，再切断与2L区/2R区的联接完成规范的中央区清扫。本文资料显示，改良手术组中自体甲状旁腺移植8例，传统手术组自体甲状旁腺移植25例，提示喉返神经隧道解剖法结合系膜切除施行甲状腺癌整块切除术对甲状旁腺的保护更好。
综上所述，采用喉返神经隧道解剖法结合系膜切除施行甲状腺癌整块切除术具有如下优点：手术流程顺畅，操作方便、术野暴露充分，清扫彻底；保护喉返神经及甲状旁腺更加可靠，有助于降低手术风险、提高手术安全性。但是，喉返神经隧道解剖法结合系膜切除开展甲状腺癌整块切除术目前只在国内小范围开展［13］，随访时间较短，暂无法全面评估其长期疗效，需要更多的病例积累和长期随访资料。目前，已有外科医生将该术式运用到甲状腺腔镜手术中，取得了良好的手术结果，并较好地预防了患者术后并发症［14］。总之，该术式解剖清晰、操作规范，具备良好的可重复性，后续多中心协作积累的病例和远期随访数据将为其临床安全性和有效性提供更高级别的循证依据，从而推动该术式更多造福甲状腺癌患者。
Supplementary information
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利益冲突声明
所有作者均声明不存在利益冲突
Conflict of Interests
The authors declare that there is no conflict of interests
作者贡献
赵开、夏恒、葛明华、黄星煜和徐加杰参与论文选题和设计或参与资料获取、分析或解释，起草研究论文或修改重要智力性内容. 所有作者均已阅读并认可最终稿件，并对数据的完整性和安全性负责. 具体见电子版
医学伦理
本研究通过绍兴市中心医院伦理委员会审查（绍中心伦审2026研第033号）并符合1964年《赫尔辛基宣言》及之后的修订版或类似的伦理标准. 研究豁免患者知情同意
Ethical Approval
All procedures performed in this study involving human participants were in accordance with the ethical standards of Shaoxing Central Hospital (2026-033), and with the 1964 Helsinki declaration and its later amendments or comparable ethical standards. The exemption from informed consent for this study was approved
数据可用性
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