Evolución de somnolencia y de los síntomas afectivos en pacientes con apnea obstructiva del sueño tratados con presión positiva continua sobre la vía aérea

Abstract

Aim

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) is the treatment of choice for OSA.

Objectives

To analyze and correlate the subjective symptoms of daytime sleepiness, depression, and anxiety before and after CPAP treatment. A retrospective, observational, longitudinal study was conducted. Data were extracted from questionnaires completed three times. The first questionnaire was submitted at the time of a nocturnal PSG with diagnostic oximetry. The second and third were administered during the nocturnal PSG with oximetry and titration with Auto-CPAP. The Epworth Sleepiness Scale, the Self-Report Anxiety Scale, and Beck Depression Inventory were used.

Results

We found a significant decrease in the Epworth Sleepiness Scale over the years, but we found no differences in the scale for anxiety (p=0.45) and none for depression (p=0.52).

Conclusion

The analysis of mood trauma and daytime sleepiness in patients using CPAP demonstrated that daytime sleepiness is reduced with the use of the device, but this was not the case with markers of mood trauma. Physicians should be aware of our discomfort to understand the magnitude of the benefit they can obtain from CPAP therapy on sleepiness and to inform decision-making in medical care.

CONCEPTOS CLAVE

Qué se sabe sobre el tema.

Muy pocos trabajos analizaron el estado de ánimo en pacientes con apneas que requirieron CPAP como tratamiento y lo valoraron a través de los años.

Qué aporta este trabajo.

Primer trabajo realizado en nuestro país sobre síntomas de trastornos del ánimo y uso de CPAP.

Divulgación

Los síntomas de depresión, ansiedad y somnolencia son frecuentes en personas que duermen mal por tener apneas del sueño, por eso hicimos este estudio para ver si los síntomas de trastornos del humor cambiaban con los años con el uso del dispositivo de CPAP.

Introducción

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno médico con un impacto significativo en la mortalidad, la calidad de vida y los trastornos cardiovasculares a largo plazo1. Se trata de un trastorno del sueño común que puede afectar hasta al 50% de la población adulta. Constituye un problema de salud pública ampliamente reconocido, con elevada prevalencia, impacto en la calidad de vida, costos sanitarios, económicos2 y consecuencias cardiovasculares y neuropsiquiátricas.

La Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) es el tratamiento para algunos tipos de AOS, demostrándose que se trata de un tratamiento eficaz y costo-efectivo3 .

La AOS si no es tratada puede conducir a trastornos afectivos y, así mismo, se demostró que los episodios de depresión son más graves en pacientes con depresión y AOS4.

Sin embargo, en nuestro medio no contamos con información relacionada ni tampoco sobre el efecto del tratamiento de la AOS con CPAP sobre los síntomas depresivos y ansiedad.

Por ello nos planteamos como objetivo primario:

Realizar un relevamiento en una población cerrada, sobre cambios en síntomas subjetivos de somnolencia diurna a lo largo del tiempo, antes y después de la utilización de CPAP en pacientes con diagnóstico de apneas obstructivas del sueño.

Como objetivos secundarios nos propusimos:

· Realizar relevamiento de cambios en síntomas subjetivos de ansiedad y depresión, a lo largo del tiempo, antes y después de la utilización de CPAP en pacientes con diagnóstico de apneas obstructivas del sueño.

Instrumentos y métodos

Se realizó un estudio longitudinal, retrospectivo, observacional, con número protocolo 7119 en la Plataforma de Registro Informatizado de Investigaciones en Salud de Buenos Aires. Los criterios de inclusión fueron:

Primer criterio: cada paciente seleccionado debió haber completado tres instancias en un plazo de tiempo comprendido desde el año 2020 hasta 2024. En primera instancia debió realizarse una polisomnografía nocturna con oximetría diagnóstica (PSG), cuyo resultado debió demostrar presencia de apneas e hipopneas del sueño (AOS) en grado patológico. En segunda y tercera instancia debió realizarse dos estudios terapéuticos consistentes en PSG nocturna con oximetría con titulación Auto-CPAP (PSG con AutoCPAP).

Segundo Criterio: cada paciente seleccionado debió usar CPAP en su domicilio al menos 4 horas diarias y 3 meses previos de la realización de la segunda PSG con AutoCPAP.

Tercer Criterio: cada paciente seleccionado debió completar los cuestionarios de autoreferencia en las 3 instancias de evaluación descriptas.

Como criterios de exclusión:

1. Pacientes que no cumplieron con las tres instancias de evaluación en el plazo de tiempo estipulado previamente.

2. Pacientes que no completaron los cuestionarios en las tres instancias.

3. Pacientes que cumplieron con las 3 instancias pero que entre la 2da y 3ra, por diversas razones, no usaron CPAP en su domicilio al menos 4 horas por noche según reporte médico en historia clínica.

Se trató de una muestra por conveniencia, de una población cerrada, sin cálculo de tamaño muestral.

Instrumentos utilizados

Se analizó PSG diagnóstica. Los diagnósticos establecidos por este método fueron:

1. Trastornos Respiratorios durante el sueño tipo Apneas Obstructivas del Sueño (AOS) de grado leve, cuando tenían un Índice de Apneas Hipopneas durante el Tiempo Total de Sueño (IHA) de 5 a 14.9 e/h; AOS moderado cuando tenían un IHA=15 e/h a 29.9 e/h y AOS severo con IHA= 30 e/h o más.

2. Insomnio y Apnea del Sueño Comórbidos (COMISA acrónimo en inglés para Co-morbid Insomnia and Sleep Apnea aquellos informes de AOS asociados a parámetros de Insomnios por PSG.

3. Movimientos Periódicos de Piernas (MPP) en grado patológico (≥ 15 MPP).

4. REM sin atonía.

En segunda y tercera instancia se analizó las PSG con Auto-CPAP. Se evaluó las presiones de CPAP sugeridas en los informes en cmH2O.

En las 3 instancias, se analizó cuestionarios autoreferenciales.

De los mismos, se extrajeron datos como variables sociodemográficas tales como sexo, edad, peso y talla para sacar el índice de masa corporal (IMC). Además, se obtuvieron datos relacionados con escalas para poder evaluar síntomas de somnolencia diurna, de depresión y de ansiedad.

Para evaluar Excesiva Somnolencia Diurna se utilizó la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS)5,6, considerándose como punto de corte de somnolencia patológica una puntuación mayor de 10 puntos.

Para evaluar síntomas de ansiedad utilizamos la de Zung Self Rating Anxiety Scale (SAS). Es una prueba autoadministrada con 20 preguntas. El punto de corte recomendado en 1980, fue una puntuación bruta de 367 pero, el valor de corte original, fue de 408 o más y fue el punto de corte elegido para nuestro estudio, sugerido en la literatura para estudios de investigación.

Para evaluar síntomas de depresión, se aplicó el Inventario de Depresión de Beck (BDI). Las puntuaciones medias consideradas, según validación Argentina, correspondientes a las distintas gravedades de depresión9,10 fueron: depresión ausente: 0-9 puntos; depresión leve: 10-18 puntos; depresión moderada: 19-29 puntos; síntomas de depresión grave: 30 o más puntos.

Se protegió la identidad y los datos acorde a la normativa legal vigente ley nacional de protección de datos personales 25.326 (Habeas Data), en concordancia con la normativa internacional sobre registro de enfermedades y protección de datos personales y privados, de acuerdo con 18th World Medical Assambly de Helsinki (1964).

Análisis estadístico

Se realizó análisis descriptivo y comparativo entre variables propuestas en los objetivos. En cuanto a las variables cualitativas, los resultados se expresaron como frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas, mediante media y desviación estándar. Para evaluar las diferencias entre las tres mediciones, realizadas en las diferentes instancias, en este estudio longitudinal retrospectivo, se utilizó ANOVA de medidas repetitivas, para comparar los mismos sujetos medidos 3 veces en el transcurso del tiempo. Bonferroni post hoc se utilizó para la corrección de comparaciones múltiples. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete estadístico para ciencias sociales software (versión 25.0; SPSS Inc., sede central, piso 11, 233 South Wacker Drive, Chicago, IL 60606, Estados Unidos). Los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Seleccionamos n=68 pacientes de los cuales se eligieron n= 54 por cumplir con todos los criterios de inclusión. Los informes diagnósticos de la primera PSG fueron en su mayoría AOS de grado moderado y mayoritariamente la población estuvo conformada por sexo masculino. Ver tabla 1.

Tabla 1. Análisis de variables relacionadas con característica de la población y resultados diagnósticos de las PSG realizadas .

Variables generales	N=54
Sexo	n	%
Femenino	7	12,9
Masculino	47	87,1
Diagnósticos obtenidos de la PSG nocturna con oximetría diagnóstica
AOS leve	9	16,6
AOS moderado	32	59,2
AOS severo	13	24
COMISA (apneas del sueño más insomnio)	15	27,7
Movimientos periódicos de piernas más apneas del sueño de grado moderado	15	27,7
REM sin atonía más apneas del sueño de grado moderado	4	7,4

La tabla 2 muestra el tiempo medio transcurrido entre la PSG diagnóstica y la primera PSG con titulación de CPAP, que fue de 34.3 meses (1-109 meses) y, entre la primera PSG con AutoCPAP y la segunda PSG con Auto-CPAP, que fue de 23 meses (8-69 meses).

Análisis de tiempo transcurrido entre los diversos estudios realizados.

Tiempo desde la PSG diagnóstica a la PSG con AutoCPAP	Tiempo desde Primera PSG con AutoCPAP a la Segunda PSG con AutoCPAP
Tiempo en meses	Tiempo en meses
Mínimo	Máximo	Media	Mínimo	Máximo	Media
1	109	34.3	6	69	23

Al analizar y comparar diferentes variables de las polisomnografías y de los cuestionarios utilizados para evaluar somnolencia diurna y trastornos del ánimo desde la primera PSG diagnóstica hasta la 2da PSG con CPAP, encontramos diferencia significativa entre las diversas instancias en parámetros relacionados con la edad de los pacientes (entre la primera y la última polisomnografía, envejecieron) y en la ESS que disminuyó significativamente su puntaje, entre el primer estudio y el último estudio con titulación de AutoCPAP (p=0,00). No encontramos diferencias significativas entre los cuestionarios utilizados para evaluar síntomas relacionados con trastornos del ánimo.

Tabla 3. Análisis de diversas variables de la población estudiada desde la PSG nocturna diagnóstica y las dos PSG nocturna con titulación con Auto CPAP .

	PSG nocturna diagnóstica	Primera PSG con titulación con autoCPAP	Segunda PSG con titulación con autoCPAP	p
	Mínima	Máxima	Media	Mínima	Máxima	Media	Mínima	Máxima	Media	p
Edad	27	83	63	29	85	64	31	87	68	0
Índice de masa corporal	21	48,4	30,7	21,03	46,7	30,7	24,4	95,2	31,5	0,53
Escala de Somnolencia de Epworth	0	24	8,85	0	24	8,3	0	18	6,3	0,02
Escala de Ansiedad de Zung (SAS)	6	51	28,7	3	48	28	12	54	32,2	0,45
Índice de Depresión de Beck (BDII)	0	32	11,4	0	36	11,9	0	39	12,4	0,52

Discusión

Nuestro análisis sobre la evolución de síntomas de somnolencia diurna y trastornos del humor en pacientes con diagnóstico de apneas obstructivas del sueño tratados con CPAP, en este estudio retrospectivo con 54 pacientes, demostró que únicamente la somnolencia diurna mejoró a lo largo del tiempo de seguimiento. No encontramos cambios significativos en el resto de los parámetros relacionados con síntomas de ansiedad o depresión.

La apnea obstructiva del sueño, afecta más a hombres y se estima que afecta a 1 billón de personas en todo el mundo a edades comprendidas entre los 30-69 años de edad11.

El AOS como se conoce, se define como eventos repetitivos de colapso faríngeo durante el sueño, que puede provocar hipoxemia, con aumento de la secreción de catecolaminas lo cual fragmenta el sueño12 provocando un sueño no reparador.

Nuestra muestra estuvo desequilibrada a favor de los hombres y las edades de nuestra población estuvieron comprendidas entre 29 a 85 años de edad, con una media de edad de 63 años. En cuanto al índice de masa corporal, que cuanto mayor es más favorece la presencia de AOS, no hemos encontrado cambios significativos a lo largo de los años, manteniéndose el peso a través del tiempo.

En cuanto a los trastornos de humor, se reportó que pacientes con AOS eran vistos por psiquiatra por depresión y la ansiedad antes incluso de realizarles diagnóstico de alteraciones en la respiración durante el sueño y se han reportado puntajes elevados de depresión en cerca de un tercio de los pacientes diagnosticados con AOS13.

En un estudio realizado en una población de Veteranos en Estados Unidos, reportó enfermedades psiquiátricas como depresión en 21,75%, trastornos de ansiedad en 16,67%, trastorno por estrés postraumático en 11,85%, trastornos psicóticos en 5,13%, trastorno bipolar en 4,06% y demencia en 2,13% siendo mayor la prevalencia de estas patologías en el grupo de pacientes con apneas comparado con el grupo sin apneas14.

Tanto el AOS como la depresión comparten factores de riesgos comunes, los cuales pueden explicar, en parte, su alta comorbilidad en la población general15-17. La depresión ha sido asociada con baja adherencia al CPAP, aumentando la sensibilidad a los síntomas y fatiga en el día, además de que el AOS se asoció con consecuencias sobre la salud lo cual incluyó secuelas, ya conocidas, como secuelas neurocognitivas y cardio-metabólicas de ahí la importancia de tratamiento prematuro de esta entidad18,19, considerándose la CPAP un tratamiento efectivo para el AOS, en aquellos que tienen indicación irrefutable, siendo recomendado incluso, como primera línea de tratamiento20,21 dado que reduce el índice de apneas hipopneas, mejora los síntomas relacionados y mejora la calidad de vida22.

• Las investigaciones han mostrado que los síntomas depresivos mejoran con el tratamiento simultáneo para el AOS, en cambio el no tratamiento de éste, puede contribuir a la refractariedad al tratamiento de los síntomas de depresión, pero también otro punto a considerar es que el tratamiento inadecuado de los síntomas afectivos puede ser una de las mayores razones para la no adherencia al CPAP23,24 de ahí su importancia de conocerlos y tratarlos adecuadamente. Nosotros encontramos valores medios para síntomas de depresión superiores a los considerados normales a lo largo de los años, o sea síntomas de depresión leve, pero la diferencia no fue significativa comparando las diferentes instancias de evaluación.

• Más del 50% de los pacientes con apneas del sueño experimentan síntomas depresivos, y el tratamiento adecuado de las apneas, disminuye estos síntomas afectivos asociados con AOS, pero nosotros no pudimos demostrarlo, a lo largo de varios meses de seguimiento. Means et al.25, mostró una mejoría en la escala de depresión de Beck después de tres meses de terapia con CPAP en pacientes con AOS26.

La asociación entre el AOS y trastorno de ansiedad también ha sido estudiada. Se reporta una asociación fuerte entre estas dos entidades. La prevalencia de AOS en pacientes con diagnóstico de ansiedad es estadísticamente más alta que sin diagnóstico de ansiedad (2,5% vs 1,1%)27. Una revisión, no encontró mayor evidencia que relacione los trastornos psiquiátricos con la apnea obstructiva del sueño28. Nosotros encontramos valores medios de 28-32,2 de síntomas ansiosos (por debajo del punto de corte para considerarlo patológico), siendo la diferencia no significativa a lo largo de los años (p=0,45).

Si bien, es bien conocido el efecto del tratamiento de CPAP para AOS y la mejoría en la somnolencia diurna (como nuestro estudio), creemos que se necesitan más estudios, aumentar la n y el tiempo de seguimiento de estos pacientes, para analizar los efectos del tratamiento del AOS con CPAP sobre los diversos trastornos del humor29,30 aunque hasta ahora no se ha encontrado ningún efecto clínicamente significativo sobre síntomas depresivos, síntomas de ansiedad o función cognitiva31.

En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, fueron varias, dado que se trató de un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo por lo que los datos pudieron perderse en el tiempo. La muestra se limitó a pacientes de nuestro laboratorio de sueño, limitando la generalización de nuestros hallazgos. El diseño observacional del estudio impidió realizar inferencias causales entre apneas y los trastornos del ánimo. También hay que tener en cuenta que hubo limitaciones en cuanto al control efectivo (realizado en las consultas médicas) relacionado con duración del tratamiento por parte de los pacientes en su domicilio, dado que no todos los pacientes contaban con tarjeta de memoria o conteo del índice de horas de uso, y/o índice de apneas residual y/o control telemétrico relacionado al uso del dispositivo.

Como fortaleza, nuestros hallazgos han contribuido a reforzar algunos resultados previos de literatura internacional en un contexto poco representado en la literatura regional, dado que no existen estudios semejantes en nuestro país.

Conclusiones

Los hallazgos de este estudio longitudinal retrospectivo, demostraron que la evolución de los scores utilizados para medir somnolencia diurna en los pacientes con diagnóstico de AOS tratados con CPAP, mejoraron significativamente a lo largo del tiempo, pero no hubo cambios estadísticamente significativos en los parámetros relacionados con síntomas de ansiedad o depresión. Más estudios multicéntricos deberían realizarse para poder explorar las vías causales entre trastornos del humor en pacientes con AOS que utilizan CPAP y/o comparar con otras terapias para AOS.