Imagen multimodal en el diagnóstico del hematoma disecante intramiocárdico

Abstract

Objective

To describe the diagnostic and therapeutic approach to a case of intramyocardial dissecting hematoma (IDH), a rare complication of acute myocardial infarction, highlighting the value of multimodal imaging in its identification and management.

Case report

We present the case of a 50-year-old man who presented to the emergency department with chest pain and dyspnea of 12 hours duration. The electrocardiogram revealed an anterior myocardial infarction, and coronary angiography showed occlusion of the left anterior descending artery, which was treated with angioplasty. During hospitalization, transthoracic echocardiography revealed a hypoechoic mass at the apex, raising the differential diagnosis of intramyocardial hematoma, pseudoaneurysm, or mural thrombus. A cardiac computed tomography scan was performed, which ruled out complete rupture or pseudoaneurysm but did not allow for a definitive distinction. Subsequently, cardiac magnetic resonance imaging confirmed the presence of a hematoma contained within the myocardium, without epicardial rupture, and with surrounding areas of transmural fibrosis. Given the patient’s clinical stability and absence of signs of progression, an initial conservative treatment approach was chosen, with close clinical and imaging follow-up.

Conclusion

IDH is a rare and potentially serious complication of acute myocardial infarction. Its diagnosis can be challenging and requires a multimodal approach. Cardiac magnetic resonance provides accurate tissue characterization that allows differentiation of intramyocardial dissecting hematoma from other similar entities and plays a key role in clinical decision-making. In stable patients, conservative management may be safe and effective.

CONCEPTOS CLAVE

Qué se sabe sobre el tema.

Muy pocos trabajos analizaron el estado de ánimo en pacientes con apneas que requirieron CPAP como tratamiento y lo valoraron a través de los años.

Qué aporta este trabajo.

Primer trabajo realizado en nuestro país sobre síntomas de trastornos del ánimo y uso de CPAP.

Divulgación

Los síntomas de depresión, ansiedad y somnolencia son frecuentes en personas que duermen mal por tener apneas del sueño, por eso hicimos este estudio para ver si los síntomas de trastornos del humor cambiaban con los años con el uso del dispositivo de CPAP.

Introducción

La disección miocárdica o hematoma disecante intramiocárdico (HDI) es una complicación mecánica poco frecuente del infarto de miocardio, descrita como una forma de ruptura cardiaca incompleta. La ecocardiografía transtorácica es fundamental para establecer la sospecha diagnóstica pero un abordaje multimodal con tomografía cardiaca y resonancia magnética cardiaca permite llegar a un diagnóstico definitivo aportando información adicional para guiar el tratamiento.

Presentación del caso

Presentamos el caso de un varón de 50 años, exfumador, sin otros antecedentes personales de interés y con antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz, que acudió a urgencias por clínica de dolor torácico y disnea de 12 horas de evolución. A su llegada, se realizó un electrocardiograma de 12 derivaciones que documentó elevación del segmento ST en derivaciones anteriores con onda Q establecida. Ante persistencia de la clínica anginosa, se realizó una coronariografía emergente que evidenció oclusión trombótica de la arteria coronaria descendente anterior a nivel proximal, realizándose intervencionismo coronario percutáneo mediante trombectomía e implante de un stent farmacoactivo, con flujo final TIMI 2. Tras ello, ingreso en la Unidad de Críticos Cardiológicos en situación de insuficiencia cardiaca aguda y precisando tratamiento mediante oxigenoterapia de alto flujo, vasodilatadores y diuréticos a altas dosis, con mejoría clínica progresiva.

La ecocardiografía transtorácica urgente reveló una disfunción sistólica moderada (35%) con alteraciones de la contractilidad regional consistentes en acinesia media anterior y anteroseptal y apical anterior y septal, junto con hipocinesia basal anterior y anteroseptal. Además, se observó ocupación del ápex por una masa hipoecoica con centro ecolúcido y contenido heterogéneo que se extendía desde el septo medio. Dicha masa presentaba un borde endocárdico adelgazado con expansión sistólica, pero sin observar flujo de entrada en la imagen de Doppler color (figura 1, A-B). Se planteó como primera opción diagnóstica un hematoma intramiocárdico, pero sin descartar un pseudoaneurisma o, con menor probabilidad, un trombo mural asociado con aneurisma verdadero.

Figura 1. (A) Ecocardiograma transtorácico, vista apical 4C sin contraste, muestra la ocupación apical. (B) Ecocardiograma transtorácico, vista apical 4 cámaras con contraste. (C) Angiografía por tomografía computarizada (TC) cardiaca que descarta rotura cardiaca.

Para ampliar el estudio se realizó una angiografía por TC cardiaca, la cual descartó la presencia de pseudoaneurisma o rotura cardiaca (figura 1, C). Sin embargo, no fue posible diferencia entre las otras opciones diagnósticas.

Con el objetivo de lograr una mejor caracterización tisular, se realizó una resonancia magnética cardíaca (RMC). Las secuencias cine confirmaron la presencia de una estructura hiperintensa de localización intramiocárdica en el ápex, situada entre el subendocardio y el subepicardio (figura 2, A). Las secuencias T2 evidenciaron, en esa región, áreas de alta intensidad alternadas con zonas de baja intensidad. Tras la administración de gadolinio, la ausencia de realce de dicha estructura confirmó su naturaleza trombótica. Además, las secuencias de realce precoz mostraron integridad del epicardio (figura 2, B), mientras que el realce tardío reveló fibrosis miocárdica transmural circundante al hematoma (figura 2, C-D). En conjunto, datos compatibles con hematoma disecante intramiocárdico.

Figura 2. Imágenes de RMC. Secuencia cine en plano de 2 cavidades.

(A), realce precoz de gadolinio en plano de 2 cavidades (B), realce tardío de gadolinio en plano de 2 cavidades (c) y en eje corto apical (D). Se observa una estructura hipointensa a lo largo de los segmentos anterior y septal apical, intercalada por una capa de subendocardio y una capa más delgada de subepicardio. Las imágenes se adquirieron en un sistema Philips 1.5T.

Dada la estabilidad clínica del paciente bajo tratamiento médico, se optó inicialmente por un enfoque conservador. Posteriormente, fue incluido en lista de trasplante electivo, procedimiento que se llevó a cabo sin incidencias relevantes.

Discusión

El hematoma disecante intramiocárdico (HDI) es una complicación poco común pero potencialmente grave del infarto agudo de miocardio. Desde el punto de vista fisiopatológico, se entiende como una forma incompleta de rotura cardíaca, en la que el hematoma se forma en el espesor de la pared del miocardio sin una comunicación externa, quedando confinado entre las capas subendocárdica y subepicárdica. Su presentación clínica es variable, desde síntomas inespecíficos hasta un deterioro hemodinámico significativo, lo que puede dificultar el diagnóstico temprano y, en muchos casos, exige una evaluación diagnóstica exhaustiva mediante técnicas de imagen multimodal1.

La ecocardiografía transtorácica fue clave para establecer la sospecha diagnóstica inicial en nuestro paciente. Este método tiene una alta disponibilidad y es fundamental para la evaluación en situaciones de emergencia. Sin embargo, la diferenciación precisa entre HDI, pseudoaneurisma y trombo mural puede ser difícil, especialmente en un contexto de infarto reciente donde las alteraciones en la pared del miocardio pueden generar imágenes complejas.

La angiografía por TC cardíaca fue el siguiente paso diagnóstico y resultó útil para descartar la presencia de pseudoaneurisma o rotura completa de la pared cardíaca. Sin embargo, como se ha descrito en la literatura1, el TC no siempre permite una diferenciación definitiva entre un HDI y un trombo mural. En este contexto, la resonancia magnética cardíaca (RMC) demostró ser superior en la caracterización tisular y en la evaluación detallada de la extensión del hematoma y la integridad del epicardio, aspectos fundamentales para lograr un diagnóstico definitivo y guiar el tratamiento. La RMC confirmó la localización intramiocárdica del hematoma en nuestro paciente y permitió visualizar claramente la extensión del trombo, así como la integridad del epicardio y las áreas de fibrosis transmural. Este hallazgo es consistente con la fisiopatología del HDI, en la que se forma un hematoma localizado sin comprometer el epicardio, diferenciándolo de una rotura completa. Las secuencias de T2 fueron útiles para identificar zonas de edema y hemorragia, mientras que el realce tardío con gadolinio mostró fibrosis en los bordes del hematoma, sugiriendo que el tejido circundante ya estaba afectado por el infarto transmural. Esta información es vital, ya que la extensión de la fibrosis y la estabilidad del hematoma pueden ayudar a orientar el manejo del paciente.

El tratamiento del HDI no está estandarizado debido a su rareza y a la variabilidad en su presentación clínica2. En este caso, la decisión de adoptar un enfoque conservador se basó en la estabilidad clínica del paciente, la ausencia de signos de expansión del hematoma y la integridad del epicardio. La literatura sugiere que, en pacientes estables sin signos de deterioro hemodinámico, el tratamiento médico y el seguimiento estrecho pueden ser suficientes. Sin embargo, en casos de progresión o inestabilidad, la intervención quirúrgica puede ser necesaria para evacuar el hematoma y prevenir una ruptura completa3. En este sentido, el papel de la imagen cardiovascular es fundamental para evaluar la evolución de la lesión y la necesidad de intervenir.

Conclusiones

La evaluación multimodal es fundamental en el diagnóstico y manejo del hematoma disecante intramiocárdico (HDI), especialmente en pacientes estables en quienes un enfoque conservador podría ser adecuado. La combinación de ecocardiografía, TC y resonancia magnética cardíaca (RMC) facilita una caracterización detallada del hematoma y respalda una toma de decisiones informada. Aunque el HDI es una complicación rara del infarto agudo de miocardio, su identificación temprana y el tratamiento adecuado son esenciales para reducir el riesgo de complicaciones graves y mejorar el pronóstico del paciente.