Choosing Wisely Canada climate-conscious recommendations for critical care medicine

Abstract

Purpose

The climate crisis represents the single largest threat to human health of the twenty-first century. The environmental footprint of providing critical care can be reduced if clinicians and administrators have guidance on how to do so safely. We sought to develop evidence-based recommendations to safely reduce the environmental footprint of critical care medicine.

Methods

A national Canadian multidisciplinary critical care medicine working group was convened to develop a list of climate-conscious recommendations for Choosing Wisely Canada. The working group developed and refined a list of recommendations between November 2023 and May 2024. Content experts and literature review informed the process. The working group used a three-stage structured anonymous voting process to select and refine the final list of recommendations.

Results

The multidisciplinary working group consisted of 23 clinicians, educators, and trainees. A preliminary list of 28 recommendations was developed over the course of two working group meetings in early 2024. The final refined list of seven recommendations was finalized in May 2024. Recommendations include 1) avoiding unnecessary disposable glove use, 2) only changing ventilator tubing and circuits when visibly soiled, 3) avoiding stocking surplus supplies in patient rooms, 4) using oral/enteral medications over intravenous preparations when appropriate, 5) avoiding single-use equipment when re-usable options are available, 6) removing isolation precautions when deemed safe by infection control, and 7) de-prescribing unnecessary medications on transfer out of the intensive care unit.

Conclusions

This Special Article introduces seven Choosing Wisely Canada climate-conscious recommendations to empower clinicians in reducing the environmental impact of critical care medicine.

Supplementary Information

The online version contains supplementary material available at 10.1007/s12630-026-03148-w.

Climate change has emerged as the single greatest contemporary threat to human health.^1,2 Events such as extreme weather and heat, wildfires, spread of tropical and subtropical disease, population displacement, and other harms to physical and mental well-being are increasingly common and severe.³ The climate crisis demands a coordinated global response from government, industry, and environmentally sensitive sectors such as health care.

The environmental footprint of the health care system is substantial. It is estimated that health care accounts for approximately 5% of total global greenhouse gas emissions.² The intensive care unit (ICU) has among the highest per-patient daily resource consumption; the provision of critical care generates 88–178 kg of CO₂-equivalents (these emissions are equivalent to driving 360–730 km with an average gasoline-powered car⁴) and 1.1–13.7 kg of material waste daily.⁵ While life cycle and material flow analyses have identified environmental “hot spots” in ICUs,^6,7 clinicians and administrators need guidance on how to reduce the environmental impact of bedside care.

Clinicians have an integral role to play in the health care climate response.⁸ Choosing Wisely Canada1 launched an initiative in 2013 to leverage clinicians to identify and eliminate low-value care that was harmful to patients and wasteful to the health care system. Consequently, dozens of multidisciplinary societies developed specialty-specific recommendations on tests and treatments to avoid—including five such recommendations from the Canadian Critical Care Society (CCCS).⁹ In 2023, Choosing Wisely Canada launched an iteration on this effort to encourage development of climate-conscious recommendations to provide practical evidence-based ways to reduce the climate impact of health care.¹⁰ In response, the CCCS convened a multidisciplinary group to develop critical-care-medicine-related Choosing Wisely Canada climate-conscious recommendations between November 2023 and May 2024.

Methods

We established a national Canadian multidisciplinary critical care climate recommendations working group. We invited members of the CCCS, the Canadian Association of Critical Care Nurses (CACCN), Canadian Society of Respiratory Therapists (CSRT), Dietitians of Canada, Canadian Society of Hospital Pharmacists (now called Canadian Society of Healthcare-Systems Pharmacy), and Canadian Physiotherapy Association. Interest was solicited by email and through an online questionnaire to identify individuals with expertise and interest in health care and ICU sustainability. The method of dissemination of invitations and/or identification of interested individuals was at the discretion of each society. Similarly, we identified interested health care trainees through the Canadian Federation of Medical Students—Health and Environment Adaptive Response Task Force. Finally, select individuals with academic expertise and publications relevant to sustainability in critical care in Canada were invited. The final working group consisted of 23 participants: 9 physicians, 3 ICU nurses/nurse educators, 2 physician-trainees, 4 medical students, 2 dieticians, 1 pharmacist, 1 physiotherapist, and 1 respiratory therapist. All participants completed a conflict-of-interest form for participation in the working group.

Data sources

We conducted a scoping review of the literature on ICU sustainability to inform recommendation development. A structured search strategy was devised by a health science librarian along with two working group members (M. B., S. M.). Several relevant articles and online resources/documents were curated by one of the participants (M. B.) and made available to working group members via online document sharing. Where required, we performed targeted literature searches for specific content areas or proposals that arose during working group discussions. Additionally, a survey was distributed to CCCS members to collect other suggestions for sustainability interventions to inform the development of recommendations (Electronic Supplementary Material [ESM] eAppendix 1).

Data synthesis and recommendation statement formulation

From December 2023 to February 2024, we developed a list of sustainability areas and recommendation statements (hereafter recommendations) through monthly virtual meetings. Meetings were recorded and made available to participants who were unable to attend synchronously. Participants were guided that recommendations should follow these general principles: recommendations should be 1) practical/pragmatic for frontline ICU clinicians, 2) common in the Canadian ICU context, 3) of high impact and evidence-based, 4) future-oriented/enduring, and 5) specific.

A preliminary list of recommendations was developed over the course of the first three meetings. Using an anonymous online questionnaire, working group members voted using a three-point scale to either: 1) definitely include, 2) consider including, or 3) definitely exclude each recommendation. In the first round of voting, recommendations that exclusively achieved > 70% “definitely include” votes were advanced. Recommendations that received > 70% “definitely include” plus “consider including” votes were progressed to a second round of online voting. In the second round, participants were asked to select up to five recommendations to be included in addition to those that achieved consensus in the first round (ESM eAppendix 2).

Final list of recommendations

The final list of recommendations was distributed to all partner organizations and the CCCS Executive and Board for feedback. We also solicited feedback from Choosing Wisely Canada and its associated patient partners and infection prevention and control representatives. Subsequently, we invited CCCS members to vote and provide comments on the penultimate list of recommendations via an email-based survey. Based on the feedback obtained, we revised the wording of selected recommendations and generated a final list of recommendations.

Results

The initial survey of CCCS members collected sustainability ideas or practice changes from up to 47 respondents who accessed the link.

We generated 28 preliminary recommendations following multidisciplinary group meetings and the collection of results from the CCCS membership questionnaire (ESM eTable 1). In the first round of voting by working group members, six recommendations achieved consensus to advance to the next stage of development. Twenty-one recommendations met the threshold to include in a second round of voting. Of these, four recommendations had seven or more votes (i.e., 33% of the voting group) for inclusion and were advanced to round 3. Complete results of the voting process are provided in ESM (eTables 1–3).

The final CCCS survey collected responses from 43 members. Following the integration of partner organization feedback and the final CCCS survey, a final list of seven recommendations was generated (Table).

Table.

Seven Choosing Wisely Canada climate-conscious recommendations for critical care medicine

Recommendation

1. Do not use gloves when hand hygiene is sufficient.

2. Do not change ventilator tubing or in-line suction catheters unless they are visibly soiled.

3. Do not bring surplus supplies or equipment into patient care rooms if they will require disposal after patient transfer/discharge.

4. Do not continue intravenous medications when an oral/enteral alternative is equally safe and effective.

5. Do not use single-use/disposable items when a reusable option is available and less resource-intensive.

6. Do not continue patient isolation precautions (e.g., shield, gown, gloves) after it is safe to discontinue such precautions in accordance with infection prevention and control practices.

7. Do not transfer a patient out of the intensive care unit without completing a medication reconciliation process and deprescribing intensive care unit-specific medications that are no longer indicated.

Recommendations

1. Do not use gloves when hand hygiene is sufficient.

Rationale

Glove use is indicated when there is potential for contact with bodily fluids or visibly soiled appliances.^11–13 Nevertheless, routine glove use is not needed for most health care interactions. In a large ICU in the Netherlands, 108 disposable gloves were used per patient each day, and gloves had the highest carbon footprint and water use of any single-use item in ICU.⁶ Glove use accounted for nearly twice the carbon footprint of daily syringe or disposable medical clothing use (representing the second and third highest carbon footprint impact products, respectively).⁶

Unnecessary glove use in ICUs and acute care settings is common; inappropriate use for low-risk procedures ranges from 16.7% to 92%.^14–16 In addition to generating waste, unnecessary glove use is associated with lower rates of hand hygiene and risk of cross-contamination from inappropriate donning or doffing.^14–17 Empowering health care workers to perform point-of-care risk assessment and educating about the consequences of inappropriate use may be effective to reduce unnecessary glove use.¹³ For example, the Gloves Off and Glove Awareness campaigns in the UK, along with local work in Canada, focused largely on staff and patient education have shown promise in reducing glove use safely and effectively.^14,18–21

2. Do not change ventilator tubing or in-line suction catheters unless they are visibly soiled.

Rationale

In pediatric patients in the ICU, more frequent ventilator circuit changes result in similar clinical outcomes compared with less frequent changes.²² Similarly, changing in-line ventilator suction catheters routinely (vs no routine changes) in adult patients did not change in-hospital mortality, lengths of stay, or other clinical outcomes.²³ One study of adult patients in the ICU found that more frequent ventilator circuit changes may increase the risk of ventilator-associated pneumonia.²⁴ These findings support guidelines that recommend ventilator circuit tubing changes only if the circuit is visibly soiled or malfunctioning, or as recommended by the manufacturer for neonate, pediatric, and adult populations.^25,26 Reducing unnecessary ventilator circuit changes may benefit patients and will decrease the environmental impact of production, transportation, storage, and disposal of ventilator circuits.

3. Do not bring surplus supplies or equipment into patient care rooms if they will require disposal after patient transfer/discharge.

Rationale

Practices around the disposal of single-use supplies within a patient environment (e.g., in the patient’s room) after room transfer or discharge vary widely across institutions. For example, many ICUs discard unused supplies from in-room storage carts after a patient with an infection or colonization with an antibiotic-resistant organism is discharged, while some ICUs discard unused supplies for all patients regardless of precaution status.²⁷ The environmental and financial impact of these discarded products is substantial.^28–30

Reducing unused supplies and equipment wastage requires balancing infection control risks and the need for timely access to essential supplies. Adult and pediatric ICUs have reduced unused supply waste by decreasing in-room stock quotas, moving stock carts outside of patient rooms, and using smaller, on-demand supply baskets rather than carts to reduce waste.^27,28,30 Optimizing supply management and disposal is best done within a multidisciplinary team including bedside nursing, infection control, waste management, physicians, ICU management, and local sustainability leadership, if available.

4. Do not continue intravenous medications when an oral/enteral alternative is equally safe and effective.

Rationale

Intravenous medications carry a significantly larger environmental impact than their enteral counterparts. The CO₂-equivalent emissions of intravenous vs enteral medications are 10–70 times higher for antibiotics,³¹ 8–66 times higher for analgesics,^32,33 2 times higher for levetiracetam,³⁴ and 60 times higher for phosphate replacement.³⁵ Further, administration of intravenous medications requires additional supplies such as syringes, intravenous tubing, and/or intravenous fluids and bags, generating waste and adding cost.^35,36

In the ICU setting, the pharmacokinetics of several enteral antimicrobials are comparable to intravenous administration,^37,38 supporting stewardship interventions promoting the oral/enteral route.³⁹ Lansoprazole, a commonly used proton-pump inhibitor, showed increased acid suppression when administered in an oral disintegrating tablet, in comparison to intravenous, in patients in the ICU.⁴⁰ A reduced environmental impact when using enteral acetaminophen and levetiracetam rather than their intravenous counterparts has also been reported.^34,41 A randomized clinical trial reported enteral phosphate replacement in appropriate patients to be noninferior to intravenous replacement with associated cost savings, reductions in carbon emissions, and reduced material waste. Oral/enteral medication administration is not possible or safe in some patients who are critically ill, and sound clinical judgement is needed when choosing the most appropriate route of administration.^42,43

5. Do not use single-use/disposable items when a reusable option is available and less resource-intensive.

Rationale

In a systematic review evaluating operating room equipment, the carbon footprint of reusable items was generally lower than their single-use alternatives.⁴⁴ Although certain ICU equipment is only available in single-use format, specific examples of reusable options include laryngoscopes,⁴⁵ blood pressure cuffs,⁴⁶ pulse oximeters,⁴⁷ gowns,⁴⁸ and procedural instruments.⁴⁹ Notably, some studies reported a lower carbon footprint and less water usage for single-use items when the electricity generated for equipment cleaning was sourced from predominantly nonrenewable sources.^50,51 As such, the engagement of waste management and environmental services is of utmost importance in considering switches from single-use to reusable equipment. Importantly, there is no definitive evidence that indicates that single-use items reduce rates of infections when compared with their appropriately decontaminated reusable counterparts.^46,52,53

6. Do not continue patient isolation precautions (e.g., shield, gown, gloves) after it is safe to discontinue such precautions in accordance with infection prevention and control practices.2

Rationale

A study of Australian and New Zealand ICUs found that patients with infection control precautions had significantly higher glove, gown, and single-use item waste compared with those without such precautions.⁵⁴ Furthermore, isolation gowns and nonsterile gloves are among the top five “environmental hotspots” of ICU care with significant carbon emissions and water usage.⁶,3

Behavioral studies reveal that the unnecessary use of gloves and gowns often stems from social norms and misconceptions about infection control practices.⁵⁵ Proper training in hand hygiene and the appropriate use of protective equipment reduces misuse while maintaining safety standards. Empowering bedside clinical staff to discontinue patient isolation/infectious precautions in accordance with local Infection Prevention and Control policies may lead to timely yet safe avoidance of unnecessary supply use. Collaboration between ICU personnel and local Infection Prevention and Control teams is key to balancing patient and provider safety with sustainability in ICUs.

7. Do not transfer a patient out of the intensive care unit without completing a medication reconciliation process and deprescribing intensive care unit-specific medications that are no longer indicated.

Rationale

Pharmaceutical manufacturing, transportation, administration, and disposal make up nearly one quarter of all health-care-related emissions in developed countries.⁵⁶ Although specific estimates of medication-related emissions in ICUs are unknown, these are likely significant.⁵

Discharging or transferring patients out of the ICU is an important transition of care associated with medication errors and potential adverse drug events.^57,58 Appropriate medication reconciliation with a focus on deprescribing ICU-specific therapies that are no longer indicated effectively addresses the “triple bottom line”—with concurrent patient safety, environmental, and financial benefits. Several reconciliation interventions including standardized surveys/checklists,⁵⁷ pharmacist-led processes,⁵⁹ and multicomponent educational interventions and guidelines⁶⁰ are effective.

Discussion

This Special Article introduces seven Choosing Wisely Canada climate-conscious recommendations for critical care medicine, developed by a national interdisciplinary group of ICU clinicians. These recommendations focus on pragmatic, common, and high-impact strategies. They can be implemented by frontline clinicians to reduce the environmental impact of critical care medicine while ensuring safe and effective care for patients. Broader implementation strategies will require interdisciplinary collaboration and consideration of local practices, resources, and barriers for maximal effectiveness. Establishment of local green teams has been proposed as an important component of sustainability-focused interventions.^61–63 Application of quality improvement principles⁶⁴ and evidence from implementation science⁶⁵ will be valuable in launching and maintaining sustainability projects.

Our recommendations build upon the original Choosing Wisely Canada critical care recommendations.⁹ Although the original recommendations were not explicitly focused on environmental sustainability, impacts from such interventions, through reduction of unnecessary resource use and waste, would undoubtedly result in environmental “co-benefits.”⁸ Avoiding unnecessary testing or treatments altogether creates immediate patient and environmental benefits, often of a greater magnitude compared with common environmentally conscious interventions such as reusing equipment or recycling waste materials.⁶⁶ Unnecessary or “low-value” care is estimated to make up a significant portion of health care resource use and waste.⁶⁷ Within critical care medicine, interventions to reduce routine diagnostic testing have been reported to be effective and safe with no impact on mortality, suggesting significant testing overuse and highlighting opportunities for sustainability initiatives in ICUs.⁶⁸

This paper complements work by others on environmentally conscious critical care. These include comprehensive collections of proposed sustainability initiatives and implementation strategies.^66,69,70 Published resources on sustainability project implementation in ICUs may be especially helpful to some readers.^61,70 The importance of sustainability in our specialty is increasingly being recognized by national and international organizations.^71–73 Our recommendations provide clinicians with both practical and impactful ideas to facilitate immediate action on sustainability in critical care.

The urgent threat of climate change demands a concerted effort from all areas of the health care system. As a signatory of the World Health Organization COP26 Health Programme, Canada has committed to climate resilient and sustainable low-carbon health systems.⁷⁴ Ambitious system-level transformations such as those of the National Health Service’s “net zero” target⁵⁶ will require the concerted efforts of many individuals. Starting with our climate-conscious recommendations, critical care clinicians are well-positioned to reduce the negative environmental impact of ICU care. Choosing Wisely has always focused on building momentum through empowering frontline providers to lead by example and build a culture of sustainability in health care. In critical care, this includes multiprofessional clinicians, researchers, administrators/leadership, and those working in the health care industry. Canadian health care practitioners should be galvanized and united in their efforts to collectively address environmental sustainability now.⁷⁵

Limitations

This Special Article has several limitations. First, the present climate-conscious recommendations focus on practical interventions that can be executed by frontline clinicians. By focusing on the clinician, other important sustainability interventions such as those relating to hospital energy supply, infrastructure design, and product supply chains are not included. Second, our working group was clinician-led and did not include patients/families, hospital engineers, procurement, or custodial staff, which have diverse and important perspectives. Third, our recommendations are focused on ICUs in Canada (or those in high-income countries) and therefore may not apply to other areas such as low-middle income countries. Lastly, regional variation relating to energy production, supply chain, and transportation practices would affect the relative environmental benefits and harms of the recommendations. The limited data available to determine regional variability in environmental footprint precluded us from determining the relative effects of these recommendations.

Conclusions

We introduce seven Choosing Wisely Canada climate-conscious recommendations for critical care clinicians to reduce the environmental impacts of ICU care. These recommendations build upon the work done by others to improve the sustainability of intensive care medicine worldwide. We believe they can help mitigate the environmental impact of health care on people and the planet.

Les changements climatiques sont devenus la plus grande menace contemporaine pour la santé humaine.^1,2 Des événements tels que les phénomènes météorologiques extrêmes, les vagues de chaleur, les feux de forêt, la propagation de maladies tropicales et subtropicales, les déplacements de population ainsi que d’autres atteintes au bien-être physique et mental sont de plus en plus fréquents et graves.³ La crise climatique exige une réponse mondiale concertée de la part des gouvernements, de l’industrie et des secteurs sensibles à l’environnement, comme celui de la santé.

L’empreinte environnementale du système de santé est considérable. On estime qu’à lui seul ce secteur est responsable d’environ 5 % du total des émissions mondiales de gaz à effet de serre.² L’unité de soins intensifs (USI) affiche l’une des consommations quotidiennes de ressources par patient les plus élevées; la prestation de soins intensifs génère entre 88 et 178 kg d’équivalents CO₂ (ces émissions correspondent à parcourir entre 360 et 730 km avec une voiture à essence de taille moyenne)⁴ et entre 1,1 et 13,7 kg de déchets matériels par jour.⁵ Bien que des analyses du cycle de vie et des flux de matières aient permis de repérer des « points chauds » environnementaux dans les USI,^6,7 les équipes cliniques et les gestionnaires ont besoin d’orientations pour réduire l’impact environnemental des soins au chevet.

Les cliniciennes et cliniciens ont un rôle essentiel à jouer dans la réponse du secteur de la santé à la crise climatique.⁸ Choisir avec soin Canada a lancé une initiative en 2013 pour mobiliser le personnel clinique afin de recenser et d’éliminer les soins de faible valeur, préjudiciables à la patientèle et sources de gaspillage pour le système de santé. Par la suite, des dizaines de sociétés multidisciplinaires ont élaboré des recommandations propres à leur spécialité concernant les examens et les traitements à éviter — dont cinq émanant de la Société canadienne de soins intensifs (SCSI).⁹ En 2023, Choisir avec soin Canada a donné une nouvelle orientation à cette initiative afin d’encourager l’élaboration de recommandations axées sur l’action climatique et de proposer des moyens pratiques et fondés sur des données probantes pour réduire l’impact climatique des soins de santé.¹⁰ En réponse, entre novembre 2023 et mai 2024, la SCSI a réuni un groupe multidisciplinaire chargé d’élaborer des recommandations axées sur l’action climatique en médecine de soins intensifs pour Choisir avec soin Canada.4

Méthodes

Nous avons constitué un groupe de travail canadien national multidisciplinaire sur les recommandations climatiques en soins intensifs. Nous avons invité des membres de la SCSI, de l’Association canadienne des infirmières et infirmiers en soins intensifs (ACIISI), de la Société canadienne des thérapeutes respiratoires (SCTR), des Diététistes du Canada, de la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux (maintenant appelée Société canadienne de pharmacie dans les réseaux de la santé) et de l’Association canadienne de physiothérapie. Les personnes intéressées ont été sollicitées par courriel et au moyen d’un questionnaire en ligne afin de recenser celles qui possédaient une expertise et un intérêt pour la durabilité en soins intensifs et dans le système de santé. Les modalités de diffusion des invitations et de repérage des personnes intéressées relevaient de chaque société. De même, nous avons recensé les stagiaires intéressés par l’intermédiaire de la Fédération canadienne des étudiantes et étudiants en médecine — Groupe de travail sur la santé et la réponse adaptative à l’environnement. Enfin, certaines personnes possédant une expertise universitaire et des publications portant sur la durabilité en soins intensifs au Canada ont été invitées à participer. Le groupe de travail final était composé de 23 membres : 9 médecins, 3 infirmières et infirmiers en soins intensifs ou infirmières et infirmiers formateurs, 2 stagiaires en médecine, 4 étudiantes et étudiants en médecine, 2 diététistes, 1 pharmacienne, 1 physiothérapeute et 1 thérapeute respiratoire. L’ensemble des membres du groupe de travail ont rempli un formulaire de déclaration des conflits d’intérêts.

Sources de données

Nous avons mené une étude de portée de la littérature sur la durabilité en soins intensifs afin d’orienter l’élaboration des recommandations. Une stratégie de recherche structurée a été élaborée par une bibliothécaire en sciences de la santé en collaboration avec deux membres du groupe de travail (M. B., S. M.). Un ensemble d’articles pertinents et de ressources et documents en ligne a été constitué par l’un des participants (M. B.) et mis à la disposition des membres du groupe de travail par partage de documents en ligne. Lorsque nécessaire, nous avons effectué des recherches ciblées dans la littérature pour des domaines de contenu précis ou des propositions soulevées lors des discussions du groupe de travail. De plus, un sondage a été distribué aux membres de la SCSI afin de recueillir d’autres suggestions d’interventions en matière de durabilité pour orienter l’élaboration des recommandations (matériel électronique supplémentaire [MES] eAnnexe 1).

Synthèse des données et formulation des recommandations

De décembre 2023 à février 2024, nous avons élaboré une liste de domaines de durabilité et de recommandations lors de réunions virtuelles mensuelles. Les réunions ont été enregistrées et mises à la disposition des personnes qui n’avaient pas pu y assister en temps réel. Les membres du groupe de travail ont reçu comme consigne que les recommandations devaient respecter les principes généraux suivants. Elles devaient : 1) être pratiques et pragmatiques pour les équipes cliniques en soins intensifs; 2) être courantes dans le contexte des USI canadiennes; 3) avoir une incidence importante et être fondées sur des données probantes; 4) être tournées vers l’avenir et durables; et 5) être précises.

Une liste préliminaire de recommandations a été élaborée au cours des trois premières réunions. Au moyen d’un questionnaire en ligne anonyme, les membres du groupe de travail ont voté à l’aide d’une échelle à trois niveaux pour : 1) inclure sans réserve, 2) envisager d’inclure, ou 3) exclure sans réserve chaque recommandation. Au premier tour de vote, les recommandations ayant obtenu exclusivement plus de 70 % de votes « inclure sans réserve » ont été retenues. Les recommandations ayant obtenu plus de 70 % de votes « inclure sans réserve » et « envisager d’inclure » combinés ont été soumises à un deuxième tour en ligne. Au deuxième tour, les personnes participantes ont été invitées à sélectionner jusqu’à cinq recommandations à inclure en sus de celles ayant fait consensus au premier tour (MES eAnnexe 2).

Liste définitive de recommandations

La liste définitive de recommandations a été distribuée à toutes les organisations partenaires ainsi qu’au comité exécutif et au conseil d’administration de la SCSI pour commentaires. Nous avons également sollicité les commentaires de Choisir avec soin Canada, de ses partenaires patients associés et du service de prévention et contrôle des infections. Par la suite, nous avons invité les membres de la SCSI à voter et à formuler des commentaires sur l’avant-dernière liste de recommandations au moyen d’un sondage par courriel. Sur la base des commentaires obtenus, nous avons révisé le libellé de certaines recommandations et établi la liste définitive.

Résultats

Le sondage initial auprès des membres de la SCSI a permis de recueillir des idées ou des changements de pratique en matière de durabilité auprès d’un maximum de 47 personnes ayant accédé au lien.

Nous avons généré 28 recommandations préliminaires à la suite des réunions du groupe de travail multidisciplinaire et de la collecte des résultats du questionnaire destiné aux membres de la SCSI (MES eTableau 1). Au premier tour de vote des membres du groupe de travail, six recommandations ont fait consensus pour passer à l’étape suivante. Vingt et une recommandations ont atteint le seuil requis pour être incluses dans un deuxième tour de vote. Parmi celles-ci, quatre recommandations ont obtenu sept votes ou plus en faveur de leur inclusion (soit 33 % du groupe de vote) et ont été retenues pour le troisième tour. Les résultats complets du processus de vote sont fournis dans le MES (eTableaux 1 à 3).

Le sondage final de la SCSI a recueilli les réponses de 43 membres. À la suite de l’intégration des commentaires des organisations partenaires et des résultats du sondage final de la SCSI, une liste définitive de sept recommandations a été établie (Tableau).

Tableau.

Sept recommandations de Choisir avec soin Canada axées sur l’action climatique pour la médecine de soins intensifs

Recommandation

1. N’utilisez pas de gants si l’hygiène des mains suffit.

2. Ne changez pas la tubulure du ventilateur ou la sonde endotrachéale du système de succion en circuit fermé, sauf si elles sont visiblement sales.

3. S’ils doivent être jetés après le transfert ou le congé hospitalier des patientes et patients, ne stockez pas de fournitures ou d’équipement en surplus dans les chambres de ces derniers.

4. Ne poursuivez pas l’administration d’un médicament par voie intraveineuse lorsque des options par voie orale ou entérale sont aussi sécuritaires et efficaces.

5. N’utilisez pas d’articles jetables à usage unique si une option réutilisable est accessible et moins gourmande en ressources.

6. Cessez d’appliquer les mesures préventives d’isolement des malades (p. ex., visière, blouse, gants) dès qu’il est sécuritaire de le faire dans le respect des mesures prises par l’établissement en matière de prévention et de contrôle des infections.

7. Ne transférez pas une personne malade hors du service de soins intensifs sans réaliser un bilan des médicaments et retirer les ordonnances spécifiques aux services des soins intensifs qui ne sont plus indiquées.

Recommandations

1. N’utilisez pas de gants si l’hygiène des mains suffit.

Justification

Le port de gants est indiqué lorsqu’il existe un risque de contact avec des liquides biologiques ou du matériel visiblement souillé.^11–13 Toutefois, le port systématique de gants n’est pas nécessaire pour la plupart des interactions de soins. Dans une grande USI aux Pays-Bas, 108 gants jetables étaient utilisés par patient et par jour, et les gants généraient l’empreinte carbone et la consommation d’eau les plus élevées de tous les articles à usage unique en USI.⁶ L’utilisation de gants représentait près du double de l’empreinte carbone de l’utilisation quotidienne de seringues ou de vêtements médicaux jetables (représentant respectivement les deuxième et troisième produits ayant l’empreinte carbone la plus importante).⁶

Le port inutile de gants dans les USI et les milieux de soins aigus est courant; l’utilisation inappropriée pour des interventions à faible risque varie de 16,7 % à 92 %.^14–16 Outre la production de déchets, le port inutile de gants est associé à une diminution du taux d’observance de l’hygiène des mains et à un risque de contamination croisée lié à une technique d’enfilage ou de retrait incorrecte.^14–17 Habiliter les membres du personnel soignant à effectuer une évaluation du risque au point de service et les sensibiliser aux conséquences d’une utilisation inappropriée pourraient contribuer à réduire le port inutile de gants.¹³ À titre d’exemple, les campagnes Gloves Off et Glove Awareness au Royaume-Uni, ainsi que des initiatives locales au Canada axées principalement sur la formation du personnel et de la patientèle, ont montré des résultats prometteurs dans la réduction sécuritaire et efficace du port de gants.^14,18–21

2. Ne changez pas la tubulure du ventilateur ou la sonde endotrachéale du système de succion en circuit fermé, sauf si elles sont visiblement sales.

Justification

Chez les patients pédiatriques aux soins intensifs, des changements plus fréquents du circuit du ventilateur entraînent des résultats cliniques similaires à ceux obtenus lors de changements moins fréquents.²² De la même manière, le changement systématique des cathéters d’aspiration en circuit fermé (par opposition à l’absence de changement systématique) chez les adultes aux soins intensifs n’a pas modifié la mortalité hospitalière, la durée de séjour ni les autres critères d’évaluation cliniques.²³ Une étude menée auprès d’adultes aux soins intensifs a montré que des changements plus fréquents du circuit du ventilateur pourraient augmenter le risque de pneumonie associée à la ventilation mécanique.²⁴ Ces données appuient les lignes directrices recommandant de ne procéder au changement des tubulures du circuit du ventilateur que si le circuit est visiblement souillé ou défectueux, ou selon les recommandations du fabricant, pour les populations néonatale, pédiatrique et adulte.^25,26 La réduction des changements inutiles de circuit de ventilateur pourrait être bénéfique pour les patientèles aux soins intensifs et diminuerait l’impact environnemental lié à la production, au transport, à l’entreposage et à l’élimination des circuits de ventilateur.

3. S’ils doivent être jetés après le transfert ou le congé hospitalier des patientes et patients, ne stockez pas de fournitures ou d’équipement en surplus dans les chambres de ces derniers.

Justification

Les pratiques relatives à l’élimination des fournitures à usage unique dans l’environnement de soins (p. ex. dans la chambre) après un transfert ou un congé varient considérablement d’un établissement à l’autre. Par exemple, après le congé d’une personne infectée ou porteuse d’un organisme résistant aux antibiotiques, de nombreuses USI jettent les fournitures inutilisées entreposées en chambre; certaines vont plus loin et éliminent systématiquement toutes les fournitures inutilisées au congé, quel que soit le statut infectieux de la personne soignée.²⁷ L’impact environnemental et financier de ces produits mis au rebut est considérable.^28–30

Pour réduire le gaspillage de fournitures et d’équipement inutilisés, il est nécessaire de trouver un équilibre entre les risques liés au contrôle des infections et la nécessité d’un accès rapide aux fournitures essentielles. Des données probantes provenant d’USI adultes et pédiatriques montrent que la réduction des quantités de fournitures en chambre, le déplacement des chariots de fournitures à l’extérieur des chambres et l’utilisation de paniers de fournitures plus petits et à la demande plutôt que de chariots permettent de diminuer le gaspillage.^27,28,30 Une approche multidisciplinaire est recommandée pour optimiser la gestion et l’élimination des fournitures, en réunissant le personnel infirmier au chevet, le service de prévention et contrôle des infections, la gestion des déchets, le corps médical, la direction des soins intensifs et, le cas échéant, les responsables locaux de la durabilité.

4. Ne poursuivez pas l’administration d’un médicament par voie intraveineuse lorsque des options par voie orale ou entérale sont aussi sécuritaires et efficaces.

Justification

Les médicaments intraveineux ont un impact environnemental nettement plus important que leurs équivalents entéraux. Les émissions en équivalents CO₂ des médicaments intraveineux par rapport aux médicaments entéraux sont 10 à 70 fois plus élevées pour les antibiotiques,³¹ 8 à 66 fois plus élevées pour les analgésiques,^32,33 deux fois plus élevées pour le lévétiracétam³⁴ et 60 fois plus élevées pour la supplémentation en phosphate.³⁵ De plus, l’administration de médicaments intraveineux nécessite des fournitures supplémentaires telles que des seringues, des tubulures intraveineuses et des solutés et sacs intraveineux, ce qui génère des déchets et entraîne des coûts supplémentaires.^35,36

En soins intensifs, la pharmacocinétique de plusieurs antimicrobiens entéraux est comparable à celle d’une administration intraveineuse,^37,38 ce qui appuie les programmes de gestion favorisant la voie orale ou entérale.³⁹ Le lansoprazole, un inhibiteur de la pompe à protons couramment utilisé, a entraîné une inhibition plus marquée de la sécrétion acide lorsqu’il a été administré en comprimé à dissolution orale par rapport à la voie intraveineuse aux soins intensifs.⁴⁰ Une réduction de l’impact environnemental a également été rapportée avec l’acétaminophène et le lévétiracétam entéraux par rapport à leurs équivalents intraveineux.^34,41 Une étude clinique randomisée a montré que, dans une population ciblée, la supplémentation entérale en phosphate était non inférieure à la supplémentation intraveineuse, permettant de réduire les coûts, les émissions de carbone et les déchets matériels. La voie orale ou entérale n’est pas toujours envisageable ni sécuritaire pour toutes les personnes en état critique, et un jugement clinique éclairé est nécessaire au moment de choisir la voie d’administration la plus adaptée.^42,43

5. N’utilisez pas d’articles jetables à usage unique si une option réutilisable est accessible et moins gourmande en ressources.

Justification

Une revue systématique portant sur le matériel utilisé en salle d’opération a montré que l’empreinte carbone du matériel réutilisable était généralement inférieure à celle du matériel à usage unique.⁴⁴ Bien que certains équipements utilisés en USI ne soient offerts qu’en format à usage unique, des options réutilisables existent notamment pour les laryngoscopes,⁴⁵ les brassards de tensiomètre,⁴⁶ les oxymètres de pouls,⁴⁷ les blouses⁴⁸ et les instruments chirurgicaux.⁴⁹ Il convient toutefois de noter que certaines études ont rapporté une empreinte carbone plus faible et une consommation d’eau moindre pour les articles à usage unique lorsque l’électricité utilisée pour le nettoyage du matériel provenait principalement de sources non renouvelables.^50,51 La collaboration avec les services de gestion des déchets et les services environnementaux est donc essentielle avant d’envisager la transition vers du matériel réutilisable. Par ailleurs, aucune donnée probante ne démontre que le matériel à usage unique réduit le taux d’infections par rapport au matériel réutilisable correctement décontaminé.^46,52,53

6. Cessez d’appliquer les mesures préventives d’isolement des malades (p. ex., visière, blouse, gants) dès qu’il est sécuritaire de le faire dans le respect des mesures prises par l’établissement en matière de prévention et de contrôle des infections.5

Justification

Une étude menée dans des USI australiennes et néo-zélandaises a démontré que les personnes soumises à des précautions de contrôle des infections généraient des quantités nettement plus importantes de déchets — gants, blouses et articles à usage unique — que celles qui n’y étaient pas soumises.⁵⁴ De plus, les blouses d’isolement et les gants non stériles figurent parmi les cinq principaux « points chauds environnementaux » des soins intensifs, en raison de l’ampleur de leurs émissions de carbone et de leur consommation d’eau.⁶,6

Des études comportementales révèlent que le port inutile de gants et de blouses découle souvent de normes sociales et d’idées reçues sur les pratiques de contrôle des infections.⁵⁵ Une formation adéquate en hygiène des mains et sur l’utilisation appropriée de l’équipement de protection réduit les mauvaises pratiques tout en maintenant les normes de sécurité. Habiliter le personnel clinique au chevet à lever les précautions d’isolement conformément aux politiques locales de prévention et de contrôle des infections peut favoriser une cessation rapide et sécuritaire du recours aux fournitures devenues inutiles. Une collaboration étroite entre le personnel des USI et le service local de prévention et contrôle des infections est essentielle pour concilier la sécurité de la patientèle et du personnel soignant avec les objectifs de durabilité.

7. Ne transférez pas une personne malade hors du service de soins intensifs sans réaliser un bilan des médicaments et retirer les ordonnances spécifiques aux services des soins intensifs qui ne sont plus indiquées.

Justification

Dans les pays développés, la fabrication, le transport, l’administration et l’élimination des médicaments représentent près du quart de l’ensemble des émissions liées aux soins de santé.⁵⁶ Bien que les estimations précises des émissions liées aux médicaments en USI ne soient pas connues, celles-ci sont vraisemblablement considérables.⁵

Le congé ou le transfert hors de l’USI constitue une transition de soins importante, associée à des risques d’erreurs médicamenteuses et d’effets indésirables.^57,58 Une conciliation médicamenteuse rigoureuse axée sur la déprescription des traitements propres aux soins intensifs qui ne sont plus indiqués permet de répondre simultanément aux enjeux de sécurité des personnes soignées, aux préoccupations environnementales et aux impératifs financiers. Plusieurs interventions de conciliation se sont révélées efficaces, notamment les questionnaires et listes de vérification standardisés,⁵⁷ les processus dirigés par la pharmacie clinique⁵⁹ ainsi que les interventions éducatives à composantes multiples assorties de lignes directrices.⁶⁰

Discussion

Cet article spécial présente sept recommandations de Choisir avec soin Canada axées sur l’action climatique pour la médecine de soins intensifs, élaborées par un groupe interdisciplinaire national de cliniciennes et cliniciens en soins intensifs. Ces recommandations portent sur des stratégies pragmatiques, courantes et à fort impact. Les équipes cliniques en soins intensifs peuvent les mettre en œuvre pour réduire l’impact environnemental de la médecine de soins intensifs tout en assurant des soins sécuritaires et efficaces. Une mise en œuvre à plus grande échelle exigera une collaboration interdisciplinaire ainsi qu’une prise en compte des pratiques, des ressources et des obstacles locaux pour en maximiser l’efficacité. La création d’équipes vertes locales a été proposée comme composante importante des interventions axées sur la durabilité.^61–63 L’application des principes d’amélioration de la qualité⁶⁴ et des données probantes issues des sciences de la mise en œuvre⁶⁵ permettront de lancer et de pérenniser les projets de durabilité.

Nos recommandations s’appuient sur les recommandations initiales de Choisir avec soin Canada en matière de soins intensifs.⁹ Bien que ces recommandations n’aient pas été explicitement axées sur la durabilité environnementale, les interventions qu’elles préconisent entraîneraient indubitablement des retombées environnementales positives grâce à la réduction du recours inutile aux ressources et à la diminution des déchets.⁸ Éviter d’emblée les examens ou les traitements inutiles présente des avantages immédiats pour la patientèle et pour l’environnement, souvent d’une ampleur supérieure à celle des interventions écologiques courantes telles que la réutilisation du matériel ou le recyclage des déchets.⁶⁶ Les soins inutiles ou de « faible valeur » représenteraient une part importante de l’utilisation des ressources et des déchets dans le système de santé.⁶⁷ En médecine de soins intensifs, des interventions visant à réduire les examens diagnostiques de routine se sont révélées efficaces et sécuritaires, sans incidence sur la mortalité, ce qui donne à penser que les examens sont largement surutilisés et met en lumière les possibilités d’initiatives de durabilité dans les USI.⁶⁸

Cet article vient compléter les travaux d’autres groupes portant sur des soins intensifs soucieux de l’environnement, notamment des recueils complets d’initiatives de durabilité proposées et de stratégies de mise en œuvre.^66,69,70 Des ressources publiées sur la mise en œuvre de projets de durabilité dans les USI pourront s’avérer particulièrement utiles à une partie du lectorat.^61,70 L’importance de la durabilité dans notre spécialité est de plus en plus reconnue par les organisations nationales et internationales.^71–73 Nos recommandations offrent aux équipes cliniques des pistes concrètes et à fort impact pour passer immédiatement à l’action en matière de durabilité dans les soins intensifs.

La menace urgente des changements climatiques exige une mobilisation concertée de l’ensemble du système de santé. En tant que signataire du programme de santé COP26 de l’Organisation mondiale de la santé, le Canada s’est engagé à mettre en place des systèmes de santé résilients face aux changements climatiques et sobres en carbone.⁷⁴ Des transformations ambitieuses à l’échelle du système, comme l’objectif de « zéro émission nette » (carboneutralité) du National Health Service britannique,⁵⁶ nécessiteront une mobilisation collective à grande échelle. En adoptant ces recommandations axées sur l’action climatique, les équipes cliniques en soins intensifs sont bien placées pour réduire l’impact environnemental négatif des soins en USI. Choisir avec soin cherche depuis toujours à créer un élan en outillant les équipes de première ligne pour qu’elles montrent l’exemple et contribuent à ancrer une culture de durabilité dans les soins de santé. En soins intensifs, cela englobe les praticiens et praticiennes de diverses professions, les équipes de recherche, les directions hospitalières, ainsi que le personnel travaillant dans l’industrie de la santé. Aujourd’hui, les professionnelles et professionnels de la santé au Canada doivent se mobiliser et unir leurs efforts pour s’attaquer collectivement à la durabilité environnementale.⁷⁵

Limites

Cet article spécial comporte plusieurs limites. Premièrement, les recommandations axées sur l’action climatique présentées ici portent sur des interventions pratiques pouvant être mises en œuvre par les équipes cliniques de première ligne. En se concentrant sur la clinicienne et le clinicien, d’autres interventions importantes en matière de durabilité — telles que celles liées à l’approvisionnement en énergie des hôpitaux, à la conception des infrastructures et aux chaînes d’approvisionnement en produits — n’ont pas été prises en compte. Deuxièmement, notre groupe de travail, dirigé par des cliniciennes et cliniciens, n’a pas intégré d’autres parties prenantes aux perspectives tout aussi précieuses : la patientèle et ses proches, les équipes d’ingénierie hospitalière, le personnel des approvisionnements et le personnel d’entretien. Troisièmement, nos recommandations ciblent les USI canadiennes (ou celles des pays à revenu élevé) et pourraient ne pas s’appliquer à d’autres contextes, notamment dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Enfin, les variations régionales en matière de production d’énergie, de chaînes d’approvisionnement et de pratiques de transport auront un impact sur les retombées environnementales, qu’elles soient positives ou négatives, des recommandations. Les données limitées disponibles pour évaluer la variabilité régionale de l’empreinte environnementale n’ont pas permis de déterminer les effets relatifs de ces recommandations selon les régions.

Conclusion

Nous présentons sept recommandations de Choisir avec soin Canada axées sur l’action climatique à l’intention des équipes cliniques en soins intensifs, avec pour objectif de réduire les impacts environnementaux des soins en USI. Ces recommandations s’appuient sur les travaux réalisés par d’autres groupes visant à améliorer la durabilité de la médecine de soins intensifs à l’échelle mondiale. Nous croyons qu’elles peuvent contribuer à atténuer l’impact environnemental des soins de santé sur la santé humaine et l’environnement.

Supplementary Information

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